Formulir Surveilens Infeksi Rscw 2018 Print.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPTD rSUD CIKALONG wetan Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 CikalongWetan Kode Pos 40556 Email : [email protected] Website: www.rsudcikalongwetan.comTelp 022 8686243 Bandung Barat – Jawa Barat - Indonesia

SURVEILENS HARIAN INFEKSI RSUD CIKALONG WETAN Ruang / Unit : Tgl

S

Bulan : Nama

Keterangan : DX : Diagnosa Medis S : Suhu UC : Urine Catheter IVL : Intra Vena Line

RM

Tahun : U

CVL U JK HAV

JK

DX.Medis

Surveior :

Pemakaian Alat ETT CVL IVL UC

: Central Vena Line : Usia : Jenis Kelamin : Hospital Aquired Pnemonia

VAP IAD ETT

Infeksi Rumah Sakit VAP HAV ISK IAD

Departemen : Tirah Baring

: Ventilator Aquired Pnemonia : Infeksi Aliran darah : Endotrakheal Tube

Hasil Kultur

Antibiotik

Ket