15 Renal 02

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICA FISIOPATOLOGIA

Rim Normal • 1 distal convoluted tubules 2 afferent arteriole 3 glomerulus 4 glomerular capsule 5 proximal convoluted tubules 6 efferent arteriole g duct 7 collecting 8 loop of Henle 9 peritubular capillary

Progressão Progressão  da insuficiência renal

o A insuficiência renal crónica  (IRC)  é uma doença prolongada e  progressiva com deterioração da função renal progressiva com deterioração da função renal oO O diagnóstico é baseado em testes de laboratório de função renal  diagnóstico é baseado em testes de laboratório de função renal o Necessária por vezes biópsia renal o Tratamento dirigido para a causa primária mas globalmente inclui  uma abordagem comum uma abordagem comum.

O essencial da doença renal crónica é uma di i i ã progressiva diminuição i d do filt filtrado d glomerular, l l assintomáticos até 25% (30 ml/min) do valor normal deste filtrado.

Uremia - fase da insuficiência renal crónica com incapacidade de suster a vida

Insuficiência renal crónica (IRC) Filtração glomerular: 120 ml/min = 2 milhões de nefrónios Diminuição da filtração glomerular ↓ do nº total de nefrónios funcionais ↓ da taxa de filtração glomerular em cada nefrónio sem diminuir o seu número ↓ combinada do nº de nefrónios a funcionar e da taxa de filtração ç por p nefrónio nos sobreviventes

IRC A adaptação p ç fisiológica g do nefrónio restante: - função sob “carga”, stress esse a que o nefrónio normal não está sujeito. sujeito

As manifestações clínicas: - acumulação de produtos e adaptação fisiológica a uma situação progressiva e lentamente alterada.

Progressão  og essão da insuficiência renal

Progressão da insuficiência renal

Progressão Progressão  da insuficiência renal

IRC Ao diminuir a população de nefrónios, de modo a manter o equilíbrio e o balanço homeostático, as características de transporte de alguns solutos nos nefrónios restantes têm de mudar. O ritmo de eliminação dos principais solutos dos líquidos corporais (Cl, Na, K) estão regulados, permitindo equilíbrio interno até valores muito baixos de função renal, sem haver retenção hidríca nem aumento da concentração química no LEC LEC.

IRC A adaptação - a teoria i do d nefrónio f ó i intacto i Rim parcialmente nefrectomizado e o contralateral apresentam lesões semelhantes. Há aumento da taxa de filtração glomerular (TFG), com aumento do fluxo sanguíneo renal em igual magnitude. Assim, i a fracção f dde fil filtração, (TFG/Fluxo plasmático renal) não se altera. O aumento dda TFG G em cada d nefrónio f ó i é proporcional i l à diminuição de massa renal. Manutenção atéé 10% da d função f renall

IRC Mecanismos de aumento da TFG em cada nefrónio Aumento de volume glomerular

hipertrofia tecidular alterações hemodinâmicas Há alargamento g individual das células e não pproliferação ç celular; há aumento proteico e de RNA e não de DNA; uma carga g proteica p ou de ureia no IRC condicionam hipertrofia

IRC hipertrofia tecidular alterações hemodinâmicas

Aumento da pressão capilar intraglomerular: - depende p do incremento da diferença ç de pressão p hidráulica transcapilar através da parede glomerular. Aumento do fluxo pplasmático renal: - depende de uma diminuição da resistência nas arteríolas aferente e eferente;; a queda q de resistência é maior na arteíola aferente.

IRC Aos aumentos de filtrado glomerular não vão corresponder perdas excessivas de sal e água. Porquê? - há um aumento da longitude e diâmetro

de diversos segmentos tubulares. O aumento mais significativo dá-se no tubo proximal, com aumento absoluto b l de d reabsorção b ã de d filtrado. fil d Manutenção do equílibrio glomerulotubular

IRC A Hipertrofia Renal Compensatória - factores ac o es locais: oca s: o aumento au e o do fluido u do tubular ubu a por po aumento au e o de filtração pode ter efeitos mecânicos nos tubos; as trocas Na+/H+ aumentadas levam a um aumento de síntese proteica. p - alterações ç morfológicas: g ao aumento do tamanho celular corresponde alteração subcelular com hipermetabolismo; as mitocôndrias aumentam de volume ppara aumento de produção p ç de energia, há aumento dos ribosomas com maior granularidade do citoplasma; p ; aumento da área da membrana baso-lateral.

