Implementasi Keperawatan.docx

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TGL

JAM

Senin, 14

14:00

November 2016

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI PROSES

1.1 Mengauskultasi suara nafas sebelum dan

Do; Suara nafas gurgling , adanya suara secret

KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan nafas b/d

jalan

pada jalan nafas atau di endotrakea tube.

benda

asing dalam jalan nafas

sesudah suctioning

(terpasang

1.2 Menggunakan

alat

yang

steril

setiap

melakukan tindakan

ETT)

Do; Mencusi tangan 6 langkah dan menjaga steril cateter

suction,

memberikan

Sebelum

terapi

nebulizer

tindakan terlebih

suction, dahulu

dengan Nacl 3 % ( 4 cc/ 8 jam )

1.3 Memberikan o2 untuk memfasilitasi suction

Do; Terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0, peep 5 FI02 : 40 %, Tidal Volume 193

1.4 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

( posisi semifowler 30 derajat)

1.5 Mengukur respirasi dan status O2

Do :Posisi kepala Ny.R semifowler 30 derajat dan terlihat ekspansi dinding dada.

Do; Saturasi O2 klien 100 %, RR = 30 x/menit dengan bantuan ventilator mode ASV

1.6 Melakukan terapi suction secara berkala

Do; Melakukan terapi suction pada saat adanya secret pada mulut klien atau pada ETT

1.7 Berkolaborasi

dalam

pemberian

terapi

nebulizer

Senin, 14

14:30

Ketidakefektifan

November

pola

nafas

2016

gangguan neuromuscular

b/d

2. 1 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

Do : Terapi nebulizer dengan Nacl3% sebanyak 4cc/ 8 jam dan dengan combivent 1 Fl + Ns 2cc

Do; Posisi kepala Ny.R semifowler 300

ventilasi 2. 2 Mengauskultasi suara nafas , catat adanya

Do: Suara nafas gurgling di endotrakea tube

suara tambahan 2. 3 Memasangan alat jalan nafas

Do: Terpasang ETT ventilator mode ASV Sa02 100 %, PEEP 5 Flow tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % , VT 193

Senin, 14 November

15:00

Resiko Infeksi

2. 4 Mengukur aliran oksigen

Do : Saturasi oksigen 100%, RR 32×/menit

3.1 Membersihkan lingkungan setelah dipakai

Do: Membuang sampah medis ke tempat sampah

pasien lain

medis atau infeksius

2016 3.2 Mempertahankan teknik isolasi

Do: Mempertahankan teknik isolasi dengan cara mencuci tangan dengan 6 langkah dan five moment, dan menjaga teknik steril saat melakukan tindakan keperawatan

3.3 Membatasi pengunjung bila perlu

Do; Membatasi pengunjung maksimal 2-3 orang

3.4 Menginstruksikan pada pengunjung untuk

Do; Menginstruksikan kepada keluarga klien untuk

mencuci tangan saat berkunjung dan setelah

mencuci tangan sebelum dan setelah berkunjung

berkunjung

dengan

memakai

sabun

antimikroba

atau

Menggunakan

sabun

antimikroba

untuk

handscrab 3.5 Menggunakan

sabun

antimikroba

untuk

mencuci tangan

3.6 Menggunakan

Do;

mencuci tangan

kateter

intermiten

untuk

Do; Terpasang kateter dan produksi urine ada

menurunkan infeksi kandung kencing

3.7 Meningkatkan intake nutrisi

Do; Mendapatkan Diit nutrisi MLP 3x150 cc dan Hepatosol 3x200 cc serta jus buah 1x200 cc

3.8 Menghitung granulosit, WBC

Do; Leukosit

: 11,35 10'3/ Ul

( 4,80-

10,80)

3.9 Membrikan terapi cairan

Hb

: 7,2 g/dl

Ht

: 22,4 %

( 12,0-16,0 ) `

( 37,0-54,0 )

Do; degan menggunakan infuse pump cairan Ringer Fundin : Nacl 0,9% sebanyak 20 cc/jam

Senin, 14 November 2016

16:00

Hipertermi

b/d

4.1 Mengukur suhu sesering mungkin

Do; Suhu tubuh klien 39, 0 C

4.2 Mengukur warna dan suhu kulit

Do; Warna kulit kemerahan dan suhu kulit terasa

Sepsis

hangat

4.3 Mengukur WBC, Ht, dan Hb

Do; Leukosit

: 11,35 10'3/ Ul

( 4,80-

10,80)

4.4 Memberikan antipiretik

Hb

: 7,2 g/dl

Ht

: 22,4 %

( 12,0-16,0 ) `

( 37,0-54,0 )

