Idslide.net-sop Pengisian Rekam Medik.pdf

PENGISIAN REKAM MEDIK

No.Dokumen : 440/ C.VII.SOP..0001.02/01.2.15/2017

SOP

No. Revisi

:0

Tangga Te!"i# : 17 $uni 2017 %aaman

: 1/&

(e)aa Puskesmas *eo Peme!in#a' (a"u)a#en *ima +!. ,ni -n+!iani NIP. 1&002200072 001

Dinas (ese'a#an

1. Penge!#ian

Rekam

Medis

merupakan

dokumen

medis

/

catatan

medis yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan diagnosa sampai dengan semu a catatan

tentang

pengobatan /tindakan yang

dilakukan

atas pasien pada saat berobat jalan/rawat inap 2. Tuuan

Se"agai auan )ene!a)an angka'  angka' un#uk )engisian !ekam me+ik

&. (e"iakan

Su!a#

(e)u#usan

(e)aa

Puskesmas

*eo

Nomo!

440/C.VII.S(.50.0004.07/01.2.15/2013 Ten#ang (eai"an Pengisian Rekam e+is 4. Re6e!ensi

Peneengga!aan +an )!ose+u! R ekam e+is Ru ma' Saki# +i In+onsesia Revisi II De)kes RI 2003

5. Prosedur

a. 1.

Pengisian rekam medik rawat jalan: Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki

2.

Kolom tanggal/jam di isi dengan tanggal, jam, bulan dan taun

!.

Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi : riwayat keluan

".

Kolom pemeriksaan dan pengobatan di isi ole dokter

#.

Kolom

tindakan/pengobatan

di

isi

sesuai

dengan

tindakan /pengobatan dan naseat /penyuluan yang diberikan. $.

Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dokter dan nama jelas.

b.

Pengisian rekam medik Ruang gawat darurat/rawat inap :

1 | Pel ay anan

Pend

af aran

1. %dentitas ditulis lengkap sesuai denga n kartu identitas yang dimiliki ole petugas 2. Kolom jam dan tang gal disi dengan jam, tang gal, bulan dan taun sesuai dengan tanggal/jam pasien datang ke ruang gawat darurat/ruang rawat inap. !. Riwayat penyakit di isi sesuai dengan anamnesa yang didapat yang meliputi : riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdaulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi obat ". Kolom pemeriksaan &isik di isi dengan melengkapi data &isik meliputi : kesadaran, '(), tanda *ital #. Kolom pemeriksaan penunjang di isi apabila pasien dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan asilnya arus dicantumkan pada rekam medik untuk menunjang diagnosa $. Kolom diagnosis kerja di isi sesuai dengan asil pemeriksaan yang didapat +. Kolom tindakan di isi dengan tindakan/pengobatan yang diberikan . Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dan nama terang dokter pemeriksa $. -nit erkait

Ruang penda&taran dan rekam medik, ruang pemeriksaan umum, ruang pemeriksaan anak/M), ruang pemeriksaan keseatan gigi dan mulut, ruang K%0/K, ruang bersalin, ruang gawat darurat, ruang rawat inap. gl. Mulai

+. Rekaman istoris

o

ang diruba

%si Perubaan

diberlaku kan

perubaan.

2 | Pel ay anan

Pend

af aran