Formulir Kriteria Masuk Icu.docx

KOP RUMAH SAKIT FORMULIR KRITERIA MASUK ICU Nama Pasien Nomor Rekam Medik

: :

Hari/Tanggal

:

No. KRITERIA

Ya

PRIORITAS 1 1. Pasien kritis tidak stabil Tekanan darah Laju nadi Laju nafas Suhu tubuh GCS 1.

: : : : :

mmHg x/mnt x/mnt oC

2. Pasien memerlukan bantuan ventilasi: Sebutkan : O Masker NRM

O Masker NRM

O Ventilator

3. Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif O Dopamin O Norephineprin

O Dobutamin O Adrenalin

PRIORITAS II 2.

Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya sewaktu-waktu dapat berubah PRIORITAS III

3.

4. 5.

Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan komplikasi penyakit akut, kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya tetapi tidak sampai intubasi dan RJP SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT Sebutkan diagnosanya : HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium: Analisis Gas Darah

:

Tidak

Elektrolit

:

Gula Darah

:

b. Radiologi : c. EKG

:

Mengetahui DPJP (Nama/Ttd)

KOP RUMAH SAKIT FORMULIR KRITERIA KELUAR ICU Nama Pasien Nomor Rekam Medik

: :

Hari/Tanggal

:

No. KRITERIA Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk lifesupport 1.

2.

O Masker NRM O Dopamin O Adrenalin

O Masker RM O Dobutamin

Ya

Tidak

O Ventilator O norephinefrin

Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap terapi agresif). Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/ kurang.

3.

4.

Tekanan darah Laju nadi Laju nafas Suhu tubuh GCS

: : : : :

mmHg x/mnt x/mnt oC

Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak berespon terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka pendek kecil dan tidak ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya.

Mengetahui DPJP (Nama/Ttd)