Formulir Permohonan Rekomendasi Sabiq.docx

FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.

:

Sejawat Ketua Pengurus PDGI Cabang TEGAL

Dengan ini, saya

:

Nama

: drg. Sabiq Abrori

Tempat & Tanggal Lahir

: Tegal, 3 Agustus 1988

Alumni

: Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (UMY)

Tahun Lulus

: 2013

NPA. PDGI

: 1302.017038

Alamat Rumah

: Jln. KH. Muchlas Gang 5 No. 24 RT 05 RW 03 Panggung, Tegal.

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, karena saya akan melakukan pelayanan kesehatan di : 1. Nama Fasilitas Kesehatan Alamat 2. Nama Fasilitas Kesehatan Alamat 3. Nama Fasilitas Kesehatan Alamat

: KLINIK MEDICALL : Jln. Hangtuah No. 8 Tegalsari, Tegal Barat. : KLINIK ADHI PRADANA : Jln. KS Tubun No. 4. Debong Tengah, RT 05 RW 02 Tegal Selatan, Kota Tegal, Jawa Tengah 52192 : PRAKTEK PRIBADI (APOTEK KARANGANYAR) : Jln. Raya Karanganyar No. 153 Bandasari Dukuhturi Tegal

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang Dokter Gigi/sejawat sebagai saksi. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih. Tegal, 7 Mei 2018 Mengetahui, Koordinator PDGI Cabang Tegal Ketua

Drg. Ratna Mulyasari P. P. NPA. 1302.2565

Pemohon,

Drg. Sabiq Abrori NPA. 1302.017038