Modelo De Solicitud... Cam.docx

MODELO DE SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL CÍRCULO DEL ADULTO MAYOR Solicitud de incorporación al círculo del adulto mayor “CABECITAS BLANCAS” Dra. B. Marcela Lobatón Piminchumo Médico de Establecimiento de Salud “Los Bances” Yo,…………………………………………………………….. , identificado con DNI N°………………….. domiciliado en: ……………………………………………………….., Jurisdicción del Distrito de ……………………………….. , Provincia y Departamento de ………………………………., ante UD. Con el debido respeto me presento y expongo lo siguiente: Que, estando informado de las disposiciones que rigen el CAM y deseando pertenecer al Círculo del Adulto Mayor “Cabecitas blancas”, solicito a Usted tenga a bien disponer a quien corresponda autorizar mi incorporación como miembro activo del citado círculo; para lo cual adjunto la ficha de inscripción. Lugar y fecha…………………,…………. De………………..del 2019

---------------------------------------------------------------Firma/huella digital del adulto mayor solicitante DNI. N°……………………………..

MODELO DE ACTA DE CONFORMACIÓN DEL CÍRCULO DEL ADULTO MAYOR En la ciudad de…………………………………………., siendo las ……….. horas del día………… del mes de ………………… del año 2019. REUNIDAS LAS SIGUIENTES PERSONAS: Sr/Sra …………………………………………………………………………….., adulto mayor, con DNI N° ……………………. Domiciliadoen: …………………………., jurisdicción, del distrito de………………………………………, provincia y departamento de……………………………… Sr/Sra…………………………………………………………………………….., adulto mayor, con DNI N° ……………………. Domiciliadoen: …………………………., jurisdicción, del distrito de………………………………………, provincia y departamento de……………………………… Sr/Sra…………………………………………………………………………….., adulto mayor, con DNI N° ……………………. Domiciliadoen: …………………………., jurisdicción, del distrito de………………………………………, provincia y departamento de……………………………… Sr/Sra…………………………………………………………………………….., adulto mayor, con DNI N° ……………………. Domiciliadoen: …………………………., jurisdicción, del distrito de………………………………………, provincia y departamento de……………………………… Sr/Sra…………………………………………………………………………….., adulto mayor, con DNI N° ……………………. Domiciliadoen: …………………………., jurisdicción, del distrito de………………………………………, provincia y departamento de……………………………… Sr/Sra…………………………………………………………………………….., adulto mayor, con DNI N° ……………………. Domiciliadoen: …………………………., jurisdicción, del distrito de………………………………………, provincia y departamento de……………………………… Todas las personas arriba mencionadas adultos mayores pertenecientes a la jurisdicción sanitaria del establecimiento de salud “Los Bances”, en su propio nombre y derecho como personas naturales comparecen para formalizar la presente acta simple de constitución de un círculo del adulto mayor y en de lo cual. EXPONEN PRIMERO: Que es voluntad de las personas comparecientes constituir un Círculo de Adulto Mayor – CAM “CABECITAS BLANCAS” en el Establecimiento de Salud “Los Bances” con la finalidad de participar de manera activa a favor de la promoción de la salud, la prevención de los riesgos y daños a la salud, así como actividades de carácter social, cultural, educativo, recreativo y productivo para lograr un envejecimiento activo y saludable.

SEGUNDO. Las personas comparecientes constituyen mediante el presente documento el Círculo del Adulto Mayor que se denominará “CABECITAS BLANCAS” El mismo que no cuenta con personería jurídica entendiéndose que el objeto de esta agrupación es fomentar acciones referidas al envejecimiento activo y salud, relaciones sociales, de educación, protección del entorno, participación e integración productiva social y comunitaria entre otras actividades. TERCERO. Dicho CAM se regirá por lo que establece el documento técnico “Organización de los Círculos de los Adultos Mayores en los establecimientos de salud de Primer nivel de Atención” y por la normatividad vigente del establecimiento de salud. El médico jefe o responsable del establecimiento de salud designa al (la)……………………………………………………………………. Como responsable de la conducción del CAM. CUARTO. Las personas fundadoras designan en el presente acto al señor/señora …………………………………………… como responsable del CAM. De conformidad con todos y cada uno de los términos contenidos en el presente documento, firman los asistentes, por duplicado el presente ejemplar en la fecha del …………………. (dia/mes/año), en la ciudad de ………………….. Señor/Señora……………………………………………………………………………….

…………………………………………. Firma/huella digital DNI N°………………………………….

Señor/Señora……………………………………………………………………………….

…………………………………………. Firma/huella digital DNI N°………………………………….

Señor/Señora……………………………………………………………………………….

…………………………………………. Firma/huella digital DNI N°………………………………….

Señor/Señora……………………………………………………………………………….

…………………………………………. Firma/huella digital DNI N°………………………………….

Señor/Señora……………………………………………………………………………….

…………………………………………. Firma/huella digital DNI N°………………………………….

Señor/Señora……………………………………………………………………………….

…………………………………………. Firma/huella digital DNI N°………………………………….

MODELO DE FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL POSTULANTE AL CAM FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL CÍRCULO DEL ADULTO MAYOR DATOS GENERALES Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Lugar de nacimiento:

Fecha:

/

Domicilio:

Correo electrónico:

/

Teléfono: Sexo: M

F

DNI N°:

Edad:

Estado civil:

Grupo sanguíneo: Ocupación: Ocupación: Tipo de Seguro para la atención de Salud: DATOS SOCIOFAMILIARES Nombres y Apellidos

Parentesco

Edad

Ocupación

Observaciones

¿Con quién vive usted? DATOS DE SALUD Enfermedades diagnosticadas que padece usted: Medicamentos de uso frecuente: Nombre del medicamento

Dosis

Observaciones

En caso de urgencia o emergencia contactar con: Domicilio: Teléfono: PARTICIPACIÓN 1. ¿Participará en algún grupo de apoyo a Personas Adultas Mayores u otro grupo? Si….. No…… 2. ¿Por qué desea participar en el Círculo del Adulto Mayor? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Lugar y fecha…………………………….,…………….de……………………………del 2019

………………………………………………………… Firma/huella digital del adulto mayor DNI N°………………………………………..