Infark Cerebri.docx

INFARK CEREBRI – 3B a. Etiologi : 

Stroke iskemik : berkurangnya/hilangnya aliran darah pada parenkim otak i. Thrombosis ii. Emboli



Stroke hemoragic : adanya darah di parenkim otak / ventrikel i. Intracerebral ii. Subarachnoid (aneurisma) iii. intraventrikular

b. Faktor Resiko : 

Bisa dikendalikan i. Hipertensi ii. Penyakit jantung (AF) iii. Merokok iv. Obesitas v. dislipidemi



Potensial bisa dikendalikan i. Diabetes melitus ii. Hiperhomosisteinemia iii. Hipertrofi ventrikel kiri



Tidak bisa dikendalikan i. Umur ii. Jenis kelamin iii. Herediter

c. Gejala : 

Stroke iskemik i. Gangguan global : penurunan kesadaran ii. Gangguan fokal yang terjadi mendadak : 1. Kelumpuhan 1 sisi / 2 sisi (ekstremitas, otot penggerak bola mata, otot menelan, dsb) 2. Gangguan

fungsi

keseimbangan,

pendengaran, somatic sensoris

penghidu,

penglihatan,

3. Gangguan neurobehavioral : gangguan atensi, memori, bicara verbal, mengerti pembicaraan, pengenalan ruang 

Stroke hemoragik i. Gejala prodromal : Merupakan gejala peningkatan TIK, berupa : 1. Sakit kepala 2. Muntah-muntah 3. Kesadaran menurun ii. Gejala penekanan parenkim otak : memberikan gejala tergantung daerah otak yang tertekan/terdorong oleh bekuan darah.

d. Diagnosis : 

Dx Kerja : Stroke iskemik / Stroke hemoragik



Dx Banding : Stroke iskemik / Stroke hemoragik



Dx Topis : tergantung kolasi hemisfer yang terkena

e. Alur Penegakan Dx 

Anamnesis



PF i. GCS ii. Pemeriksaan saraf kranialis iii. Pemeriksaan motoric iv. Pemeriksaan sensorik v. Pemeriksaan saraf otonom vi. Pemeriksaan neurobehaviour



PP i. CT Scan/MRI Brain ii. CT / MR angiografi brain iii. EKG iv. Doppler Carotis v. Transcranial Doppler vi. Lab : hematologi rutin, GDS, GDP 2 jam PP, fungsi ginjal (ureum creatinine), APTT, PT, INR, CRP, HbA1C, Profil lipid, LED dan

pemeriksaan atas indikasi (enzim jantung (troponin/CKMB), px elektrolit, dll 

Dx

f. PF (checklist) No. Item yang dinilai 1 Mengucapkan Salam dan Informed consent 2 Berdiri disebelah kanan pasien Pemeriksaan neurologi 3 Pemeriksaan GCS 4 Pemeriksaan kaku kuduk dan rangsang meningeaal Pemeriksaan pupil 5 - Ukuran (isokor/anisokor) - Reflek cahaya 6 Deviasi konjugasi (kedua mata melirik ke arah hemisfer yang terganggu 7 Reflek kornea 8 Reflek muntah 9 Reflek fisiologis (simetris/asimetris) 10 Reflek patologis (simetris/asimetris) Melakukan Pemeriksaan ekstremitas superior Inspeksi : Menilai adakah drop hand, claw hand, pitcher hand, kontraktur, 11 warna kulit

Palpasi : palpasi kedua belah sisi lengan atas dan bawah kemudian dibandingkan, adakah nyeri tekan, udem, merasakan palpasi pada otot 12 apakah kenyal, lembek- kendor – kontur hilang (LMN), kenyal spastik – terasa lebih tegang (UMN) Menilai gerakan secara aktif dengan pasien diminta untuk menggerakkan 13 pada sendi bahu, siku, dan jari-jari. Apakah bebas (B), bebas terbatas (BT), atau tidak dapat menggerakkan (T). Menilai kekuaatan : bila pasien tidak sadar diobservasi gerakan yang tampak. Bila pasien sadar diminta menggerakkan sendi bahu dan menilai kekuatan : 0 = jika tidak timbul kontraksi otot dalam usaha melakukan gerakan 1 = timbul sedikit kontraksi otot tapi tidak ada gerakan sendi 2 = terdapat gerakan otot tetapi tidak mampu melawan gravitasi, gerakkan 14 menggeser pada sendi 3 = terdapat gerakan otot yang dapat melawan gravitasi, tidak ammpu melawan tahanan 4 = dapat melawan gravitasi, dan melawan tahanan sedang yang diberikan pemeriksa 5 = dapat melawan tahanan penuh oleh pemeriksa (N) Pemeriksaan tonus : tangan kiri memegang pangkal siku, tangan kanan 15 menggerakkan berkali-kali dari perlahan lalu makin cepat kemudian dinilai tahanan yang terasa kemudian dibandingkan kanan dan kiri Menillai trofi : dengan menilai adakah perbedaan ukuran otot pada 16 ekstremitas atas kanan dan kiri Melakukan pemeriksaan ekstremitas inferior Inspeksi : menilai bentuk dan ukuran otot ekstremitas inferior : adakah bentuk abnormal, gerakan abnormal, kontraktur, deformitas (drop foot, 17 claw foot. Kontraktur), perhatikan warna kulit, udem, dan bandingkan kanan dan kiri) Palpasi : pada kedua belah sisi tungkai atas dan bawah kemudian bandingkan adakah neyri tekan, udem (tekan pada tibia), pada palpasi 18 terasa kenyal-lembek-kendor-kontur hilang, kenyal spastik-terasa lebih tegang Menilai gerakan secara aktif ddengan pasien diminta untuk menggerakkan 19 pada sendi panggul, sendi lutut, dan pergelangan kaki. Apakah bebas (B), bebas terbatas (BT), atau tidak dapat menggerakkan (T) Bila pasien saar diminta untuk menggerakkan sendi panggul/sendi lutut / 20 sendi pergelangan kaki dan menilai kekuatan apakah 0/1/2/3/4/5 Pemeriksaan tonus : tangan kiri memegang pangkal lutut, tangan kanan 21 menggerakkan sendi lutut berkali-kali dari perlahan lalu makin cepat kemudian dibandingkan kanan dan kiri Menilai trofi : dengan menilai adakah perbedaan ukuran otot pada 22 ekstremitas kanan dan kiri Melakukan pemeriksaan sensorik Persiapan pasien : 23 - Meminta pasien menutup mata selama pemeriksaan sensorik dilakukan

