Formulir Surveilans Infeksi (baru).docx

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT BAITURRAHIM JAMBI Ruangan

:…………………………

I. Identitas Pasien 1. Nama Pasien 2. Umur 3. No.Rekam Medik 3. Jenis Kelamin

: : : :

RMK. 20

Tgl masuk/Jam : ......................... /.............

...................................... ...................................... ...................................... Laki-laki / Perempuan

II.

DIAGNOSA WAKTU MASUK

III.

Pindah ke Ruangan 1..................................................tgl.............................. 2..................................................tgl..............................

VI. Faktor resiko selama dirawat Tanggal N Jenis Tindakan / pemasangan o Alkes Mulai s/d 1. Intra vena kateter Vena sentral

: .......................................................................

Tanda Dan Gejala Infeksi

Tanggal Infeksi

Ket.

Nama Dan TTD PPJP

Vena Perifer 2. 3.

Urine kateter Ventilasi mekanik

Faktor Penyakit  HBS Ag  Anti HCV  Anti HIV  Lain-lain Hasil Radiologi

: Positif / Negatif / Tidak diperiksa : Positif / Negatif / Tidak diperiksa : Positif / Negatif / Tidak diperiksa : ......................................................

Hasil laboratorium: Leukocyt: …………… LED : …………… GDS :……………..

: …………………………………..

V. TINDAKAN / OPERASI .............................................................................................. 1.DIAGNOSA

...................................................................................................... ...................................................................................................... 2. Tanggal operasi : 1 .................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt : 2 .................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt 3 Jenis Operasi : Bersih Bersih tercemar Tercemar Kotor 4. Tindakan Operasi : Cito Elektif 5. ASA`score :1 2 3 4 5 VI. KOMPLIKASI/ INFEKSI RUMAH SAKIT 1. IDO ada / tidak ada hari ke........................... Hasil kultur : ........................................................................................................................... 2. ISK ada / tidak ada hari ke........................... Hasil kultur : ........................................................................................................................... 3. Phlebitis ada / tidak ada hari ke........................... Hasil kultur : ...........................................................................................................................

4. IADP ada / tidak ada hari ke........................... Hasil kultur : ........................................................................................................................... 5. VAP ada / tidak ada hari ke........................... Hasil kultur : ........................................................................................................................... 6. Ulkus Dekubitus ada / tidak ada hari ke........................... Hasil kultur : ........................................................................................................................... VII. Pemakaian Antimikroba Profilaksis / pengobatan 1..................................................dosis…………… mulai tgl....................s/d..................... 2..................................................dosis…………… mulai tgl....................s/d..................... 3..................................................dosis ……………..mulai tgl....................s/d..................... 4..................................................dosis ……………..mulai tgl....................s/d..................... Waktu pemberian : Pre Operasi/ selama / sesudah Operasi VIII. Tgl. Pasien keluar RS(Pulang) / Meninggal : .................................................................... Pindah ke RS : ....................................................................... Diagnosa Akhir : ...................................................................... Perawat penanggung jawab/ pengisi formulir

Ka. Ruangan

............................................................

..............................

Nama jelas

Nama jelas

Catatan : 1. 2.

3.

Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien Diisi dan ditanda tangani oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut (PPJP) Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi (IPCN)