Hc - Cirugia Final.docx

HISTORIA CLÍNICA Hospitalización - Cama 31 Fuente Directa - Confiable Fecha y Hora de ingreso a emergencia 07/07/17 Fecha y Hora de ingreso a piso 13/07/17 11:30 AM Fecha y Hora de Entrevista 12/11/13 11 PM I. ANAMNESIS 1. Filiación             

Nombre: Betty Villanueva de Manzon Edad: 60 años Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 27/05/ 57 Religión: Católica Raza: Mestiza Idioma: Español Grada de Instrucción: secundaria completa Ocupación: Ama de casa Estado Civil: Casada Lugar de Nacimiento: salpo – la libertad Lugar de residencia: Av. Buenos Aires n° 485 – Pensacola - Chimbote DNI: 32846263

2. Perfil del paciente Tipo de familia: extensa Numero de hijo: 4 ( 2 varones, 2 mujeres) Paciente sociable con familiares amigos y vecinos, estable económicamente vive en casa propia con su esposo, y dos nietas Respecto a su rutina diaria se levanta a las 6:00 am, se asea; luego prepara el desayuno. Después hace limpieza su hogar, y a las 8:00 desayuna. Al terminar de desayunar se dirige a dar de comer a sus animales, luego se dirige al mercado a realizar sus compras del día, regresa a casa prepara el almuerza y aproximadamente a la 1 de la tarde almuerza. Por la tarde mira televisión aproximadamente 2 horas. Suele cenar a las 8:00 pm y se dirige a descansar a las 9:30 pm. Eventualmente sale a visitar a sus familiares los fines de semana.



Hábitos Alimenticios

DESAYUNO 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza

Quinua Avena Soya Manzanilla Cedrón Queso fresco panes

250 ml 230 ml 250 ml 250 ml 250 ml

2

Calorías

Grasas

Proteínas Carbohidratos

11 kcal 968 kcal

1,8 gr 18,0 gr

4,1 gr 29,8 gr

19,7 gr 173,3 gr

28,0 kcal 28,0 kcal 307 kcal 269 kcal

0,0 gr 0,0 gr 23 gr 0,2 gr

0,0 gr 0,0 gr 24 gr 9,3 gr

6,8 gr 6 gr 1 gr 57 gr

1 gr 0,7 gr 0,7 gr 0,7 gr

3 gr 3,2 gr 21,1 gr 6,7 gr

8 gr 20,4 gr 21,1 gr 78,9 gr

0,3 gr 10,3 gr

12,5 gr 10,9 gr

98 gr 95 gr

18,0 gr 0,0 gr 9,3 gr

29,8 gr 0,0 gr 57 gr

173,3 gr 6,8 gr

ALMUERZO Sopa Crema de alverja Sémola Trigo Arroz

1 plato 1 plato 1 plato 1 plato

250 ml 250 ml 250 ml 100 gr

1

82 gr 100gr

52 kcal 95 kcal 98 kcal 360,0 kcal 77 kcal 182 kcal

1porción

10 gr

14 gr

230 ml 250 ml 269 kcal

968 kcal 28,0 kcal 0,2 gr

Pescado Carne Verduras -

lechuga

CENA Avena Manzanilla pan

1 taza 1 taza 1

3. Molestia Principal:  Dolor abdominal 4. Enfermedad Actual 

Tiempo de Enfermedad: 7días

 

Forma Inicio: Insidiosa Curso: Progresivo

Relato: 

Paciente mujer de 60 años con antecedentes patológicos de estreñimiento crónico.  7 d.a.i. Paciente refiere presentar dolor abdominal tipo cólico iniciado en hipogastrio y fosa iliaca izquierda, el cual se intensifica a esfuerzos moderados  EVA: 7/10, no se irradia a zona lumbar a esto añade naúseas y vómitos de contenido alimenticio en 2 oportunidades aprox. 150 cc por lo cual acude al hospital, fue atendida por el consultorio de emergencia de Medicina Interna, donde le prescriben antibióticos y ampollas cuyo nombre no recuerda por via parenteral, el dolor cedió y la paciente sintió mejoría.  6 d.a.i. Paciente inicia por la tarde el dolor ya descrito, con nauseas vómitos que no ceden con el reposo, agregado a sensación de alza térmica, por lo cual a las 2 horas de inicio del dolor decide con su hija ir a un consultorio de especialista gastroenterólogo quien le informa que las molestias son por estreñimiento crónico, prescribiéndole enema, el cual hizo efecto, con un inicio de la frecuencia defecatoria de aproximadamente una hora, heces descritas como Bristol 6, el dolor abdominal continuaba.  5 d.a.i (EMERGENCIA 07-07-2017) Debido a que el dolor no cedía y fue progresivo al momento defecatorio, agregado a náuseas y vómitos, decide acudir a emergencia del hospital, recibida por el servicio de medicina interna, quienes ordenan hidratación parenteral y antibioticoterapia con fluoroquinolona ciprofloxacino 200mg perenteral, los análisis de laboratorio indicaron leucocitosis 15,200 abastonados 5%, y un examen de orina sugerente de infección vías urinarias. Ultrasonido: Higado graso grado 1 Pared gástrica engrosada 8 mm (Gastritis) Enteritis generalidad de E.A.D.  09-07-2017 Paciente es reevaluada por el servicio de Medicina, con resultados de Hemograma: Leucocitos: 16,900 Abastonados: 2%. Continuando con la misma indicación. 11-07-2017 Se reevalúa a la paciente pues el dolor abdominal continuaba, Ultrasonido: Tumoración heterogénea en cuadrante inferior derecho D/C NM VS Plastrón apendicular, líquido libre en fondo de saco de Douglas, meteorismo intestinal aumentado, dilatación de asas intestinales. Se hace interconsulta al servicio de Cirugía, se sugiere Tomografía Espiral Multicorte. 12-07-2017 El estudio tomográfico se efectiviza en horario vespertino con los resultados: TEM de abdomen y pelvis muestra signos de relación a hepatomegalia con signos de esteatosis hepática. Presencia de imágenes sugestivas de divertículos a predomio de colon transverso con engrosamiento de su pared, incremento de la densidad de grasa peritoneal

