Clinica59( Sup1) 2018_completa.pdf

ICLIAD 59 (Sup. 1), 1-285, 2018

p-ISSN 0535-5133 e-ISSN 2477-9393

Investigación Clínica Programa y resúmenes de conferencias y trabajos libres

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud 11 al 15 de Diciembre de 2017 Ambato, Ecuador

Universidad del Zulia Facultad de Medicina Instituto de Investigaciones Clínicas “Dr. Américo Negrette” Maracaibo, Venezuela

Volumen 59 Suplemento 1 2018

Investigación Clínica Vol. 59 (Sup. 1) 2018

Contenido

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Programa y resúmenes de conferencias y trabajos libres Ambato - Ecuador 11 al 15 de Diciembre de 2017

Investigación Clínica

https://sites.google.com/site/revistainvestigacionesclinicas Revista arbitrada dedicada a estudios humanos, animales y de laboratorio relacionados con la investigación clínica y asuntos conexos. Publicada trimestralmente por el Instituto de Investigaciones Clínicas “Dr. Américo Negrette”, de la Facultad de Medicina, de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. Investigación Clínica está indizada en Science Citation Index Expanded (USA), Excerpta Medica/ EMBASE y Scopus (Holanda), Tropical Diseases Bulletin y Global Health (UK), Biblioteca Regional de Medicina/BIREME (Bra- sil), Ulrich’s Periodicals, Journal Citation Reports (USA), Index Copernicus (Polonia), SIIEC Data Bases, Sección Ibe- roamérica (Argentina) e Infobase Index (India), Redalyc y las bases de datos: SciELO (www.Scielo.org.ve), Revencyt, LILACS, LIVECS, Pub-Med, PERIODICA y web de LUZ: http://produccioncientifica.luz.edu.ve/

Américo Negrette † Editor Fundador (1960-1971)

Editora Elena Ryder

Slavia Ryder Editora 1972-1990 Comité Editorial (2016-2018) Deyseé Almarza Humberto Martínez María Diez-Ewald Jesús Mosquera Erika Fernández Jesús Quintero Juan Pablo Hernández Enrique Torres Yraima Larreal Nereida Valero Renata Vargas

Asesores Científicos Nacionales (2016-2018) Alberto Aché (Maracay) José Núñez Troconis (Maracaibo) Francisco Álvarez (Maracaibo) Pablo Ortega (Maracaibo) Nailet Arraiz (Maracaibo) Mariela Paoli (Mérida) Mario Borín (Maracaibo) Lorena Piñerúa (Maracaibo) Rafael Bonfante Cabarcas (Barquisimeto) Flor Pujol (Caracas) Norma Bosch (Caracas) Zulbey Rivero (Maracaibo) Virgilio Bosch (Caracas) Alexis Rodríguez (Caracas) Rodolfo Devera (Ciudad Bolívar) Martín Rodríguez (Caracas) Saúl Dorfman (Maracaibo) Egidio Romano (Caracas) Jorge García-Tamayo (Maracaibo) Arlette Sáez (Caracas) Maritza Landaeta de Jiménez (Caracas) Siham Salmen (Mérida) Jorymar Leal (Maracaibo) Liseti Solano (Valencia) Crispín Marín (Maracaibo) Herbert Stegemann (Caracas) Diego Martinucci (Maracaibo) Luis Tellez (Merida) Mireya Mendoza (Caracas) René Utrera (Caracas) Oscar Noya (Caracas) Ninoska Viera (Maracaibo) José Weisinger (Caracas)

Asesores Científicos Internacionales (2016-2018) Carlos Aguilar Salinas (México) Germán Añez (USA) Lisbeth Berrueta (USA) Germán Camejo (Suecia) Peter Chedraui (Ecuador) Antonio De Maio (USA) José Esparza (USA) Francisco Femenia (Argentina) Hermes Flórez (USA) Azael Freites (España) Elvira Garza-González (México) José María Gutiérrez (Costa Rica) Tzasna Hernández (México)

Carlos Lorenzo (EEUU) Juan E. Ludert (Mexico) Jesús Luis (España) Valdair Muglia (Brasil) Alejandro Oliva (Argentina) José Antonio Páramo (España) Isela Parra (México) Joaquín Peña (USA) Merce Pineda (España) Edelmiro Regañón (España) José Russo (EEUU) Rodolfo Valdez (USA) Gustavo Vallejo (Colombia)

Para cualquier otra información dirigir su correspondencia a: Dra. Elena Ryder, Editora, Instituto de Investigaciones Clínicas, Apartado 23, Maracaibo 4001-A, Venezuela. Teléfono: +58-0414-6305451. Correos electrónicos: [email protected] [email protected] Páginas web: https://sites.google.com/site/ revistainvestigacionesclinicas http://www.produccioncientifica.luz. edu.ve/

For any information please address correspondence to: Dr. Elena Ryder, Editor, Instituto de Investigaciones Clínicas, Apartado 23, Maracaibo 4001-A, Venezuela. Phone: +58-0414-6305451. E-mails: [email protected] [email protected] Web pages: https://sites.google.com/site/ revistainvestigacionesclinicas http://www.produccioncientifica.luz. edu.ve/

Universidad del Zulia Publicación auspiciada por el Vicerrectorado Académico Serbiluz-CONDES Corporación Universitari REMINGTON, Colombia

© 2018. Investigación Clínica © 2018. Instituto de Investigaciones Clínicas CODEN: ICLIAD Versión impresa ISSN: 0535-5133 Depósito legal pp 196002ZU37 Versión electrónica ISSN: 2477-9393 Depósito legal ppi 201502ZU4667 Artes finales: Ediciones Astro Data, S.A. [email protected]

Internacional III Congreso de Investigación

en Ciencias de la Salud 11 al 15 de diciembre de 2017

Programa y resúmenes de conferencias, y trabajos libres

Universidad Técnica de Ambato

Consejo Provincial, Ambato, Ecuador

Comité Organizador Dr. Galo Naranjo López Rector

Dra. Adriana Reinoso Núñez Vicerrectora Académica

Ing. Jorge León Mantilla Vicerrector Administrativo

Dr. Jesús Chicaiza Subdecano FCS

PhD. Freddy Geovanny del Pozo León Director de Investigación y desarrollo

MSc. Milagros Escalona Rabaza Presidenta del Comité Organizador

MSc. Marcelo Ochoa Decano FCS

Coordinación General

Comisión de Logística

MSc. Carmen Barba

PhD. Judith Francisco (Coordinadora de Logística)

(Coordinadora General).

Ing. Carmen Viteri PhD. Marisel de Lucca PhD. Yenddy Carrero Castilloz

Esp. Noemí Andrade Esp. Ricardo Recalde PsC. María Cristina Cepeda Mg. Paola Ortiz

Comisión Científica PhD. Marisel de Lucca (Coordinadora Científica)

PhD. Yenddy Carrero Castillo (Venezuela) PhD. Ana María Nazario Doll (Invitada Cuba) MSc. Verónica Cobo (Ecuador) PhD. Alicia Zavala (Ecuador)

Comisión de Informática y Publicidad Ing. Robert Vaca (Coordinador)

Ing. María José Fonseca Ing. Xavier Proaño Equipo DITIC

Comisión de Protocolo Univ. Stalin Masabanda Grupo de protocolo de la Facultad de Ciencias de la Salud

La recepción, evaluación y aceptación de los trabajos presentados en este Congreso fueron de exclusiva competencia del Comité Organizador del evento.

Conferencistas Invitados Dr. Roberto Giugliani Universidad Federal de Río Grande del Sur- Brasil

Dr. Jesús Mosquera Universidad del Zulia-Venezuela

Dr. Fabricio González Universidad Central del Ecuador

MSc. Wolfgang Munar Universidad George Washington-USA

Dr. José Luis Ramírez IDEA- Biolac-UNU-Venezuela

Organizadores Universidad Técnica de Ambato Dirección de Investigación y Desarrollo (DIDE) UTA – Financiero.