Do; Memberikan terapi antgipiretik PCT 500 mg diberikan melalui NGT

4.5 Melakukan tapid sponge

Do; Melakukan tapid sponge di saat tubuh tinggi, mengkompres bagian badan, paha dan ketiak

4.6 Berkolaborasi pemberian cairan intravena

Do; Memberikan terapi infus Ringer Fundin : Nacl 0,9 % sebanyak 20 cc/ jam

Selasa, 15

08:00

Ketidakefektifan

November

bersihan

2016

nafas b/d

jalan

1.1 Mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

Do; Ada suara nafas gurgling , adanya secret pada jalan nafas

benda

asing dalam jalan nafas ( terpasang

1.2 Menggunakan

alat

yang

steril

setiap

melakukan tindakan

Do; Sebelum tindakan suction, memberikan terapi nebulizer terlebih dahulu dengan Nacl 3 % ( 4 cc/ 8

ETT)

jam )

1.3 Memberikan o2 untuk memfasilitasi suction

Do; Terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0/17, peep 5, Fio2 40%, tidal volume 187.

1.4 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Do; Posisi kepala Ny.R semifowler 30 derajat

( posisi semifowler 30 derajat)

1.5 Mengukur respirasi dan status O2

Do; Saturasi O2 klien 100 %, RR = 30 x/menit

1.6 Melakukan terapi suction secara berkala

Do; Melakukan terapi suction pada saat adanya secret pada mulut klien atau pada endotrakea tube

1.7 Berkolaborasi nebulizer

dalam

pemberian

terapi

Do; Terapi nebulizer dengan Nacl3% sebanyak 4cc/ 8 jam dan dengan combivent 1 Fl + Ns 2cc

Selasa, 15

08:30

Ketidakefektifan

November

pola

nafas

2016

gangguan neuromuscular

b/d

2. 1 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

Do; Posisi kepala Ny.R semifowler 300

ventilasi 2. 2 Mengauskultasi suara nafas , catat adanya

Do; Suara nafas gurgling

suara tambahan 2. 3 Memasangan alat jalan nafas

Do : Terpasang ETT ventilator mode ASV Sa02 100 %, PEEP 5 Flow tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % , VT 186

Selasa, 15 November

09:00

Resiko Infeksi

2. 4 Mengukur aliran oksigen

Do; Saturasi oksigen 100%

2. 5 Mengukur status hemodinamik

Do; RR = 28 x / menit

3.1 Membersihkan lingkungan setelah dipakai

Do; Membuang sampah medis ke tempat sampah

pasien lain

medis atau infeksius

2016 3.2 Mempertahankan teknik isolasi

Do; Mempertahankan teknik isolasi

3.3 Membatasi pengunjung bila perlu

Do; Membatasi pengunjung maksimal 2-3 orang

3.4 Menginstruksikan pada pengunjung untuk

Do; Menginstruksikan kepada keluarga klien untuk

mencuci tangan saat berkunjung dan setelah

mencuci tangan sebelum dan setelah berkunjung

berkunjung

dengan handscrab

memakai

sabun

antimikroba

atau

3.5 Menggunakan

sabun

antimikroba

untuk

mencuci tangan 3.6 Menggunakan

Do;

Menggunakan

sabun

antimikroba

untuk

mencuci tangan kateter

intermiten

untuk

Do; Terpasang kateter dan produksi urine ada

menurunkan infeksi kandung kencing 3.7 Meningkatkan intake nutrisi

Do; Mendapatkan Diit nutrisi MLP 3x150 cc + Vcom 3x10 cc dan Hepatosol 3x200 cc

3.8 Menghitung granulosit, WBC

Do; Leukosit

: 12,05 10'3/ Ul

( 4,80-

10,80)

3.9 Mendorong masukan cairan

Hb

: 6,5 g/dl

Ht

: 20,8 %

( 12,0-16,0 ) `

( 37,0-54,0 )

Do; Terpasang infus Ringer Fundin : Nacl 0,9% sebanyak 20 cc/jam

Selasa, 15 November

09:00

Hipertermi Sepsis

b/d

4.1 Mengukur suhu sesering mungkin

Do; Suhu tubuh klien 38,7 0

4.2 Mengukur warna dan suhu kulit

Do; Warna kulit kemerahan dan suhu kulit terasa

2016

hangat 4.3 Mengukur WBC, Ht, dan Hb

Do; Leukosit

: 12,05 10'3/ Ul

( 4,80-

10,80)

4.4 Memberikan antipiretik

Hb

: 6,5 g/dl

Ht

: 20,8 %

( 12,0-16,0 ) `

( 37,0-54,0 )

