Formulir Pendaftaran Hmj Kep.docx

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENGURUS HMJ KEPERAWATAN 2019 POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA

Nama NIM Program Studi Tempat, tanggal lahir Alamat No. HP Hobby Motto hidup

: : : : : : : :

Komitmen untuk HMJ Keperawatan Periode 2019 : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Program Kerja yang anda usulkan untuk HMJ Keperawatan dan alasannya : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Pengalaman organisasi : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Palangkaraya,

Februari 2019

Foto 3x4

(Nama terang dan Tanda tangan)