Avales SENECYT Ministerio de Salud Pública

Instituciones Patrocinantes Gustavo Venegas Representaciones Dirección de Investigación y Desarrollo de la Universidad de Ambato Purifluidos Cia. Ltda

Invest Clin 59(Sup. 1): 5, 2018

Contenido BIENVENIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Justificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Objetivo general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Objetivos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PROGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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RESÚMENES DE CONFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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RESÚMENES DE TRABAJOS LIBRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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TRABAJOS EN EXTENSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Invest Clin 59(Sup. 1): 7 - 8, 2018

Bienvenida MSc. Milagros Escalona Rabaza Presidenta del Comité Organizador

Distinguidos participantes: La Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato, se complace en recibirles y en consecuencia les expreso la más cordial bienvenida al III CONGRESO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD. Nuestra Universidad como cariñosamente se le suele llamar, UTA, agradece la participación de todos y ratifica una vez más la necesidad del desarrollo en función de la capacidad científica de nuestro CAMPUS, de la nación y de la sociedad en general. A la luz de los conocimientos actuales no se concibe un proceso político que no esté inexorablemente asociado en su progresión al futuro, con todas y cada una de las expresiones de la ciencia. Sostengo entonces, sin lugar a la duda, que hemos de unirnos hoy más que nunca, sin diferencias, sin prejuicios, sin miedos; a la amistad, a la solidaridad, a la fraternidad, a la creación. Louis Pasteur captó con visión precoz la esencia de la afirmación anterior cuando sostuvo: La ciencia es el alma de la prosperidad de las naciones y la fuente de vida de todo progreso. Los temas que abordaremos durante el transcurso del evento los consideramos estratégicamente importantes, están en correspondencia con las líneas de investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato y evidencian la necesidad de investigar, promover, discutir, actualizar y compartir diferentes tópicos de interés, estructurados con minucioso cuidado y estudio por sus autores. La investigación constituye el eje central de toda actividad científica y estamos en la obligación de socializar los logros que de esta actividad emanen. Leonardo Da Vinci expresó: “La ciencia más útil es aquella cuyo fruto es el más comunicable”. Tendremos la oportunidad de enriquecer nuestro acervo personal con propuestas de actualidad, proporcionadas por personalidades científicas nacionales e internacionales, con experticia demostrada, que reflejarán la permanente necesidad de investigar en aras de mostrarnos alternativas para modificar el entorno en que nos desarrollamos y haciendo valederas las palabras de Max Planck: “La ciencia es la progresiva aproximación del hombre al mundo real”.

8

Bienvenida Agradecemos a las autoridades de la Universidad Técnica de Ambato, el apoyo incondicional, así como el interés mostrado por materializar la actividad con la calidad esperada. Especial agradecimiento al Consejo Científico de la Facultad de Ciencias de la Salud por las horas dedicadas para la preparación de la cita científica y la calidad de revisión de las diferentes aportaciones que tendremos la oportunidad de recibir, siempre con el ideal de desarrollar la calidad investigativa de nuestros docentes y estudiantes y hacer de la UTA la mejor universidad del país. Los invito entonces a disfrutar las horas destinadas a tan loable evento y asumir todos, la necesidad de continuar con similares encuentros de satisfacción, como sólo puede hacerlo el científico inmerso en un proyecto con la certeza de lo esperado, cual plástico de la obra abstracta, poco entendida para otros sin convicción de lo que perciben; haciendo presente las palabras de Karl Popper: “Es un viaje, nunca una llegada. Comienza como filosofía y acaba como arte”. Bienvenidos al III CONGRESO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD de la Universidad Técnica de Ambato.

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

Invest Clin 59(Sup. 1): 9 - 10, 2018

Presentación Como tercer año consecutivo, la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato propone realizar el III CONGRESO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD, con el propósito de sociabilizar con la colectividad los resultados de los diferentes estudios en el área de la Salud que se ha venido realizando tanto en la institución como en instituciones fraternas; al igual que la sociabilización de reportes de cada caso que nuestros profesionales de la Salud han encontrado durante su práctica clínica y que son de común interés para el avance de las ciencias médicas, ya que éstos nos permiten abrir nuevos campos y horizontes en cuanto a intervenciones médicas efectivas y a la formación de profesionales eficientes.

Justificación Los miembros de la Unidad Operativa de la Dirección de Investigación y Desarrollo de la Facultad de Ciencias de la Salud (UODIDE-FCS) y al ser responsabilidad directa de la Academia, se ha visto en la necesidad de contribuir con el cumplimiento de los objetivos del Plan Nacional del Buen Vivir, como es el objetivo número 3, el de mejorar la calidad de vida de la población, y así como también con las demandas de la Carta Magna del Ecuador; para lo cual es fundamental la manera en la que sociabilizamos el conocimiento obtenido de las investigaciones realizadas en la Facultad y en otras instituciones fraternas para que éstas sean aplicadas a través de la implementación de políticas públicas en salud y la práctica de las ciencias médicas basada en la evidencia científica. De la misma manera, es responsabilidad de la Academia también crear espacios dedicados a compartir experiencias en torno a temas de investigación que involucran a nuestro país, con el objetivo de encontrar las mejores soluciones a la problemática identificada ya por los órganos competentes en la nación y también para poner en conocimiento los nuevos problemas que los investigadores vamos encontrando a lo largo del camino de la creación del conocimiento; además de solventar directamente el objetivo número 4 del Plan Nacional del Buen Vivir, el de fortalecer las capacidades y potencialidades de la ciudadanía a través de la democratización del conocimiento.

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Presentación

Objetivo general Contribuir con la democratización del conocimiento a través de la socialización de resultados de investigaciones en las diferentes áreas de la salud y el reporte de casos clínicos.

Objetivos específicos • Proveer con un espacio de intercambio de ideas de proyectos científicos para los ponentes y asistentes. • Fomentar el grado por la investigación en nuestros estudiantes, docentes y público en general. • Capacitar a nuestros docentes, estudiantes y público asistente en los talleres prácticos que se ofrecerán en relación a investigación en cada carrera participante. • Establecer lazos de cooperación entre instituciones locales, nacionales e internacionales.

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

Invest Clin 59(Sup. 1): 11 - 12, 2018

Líneas de Investigación Epidemiología y Salud Pública • • • • • • •

Temáticas: Salud materno infantil Salud alimentaria y nutrición Salud mental. Proyección desde la comunidad. Promoción y Educación para la salud Enfermedades crónicas no transmisibles Enfermedades infecciosas Medio ambiente y salud

Farmacología, Toxicología y Medicina Ancestral • • • • • • • • • • • •

Temáticas: Estudios preclínicos para la obtención de fármacos Estudios clínicos sobre evaluación de fármacos Estudios de uso de medicamentos en poblaciones Farmacoepidemiología Toxicología preclínica para la obtención de fármacos Abordaje clínico y terapéutico de las intoxicaciones Medicina ancestral y equilibrio espiritual, ambiental, mental, físico y social Uso tradicional de plantas medicinales en el tratamiento y prevención de enfermedades. Influencia de las creencias y tradiciones en el estado de salud comunitario. La salud intercultural en Ecuador y América Latina Procederes y técnicas ancestrales utilizadas para el restablecimiento de la salud: Acupuntura, hidroterapia, mesoterapia, entre otras Experiencias de pobladores en el uso de la medicina ancestral. Demostraciones prácticas.

