Formulir Pendaftaran 2018.doc

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU

NO. PENDAFTARAN

TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMA NEGERI 2 PAGUYAMAN TAHUN PELAJARAN 2018/2019 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Lengkap sesuai Ijazah SD / SMP

: ..........................................................................................................

2. Nama Panggilan

: ...........................................................................................................

3. Jenis Kelamin

: .................................................................................................... ....

4.NISN

( 10 Digit )

: ..........................................................................................................

5. Nomor Peserta Ujian SMP

:

........................................................................................................

6. Tempat /Tanggal Lahir sesuai Ijazah

: ..........................................................................................................

7. NIK

: .........................................................................................................

8. A g a m a

: .........................................................................................................

9. Anak Keberapa

: ..........................................................................................................

10.

Jumlah Adik Kandung

: .........................................................................................................

11.

Jumlah Kakak Kandung

: .........................................................................................................

12.

Jumlah Saudara Tiri

: .........................................................................................................

13.

Anak yatim/Piatu/Yatim Piatu

: .........................................................................................................

14.

Bahasa Sehari-hari di rumah

: .........................................................................................................

15.

Peminatan (Lingkarai salah satu)

: a. Matematika dan Sains (IPA) b. Ilmu – Ilmu Sosial (IPS)

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 16.

Alamat

Jalan : ......................................................................................................... Desa : .......................................................................................................... Kecamatan : ......................................................................................................... Kabupaten : .........................................................................................................

17.

Nomor Telepon/HP

: .........................................................................................................

18.

Email

: ...........................................................................................................

19.

Tinggal (Lingkari salah satu) :

20.

Jenis Rumah ( Lingkari salah satu)

21. 22.

Jarak dari tempat tinggal ke sekolah Kesekolah dengan (Lingkari salah satu)

23.

Penerima KIP/KPS/KKS

: * Pada orang tua  Menumpang  Diasrama/Kos :  Permanen  Semi Permanen  Papan  Pitate : Km Waktu Tempuh : Jam / Menit : * Jalan Kaki  Sepeda  Sepeda Motor/Bentor  Kendaraan Umum * Ya * Tidak - Jika ada Lampirkan Foto Kopy NO KIP/KPS : ............................................................................ : * Ya * Tidak

Memiliki SKTM ( Surat Keterangan Miskin ) C. KETERANGAN KESEHATAN 24. Berat badan 25. Tinggi badan 26. Golongan Darah 27. Penyakit yang pernah diderita 28. Kelainan jasmani lainnya D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA 29. ASAL SEKOLAH (SLTP/ MTs )  Tanggal dan Nomor STTB  Lama belajar  Tahun Lulus 30. Diterima di sekolah ini :

: : : : :

......................................................................................................... ......................................................................................................... .......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................

: : : : Kelas : Tanggal :

.......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG 31. Ayah a. Nama Lengkap b. Alamat tempat tinggal c. Tempat dan Tanggal Lahir d. Status Ayah (Lingkari salah satu)

e. Hubungan dengan Ayah (Lingkari salah satu) f. Pendidikan Terakhir (Lingkari salah satu)

g. Pekerjaan (Lingkari salah satu)

h. Penghasilan / perbulan(Lingkari salah satu)

32.

i. Nomor HP Ibu a. Nama Lengkap b. Alamat tempat tinggal c. Tempat dan Tanggal Lahir d. Pendidikan Terakhir (Lingkari salah satu)

e. Pekerjaan (Lingkari salah satu)

f. Status Ibu (Lingkari salah satu)

......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... * Masih Hidup * Wafat * Bercerai

: * Kandung * Tiri * Angkat : - Tidak Sekolah / DO - D2/ Sederajat - SD/MI/Sederajat - D4/SI/ Sederajat - SMP/MTs/ Sederajat - S2/Sp1/ Sederajat - SMA/MA/SMK/ Sederajat - S3/Sp2/ Sederajat - D1/ Sederajat : - PNS - TNI/Polri - Peg. Swasta - Petani - Wirausaha - Nelayan Lainnya (tuliskan) ......................................................................................................... - TIDAK BEKERJA : * Tidak berpenghasilan  < Rp. 500.000, Rp. 1.000.001, – Rp. 2.000.000, Rp. 2.000.001, – Rp. 3.000.000, Rp. 3.000.001, – Rp. 4.000.000, Rp. 4.000.001, – Rp. 5.000.000, > Rp. 5.000.000,: : : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : - Tidak Sekolah / DO - D2/ Sederajat - SD/MI/Sederajat - D4/SI/ Sederajat - SMP/MTs/ Sederajat - S2/Sp1/ Sederajat - SMA/MA/SMK/ Sederajat - S3/Sp2/ Sederajat - D1/ Sederajat : - PNS - TNI/Polri - Peg. Swasta - Petani - Wirausaha - Nelayan Lainnya (tuliskan - URT - TIDAK BEKERJA : * Masih Hidup * Wafat * Bercerai

g. Hubungan dengan Ibu (Lingkari salah satu)

: * * *

Kandung Tiri Angkat

h. Penghasilan / perbulan(Lingkari salah satu)

: *       :

Tidak berpenghasilan < Rp. 500.000 Rp. 1.000.001, – Rp. 2.000.000,Rp. 2.000.001, – Rp. 3.000.000,Rp. 3.000.001, – Rp. 4.000.000,Rp. 4.000.001, – Rp. 5.000.000,> Rp. 5.000.000,-

i. Nomor HP F.

