Formulir Makrab 2018 Eaaaa.pdf

PANITIA PELAKSANA MAKRAB BIDIKMISI FORUM MAHASISWA BIDIKMISI UNIVERSITAS PALANGKA RAYA Kampus Tunjung Nyaho Gedung Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Jl. Hendrik Timang Palangka Raya (73111) Kalimantan Tengah Telp/Hp: 0815-2143-244 e-mail: [email protected]

FORMULIR PESERTA KEAKRABAN MAHASISWA BIDIKMISI UNIVERSITAS PALANGKA RAYA Yang Bertanda Tangan di bawah ini Nama **

: ......................................................................

Tempat & Tanggal Lahir **

: ......................................................................

Nomor Induk Mahasiswa **

: ......................................................................

Fakultas **

: FEB / FAPERTA / FT / FKIP / FH / FISIP

Jurusan & Prodi **

: ......................................................................

Jalur Masuk **

: SNMPTN / SBMPTN / SMMPTN Angkatan ** : ......

Jenis Kelamin **

: Laki-laki / Perempuan

Alamat **

: ......................................................................

Nomor Handphone **

: ......................................................................

E-mail

: ......................................................................

Golongan Darah **

: ......................................................................

Motto Hidup **

: ......................................................................

Penyakit Yang Pernah diderita

: ......................................................................

Dengan ini menyatakan : Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Malam Keakraban Bidikmisi 2018 yang diselenggarakan oleh Forum Mahasiswa Bidikmisi Universitas Palangka Raya di UPR pada tanggal 21-23 September 2018.

Palangka Raya, September 2018

................................................... NIM.

*) Coret salah Satu **) Wajib di isi

PANITIA PELAKSANA MAKRAB BIDIKMISI FORUM MAHASISWA BIDIKMISI UNIVERSITAS PALANGKA RAYA Kampus Tunjung Nyaho Gedung Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Jl. Hendrik Timang Palangka Raya (73111) Kalimantan Tengah Telp/Hp: 0815-2143-244 e-mail: [email protected]

Catatan : 1. Membawa Obat-obatan (bagi yang mempunyai riwayat penyakit); 2. Membawa Minyak Kayu Putih; 3. Sebelum Berangkat Pastikan dalam kondisi Sehat; 4. Sebelum berangkat pastikan sudah Makan; 5. Diperbolehkan membawa kendaraan; 6. Pakailah pakaian yang sopan. Syarat dan Ketentuan : 1. WAJIB Mengikuti Technical Meeting Pada Hari Jumat 21 September 2018; 2. WAJIB Mengikuti Seluruh Rangkaian Kegiatan Acara; 3. DI LARANG Merokok dan Minum-Minuman Keras; 4. DI LARANG Membawa Senjata Tajam; 5. Segala Tindakan yang TIDAK ETIS akan mendapat Sanksi dikeluarkan dari kegiatan MAKRAB.

TIDAK MENUTUP KEMUNGKINAN ADANYA PERATURAN TAMBAHAN

“PERSIAPKAN DIRI KALIAN” “IKUTI PERATURAN DENGAN BAIK” TETAP SEMANGAT

#GENERASI_EMAS_INDONESIA *) Coret salah Satu **) Wajib di isi

PANITIA PELAKSANA MAKRAB BIDIKMISI FORUM MAHASISWA BIDIKMISI UNIVERSITAS PALANGKA RAYA Kampus Tunjung Nyaho Gedung Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Jl. Hendrik Timang Palangka Raya (73111) Kalimantan Tengah Telp/Hp: 0815-2143-244 e-mail: [email protected]

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/ wali dari : Nama

:

Nim

:

Fakultas

:

Jurusan

:

Program Studi

:

Menyetujui kegiatan yang telah diselenggarakan oleh Panitia Pelaksana Kegiatan “MALAM KEAKRABAN MAHASISWA BIDIKMISI TAHUN 2018” dan mengizinkan putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat ini kami buat.

Palangkaraya, ........................... 2018 Orang Tua/Wali

(.....................................)