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Líneas de Investigación

Capacidades Especiales y Calidad de Vida Tecnologías Médico Sanitarias • • • • • •

Temáticas: Desarrollo de capacidades en niños. Estimulación temprana La rehabilitación física. Desarrollo de capacidades. La rehabilitación laboral y social. Terapias ocupacionales. Rehabilitación con proyectos de comunitaria. Igualdad de derechos y oportunidades en las personas discapacitadas. Su repercusión en la salud mental y física Promoción y educación para la salud en el discapacitado

Salud Mental • • • • • •

Temáticas: Drogodependencia Suicidio Trastornos del humor Trastornos de ansiedad Violencia Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de psicotrópicos

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

Invest Clin 59(Sup. 1): 13 - 16, 2018

Programa científico Lunes 11/12/2017 Auditórium Consejo Provincial de Ambato 8:00-12:00

Inscripciones Curso Pre-congreso: Resultados de una investigación y realización del manuscrito para su publicación. Dr. Jesús Mosquera 12:00-14:00 Almuerzo 14:00-14:40 Acto de Bienvenida

14:40-15:40 Conferencia magistral: Medicina personalizada y Fármaco-Genética en ecuatorianos. PhD. Fabricio González 15:40-16:00 Coffee Break 16:00-18:00 Evento Social

Martes 12/12/2017 Auditórium Consejo Provincial de Ambato 8:00-8:20

Trauma cerrado de tórax, sospecha de lesiones mortales y tratamiento. Dra. Jeaneth Naranjo. 8:20-8:40 Frecuencia de grupos sanguíneos en pacientes del hospital pediátrico “Vaca Ortiz”. MSc. Carlos Yauli. 8:40-9:00 Reacciones transfusionales inmediatas en pacientes del Hospital Docente Ambato. MD. José Acosta. 9:00-10:00 Conferencia magistral: Investigación en Enfermedades Raras en el Ecuador. PhD. Fabricio González. 10:00-10:20 Coffee Break 10-20-10:40 Evaluación neuropsicológica y clínica en vendedores minoristas de agroquímicos. Mg. Carmen Viteri.

10:40-11:00 Alteraciones de personalidad y bienestar psicológico en adultos mayores (Tungurahua). MSc. Ismael Gaibor. Respuestas de la mente en personas privadas de libertad. Mg. Verónica Flores. 11:00-11:20 Depresión tetradimensional en estudiantes de ciencias de la salud. Dra. Agueda del Rocío Ponce. 11:20-11:40 Estrés académico y afrontamiento en estudiantes de medicina. MSc. Yanet Díaz. 12:00-14:00 Almuerzo 14:00-14:20 UNU-BIOLAC Programa para biotecnología en Latinoamérica y el Caribe. 14:20-14:40 Diseño y simulación de un exo-esqueleto para las extremidades superiores. Ing. Jaime Molina.

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Programa científico

14:40-15:40 Conferencia Magistral: Aspectos inmuno-patológicos de la glomerulonefritis aguda post-estreptocóccica: Ag principales. Dr. Jesús Mosquera. 15:40-16:00 Coffee Break 16:00-16:20 Efectos de la depleción de la histona H1 en células de cáncer de mama: Proliferación y Respuesta a Interferón. PhD. Alcides Bustillos. 16:20-16:40 Propuesta de un nuevo índice para determinar obesidad abdominal. Dr. Ángel Romo.

16:40-17:00 Sinusitis infantil: Comportamiento clínico, radiológico y bacteriológico. Dra. Patricia Paredes. 17:00-17:20 Enfermedad por el virus del Ébola análisis del 2000-2017: del pasado al futuro. PhD. Lissette Leyva. 17:20-17:40 Heart team un nuevo concepto de manejo de enfermedades cardiovasculares complejas. Dra. Noemí Andrade. 17:40-18:00 Dietas para diabéticos: Enfoque novedoso para la población ecuatoriana. Dr. Wellington Bracero.

Miércoles 13/12/2017 Auditórium Consejo Provincial de Ambato 8:00-8:10

Mixoma biatrial, condición clínica inusual en paciente joven. Kevin Paucar.

8:10-8:20

Manifestaciones cardiovasculares en pacientes con HIV. David García. Hernia de Amyand patologíaquirúrgica inusual. Joshua Culcay-Delgado. Malformaciones en la unión cráneo-cervical: Síndrome de Arnold Chiari Tipo I acompañado de siringomielia. Daniel Álvarez. Nefritis túbulo intersticial mediada por mecanismos inmuno-alérgicos. Josselyn Angulo. Nefritis Lúpica post-hemodiálisis. Juan Guacho. Conferencia magistral: Detección simultánea de multianalitos: El nuevo y moderno camino para el

8:20-8:30

8:30-8:40

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8:50-9:00 9:00-10:00

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10:50-11:00

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diagnóstico y la investigación. Tecnología Luminex. Auspiciada: Purifluidos CIA. LTDA. Coffee Break Intento autolítico subdiagnosticado. Joshua Culcay-Delgado. Alexitimia y depresión en personas privadas de libertad. Edison Chicaiza. Anomia social en estudiantes universitarios. Carolina García y Gabriela Abril. Demanda ocupacional de la Carrera de Medicina: Un análisis de la Zona 3 del Ecuador. Xavier Proaño. Correlación de Ac anti-fosfolípidos séricos en niños con trastornos del espectro autista y sus madres en Ecuador. Carolina Villacis.

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud 11:10-11:20 Estudio de comprimidos genéricos con 200 mg de carbamazepina. Víctor Guangasig. 11:20- 12:00 Mesa Redonda: Gestión de una revista científica en salud. MSc. Gustavo Moreno y MSc. Miriam Fernández.

16:10-16:20 Determinación de cepas y resistencia microbiana en infecciones postquirúrgicas de cesárea. Gabriela Echeverria. 16:20-16:30 Absceso hepático drenado por laparoscopia. Luis Cazar.

12:00-14:00 Almuerzo.

16:30-16:40 Drenaje linfático manual vs masaje convencional en el tratamiento de la mastitis puerperal no infecciosa. Wilmer Esparza. 16:40-16:50 Intervención educativa para modificar los estilos de vida en pacientes hipertensos. Esp. Lenier León.

14:00-14:20 El síndrome de isquemia pélvica: del endotelio a la glándula. MD. Araí Vela. 14:20-14:30 Actividad antimicrobiana de Baccharis saliciforia y Mansoa alliacea en E. coli. Yajaira Rueda. 14:30-14:40 Extracto de zanahoria blanca induce la expresión de caspasas 3/7 in vitro. Jenny Moya. 14:40-15:40 Conferencia magistral: Causalidad, complejidad y cambio en Atención primaria en Mesoamérica - Aplicaciones de la evaluación realista en la investigación de los sistemas de salud. MSc. Wolfgang Munar. 15:40-16:00 Coffee Break. 16:00-16:10 Infección por VPH y su correlación clínica en población indígena de la región alto-andina del Ecuador. PhD. Yenddy Carrero.

16:50-17:00 Ultrafiltración vs diuréticos en el síndrome cardiorenal. Alexandra Jiménez. 17:00-17:10 Alteraciones de la conducta alimentaria en niños preescolares en Ambato. Mayra López. 17:10-17:20 Síndrome de Laurence Moon Biedl patología pediátrica inusual. Estefanía Quiñonez. 17:20-18:00 Toma de decisiones y error médico: Enfoque en las situaciones de crisis. PhD. Alicia Zavala.

Jueves 14/12/2017 Auditórium Consejo Provincial de Ambato 8:00-8:20

8:20-8:40

Manejo inicial del politraumatismo. Dr. Galo Vinueza. Revisión del algoritmo del tratamiento con pentaconjugado en intoxicados por Paraquat. Dr. Mario Sunta.

Vol. 59(Sup. 1): 13 - 16, 2018

8:40-9:00

Linfoma Hodgkin intestinal como causa de obstrucción intestinal. Dr. Fabián Yépez. 9:00-10:00 Conferencia magistral: Genética médica poblacional. PhD. Roberto Giugliani. 10:00-10:20 Coffee Break.

