Intervensi Keperawatan.docx

INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1

Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan

bersihan

NOC ( Tujuan ) jalan NOC :

NIC ( Intervensi) NIC : Airway Suction

nafas b/d benda asing dalam jalan



Respiratory status : ventilation

nafas ( terpasang ETT



Respiratory status : airway patency

Defenisi : keridakmampuan untuk

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1.2 Gunakan

membersihkan sekresi atau obstruksi

3x8 jam maka pasien dapat menunjukkan

dari

bersihan jalan nafas menjadi efektif 1.3 Berikan o2 untuk memfasilitasi suction

saluran

pernapasan

mempertahankan

kebersihan

untuk jalan

dengan kriteria hasil :

1.1 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning alat

yang

steril

1.4 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

a. Suara nafas vesikuler

Batasan karakteristik :

b. Frekuensi pernapasan dalam rentang 1.5 Ukur respirasi dan status O2

ada batuk



suara nafas tambahan

c. Tidak ada secret pada jalan nafas



perubahan frekuensi pernapasan

d. Tidak ada batuk



perubahan irama suara



dyspnea



adanya secret

normal (16-20 x/menit)

melakukan

tindakan

nafas 

setiap

(posisi semifowler 30 derajat)

1.6 Lakukan terapi suction secara berkala 1.7 Kolaborasi dalam pemberian terapi nebulizer

2

Ketidakefektifan

pola

nafas

b/d NOC :

gangguan neuromuscular



NIC : Airway Management 2.1 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Respiratory status : ventilation

Defenisi : inspirasi dan atau ekspirasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2.2

auskultasi suara nafas , catat adanya suara

yang tidak memberi ventilasi

3x8 jam maka pasien dapat menunjukkan

tambahan

Batasan karakteristik :

pola nafas menjadi efektif dengan kriteria 2.3 pemasangan alat jalan nafas



Dyspnea

hasil :

2.4

ukur aliran oksigen



Penggunaan otot retraksi dinding

a. Gerakan dada simetris

2.5

ukur status hemodinamik

dada

b. Irama nafas normal



Pola nafas tidak teratur

c. Pola nafas teratur



Gerakan dada asimetris

d. Tidak ada retraksi dinding dada



Sesak nafas

e. Frekuensi pernapasan dalam batas normal ( 16 – 20 x/menit ) f.

3

Tidak ada sesak nafas

Resiko Infeksi

NOC :

NIC :Infection control

Defenisi : mengalami peningkatan



Immune status

3. 1

Berikan lingkungan setelah dipakai pasien lain

resiko terserang organisme patogenik



Risk control

3. 2

Pertahankan teknik isolasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

3. 3

Batasi pengunjung bila perlu

3x8 jam maka pasien dapat menunjukkan

3. 4

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci

tidak ada tanda resiko infeksi

dengan

tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

kriteria hasil :

3. 5

a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

4

Hipertermi b/d Sepsis

tangan 3. 6

b. Jumlah leukosit dalam batas normal

Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing 3. 7

Tingkatkan intake nutrisi

3. 8

Hitung granulosit, WBC

3. 9

Dorong masukan cairan

NOC : Thermoregulation

NIC : Fever Treatment

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

4. 1

ukur suhu sesering mungkin

Defenisi : peningkatan suhu tubuh 3x8 jam maka pasien dapat menunjukkan 4. 2 ukur warna dan suhu kulit diatas kisaran normal

tidak ada tanda hipertermi

Batasan karakteristik :

kriteria hasil :

4. 4 berikan antipiretik

 Peningkatan suhu tubuh diatas

a. Suhu tubuh dalam rentang normal

4. 5 lakukan tapid sponge

b. Nadi dan RR dalam rentang normal

4. 6 kolaborasi pemberian cairan intravena

c. Tidak ada perubahan warna kulit

4. 7 lakukan kompres pasien pada lipat paha dan lipat

normal  Takikardi  Kulit terasa hangat

dengan 4. 3 ukur WBC, Ht, dan Hb

aksilla 4. 8 berikan menggigil

pengobatan

untuk

tidak

terjadinya