IRC A Hipertrofia Renal Compensatória Factores de crescimento e hipertrofia - factor natriurético atrial - hormona das paratiróides (PTH) - insulin growth factor-I (estimula células proximais) - transforming growth factor beta1(mitogéneo)

IRC Modulação Hormonal do Rim em Falência Rim é fonte e alvo de grande variedade hormonal. Ao mesmo tempo que a função renal declina a concentração hormonal pode aumentar, diminuir ou inalterar-se (à custa de novos estados de equilíbrio). equilíbrio) Factor natriurético atrial Aldosterona Sistema renina-angiotensina Endotelina Catecolaminas

0 Factor natriurético atrial (FNA) - libertado para a circulação por estiramento dos miócitos; o aumento do volume circulante estimula a produção de FNA e a sua infusão aumento a excreção de sódio. sódio - o glomérulo hipertrofiado é hiper-responsivo hiper responsivo ao FNA FNA, uma dieta altamente restritiva em sódio no IRC pode baixar o FNA.

0 Aldosterona - esteróide adrenocortical com ggrande efeito na homeostasia do Na+ e K+; a aldosterona eleva-se no IRC, prevenção da perda incontrolável de Na+ devido ao FNA? Nos IRC’s com hipoaldosteronismo p há maior tendência ppara natriurese e acidose metabólica. Aumentando a actividade da ATPase Na+-K+ na mucosa do cólon pprevine a hipercalemia p

Si t Sistema Renina-Angiotensina R i A i t i - a produção d ã intra-renal i l da d angiotensina i i II - potente vasoconstritor i é o principal regulador da hemodinâmica intraglomerular e da d TFG com efeito f it predominante d i t arteríola t í l eferente. f t A AII reduz d o coeficiente fi i t de d ultra-filtração, lt filt ã estimula ti l a contractabilidade mesangial celular e reduz a área capilar glomerular. A hi hipertensão t ã intraglomerular i t l l é a chave h da d progressão ã da d IRC? - os inibidores i ibid da d ECA seriam i os ideais id i para atrasar t a progressão. ã

Prostaglandinas - embora não sejam hormonas estão implicadas no tónus glomerular, na libertação de renina e na secreção de Na e água.

- A PGE2, D2 e G12 diminuem as resistências vasculares renais podendo resultar em diurese. Efeito deletérico dos AINE na IRC.

Endotelina -as endotelinas são ppeptídeos p secretados ppelas células endoteliais - a endotelina 1 é o mais ppotente vasoconstritor,, com efeitos na circulação coronária, renal e mesentérica. - nos glomérulos corticais e nas células intersticiais medulares há receptores p específicos p ppara a endotelina. - a infusão de endotelina diminui a TFG mas concomitantemente pode aumentar a aldosterona e o FNA.

C t l i Catecolaminas - são ã neurotransmissores t i cujo j nível í l plasmático l áti pode d ser considerado índice de actividade adrenérgica.

A NE resulta lt em vasoconstrição t i ã arteriolar t i l aferente f t e eferente. f t Na IRC os níveis de NE estão geralmente elevados.

IRC Eliminação de sódio Eliminação de água Eliminação de potássio Equilíbrio ácido-base ácido base Fosfato e cálcio

IRC Padrões de adaptação As diferentes substâncias e solutos passam o nefrónio, nefrónio sendo umas eliminadas por filtração - ureia, creatinina = A outras filtradas e reabsorvidas - Na, Na PO4, PO4 glicose, glicose citrato = B e outras, fortemente ligadas às proteínas, eliminadas por secreção tubular - aniões orgãnicos e amónia = C Conc. plasma

A B C

100

50

25

0

IRC Eliminação de sódio - aumento da excreção fracional % do d Na N filt filtrado d que é excretado t d TFG 4.0 ml/min EF de 8 passa a 16 % 20 15 10 5

TFG 120 ml/min EF de 0.25 passa a 0.5%

0 sal

33.5 5 g/dia 7 g/dia O volume de líquido extracelular não se altera

Eliminação de sódio Na IRC a eliminação de sódio acaba por variar entre limites estreitos que vão diminuindo progressivamente conforme se reduz a TFG. No limite inferior o doente não pode conservar sódio na forma máxima. O risco da restrição com balanço de sódio e água negativos. O risco maior é, no entanto, a retenção de sódio com balanço positivo, e consequente expansão do líquido extracelular. ICC, edema pulmonar, aumento de tensão arterial.