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Programa científico

10:20-10:40 Ortesis analgésica de rodilla mediante electroestimulación nerviosa transcutánea. MSc. Verónica Cobo. 10:40-11:00 Aplicación del método pilates en artrosis de mano. Dr. Jorge Cárdenas. 11:00- 11:20 Neurorehabilitación en hemiparesia derecha infantil post-traumatica. Lic. María Augusta Latta. 11:20-11:40 Entrenamiento del suelo pélvico en madres gestantes con incontinencia urinaria. Mg. Paola Ortiz. 11:40- 12:00 Estimulación temprana pilar fundamental para el desarrollo saludable del niño con experiencias adversas. Dr. Gerardo Fernández. 12:00-14:00 Almuerzo 14:00-14:20 Didáctica constructiva para el aprendizaje significativo de la bacteria Campylobacter en el área médica y biomédica. PhD. Judith Francisco.

14:20-14:40 Perspectiva de la investigación en ciencias de la salud: de lo global a lo local. Dr. Jesús Chicaiza. 14:40-15:40 Conferencia magistral: Aplicaciones del pensamiento sistémico en el diseño de políticas sanitarias en el caso de la salud materna y neonatal en Honduras. MSc. Wolfgang Munar. 15:40-16:00 Coffee Break 16:00-16:30 Medicina regenerativa en el Ecuador. PhD. Andrés Caicedo. 16:30-17:00 Ventriculomegalia e hidrocefalia fetal. Mg. María Teresa Peñaherrera. 17:00-17:20 Atorvastatina vs simvastatina. Cuadro Nacional de Medicamentos del Ecuador. MSc. Katherine Romero. 17:20-17:40 Percepción de la sexualidad digital en adolescentes en el Ecuador. Dr. Ricardo Recalde. 17:40-18:00 Correlación entre depresión e hipotiroidismo. Dr. José Guarnizo.

Viernes 15/12/2017 Auditórium Consejo Provincial de Ambato 8:00-9:00

Conferencia magistral: Mucopolisacaridosis. De la investigación al tratamiento, 100 años de descubrimientos. PhD. Roberto Giugliani.

9:00-10:00

Acto de Clausura.

10:00-10:20 Coffee Break. 10:20-12:00 Entrega de Certificados.

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

Invest Clin 59(Sup. 1): 17 - 23, 2018

Resúmenes de Conferencias Papel de las proteínas del estreptococo en la glomerulonefritis aguda postestreptocócica (Role of streptococcal proteins in acute poststreptococal glomerulonephritis) Dr. Jesús A Mosquera S. Instituto de Investigaciones Clínicas “Dr. Américo Negrette”, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. La glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE) es una alteración renal producto de la infección en piel o en las vías respiratorias por el estreptococo beta hemolítico del grupo A. En base a los hallazgos clínicos y renales se han sugerido diversos productos del estreptococo como causantes principales de la glomerulonefritis. Ente estos están la neuraminidasa (1-4), la estreptocinasa (5, 6), el endoestreptocin (7), el receptor para la plasmina asociado a la nefritis (RPN) (8) y la eritrotoxina catiónica de tipo B (ETB) (9), estas dos últimas proteínas han sido estudiadas profundamente por su mayor relevancia. La ETB es una proteasa de la cisteína (10) que junto a su precursor (ETBP) son altamente catiónicas (pH 9 y 8.2, respectivamente) por ende con alta afinidad a la membrana basal glomerular (MBG) que es aniónica. Esto hace al ETB/ETBP candidatos primordiales en la patogénesis de la GNAPE (11, 12). La presencia de anticuerpos circulantes anti- ETB/ETBP se ha demostrado en pacientes con GNAPE (9, 13, 14) en donde los altos títulos de anticuerpos anti-ETBP se han considerado un marcador para la GNAPE (14). La presencia de esta proteína en las biopsias renales y los anticuerpos circulantes ha sido reportada ser más consistente que el RPN (15). El estado catiónico de la ETB/ETBP

con afinidad para la MBG sugiere que el inicio de la GNAPE puede originarse por la formación de complejos antígeno-anticuerpo in situ (9), originando acciones de anafilotoxinas por el complemento (16). Debido a que la respuesta inmunitaria es tardía y el depósito de ETB/ETBP puede ser temprana, antes del depósito de complejos inmunitarios, estos antígenos por si solo pueden originar una reacción inflamatoria en el glomérulo renal. La ETB/ETBP puede ser localizada en el glomérulo y en el intersticio renal 1 hora después de su inyección en ratas (17). La presencia de estas proteínas en el microambiente renal, abre la posibilidad de su interacción con las células renales o con células infiltrantes durante el proceso de la nefritis. Basados en la presencia de hallazgos en la sangre y en las biopsias renales de pacientes con GNAPE como la hipercelularidad, la apoptosis, la expresión de moléculas de adhesión, el incremento de citocinas en biopsias y circulantes (18, 19), se han hecho estudios para determinar si la interacción de ETB/ETBP con las células renales intrínsecas y los leucocitos infiltrantes induce los hallazgos mencionados. La inyección intrarrenal de ETB/ETBP origina infiltración leucocitaria que pudiese ser mediada por la capacidad quimiotáctica de estas proteínas y por la inducción de la proteína quimioatractante para monocytos-1 (MCP-1) y la proteína inflamatoria de macrófagos-2 (MIP-2) (17, 20). ETB/ETBP es también capaz de incrementar la proliferación de las células mesangiales y de los leucocitos mononucleares (21), así como aumentar la expresión de la molécula de adhesión ICAM-1 por las células mesangiales, lo que pudiese estar relacionado con el aumento del ICAM-1 en las biopsias renales de los pacientes con GNAPE (18) y pudiese estar relacionado con la infiltración de leucocitos (20), la proliferación mesangial (22) y con la respuesta inmu-

18 nitaria local (23, 24). La apoptosis (muerte celular programada) también se ha demostrado en la GNAPE (25). La ETB/ETBP es capaz de inducir apoptosis leucocitos posiblemente relacionada con aumento de la expresión de los genes de muerte (21), lo que probablemente sería importante en la disminución de las células leucocitarias infiltrantes o induciendo daño mediante la destrucción de células renales funcionales. El incremento de las citocinas y los factores de crecimiento son importantes en la patogénesis de la GNAPE (16, 25-27). A este respecto la interacción de ETB/ETBP con las células mesangiales induce selectivamente la producción de la IL-6 (28) la cual es una citocina con actividad autocrina en estas células induciéndolas a su proliferación (29-31). Además la estimulación por ETB/ETBP de los leucocitos mononucleares induce elevadas cantidades de IL-6, TNF-a, IL-8 y TGF-b1 (32). Estos datos son sugerentes del papel de ETB/ETBP en la inducción de citocinas en la GNAPE. Además de estos efectos en las células renales y en los leucocitos, ETB/ETBP puede inducir aumento del metabolismo dependiente del oxígeno y del nitrógeno, de la producción de quimiocinas y del aumento de la Angiotensina II (Ang II) en células mesangiales y leucocitos (33-38, 41). La Ang II es un importante mediador inflamatorio (39, 40). Estos datos sugieren un papel de las proteínas del estreptococo en la inducción del estrés oxidativo y de la inflamación inducida por la Ang II en la GNAPE. Toda esta información procedente de experimentos in vitro, puede tener relevancia en los periodos tempranos de la afectación del tejido renal por el estreptococo, originando proliferación, expresión de moléculas de adhesión, producción de citocinas, apoptosis, estrés oxidativo e inflamación tempranamente antes del depósito de los complejos inmunitarios. El RPN es una proteína citoplasmática secretada por el estreptococo que tiene un peso molecular de 43 KD y de es de carácter aniónica (pI 4.7). Tiene actividad de deshidrogenasa del gliceraldehido-3-fosfato (GAPDH) y capacidad de unirse a la plasmina, atrapándola en el riñón y originando actividad inflamatoria. El RPN se ha encontrado en el glomérulo renal así como anticuerpos circulantes contra esta proteína en

