Patient Savety.ppt Oke.ppt

•MUTU •PATIENT SAFETY ““Safety is a fundamental principle of patient care and a •RISK critical component of Quality Management.” World Alliance for Patient Safety, Forward ogramme, WHO, MGT 2004)

(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004)

ETIK

     



Isu kesehatan global yang serius Patient Centeredness Tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat dicegah Medical error  meningkatkan biaya atas kesehatan Tuntutan kasus malpraktek meningkat. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan Mencegah konflik (blamming) antara dokter / petugas kesehatan / pasien





Adalah: Bebasnya pasien dari cidera yg tdk seharusnya terjadi atau cidera yg potensial terjadi terkait dgn pelayanan kesehatan. Is Defined as : Prevention of harm to patient, where harm can occur through errors of commision or omission.

1.Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit. 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Definisi Mutakhir KKPRS Juni 2010

Insiden Keselamatan Pasien 1.

KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cedera

2.

KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)

3.

KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera

4.

KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS) KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE) KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi

(Preventable AE)

Sasaran I

: Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh (KKPRS 2011)

Serah terima informasi pasien di RS  







Antar perawat antar shift Pengalihan tanggung jawab dari dokter kepada perawat Pengalihan tanggung jawab dokter on-call Pengalihan tanggung jawab sementara, mis: saat istirahat makan. Antar perawat antar ruangan

MODEL SBAR SEBAGAI STRATEGI UNTUK MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF SAAT SERAH TERIMA INFORMASI PASIEN

MENINGKATKAN PATIENT SAFETY

• Situation

: Dr.Anwar, Saya Suster S dari Ruang

Melati. Bpk. Ali mengalami distress pernafasan. • Background: Bpk. Ali, 60 tahun, dengan COPD berat, yang keadaannya semakin menurun dan saat ini kondisinya semakin memburuk. • Assessment: Suara nafas makin menurun pada paru kanan.RR: 40x/mnt Kemungkinan Bpk. Ali mengalami Pneumothoraks. • Recommendation: Menurut saya, ia perlu chest x-ray ?

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT  BENAR

OBAT BENAR DOSIS, BENAR CARA, BENAR WAKTU, BENAR ORANG  CEK ALERGY OBAT  JELASKAN TUJUAN DAN KEMUNGKINAN EFEK OBAT  CATAT / DOKUMENTASI  kerjakan SESUAI SAK/ SOP

( lanjutan)   





Cek untuk reaksi obat Cek skin integrity untuk injeksi Monitor pasien 2 orang staf mengecek pemberian obat parenteral Update catatan obat

PISAHKAN :  NAMA OBAT YANG MIRIP  KEMASAN OBAT YANG MIRIP

 KENALILAH

OBAT ANDA !!!

◦ SUDAHKAH ANDA TAHU :  KEGUNAAN OBAT ANDA ?  CARA PAKAI OBAT ANDA ?  WAKTU PENGGUNAAN OBAT ANDA ?



MASALAH PEMBEDAHAN



SALAH PASIEN SALAH LOKASI OPERASI SALAH PROSEDUR



TERTINGGALNYA BENDA ASING DALAM TUBUH PASIEN

 

1) 2)

3)

PENANDAAN ( MARKING SITE ) LOKASI OPERASI PROSES VERIFIKASI PRE OPERASI

TIME OUT PRACTICE

TIME OUT PRACTICE

SASARAN VI: MENCEGAH PASIEN JATUH





ASSESSMENT RISIKO JATUH  MONITOR SEJAK ADMISSION MONITORING KETAT  PASIEN RISIKO TINGGI ( beri tanda pada TT : hijau,

kuning, merah)





LIBATKAN PASIEN/ KEL DALAM PENCEGAHAN PASIEN JATUH Laporan peristiwa pasien jatuh