Do; Memberikan terapi antgipiretik PCT 500 mg diberikan melalui NGT

4.5 Melakukan tapid sponge

Do; Melakukan kompres air dingin pada seluruh badan

4.6 Berkolaborasi pemberian cairan intravena

Do; Memberikan terapi infus Ringer Fundin : Nacl 0,9 % sebanyak 20 cc/ jam

Rabu,

16

21:00

Ketidakefektifan

November

bersihan

2016

nafas b/d

jalan

1.1 Mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

D0; Suara nafas gurgling , adanya secret pada jalan nafas

benda

asing dalam jalan nafas ( terpasang

1.2 Menggunakan

alat

yang

steril

setiap

melakukan tindakan

ETT)

Do; Sebelum tindakan suction, memberikan terapi nebulizer terlebih dahulu dengan Nacl 3 % ( 4 cc/ 8 jam )

1.3 Memberikan o2 untuk memfasilitasi suction

Do; Terpasang ETT ventilator mode ASV PS 6.0/17, peep 5, fi02 40%, tidal volume 169.

1.4 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Do; Posisi kepala Ny.R semifowler 30 derajat

( posisi semifowler 30 derajat)

1.5 Mengukur respirasi dan status O2

1.6 Melakukan terapi suction secara berkala

Do; Saturasi O2 klien 100 %, RR = 28 x/menit

Do; Melakukan terapi suction pada saat adanya secret pada mulut klien atau pada ETT

1.7 Berkolaborasi

dalam

pemberian

terapi

nebulizer

Rabu,

16

21:30

Ketidakefektifan

November

pola

nafas

2016

gangguan neuromuscular

b/d

2.1 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

Do; Terapi nebulizer dengan Nacl3% sebanyak 4cc/ 8 jam dan dengan combivent 1 Fl + Ns 2cc

Do; Posisi kepala Ny.R semifowler 300

ventilasi 2.2 Mengauskultasi suara nafas , catat adanya

Do; Suara nafas gurgling

suara tambahan 2.3 Memasangan alat jalan nafas

Do; Terpasang ETT ventilator mode ASV Sa02 100 %, PEEP 5 Flow tringger 3,5 PIP 18 , Flo2 40 % , VT 191

Rabu,

16

November

22:15

Resiko Infeksi

2.4 Mengukur aliran oksigen

Do; Saturasi oksigen 100%

2.5 Mengukur status hemodinamik

Do; RR = 30 x / menit

3.1 Membersihkan lingkungan setelah dipakai

Do; Membuang sampah medis ke tempat sampah

pasien lain

medis atau infeksius

2016 3.2 Mempertahankan teknik isolasi

Do;

Mempertahankan

steril

setiap

tindakan

3.3 Membatasi pengunjung bila perlu

keperawatan.

3.4 Menginstruksikan pada pengunjung untuk

Do; Membatasi pengunjung maksimal 2-3 orang

mencuci tangan saat berkunjung dan setelah

Do; Menginstruksikan kepada keluarga klien untuk

berkunjung

mencuci tangan sebelum dan setelah berkunjung

dengan

memakai

sabun

antimikroba

atau

Menggunakan

sabun

antimikroba

untuk

handscrab 3.5 Menggunakan

sabun

antimikroba

untuk

mencuci tangan 3.6 Menggunakan

Do;

mencuci tangan kateter

intermiten

untuk

Do; Terpasang kateter dan produksi urine ada

menurunkan infeksi kandung kencing 3.7 Meningkatkan intake nutrisi

Do; Mendapatkan Diit nutrisi MLP 3x150 cc dan Hepatosol 3x200 cc serta jus buah 1x200 cc

3.8 Mendorong masukan cairan

Do; Terpasang infus Ringer Fundin : Nacl 0,9% sebanyak 20 cc/jam

Rabu,

16

November

22:45

Hipertermi Sepsis

b/d 4.1 Mengukur suhu sesering mungkin 4.2 Mengukur warna dan suhu kulit

2016

Do; Suhu tubuh klien 38,5 0 Do; Warna kulit kemerahan dan suhu kulit terasa hangat

4.3 Memberikan antipiretik

Do: Memberikan terapi antgipiretik PCT 500 mg diberikan melalui NGT

4.4 Melakukan tapid sponge

Do; Mengompres tubuh klien dengan air dingin di saat tubuh tinggi

4.5 Berkolaborasi pemberian cairan intravena

Do; Memberikan terapi infus Ringer Fundin : Nacl 0,9 % sebanyak 20 cc/ jam