Resúmenes de Conferencias pacientes con GNAPE. La distribución glomerular es preferencialmente en la parte interna de la MBG y en el mesangio. Una vez adherido al tejido renal (glomérulo) puede a través de la plasmina inducir in situ, actividad de metaloproteínas, degradación de la MBG (degradación de colágeno y laminina), activación del complemento y de la coagulación, e infiltración de monocitos y neutrófilos todo lo cual origina inflamación. Todas esas acciones colocan a la RPN como un importante antígeno en la patogénesis de la GNAPE. (42-44). En conclusión las proteínas originadas por el estreptococo durante la infección de los humanos, son capaces de producir daño renal mediante la activación del sistema inmunitario y el consiguiente depósito de complejos inmunitarios en el riñón, así como, por la acción directa de estas proteínas sobre las células renales intrínsecas y sobre los leucocitos residentes e infiltrantes. Referencias 1. McIntosh RM, Kaufman DB, McIntosh JR. J Med Microbiol 1972; 5: 1–7.

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Mucopolysacccharidoses: from investigation to treatment, a century of discoveries (Mucopolisacaridosis: de la investigación al tratamiento, un siglo de descubrimientos) Dr. Roberto Giugliani Department of Genetics Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS). Rio Grande Do Sul-Brazil. After the first description of a patient recognized as a MPS case was made in 1917, several similar cases were described and identified. Observations reported in the middle of the twentieth century concerning the presence of acid mucopolysaccharides (later called glycosaminoglycans, or GAGs) in tissues and especially in urine of patients were instrumental in providing an identity for these diseases, which became referred as “mucopolysaccharidoses” (MPS). In the late 1960’s it was demonstrated that MPS were caused by defects in the breakdown of GAGs, and the specific enzyme deficiencies for the 11 types and subtypes of MPS were

20 identified thereafter. Genes involved on in the MPS were subsequently identified, and a large number of disease-causing mutations were identified in each one. Although individually rare, MPS are relatively frequent as a group, with an overall incidence estimated as 1:22,000. The increased excretion of urinary GAGs observed in the vast majority of MPS patients provides a simple screening method, the diagnosis usually being confirmed by the identification of the specific enzyme deficiency. Molecular analysis also plays a role, being helpful for phenotype prediction, prenatal diagnosis and especially for the identification of carriers. As the diseases are rare and diagnosis requires sophisticated methods, the establishment of reference laboratories for MPS identification is recommended. The successful experience of the MPS Brazil Network in providing access to information and diagnosis may be considered as an option for developing countries. The development of therapeutic strategies for MPS, including bone marrow/hematopoietic stem cell transplantation (BMT/HSCT) and enzyme replacement therapy (ERT), changed the natural history of many MPS types. However, some challenges still remain, including the prevention of cognitive decline which occurs in some MPS. Newer approaches, such as intrathecal ERT, substrate reduction therapy, read-through, gene therapy and gene edition may provide a better outcome for these diseases in a near future. As early diagnosis and early treatment seem to improve treatment outcomes, and as newborn screening is now technically feasible, pilot programs should provide information about its potential impact in reducing the morbidity associated with MPS diseases.

Efectos de la depleción de la histona H1 en células de cáncer de mama: Proliferación y respuesta a Interferón (Effects of the depletion of the histone H1 in cells of cancer of breast: Proliferation and response to Interferon) Dr. Alberto Bustillos La histona H1 se une al nucleosoma, situándose en la base, cerca de los sitios de entrada y salida del DNA, siendo una de sus principa-

Resúmenes de Conferencias les funciones descritas, el mantenimiento de una estructura estable y condensada de la cromatina. Los primeros estudios realizados del rol que desempeña H1 en la regulación transcripcional señalaban que H1 era un represor global de la transcripción (1, 2) Sin embargo, estudios recientes sugieren que H1 desempeña un papel más dinámico y contribuye a una regulación transcripcional específica de genes (3–5). En este trabajo investigamos esto a través de RNAs interferentes inducibles para inhibir de manera individual y por primera vez de manera simultánea las variantes de la histona H1 en células de cáncer de mama T47D (6). La inhibición individual de las distintas variantes ocasionó una reducción de la velocidad de crecimiento en comparación a células parentales. Al inhibir de manera simultánea las variantes H1.2 y H1.4, se observó que la proliferación se ve afectada en mayor medida que al inhibir las variantes H1.2 y H1.4 de manera individual. Debido a que la proliferación celular y adhesión celular son características relacionadas con la tumorogénesis e invasión metastásica, se investigó además los efectos de la depleción de las distintas variantes en la capacidad de formar colonias independientes del anclaje. Nuestros resultados sugieren que la variante H1.2 es esencial para que las células crezcan tanto de manera independiente como dependiente del anclaje, lo que sugiere que al inhibir dicha variante las células posiblemente pierden su capacidad metastásica. Se verificó que la depleción combinada de H1.2 y H1.4 producía la sobreexpresión y síntesis de interferón. Dicha síntesis de IFN indujo la respuesta a IFN en células T47D y activó la ruta JAK-STAT, principal ruta involucrada en la activación de la transcripción de ISGs. Análisis con inhibidores y “knock downs” constitutivos de sensores y adaptadores de la respuesta a IFN nos sugieren que posiblemente al deplecionar H1.2/H1.4 se desencadena la expresión de dsRNA no codificantes posiblemente formados desde retrovirus endógenos o de secuencias repetitivas de heterocromatina, y que dichos ácidos nucleicos son los causantes de la activación de la respuesta inmune antiviral, que ocasiona los efectos observados como son la síntesis de IFN, sobreexpresión de ISGs, defectos en la proliferación (7).

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Referencias 1. Widom J. Structure, dynamics, and function of 2. 3.

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Population Medical Genetics (Genética médica de la población) Dr. Roberto Giugliani Department of Genetics Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS). Rio Grande Do Sul-Brazil We could state that rare genetic diseases are assuming a growing importance, that transcends its low individual prevalence, from two observations: 1) as they include a very large number of conditions (6,000 to 8,000 diseases), they end up affecting a significant portion of the population, requiring attention from the government, translated into public policies adopted or to be adopted; 2) as 80% of them as a result from a failure in the genetic mechanisms that control our development and/or functioning, they bring unique opportunities for the understanding of the normal biological mechanisms,

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and for the development of new methods of diagnosis and/or treatment (also for non-rare diseases), which has attracted the attention of researchers and industry. Where rare genetic diseases can be better studied is in isolated populations, in which their relative frequency is higher than in the general population. The theoretical framework and the working methodology established by Brazilian National Institute of Population Medical Genetics (INAGEMP), innovative in the world scenario, served as reference for the development of a new discipline, the Population Medical Genetics (PMG), situated at the interface of Medical Genetics, Population Genetics, Epidemiology Genetics and Community Genetics. Since 2008, INAGEMP consolidated itself in the national and international arena through research actions on rare genetic diseases in isolated populations in all regions of Brazil. In addition to bringing direct benefits to the affected communities, these actions contributed to the training of human resources at various levels, having resulted in numerous publications, in increased awareness about PMG among professionals and students of the health area, and attracted the interest of companies, nongovernmental organizations and the government itself, with important repercussions in the media. To achieve its objectives, INAGEMP structured a network of researchers who are reference in the area, established in the host institution (HCPA), in five associated institutions (UFRJ, FIOCRUZ, UFRGS, UFPA and CEMIC-Argentina), in 13 participating institutions (covering all regions of Brazil), and with research partners in different countries. INAGEMP has a solid operational structure, coordinated since its host-institution, where it has its own area with fully adequate working conditions for the coordinator and team of HCPA and UFRGS staff fully dedicated. A fundamental part of INAGEMP’s structure are the core facilities: Methodological Support/Bioinformatics, Large Scale Mutation Detection, Georeferencing, Biochemical Genetics/Cytogenomics, Next Generation Sequencing, and the Brazil Rare Disease Biobank. This set of six facilities, each operating in one of the 6 proponent institutions, is available to INAGEMP researchers to rationally and cost-effectively address the needs of the community-based projects. The “Rumor” methodology used by the

