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HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS FILIATORIOS

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Nombre: Acuña Iriarte Margarita

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Edad: 37 años

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Fecha de nacimiento: 12-08-71

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Sexo: Femenino

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Número de Historia Clínica:

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Cama: 10 B

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Ocupacion: Labores de casa

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Grado de instrucción: Analfabeto

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Provincia: Mizque

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Domicilio: VilaVila

2. FUENTE DE LAHISTORIA -

Mismo paciente que merece toda experiencia

3. MOTIVO DE CONSULTA 

Referencia de VilaVila

4. ENFERMEDAD ACTUAL 

Cuadro clínico mas o menos 48 hrs. De evolución caracterizado por presentar dolor abdominal, personal del hospital de vila vila refiere embarazo gemelar en el cual el primer producto fue obtenido en domicilio sin expulsión de la placenta por el cual el segundo producto queda retenido en cavidad uterina además de presentar abúndate sangrado, transvaginal.

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Paciente refiere haber caminado 2 hrs. Hasta llegar al hospital de vila vila y fue atendido por el axiliar de enfermería y al no poder extraer la placenta acude a nuestro servicio para valoración por ginecología.

5. ANTECEDENTES PERSONALES

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NO PATOLOGICOS

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Habitos y costumbres: no fuma, ni toma bebidas alcoholicas

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Vivienda: con luz y agua, sin alcantarillado

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Alimentacion: variada

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PATOLOGICOS

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Traumatico: no refiere

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Quirurgico: no refiere

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Enfermedad en la juventud: no refiere

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Alergias: no refiere

6. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

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Padre: Fallecido, aparentemente sano

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Madre: Fallecido, , aparentemente sana

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Hermano: aparentemente sanos-

7. EXAMEN FÍSICO GENERAL Paciente en decúbito dorsal en mal estado general, muy algica, quejunbrosa conciente, orientada en las tres esferas con mucosas humedas y palidas. PA: 90/60

PULSO: 68 x min.

FR: 20 min.

8. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

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Cabeza: Normocéfalo, con implantación pilosa adecuada

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Ojos: Simetricos con pupilas isocóricas y fotorreactivas

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Nariz: Pirámide nasal simétrica, ambas fosas nasales permeables

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Boca: Mucosa yugal húmeda

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Orofaringe: No congestiva

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Cuello: Cilíndrico, simétrico, móvil, ausencia de adenopatías palpables

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Tórax: Elasticidad y expansibilidad conservada

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Corazón: Normorítmico, normofonético

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Pulmón: Murmullo vesicular conservado

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Abdomen: Globoso a expensas de utero gravido con una AU: 29cm, FCR: (-)

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Extremidades: Tono y trofismo conservado, Extremidades inferiores: simetría de pliegues, sin limitación a la abducción, Ortholani (−)

Dx:

Hiperbilirrubinemia Neonatal RNT con peso AEG Vacunas Incompletas

Cx:

Internación

LABORATORIOS Bilirrubina: Total: 18.5mg/dl Directa: 0.7mg/dl Indirecta: 17.8mg/dl TRATAMIENTO a. Fototerapia continúa b. Fenobarbital VO 8 gotas cada 12 horas

EVOLUCIÓN 27/02/08 Recién nacido en su segundo día de internación, según reportes de enfermería paso la noche tranquilo, presentó una deposición semipastosa color verdoso, diuresis (+)

Al examen físico se encuentra en buen estado general, con buen reflejo se succión y deglución, activo, reactivo, con mucosas húmedas y rosadas, la ictericia continúa hasta abdomen, cardioulmonar clínicamente normal, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, RHA (+), resto del examen sin particular. Evolución favorable.