Eliminação de água Desenvolve-se um defeito de concentração urinária. No saudável a osmolalidade urinária máxima pode ser 4 vezes superior à do plasma, no IRC aproxima aproxima-se se da do plasma (285 mOsm). Na uremia se a carga total de solutos for constante, 600 mOsm/dia, e a osmolalidade da urina se mantiver fixa , ligeiramente acima de 300 mOsm/Kg de água, então a diurese será de 2 L. Este facto limita a capacidade dos IRC IRC’ss diminuirem a excreção de água. Ncú a Nictúria

Eliminação de água A capacidade de diluição, diminuição da osmolalidade urinária abaixo b i de d 60 mOsm/l, O /l está tá bbem conservada d nos IRC’ IRC’s. O volume l ttotal t l de d água á livre li que se pode d gerar diminui di i i P.ex. S P Se a iingestão tã de d água á aumenta t no normall e no urémico, é i ambos eliminam 10 ml de água livre por 100 ml de TFG, e o volume l de d urina i aumentará t á em ambos. b No normal (120 ml/min) a urina aumentará de 2 L isosmótica até té 19.3 19 3 L de d urina i diluída. dil íd No IRC com 4 ml/min o aumento será de 2 a 2.6 L/dia. Hi Hiponatremia t i

Eliminação de potássio O rim normal elimina 90 a 95% do K+ ingerido sendo o restante eliminado nas fezes. fezes No IRC o K+ das fezes pode atingir 20 a 25% da quantidade ingerida (5 ml/min) ml/min). No IRC há também um aumento da eliminação por nefrónio, nefrónio por aumento da capacidade distal de cada nefrónio, e até 10 ml/min uma concentração plasmática é mantida eliminando os 60-100 mEq de aporte.

Eliminação de potássio A aldosterona e a taxa de fluxo tubular distal são os principais mediadores da secreção distal de K. K Na IRC estes 2 factores estão aumentados, bem como a actividade da Na+-K+ Na+ K+ ATPase no nefrónio distal distal. O K localiza-se ++ intracelular e na realidade embora haja hipercalemia o K+ corporal total está diminuído, hipercalemia, diminuído pelo catabolismo aumentado e pela troca com o Na+.

Equilíbrio ácido-base Esta manutenção requer a reabsorção renal da carga filtrada d 4000 mEq de de d bicarbonato bi b e a eliminação li i urinária i i de d 50 a 100 mEq de iões hidrogénio em forma de amoníaco e acidez id titulável i lá l (H+ ( unido id a fosfato f f e outros iões). i ) À excepção dde ddoentes com acidose id tubular b l renall associada i d a nefropatia tubulointersticial, a maioria não apresenta acidemia id i importante i atéé que a TFG diminui di i i abaixo b i de d 20%. 20% As concentrações de bicarbonato plasmático podem estar di i íd com taxas mais diminuídas i altas l de d TFG, TFG mas o pH H sóó estáá ligeiramente diminuído, por redução do CO2 (hiperventilação).

Equilíbrio ácido-base Eliminação do H+ Embora bo a a taxa a a de eeliminação ação de amónia a ó a por po nefrónio e ó o residual es dua aumente, a eliminação urinária total é menor que o esperado para o ppH urinário. A eliminação p ç dos ácidos tituláveis é normal ou está ligeiramente diminuída, porque os tampões principais ((fosfato e creatinina)) existem na urina em qquantidades qquase normais até uma etapa muito avançada.

Equilíbrio ácido-base O bicarbonato A queda do bicarbonato plasmático abaixo de 15 mEq/L só acontece com valores de TFG muito baixos, pois o carbonato dos ossos e outros tampões são usados para tamponar o H+. O aumento da PTH e a expansão d volume podem ser responsáveis por perdas de bicarbonato na urina, por diminuição da reabsorção do bicarbonato a nível proximal.

Fosfato e cálcio A eliminação urinária de fosfato não se altera até uma diminuição da TFG abaixo de 30-25 ml/min. O aumento progressivo da eliminação de fosfato é consequência do aumento da PTH, e uma diminuição da reabsorção de fosfato. Nesta mesma taxa produz-se uma diminuição da concentração sérica de cálcio.

Fosfato e cálcio A ↓ do Ca depende do aumento do fósforo e dos valores di i íd dde 11,25 diminuídos 25 (OH)Vi (OH)Vit D3 D3. A hi hipocalcemia l i leva l a ↑de ↑d PTH - hiperparatiroidismo secundário A acidose metabólica leva a aumento do Ca ionizado. A correção ã rápida á id da d acidose id pode d levar l a diminuição di i i ã desta d fracção e causar tetania e convulsões.

A síndrome urémica Manifestações ç -Hematológicas Hematológicas -Gastrointestinais -Endócrinas Endócrinas -Sistema nervoso central -Cardíacas d

Anemia ‐ A i progressão  ã da insuficiência renal Eritropoietina