adyacente y realce con la sustancia de contraste sugestivo de diverticulitis. No se descarta presencia de microabcesos. Se decide hospitalización en el servicio de Cirugía General

o

Funciones Biológicas  Apetito: Conservado  Sueño: Aumentada  Sed: Conservado  Orina: 4 v/d color amarillo claro  Deposiciones: 6 deposiciones por día semilíquida

5. Antecedentes personales: niega consumir alcohol, tabaco y otro tipo de drogas. 6. Antecedentes fisiológicos  

Grupo sanguíneo: o+ Inicio de relación sexual: 23 años

7. Historia médica previa  

   

Hospitalizaciones: Niega Enfermedades: o Niñez: niega o Adultez: estreñimiento crónico desde hace 20 años aprox. Cirugía: Niega Alergias: niega Inmunizaciones: completas Transfusiones: niega

8. Historia familiar   

Madre: diabetica Padre: niega Hermanos: dos hermanos diabéticos

9. Vivienda      

Material noble, piso de cemento Cuenta con todos los servicios básicos Pisos: 1 Habitaciones: 8 (sala, comedor, cocina, baño, 4 dormitorios) Habitantes : 5 (esposo, paciente y 2 nietas del paciente) Crianza de animales : si ( 20 cuyes y 1 perro)

II. ÉXAMEN FÍSICO

1. Signos Vitales:    

P.A. : 110/60 mmHg F.C. : 85 lat/min F.R. : 20 resp/min T°: 36.8°C.

2. Somatometría:   

Peso: 89 Kilos Talla: 1.63 m IMC: 33.5

3. Apreciación General:     





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Paciente Orientado en espacio, persona; y en tiempo, en AREG, AREN, AREH. Tipo Constitucional: Endomorfo Posición: Decúbito dorsal preferencial Fascie: Depresiva Piel y Faneras: o Normotérmica, o Palidez +/+++ o No ictericia o No petequias o No cianosis Cabello y Uñas: o Cabello: Buena implantación capilar, cabello color canoso o Uñas: Llenado capilar <2 segundos. Tejido Celular Subcutáneo: o Mala distribución del tejido adiposo con predominio abdominal o No edemas Sistema Linfático: o No adenopatías en cuello. o No adenopatías en ambas axilas.

3. Examen Regional 

Cabeza o o o o o o

Cráneo: Normocefalo, no tumoraciones, ni hundimientos. Cara: simétrica, presencia de surco nasogeniano. Ojos: simétricos con secreciones purulentas. Nariz: simétrica, no secreciones. Oídos: pabellones auriculares simétricos. Boca: labios resecos, mucosas secas

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



Cuello o o o Tórax o    

Simétrico Tiroides no palpable Ingurgitación yugular (-)

Aparato Respiratorio Inspección: Tórax simétrico Palpación: Frémito vocal conservado Percusión: Sonoridad conservada Auscultación: Pasaje de murmullo vesicular permeable, no sibilancias, no crépitos , no soplos en ambos campos pulmonares o Aparato Cardiovascular  Inspección: Simétrico  Palpación: Pulso periférico palpable, choque de punta no palpable  Percusión: Matidez conservada  Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. Abdomen o Inspección: Asimétrico, distendido, no cicatrices, circulación colateral (-) o Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes (20) o Percusión: Timpanismo conservado en cuadrante izquierdo y cuadrante inferior derecho. Matidez hepática en cuadrante superior izquierdo o Palpación: Blando, depresible. Dolor a la palpación superficial y profunda en hipogastrio y en fosa iliaca izquierda Genitourinario o Inspección: Simétrico, no cicatrices. o Palpación: No visceromegalias. No doloroso a la palpación o Percusión: Puño percusión lumbar (-) PRU (-) o Auscultación: No soplos. Neurológico o Orientado en persona y espacio pero no en tiempo o Escala de Glasgow: 15  Apertura ocular: 4  Respuesta motriz: 6  Respuesta verbal: 5 o Examen de la función motora:  Fuerza muscular:  Miembros superiores: 5/5  Miembros inferiores: 5/5 o Tono muscular:  Tono muscular conservado en ambos miembros inferiores o Reflejos superficiales: Conservados en ambos MMSS e MMII.

o o o o o o

Reflejos profundos: Conservado en ambos MMSS e MMII Babinsky: (-) Examen de la función sensitiva: Superficial: Conservado Profundo: Conservado Examen de los signos meníngeos  No signos meníngeos.