-

24

25

26

Meminta pasien membuka pakaian secukupnya sesuai dengan bagian tubuh yang akan diperiksa - Meminta pasien memberikan respon terhadap pemeriksaan sensorik yang dilakukan SENSIBILITAS PROTOPATIK : 1. Nyeri : dengan menggunakan jarum pentul/peniti bandingkan kanan dan kiri (daerah yang simetris) , distal dan proksimal 2. Suhu / termis : dengan menggunakan tabung yang berisi air hangat (40⁰C), tabung berisi air dingin (10-20⁰C) bandingkan kanan dan kiri (daerah yang simetris), distal dan proksimal 3. Raba/taktil : dengan menggunakan kapas / cotton bud bandingkan kanan dan kiri (daerah yang simetris), distal dan proksimal SENSIBILITAS PROPRIOSEPTIF 1. Gerak dan posisi : menggerakkan jari-jari (memegang jari pada bagian lateral) secara pasif dan menanyakan kepada pasien apakah dapat merasakan gerakan tersebut dan mengetahui arahnya 2. Getar : pasien diminta menyebutkan ada tidaknya getaran dari garpu tala (128 Hz) yang kita tempelkan pada tubuh pasien / tulang yang prominen (ibu jari kaki, malleolus lateral, dan media kaki, tibia, sias, sacrum, klafikula, prosesus stiloideus radius dan ulna). Pasien ditanya apakah ia merasakan getarannya dan ia disuruh memberitahukan bila mulai tidak merasakan getaran lagi 3. Diskriminasi : a. Stereognosis : kemampuan mengidentifikasi benda yang dipegang dengan jalan meraba tanpa melihat b. Diskriminasi 2 titik : perasaan ditusuk di dua tempat pada saat bersamaan c. Grafestesia : identifikasi terhadap tulisan angka yang digoreskan pada telapak tangan atau di permukaan paha atau di punggung dengan mata tertutup d. Barognosis : kemampuan untuk mengenali berat benda yang dipegang atau kemampuan membeda-bedakan berat benda. e. Topognosia : kemampuan untuk melokalisasi tempat dari rasa raba Mengucapkan Terimakasih Dan menyampaikan hasil pemeriksaan

g. PP 

CT Scan = untuk menentukan perdarahan/penyumbatan/massa didalam otak, lokasi, dan ukuran lesi

Stroke Hemoragik

Stroke Iskemik



MRI



Carotid Doppler Ultrasound



EKG



Tes darah i. darah rutin ii. LED iii. CRP (dapat diusulkan) iv. Kadar elektrolit / fungsi ginjal (dapat dipertimbangkan)

h. Terapi : 

Pengelolaan umum (non farmakologi) o Breathing (A+B) o Blood (C) o Brain o Bladder o Bowel



Farmakologi o Stroke iskemik 

Reperfusi otak 

Rt-PA (Rekombinan tissue plasminogen activator) o Syarat : max 3 jam setelah onset, tidak ada kontraindikasi o Dosis : 0,9mg/kgBB (max: 90 mg). 10% dari dosis diberikan secara bolus IV, dan sisanya diberikan IV dalam waktu 1 jam



Mencegah trombosis (antikoagulan dan antiagregasi) 

Warfarin Dosis: 40 mg (loading dose), diikuti setelah 48 jam dengan 3-10 mg/hari, tergantung PT



Heparin Dosis biasa: 500 mg (50.000 unit) per hari. Bolus initial 50 mg diikuti infus 250 mg dalam 1 liter garam fisiologis atau glukose. Dosis disesuaikan dengan Whole Blood Clotting Time



Aspirin 50 mg/hari, 80 mg/hari sampai 1.300 mg/hari.

o Stroke hemoragik 

Pengelolaan konservatif untuk perdarahan 



Asam traneksamat

Pengelolaan operatif = apabila jumlah volume perdarahan intraserebral > 50cc dan GCS ≥ 5.