FORMULIR PENDAFTARAN LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN MAHASISWA 2017-2018 NAMA
:……………………………………………..
NIM
:……………………………………………..
PROGRAM STUDI
:……………………………………………..
ANGKATAN
:……………………………………………..
TTL
:……………………………………………..
JENIS KELAMIN
:……………………………………………..
ALAMAT
:……………………………………………..
NO. TELP
:……………………………………………..
PEKERJAAN
:……………………………………………..
NAMA WALI
:……………………………………………..
ALAMAT
:……………………………………………..
NO. TELP
:……………………………………………..
PEKERJAAN
:…………………………………………….. Mengetahui ……,……….2017
Mahasiswa
Orang Tua/Wali
……………
……………
BUKTI PEMBAYARAN Nama NIM / Prodi Senilai Digunakan
:…………………………………………………….. :…………………………………………………….. : Rp. 280.000,00 ( Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah) : Pembayaran Latihan Dasar Kepemimpinan Mahasiswa Teknik Industri Universitas Muhammadiyah Gresik 2017-2018 …………,……………… 2017 Penerima
………………..