22 “National Census of Isolates (CENISO)”, one of the main INAGEMP initiatives, identified suspected genetic diseases with prevalence supposedly increased in more than 200 places in the Brazil, suspicions are being validated and investigated. In order to optimize the benefits of many networks related to medical genetics in operation in Brazil and other South American countries, the INAGEMP proposes to be the coordinating center of a “Network of Networks”, using its experience and knowledge in the area, and incorporating the important ECLAMC program to this initiative, which will also be an instrument for its internationalization. A program of training and dissemination will be developed in parallel having as major axis courses provided by the internet, and remote support about genetics in health to primary health care agents and teleconsultants. We will also develop applications for mobiles and tablets to facilitate the record and documentation of genetic conditions investigated in any part of the country, expanding the scope of the birth defects “Atlas” to be an online and multilingual support tool for researchers at several countries. INAGEMP activities have attracted the attention of innovative companies whose focus is the development of new methods for diagnosis and/or treatment for rare diseases, and many of them have already declared an interest in developing a partnership. However, it is to the government that most of the results are being transferred, to provide support for the consolidation of important public policies in the area (rare diseases, neonatal screening, congenital malformations registry, among others). The expansion of the activities of INAGEMP to Latin America and Africa is also a goal, intended to be reached through the study of clusters of genetic diseases in these regions, combined with a health needs assessment in these areas, in relation to birth defects.

Resúmenes de Conferencias Biología Celular y Medicina Regenerativa en Ecuador (Cell Biology and Regenerative Medicine in Ecuador) PhD. Andrés Caicedo Laboratorio de Investigación, Escuela de Medicina, Colegio de Ciencias de la Salud, Universidad San Francisco de Quito. La Biología Celular se enfoca en el estudio de la unidad más íntima, pero a la vez más compleja de la vida. El estudio de la célula permite comprender el porqué de las enfermedades, del envejecimiento y del origen de la vida e incluso como editarla y recrearla de manera artificial. La célula es compleja porque la podemos considerar como la unidad evolutiva más simple, si bien el ácido desoxirribonucleico transmite la información necesaria para perpetuar la vida y darle dinamismo a través de la mutación, este no es nada si no está protegido y en el contexto celular. Así las células se comunican entre ellas, divergen en su estructura y función para generar tejidos y formar un organismo. Nuestras células nacen de otras, crecen, se dividen y envejecen, decaen con el tiempo, pero también pueden regenerarse para dar origen a un nuevo organismo. ¿Cómo reparar la pérdida de la función celular? ¿Cómo parar el decaimiento de la célula por el tiempo, enfermedad o lesión? Encontrar estas respuestas abre las puertas a un nuevo campo en la medicina donde existen nuevas opciones terapéuticas y un futuro extraordinario, esta es la Medicina Regenerativa. El Ecuador ha pasado por muchos cambios, entre ellos la nueva visión académica y científica de las universidades, ahora se necesitan doctores en filosofía, los “PhD.”, se necesita publicar, innovar, transferir tecnología, responder a necesidades de la sociedad. Se han dado grandes pasos en la generación de un ambiente propicio para la ciencia, pero aún falta la sostenibilidad en los beneficios para la academia, becas y financiamiento, junto con políticas claras que permitan desarrollar grandes proyectos de investigación, ambiciosos y de impacto. ¿Dónde se encuentra la Medicina Regenerativa en la Academia y Ciencia en el Ecuador? La Medicina Regenerativa está muy poco representada en nuestro país dado que para su

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud desarrollo se necesita un fuerte financiamiento desde la concepción de la terapia hasta su prueba. Nuevos doctores han llegado, pero se encuentran con un campo todavía árido para cultivar sus ideas. Luego de mi especialización en Biología Celular y generación de aplicaciones en Medicina Regenerativa en Francia, el regresar a Ecuador represento un reto. ¿Cómo afrontar la falta de financiamiento y otros incentivos para desarrollar nuevas terapias? La respuesta a esta pregunta puede ser muy simple, pero con un alto grado de complejidad, hay que generar mejores ideas. A partir del estudio de las células madre, pudimos definir que sus efectos están mediados por la transferencia de mitocondrias. Junto con mi equipo en la Universidad San Francisco de Quito nos hemos focalizado en el trasplante artificial de mitocondrias a células dañadas. Este proyecto está saliendo adelante con bajo financiamiento, pero con toda la motivación que caracteriza al científico ecuatoriano. Estamos en el camino de aportar al conocimiento de cómo las mitocondrias reparan a las células y en un futuro poderlas usar en Medicina. A la espera de un ambiente propicio donde el estado trabaje con las universidades y la in-

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dustria para generar conocimiento y respuestas a nuestras necesidades, desde las básicas hasta las más caprichosas, los científicos ecuatorianos batallamos todos los días en el laboratorio para comprendes mejor cómo funcionan las células y a través de este conocimiento aportar al entendimiento de la enfermedad y proveer de nuevas terapias. En el contexto científico mundial, donde ya se editan genes a voluntad, entre la implementación de herramientas en bioinformática y manejo de grandes bases de datos para brindar nuevas herramientas de diagnóstico, Ecuador necesita más apoyo. Si bien es importante “mejorar el chifle” tenemos que plantearnos grandes retos y generar soluciones de impacto local e internacional. Necesitamos resolver necesidades con grandes invenciones no solo en Medicina Regenerativa sino en muchos otros campos. Esto mejorará la percepción de nuestro país desde adentro hacia afuera, permitiendo la inversión del estado, de dirigir el producto interno bruto hacia algo inteligente, de capital a riesgo en investigación y así al final, y espero en poco tiempo dinamizar la investigación “Made in Ecuador”.

Invest Clin 59(Sup. 1): 25 - 28, 2018

Resúmenes de Trabajos Libres TL-1 Evaluación microbiológica de onfalitis en niños reciénnacidos, en las parroquias rurales del Cantón Saquisilí (Onfalitis microbiological evaluation in children newly born, in the rural parishes of the Canton Saquisilí) Toapanta M, Toro-Villa L, Vinueza V. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Ambato Este proyecto investigativo tuvo como objetivo principal, evaluar microorganismos de onfalitis, en niños recién nacidos, en las parroquias rurales del cantón Saquisilí. Se realizaron cultivos microbiológicos, además se pudo constatar que no existe medidas de asepsia en el ombligo del recién nacido, con estos datos se verificó la hipótesis. El estudio se realizó en 50 recién nacidos de los cuales 24 fueron hombres lo

que significa un 48%; y 26 fueron mujeres, lo que representa el 52%; las edades de los recién nacidos fueron entre 4 y 12 días de nacidos, con un promedio de 9 días, donde fueron tomadas las muestras. Las 50 muestras analizadas, fueron tomadas de la secreción del ombligo que corresponde al 100%. En las 50 muestras aisladas, hubo crecimiento bacteriano, en las cuales se encontró como patógenos: Escherichia coli en varios como 12 casos que representa un 24%, Proteus mirabilis en 2 casos que representa un 4%, Sthaphylococcus aureus en 13 casos, que representa un 26%, Sthaphylococcus epidermidis en 22 casos que representa un 44%, Sthaphylococcus saprophyticus y en 1 caso que representa un 2%. Se debe realizar un estudio de la incidencia y prevalencia de estos microorganismos y de tener mayor cuidado con el manejo del paciente para evitar infecciones posteriores. Palabras clave: asepsia, etiológicos, inflamación, neonato, ombligo.