III. EXAMEN DE LABORATORIO Emergencia 07/07/17 1. Hematológico 

Hemograma  Leucocitos: 15,200  Abastonados: 5%  Segmentados: 87  Eosinófilos:  Basófilos:  Monocitos:  Linfocitos: 08  Blastocitos: -

Hematocrito: 36% 2. Bioquímica   

Glucosa: 125 Urea: Creatinina: 2.2

4. Inmunoglobulina     

Sedimiento de orina Células epiteliales: regular cantidad Hematíes: 10 – 12x campo Leucocitos: 2 a 3 x campo Coloración gram s/c: bacilos gram negativos

Hospitalización 09/07/17 Hematológico:  Leucocitos: 16,900

      

Abastonados: 2% Segmentados: 85 Eosinófilos: Basófilos: Monocitos: Linfocitos: 13 Blastocitos: -

Hemoglobina: 11 g/dl Bioquímica: 1. Glucosa: 117 mg/dL 2. Urea: 19 3. Creatinina: 1, 02 Hospitalización 11/07/17 Bioquimica:  Urea:22  Creatinina: 1 Hospitalización 12/07/17 Hematológico:

   

 Rto. De plaquetas: 415,000  Leucocitos: 15,400  Abastonados: 2%  Segmentados: 84  Eosinófilos:  Basófilos:  Monocitos: 2%  Linfocitos: 12  Blastocitos: Hematocrito: 34% Grupo sanguíneo + factor Rh: O+ Tiempo de coagulación: 5´ 30” Tiempo de sangría: 2´ 15”

Bioquímica: 1. Glucosa: 98 mg/dL 2. Urea: 110 3. Creatinina: 0.96

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Bilirrubina total: 0.4 mg/dl Bilirrubina directa: 0.2 mg/dl Bilirrubina Indirecta: 0.2 mg/ dl GOT : 28 GPT: 24 PROTEINAS: 6.0 ALBUMINA: 3.0 GLOBULINA : 3

Inmunoglobulina     

Sedimiento de orina Células epiteliales: escasas Hematíes: 2 – 4 x campo Leucocitos: 1 a 2 x campo Coloración gram s/c: no germenes

ECOGRAFIA 07/07/17  Higado graso grado 1  Pared gástrica engrosada 8 mm (Gastritis)  Enteritis generalidad de E.A.D. 11/07/17    

Tumoración heterogenea en cuadrante inferior derecho D/C NM VS Plastrón apendicular Líquido libre en fondo de saco de Douglas Meteorismo intestinal aumentado Dilatación de asas intestinales

TEM 12/07/17 TEM de abdomen y pelvis muestra signos de relación a hepatomegalia con signos de esteatosis hepática. Presencia de imágenes sugestivas de divertículos a predomio de colon transverso con engrosamiento de su pared, incremento de la densidad de grasa peritoneal adyacente y realce con la sustancia de contraste sugestivo de diverticulitis. No se descarta presencia de microabcesos.

IV. DATOS BÁSICOS 1. 60 años

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Femenino Fiebre 39°C Dolor abdominal agudo en hipocondrio derecho irradiado a epigastrio Naúseas vómitos Sensación alza térmica no cuantificada Palidez +/+++ IMC: 35 Leucocitos 15,200 Abastonados 5% (7/7/ 17) Leucocitos 16,900 Abastonados 2% (9/7/ 17) Hemoglobina 11 g/dl (9/7/17) Ecografía abdominal: Higado graso grado 1. Pared gástrica engrosada 8 mm (Gastritis) Enteritis generalidad de E.A.D. (7/7/17) 14. Ecografía abdominal: Tumoración heterogénea en cuadrante inferior derecho D/C NM VS Plastrón apendicular, líquido libre en fondo de saco de Douglas, meteorismo intestinal aumentado, dilatación de asas intestinales. Se hace interconsulta al servicio de Cirugía, se sugiere Tomografía Espiral Multicorte. (11/7/17) 15. TEM: TEM de abdomen y pelvis muestra signos de relación a hepatomegalia con signos de esteatosis hepática. Presencia de imágenes sugestivas de divertículos a predomio de colon transverso con engrosamiento de su pared, incremento de la densidad de grasa peritoneal adyacente y realce con la sustancia de contraste sugestivo de diverticulitis. No se descarta presencia de microabcesos. (12/7/17) 16. Constipación crónica V. PROBLEMAS DE SALUD 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Síndrome de dolor abdominal Síndrome emético Síndrome febril Síndrome Anémico Sobrepeso Constipación

VI. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA 1. Diverticulitis Hinchey 1b