Formulir Pendaftaran 2017.docx

Jl. Adiwiraksa Kp. Pangauban Desa Cikancung Kec. Cikancung Kab. Bandung 40396 Email : [email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN TAHUN AJARAN 2017/2018 A. DATA SISWA 1.

Nama Lengkap (sesuai Akte Lahir : …………………………………………………………… Nama Panggilan

: ……………………………………………………………

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

:……………………………………………………………

3.

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………

4.

Alamat Rumah

: …………………………………………………………… : …………………………………………………………..

5.

Agama

: ..………………………………………………………….

6.

Anak Keberapa

: …………………………………………………………….

7.

Jumlah Saudara Kandung

: .…………………………………………………………….

8.

Bahasa Sehari-hari Di Rumah

: . ……………………………………………………………

9.

Golongan Darah

: ..………………………………………………................

10. No NIK

:……………………………………………………………..

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI 1.

Nama ayah

: …………………………………………………………….

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

: …………………………………………………………….

3.

Agama

: …………………………………………………………….

4.

Pendidikan

: …………………………………………………………….

5.

Pekerjaan

: …………………………………………………………….

6.

Nama ibu

7.

Alamat Rumah

:.……………………………………………………………...

8.

Tempat dan Tanggal Lahir

: ……………………………………………………………..

9.

Agama

: ……………………………………………………………..

10. Pendidikan

: ……………………………………………………………..

11. Pekerjaan

: ……………………………………………………………..

12. Alamat Rumah

:………………………………………………………………

13. No Kontak yang bisa dihubungi

:………………………………………………………………

14. Penghasilan Perbulan

: Rp…………………………………………………………. Bandung,………………………………….

Orang Tua/Wali

…………………………………………..