Formato De Hc Para Entrevista.docx

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Apellidos y nombres de la niña, niño o adolescente Sexo Nacionalidad Lugar de nacimiento Domicilio Fecha de nacimiento Edad en años y meses Religión Instrucción Identificación étnica Lugar de residencia Estado civil (si aplica) No. de hijos (si aplica) Con quién vive Desde que edad trabaja 1.

hombre : Ecuatoriano

mujer:

Mestizo Saquisili – Chilla Pata Calera Soltero

EXAMEN DE FUNCIONES: Conciencia

Memoria

Atención

Pensamiento

Lenguaje

Orientación

Afectividad

Senso percepciones

Psicomotricidad

Voluntad

2.

MOTIVO DE CONSULTA:

3.

ANAMNESIS PERSONAL: PRENATAL:

Como fue su nacimiento: Tiempo de gestación: Alimentación de la madre: Problemas durante embarazo Caída o accidente de la madre Consecuencias posteriores

Normal A termino Buena

Cesarea Prematuro (meses) Mala

Otros Complicaciones Otros

Si

No

No recuerda

Doctor

Partera

Otros

Buena

Mala

Regular

NATAL: Quien lo atendió Problemas durante parto Economía al recibir al hijo Lugar donde fue atendida: POSNATAL: bebé tiene el impulso de buscar alimento en el pecho de la madre lograba succionar sin ningún tipo de problemas Tuvo problemas durante el desarrollo Reaccionaba a los ruidos fuertes Movía sus brazos, piernas y pataleaba Tenía curiosidad por las cosas que le rodeaban (llevárselo a la boca) Lactancia maternas desde-hasta (años)

1

Si

No

Si

No

Si Si Si Si

No No No No

INFANCIA Y NIÑEZ (0 – 12 AÑOS): Edad empezó a decir palabras Edad empezó a caminar Enfermedades Hacía caso a sus padres y maestros Podía correr, bailar, saltar o jugar con normalidad Se enojaba, triste, lloraba o feliz Le gustaba jugar solo o acompañado

Si Si

No No

Si

No

ADOLESCENCIA (12 – 19 AÑOS): Primer ciclo menstrual (niñas) Que actividades le gustaba realizar Edad en que le cambio la voz y aumento de estatura Sale con amigos 4.

Mala

Estable Estable Estable Estable -

Inestable – Conflictiva – Mucha – Poca – Ninguna comunicación Inestable – Conflictiva – Mucha – Poca – Ninguna comunicación Inestable – Conflictiva – Mucha – Poca – Ninguna comunicación Inestable – Conflictiva – Mucha – Poca – Ninguna comunicación

Tranquilos Si Si Si

Severos No No No

Impositivos Otros Otros Otros

Bajo Porque:

Bueno

Sobresaliente

BATERÍAS PSICODIAGNÓSTICAS (Aplicadas de acuerdo al motivo de consulta)

TEST

RESULTADOS: 7.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS ANTERIORES:

8.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

9.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

10. REFERENCIA A OTRAS ESPECIALIDADES DE LA SALUD MENTAL 11.

PRONÓSTICO:

DATOS DEL PROFESIONAL QUE ELABORA LA HISTORIA CLÍNICA (PSICÓLOGO/A): Nombres y Apellidos No. de cédula

2

Regular

ANAMNESIS EDUCATIVA Y/O LABORAL:

Problemas en la escuela Con-Esc Rendimiento escolar Perdió algún año Problemas a nivel de lectura Problemas a nivel de escritura Problemas a nivel de calculo Relación maestro-compañeros: Qué materia te da problemas: Inicio de trabajo (edad)

6.

Buena

ANAMNESIS FAMILIAR

Relación con su padre Relación con su madre Relación con sus hermanos Relación entre sus padres Ambiente familiar Enfermedad en algún familiar Carácter de los padres Confianza con sus padres Confianza con sus hermanos Separación de padres

5.

Tuvo información

Psc. Cl. Edison Segundo Chicaiza Barrera 0502993330

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