Pre Zen Tare Stenoza Mitrala Popescu Oct 2009

Stenoza mitrală

Bogdan A. Popescu UMF “Carol Davila”, Bucuresti

Stenoza mitrală

Obstacol la umplerea ventriculului stâng

Etiologie • Reumatismală (>95% cazuri) • Calcificare de inel mitral • Congenitală • Lupus eritematos sistemic • Carcinoid • Artrita reumatoidă

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.) Diseases of the heart, 1996:805.

Fiziopatologie • Aria normală a orificiului mitral: 4-6 cm2 umplerea VS se face liber, fără gradient presional

• În SM aria VM scade • La arii VM <1,5-2 cm2 creşte presiunea AS pentru a putea umple adecvat VS şi a menţine Dc Normal

Stenoza mitrală

Consecinţele SM HEMODINAMICE

TROMBOEMBOLICE

↑ PAS

Dilatare AS

↑ PVP

Dispnee EPA

Fibrilaţie atrială

↑ PAP Tromb AS Disfcţ VD Embolism sistemic Congestie sistemică

Anamneza Antecedente de RAA / faringite repetate Simptomele: • sunt absente în SM largă • apar tardiv în evoluţie • se instalează treptat Apariţia simptomelor este adesea provocată de un factor declanşator: • Debutul fibrilaţiei atriale (ritm rapid) • Infecţie intercurentă • Efort mare • Sarcină

Simptome • Simptome de congestie pulmonară dispnee, tuse, hemoptizii • Simptome de congestie sistemică • Simptome de debit cardiac scăzut fatigabilitate, ameţeli • Simptome ale complicaţiilor palpitaţii, embolii sistemice, febră • Alte simptome angină pectorală, răguşeală (sdr. Ortner)

Examenul fizic • Facies mitral (Dc scăzut, RVP crescute, Sat O2 redusă) • Unda a jugulară amplă (HTP, ST asociată) • Semne de congestie sistemică (HTP) • Şoc apexian N / diminuat (în SM pură) • Zgomot 1 palpabil (valve pliabile) • Zgomot 2 palpabil la P (când există HTP) • Freamăt diastolic palpabil la apex

Auscultaţia • Zgomot 1 întărit (Z1) • Clacment de deschidere a mitralei (CDM) • Uruitură diastolică (cel mai caracteristic semn) • Întărire presistolică a uruiturii Manevre: • decubit lateral stâng • efort

Zgomot 1 întărit

Mecanismul Z1 şi CDM

Clacment de deschidere a mitralei

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.) Diseases of the heart, 1996:805.

Auscultaţia: semne de severitate SM uşoară

SM severă

Intervalul Z2-CDM: corelaţie inversă cu severitatea SM Interval scurt (<80 ms) SM strânsă Durata uruiturii (mai puţin intensitatea!) corelaţie directă cu severitatea SM Uruitură lungă SM strânsă

Auscultaţia în stenoza mitrală Z1 întărit CDM Uruitura Întărirea SM

• Z1 şi CDM se auscultă cel mai bine cu diafragmul stetoscopului • Uruitura se auscultă cel mai bine cu pâlnia stetoscopului

Diagnosticul diferenţial auscultator Z1 întărit

• Circulaţie hiperkinetică

CDM

• Stenoza tricuspidiană • Pericardita constrictivă • Mixom atrial

Uruitura diastolică ± întărire presistolică

• IA (Austin Flint) • Stenoza tricuspidiană • Mixom atrial • DSA (flux crescut)

Electrocardiograma Dilatarea AS: • Durata undei P > 0,12 sec (DII) • Componenta terminală a undei P amplă (V1)

SM severă cu HTP

Radiografia toracică Semne indirecte Dilatarea AS • Bombare arc mijlociu stâng (US) • Dublu contur (marginea dreaptă)

Circulaţia pulmonară VS nedilatat (în SM pură) • Arc inferior stâng normal Calcificări mitrale Calcificări parietale AS

Radiografia toracică Semne indirecte Dilatarea AS (împinge/comprimă esofagul)

Dilatarea VD (umple spaţiul retrosternal)

Ecocardiografia bidimensională Pune diagnosticul de certitudine

VM normală

SM strânsă

Diagnosticul diferenţial al cauzei obstacolului mitral SM valvulară

Mixom AS

Principala metodă pentru a evalua: • Extensia leziunilor anatomice • Severitatea SM • Consecinţele SM (AS, PAP, funcţia VD) ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.

Severitatea SM (cuantificare eco) • Eco 2D

• Doppler

•

planimetrie (aria anatomică a VM)

•

gradienţi AS-VS

•

pressure half-time (PHT) (aria funcţională a VM)

Eco 2D: Planimetria Măsoară aria anatomică

Aria VM = 1,2 cm2

Gradientul transmitral (eco Doppler)

Gradient mediu: 9,8 mm Hg

Flux normal

Stenoză mitrală

Aria funcţională • Pressure half-time: timpul necesar pentru ca gradientul iniţial să scadă la jumătate

t1/2 AVM [cm2] = 220/t1/2 [ms]

Gradarea severităţii SM

Gradient mediu

Uşoară

Moderată

Severă

<5

5 - 10

> 10

< 30

30 - 50

> 50

> 1.5

1 - 1.5

<1

(mm Hg) PAP sistolică (mm Hg) Aria valvei (cm2)

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006;114;84-231.

Identificarea trombilor în AS / US

Când este indicat cateterismul cardiac în SM?

• Când testele neinvazive sunt neconcludente

• Când există discrepanţe între datele clinice şi cele furnizate de testele neinvazive • Când PAP este disproporţionat de mare faţă de severitatea valvulopatiei

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.

Esenţialul pentru diagnosticul SM Clinic • dispnee (de efort, DPN, ortopnee) • fatigabilitate • uruitura, CDM, Z1 întărit ECG • “P mitral”, FA, semne de HVD (std. tardiv) Rx • AS dilatat; VS normal Eco • valve îngroşate, deschidere redusă, doming • gradient crescut, arie VM scăzută Cateterism • rareori necesar, în cazuri selecţionate

Complicaţiile SM HEMODINAMICE

TROMBOEMBOLICE

↑ PAS

Dilatare AS

↑ PVP

EPA

Fibrilaţie atrială

↑ PAP Tromb AS Disfcţ VD Congestie sistemică

Embolism sistemic

Insuficienţă cardiacă

Tratamentul stenozei mitrale

• Nefarmacologic • Farmacologic • Interventional • Chirurgical

Tratamentul farmacologic Obiective: Combaterea tahicardiei (ex: beta blocante, digoxin) Preventia trombembolismului (anticoagulante orale) Trat. insuficientei cardiace (ex: diuretice