Formulir Permohonan Sip Dokter.docx

FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK Kepada yth : Sejawat Ketua IDI Cabang SRAGEN

Dengan ini, saya : Nama

: ...............................................................................................................

Tempat & tanggal lahir

: ...............................................................................................................

Lulusan FK

: Dokter ; FK...........................,Thn.............Spesialis ;FK...........Thn.........

Jenis Praktik

: Dr. Umum/Dr.Spesialis.......................................................................*)

Anggota IDI Cabang

: ...............................................................................................................

NPA IDI ( bagi anggota IDI )

: ...............................................................................................................

Alamat rumah

: ............................................................................................................... ...............................................................................................................

No. HP

: ...............................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya bermaksud memohon Surat Izin Praktik baru/memperpanjang SIP pada sarana pelayanan kesehatan berikut : 1. Nama sarana kesehatan Alamat

: ............................................................................................................... : ...............................................................................................................

2. Nama sarana kesehatan Alamat

: ............................................................................................................... : ...............................................................................................................

3. Nama sarana kesehatan Alamat

: ............................................................................................................... : ...............................................................................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 ( dua ) orang Dokter/Sejawat sebagai saksi. Bersama ini say lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih. ...........................,........................................................... Sanksi pertama : Nama

: .....................................................

NPA IDI

: .....................................................

Alamat

: ..................................................... : ......................................................

Tanda tangan : ....................................................... Saksi kedua

:

Nama

: .......................................................

NPA IDI

: .....................................................

Alamat

: ..................................................... : ......................................................

Tanda tangan : ......................................................

Permohonan,

(.......................................................)