TL-2 Infección por VPH y su correlación clínica en pacientes indígenas de la Región Alto-Andina Ecuador (HPV infection and clinical correlation in patients indigenous to the High Andean Region Equator) Carrero Y1, Proaño-Pérez E2, Vásquez F3, Armijos A1, Viteri C2, Zavala, A1 1Carrera

Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Técnica de Ambato. Ambato, Ecuador,. 2Carrera Laboratorio Clínico, Facultad de

Ciencias Médicas, Universidad Técnica de Ambato, Ambato, Ecuador. 3Hospital Canto a la Vida Padre Carolo. Posgrado Medicina Familiar. Universidad Católica El cáncer cérvico-uterino (CaCu) constituye un problema de salud pública a nivel mundial. Estudios epidemiológicos señalan una estrecha relación entre el CaCu y la infección por el virus del papiloma humano (VPH). El objetivo de este estudio fue realizar la detección molecular de infección por VPH juntamente con el tamizaje de CaCu a través de citología convencio-

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Resúmenes de Trabajos Libres

nal en población indígena de la sierra alto-andina ecuatoriana. Metodología: Se realizó un estudio transversal a 189 mujeres entre 21 a 65 años que acudieron a controles ginecológicos para realización de PAP test semestral, pertenecientes a la comunidad de Pilahuin en la provincia del Tungurahua, entre marzo a julio del 2016. Los resultados fueron analizados con los programas estadísticos EPI INFO y SPSS. Resultados: La edad promedio de las participantes fue de 35,2 años, en relación estable, multíparas,

con un nivel medio, bajo de instrucción y la mayoría de ellas sin trabajo remunerado. El 100% de las participantes presentó una actitud favorable frente a la citología cérvico-uterina sin mostrar relación con la edad, nivel de instrucción o estado civil. El 10,5% de las participantes presentaron infección por VPH, mientras que un 70% de las pacientes presentaron inflamación severa con una asociación positiva a infección bacteriana mixta. Palabras clave: virus VPH, cáncer cérvico-uterino, PAP test, indígena.

TL-3 Estimulación temprana, el pilar fundamental para el desarrollo saludable del niño con experiencias adversas (Early stimulation, the fundamental prop for the healthy development of the child with adverse experiences) Fernández G1, Arráiz de Fernández C2, Troya E1, Peñaherrera M2, Martínez J3, Giménez R4. 1Carrera

de Estimulación Temprana, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Ambato. 2Carrera de Laboratorio Clínico, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica de Ambato, Ecuador. 3Centro de Salud de Pinllopata, Ministerio de Salud Pública, Cotopaxi, Ecuador. 4Universidad del Zulia, Cátedra Libre Escuela para padres, Maracaibo, Venezuela. El estudio de experiencias adversas en la infancia establece que el estrés asociado al maltrato infantil (psicológico, físico, sexual y negligencia), violencia de pareja en los padres, la disfunción familiar, el consumo de drogas o el encarcelamiento de un miembro de la familia, tienen efectos negativos inmediatos, profundos y

duraderos en el niño, que pueden alteran el funcionamiento neurobiológico del cerebro, interrumpiendo el desarrollo de los circuitos cerebrales, aumentando los niveles de hormonas de estrés y afectando el desarrollo de las funciones cognitivas relacionadas con el aprendizaje, la memoria y el rendimiento escolar, estas alteraciones cerebrales determinan enfermedades somáticas, mentales en el niño o durante la adultez e inclusive el consumo de drogas y predisposición para delincuencia. Los niños con experiencias adversas se deben incluir en un programa de estimulación temprana, para potenciar el desarrollo de capacidades cognitivas en los primeros cinco años de vida a través de un proceso de remodelación cerebral, que constituye el pilar fundamental de las funciones ejecutivas como la memoria de trabajo, la inhibición, la planificación y la resolución de problemas, para establecer habilidades socio-emocionales importantes en el aprendizaje y desarrollo del niño, permitiendo autorregular su conducta, actuar de forma reflexiva y no impulsiva, es decir, los niños con adecuadas funciones ejecutivas y habilidades de autorregulación presentan un progreso saludable físico, psíquico y social durante su crecimiento. Palabras clave: estimulación, temprana, experiencias, adversas.

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TL-4 Actividad antimicrobiana de extractos de Baccharis salicifolia y Mansoa alliacea en Escherichia coli” (Antimicrobial activity of extracts of Baccharis salicifolia and Mansoa alliacea in Escherichia coli) Rueda Y, Proaño-Pérez E Carrera de Laboratorio Clínico. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Técnica de Ambato Las enfermedades infecciosas constituyen en países en vías de desarrollo una de las primeras causas de muerte. Los fármacos antimicrobianos han sido consumidos durante décadas sin embargo el uso indebido de estos agentes terapéuticos ha traído como consecuencia el desarrollo de resistencia bacteriana provocando ineficacia al tratamiento clínico. Este se ha convertido un problema de Salud a nivel mundial, por esta razón surge la necesidad de sintetizar nuevos fármacos, los principios activos de ciertos

extractos de plantas medicinales han sido utilizados en ensayos de “Sensibilidad bacteriana y Concentración Inhibitoria Mínima”. El Ecuador tiene una gran biodiversidad de plantas con propiedades medicinales atribuidas por las poblaciones aborígenes, las cuales están aún en desconocimiento y comprobación científica. El estudio inicial de este proyecto en la utilización de plantas medicinales se realizó en la zona central andina y oriente ecuatoriano. Para la realización de los ensayos se clasificaron plantas que son utilizadas en estas regiones como antiinflamatorios; se comprobó la actividad antimicrobiana de Baccharis salicifolia (Chilca) y Mansoa alliacea (Ajo de Monte) en cepas de Escherichia coli ATCC realizando lecturas de absorbancias a 600 nm y la comprobación de crecimiento en agar Muller Hinton. Con los resultados obtenidos buscamos identificar en las plantas usadas en forma empírica nuevos recursos terapéuticos avalados científicamente. Palabras clave: resistencia bacteriana, principios activos, biodiversidad, medicina ancestral.

TL-5 Inducción de la expresión in vitro de caspasas 3/7 en respuesta a tratamiento con extracto de zanahoria blanca (Arracacia xhanthorrhiza Bancr) (Induction of the in vitro expression of caspases 3/7 in response to treatment with extract of white Carrot (Arracacia xhanthorrhiza Bancr) Carrero Yenddy1,2, Marta Dávila3, Moya Jenny4, Nuñez Iveth2, Acosta Michael4, Aranda Christian4, Manjarrez Israel2 1Universidad

Técnica de Ambato. Facultad Ciencias de la Salud. 2Universidad Técnica de Ambato. Facultad de Ciencias de la Salud. Laboratorio de

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Biologíamolecular y celular. 3Universidad Técnica de Ambato. Facultad de Ciencias Agropecuarias. 4Universidad Técnica de Ambato. Facultad de Ciencia e Ingeniería en Alimentos. El cáncer constituye un grave problema de salud pública a nivel mundial, de allí la importancia del estudio de nuevas opciones terapéuticas, especialmente plantas medicinales que pudieran derivar en principios activos que complementen las terapias existentes o que constituyan nuevos tratamientos para el cáncer. El objetivo de la investigación fue evidenciar el potencial proapoptótico in vitro de un extracto etanólico de hojas de Arracacia xanthorrhiza Bancr en células Hela, a través de la expresión de caspasas 3/7(CellEventTM Caspase-3/7 Green De-

28 tection Reagent) y apoptosis tardíamediante de la técnica de Túnel. Se obtuvieron diferencias significativas al comparar la expresión de caspasas 3/7 entre el control (34,11 ± 15) y las células tratadas con el extracto (264,42 ± 83,46) y el número de células apoptóticas entre control (5,63 ± 1,96) y células tratadas (846,54 ±

Resúmenes de Trabajos Libres 12,19). Los resultados obtenidos ponen en evidencia las propiedades proapoptóticas de la A.xanthorrhiza, la cual pudiera ser considerada un factor de interés terapéutico,sin embargo es necesario ampliar las investigaciones en este campo. Palabras clave: apoptosis, caspasas, cáncer, extracto.

