Permohonan Rekomendasi Bidan.docx

FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK Kepada Yth : Sejawat Ketua IBI Cabang SRAGEN

Dengan ini, kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik Bidan pada sarana pelayanan kesehatan KLINIK UTAMA “RIZKY AMALIA” alamat : Jl. A. Yani No.100 Cantel Wetan, Sragen. Berikut daftar nama pengaju permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik Bidan : 1. Qoriesa Septina Dewi, STR.Keb 2. Ida Fitriana, AMd.Keb 3. Farida Lailia, AMd.Keb 4. Hentrisa Rezty Pratiwi, AMd.Keb 5. Meita Wahyu Tristiyanti, AMd.Keb 6. Ayu Nur Utami, AMd.Keb 7. Budi Triani Kusdiar, AMd.Keb 8. Marlina Eka Setyarini, AMd.Keb

Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Sragen, 11 Nopember 2015

Pemohon Penanggungjawab KLINIK UTAMA “RIZKY AMALIA” SRAGEN

( dr. Agus Susiloningsih, Sp.PD )