: : : : :

KETERANGAN TENTANG WALI Wali a. Nama Lengkap b. Alamat c. Pendidikan Terakhir (Lingkari salah satu)

: ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : - Tidak Sekolah / DO - D2/ Sederajat i. SD/MI/Sederajat - D4/SI/ Sederajat ii. SMP/MTs/ Sederajat - S2/Sp1/ Sederajat iii. SMA/MA/SMK/ Sederajat - S3/Sp2/ Sederajat iv. D1/ Sederajat

d. Pekerjaan (Lingkari salah satu)

f. Hubungan dengan Wali

PNS - TNI/Polri i. Peg. Swasta - Petani ii. Wirausaha - Nelayan iii. Lainnya (tuliskan) ......................................................................................................... iv. TIDAK BEKERJA : * Tidak berpenghasilan < Rp. 500.000,Rp. 1.000.001, – Rp. 2.000.000,Rp. 2.000.001, – Rp. 3.000.000,Rp. 3.000.001, – Rp. 4.000.000,Rp. 4.000.001, – Rp. 5.000.000,> Rp. 5.000.000,: * ..........

34.Bakat khusus yang mononjol dlm bid kesenian

:.........................................................................................................

35.Bakat khusus yang mononjol dlm bid olahraga

: ..........................................................................................................

36. Hal-hal lain yang mononjol

: .........................................................................................................

e. Penghasilan(Lingkari salah satu)

: -

G. DATA HASIL SEMESTER No

Semester

1

I

2

II

3

III

4

IV

5

V

6

VI

Jumlah

Orang Tua / Wali

..........................................................

Catatan : Penulisan di tulis dengan huruf kapital Formulir harus di isi dengan lengkap dan jelas

Nilai Rata-rata

Paguyaman, 2018 Yang membuat Pernyataan

................................................................

SURAT PERNYATAAN SISWA BARU SMA NEGERI 1 PAGUYAMAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.

Nama Lengkap

: ................................................................................

2.

Tempat dan tanggal lahir

: ...............................................................................

3.

Jenis Kelamin

: ...............................................................................

4.

NISN

: ...............................................................................

4.

Ag a m a

: ...............................................................................

5.

Nomor Pendaftaran

: ...............................................................................

6.

Diterima di kelas

: ...............................................................................

7.

Nama Orang tua siswa

: ................................................................................

8.

Pekerjaan orang tua

: ................................................................................

9.

Agama

: ................................................................................

10.

Nama Wali

: ................................................................................

11.

Pekerjaan Wali

: ................................................................................

12.

Hubungan keluarga dengan wali

: ................................................................................

13.

Alamat orang tua wali

: ................................................................................ Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran Menyatakan

Bahwa selama menjadi siswa :............................................................................... 1.

Belajar dan tekun dan penuh semangat

2.

Akan menjaga nama baik diri sendiri keluarga dan sekolah

3.

Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah.

4.

Akan mematuhi pendidikan Agama .....................................................................

5.

Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sangsi, yaitu : - Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu - Dikembalikan kepada orang tua/wali

Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui oleh orang tua/wali Paguyaman, Yang membuat pernyataan

(..........................................)

2018

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawh ini : 1. Nama Orang Tua/Wali

: .................................................................................

2. Pekerjaan Orang Tua/Wali

: .................................................................................

3. Alamat Orang Tua/Wali

: .................................................................................

4. Agama

: .................................................................................

5. Nama Siswa

: .................................................................................

6. Jenis Kelamin

: .................................................................................

7. Diterima di kelas

: .................................................................................

8. Hubungan keluarga dengan wali

: .................................................................................

Bahwa selaku Orang Tua /Wali dari siswa bernama

: * Kandung * Tiri * Angkat * Lainnya (Paman/Bibi)

a. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut

diatas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyatamandala,

termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS, dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah b. Siswa tersebut mengikuti penddikan agama ........................................................................................ c. Tidak berkeberatan jika siswa tersebut menerima sanksi, antara lain : 

Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu



Dikembalikan kepada saya. Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga siswa tersebut

tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh

sekolah, maka saya siap untuk menanggung resikonya. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya yanpa paksaan dari siapapun serta saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab.

Paguyaman, 2018 Yang Membuat Pernyataan, Orang Tua/Wali

(................................)

PERSYARATAN PENDAFTARAN SISWA BARU SMA NEGERI 1 PAGUYAMAN T.P. 2018/ 2019 1. Mengisi Formulir Pendaftaran 2. Foto Copy Raport Semester I s.d V 3. Foto Copy SKKB 1 lembar 4. Foto Copy SKHUN 4 lembar Legalisir 5. Foto Copy Ijazah 4 Lembar Legalisir 6. Pas Foto Hitam Putih 3 x 4 4 lembar 7. Foto Copy Akta Kelahiran 2 Lembar 8. Foto Copy KPS ( Kartu Perlindungan Sosial ), KKS ( kartu Keluarga Sejahtera ), Foto Copy Kartu Indonesia Pintar ( KIP ) dan Kartu PKH ( Program Keluarga Harapan ). 9. Surat keterangan tidak mampu dari desa ( SKTM ) 10.

Foto Copy kartu Keluarga

Catatan :  Pendaftaran dimulai dari hari senin s/d sabtu pukul 08. s.d 13.00 Wita kecuali hari Jumat pukul 08.00 s.d 11.00 Wita  Gunakan Map Snalhekter Plastik : - Laki – laki : Kuning - Perempuan : Merah Muda  Siswa Wajib Menggunakan pakaian Seragam Sekolah  Jika Belum Memiliki SKHUN dan Ijazah Asli diharapakan memasukan SKL ( Surat Keterangan Lulus ), SKHUN Sementara dari Sekolah.