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Trabajos en extenso TE-01 Dieta para diabéticos: enfoque novedoso para la población ecuatoriana (Diet for diabetic patients: Novel approach for the Ecuadorian population) Bracero, W.I.1, Bayas, S.G.2 Servicio de Medicina Interna. Hospital General del IESS. Profesor de Clínica de la Universidad Técnica de Ambato. Ambato. Ecuador 2Unidad de Síndrome Metabólico. Hospital General del IESS. Profesora ayudante de Clínica de la Escuela Politécnica del Chimborazo Correo electrónico: [email protected]

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Resumen. La diferente absorción de carbohidratos complejos o simples y sus efectos sobre el metabolismo de los glúcidos, explica, al menos fisiológicamente, la cascada de sobrecarga en las necesidades de insulina y el sinnúmero de alteraciones asociadas, por ello realizamos un trabajo longitudinal prospectivo, observacional y analítico para probar el efecto de suprimir de la dieta carbohidratos molidos (harinas y/o jugos o extractos de frutas) en pacientes diabéticos 2 y demostramos que el IMC y la HbA1c, durante un intervalo de 3 meses, disminuyeron espectacularmente. Retirar de la dieta harinas (cereales molidos) y jugos de frutas, pero permitiendo que todos los alimentos sean ingeridos sin restricción (incluidos cereales y frutas sin licuar) reducen el IMC y la HbA1c significativamente. Palabras clave: dieta diabético, cereales molidos (harinas), frutas licuadas (jugos o extractos), disminución de IMC, disminución de HbA1c.

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Abstract. The different absorption of complex or simple carbohydrates and their effects on the metabolism of carbohydrates, explains, at least physiologically, the cascade of overload in the insulin needs and the number of associated alterations, so we performed a prospective longitudinal, observational and Analyzing the effect of suppressing ground carbohydrates (meal and/or fruit juices or extracts) in diabetic patients 2 and demonstrated that BMI and HbA1c, during an interval of 3 months, decreased dramatically. Removing meal (ground cereals) and fruit juices, but allowing all food to be ingested without restriction (including unbleached cereals and fruits) reduces BMI and HbA1c significantly. Keywords: diabetic diet, ground cereals (flour), liquefied fruit (juices or extracts), decreased BMI, decreased Hba1. Introducción La presente investigación tiene como propósito demostrar el beneficio de la dieta sin harinas y licuados en el IMC y HbA1c en pacientes diabéticos 2 con IMC > 24. La diabetes asociada a la obesidad ha ido transformándose muy rápidamente en un problema de salud, que en pocos años involucrará de una u otra manera a “624 millones personas de la población mundial”, rebasará todos los presupuestos de salud y, lo que es peor, será la fuente de mayor minusvalía y enfermedad humana (1). Alrededor de 4,6 millones de defunciones a nivel mundial son causadas por la diabetes mellitus (DM2) (2) y en el Ecuador en el año 2014 el Instituto Nacional de Estadística y Censos reportó como la segunda causa de mortalidad general (3).

30 El sobrepeso y la obesidad se definen como acumulación anormal o excesiva de grasa que puede afectar la salud. La obesidad es ahora epidémica y las organizaciones de salud la consideran como una enfermedad, las tasas de obesidad han aumentado a pesar del creciente conocimiento sobre los riesgos y estrategias para intervenir en esta problemática (4). El índice de masa corporal (IMC) es un índice simple de peso para la talla que se utiliza comúnmente para clasificar el sobrepeso y la obesidad en adultos. Se define como el peso de una persona en kilogramos dividido por el cuadrado de su altura en metros (kg/m2). Para los adultos, la OMS define el sobrepeso y la obesidad de la siguiente manera: Sobrepeso es un IMC mayor o igual a 25; y la obesidad es un IMC superior o igual a 30 (OMS-WHO3). El intervalo para el índice de masa corporal (IMC) aceptable, normal u óptimo para las poblaciones asiáticas y sudamericanas debe reducirse a 18,5-23 kg/m2, según una consulta de expertos de la OMS sobre el IMC adecuado para estas poblaciones que tuvo lugar el 8 al 11 de julio en Singapur (5). El paciente obeso que supera su IMC de 25 a 27, tiene una tasa mayor de mortalidad que el delgado, por la presencia de problemas cardiovasculares, etiopatogénicamente relacionados con la propia obesidad (DM2, HTA, hiperlipemia (1). La DM2 en personas genéticamente predispuestas gravita fundamentalmente sobre dos coordenadas: envejecimiento de la población y el aumento de la prevalencia de la obesidad. Efectivamente, la obesidad aun moderada triplica el riesgo de padecer DM2 aún en edades medias de la vida (1). Los obesos diabéticos tienen un riesgo de mortalidad alto y una pérdida de peso en dichos pacientes se asocia a una reducción del 25% en la mortalidad en un seguimiento de 12 años (1). El peso mejora de forma evidente el control glicémico, por cada kg de peso perdido se puede prolongar 3 a 4 meses la esperanza de vida de los pacientes diabéticos (1). Esto ha sido sustentado por el estudio LOOK AHEAD ensayo clínico aleatorizado multicéntrico en donde la intervención intensiva en los cambios de estilo de vida en los pacientes diabéticos logró conseguir una pérdida de peso de 10% en el primer año, de 6,5% en los 3 siguientes años y un 5% a los 11 años de seguimiento (6).

Trabajos en extenso La DM2 ocurre cuando las necesidades de insulina, en individuos predispuestos genéticamente, superan la capacidad secretora de esta hormona en el páncreas. Los requerimientos de insulina aumentan cuando aparece dificultad para la captación de glucosa por los tejidos, esto es “insulino resistencia”. Por tanto, obesidad es un resultado frecuente de este defecto, en esencia, casi todos los diabéticos tipo 2 tienen insulino resistencia. La disfunción de las células beta guarda relación directa con la resistencia a la insulina, el sobrepeso, la obesidad y, por ende, la progresión a DM2 (7). De hecho, la incógnita es: la ingestión exagerada de alimentos provocó la resistencia a la insulina o la resistencia a la insulina desencadenó el aumento de ingesta de alimentos. El aumento de los niveles tisulares de ácidos grasos libres asociados con el sobrepeso/obesidad puede dar lugar inicialmente a hiperplasia de células b, secreción excesiva de insulina y niveles de glucosa en sangre en ayunas por debajo de lo normal. Si se mantiene este estado, hay una acumulación de ácidos grasos libres de cadena larga en las células b y una pérdida de secreción de insulina estimulada por glucosa o lipotoxicidad. Adicionalmente, la lipotoxicidad está asociada con una disminución en la masa de las células b mediante apoptosis acelerada (7). Se cree que la glucotoxicidad y la lipotoxicidad juegan un papel central y sinérgico en la progresión de la enfermedad en pacientes con DM2. La resistencia a la insulina inducida por glucosa y ácidos grasos libres conduce a la producción de insulina insuficiente para prevenir la hiperglucemia y sus complicaciones resultantes, lo que lleva al fracaso de esta vulnerable masa de células b (7). Por cuanto se considera la obesidad la principal causa tratable de DM2, para prevenir esta última es obligada la pérdida de peso en todo obeso. La pérdida de peso aumenta la sensibilidad a la insulina en un 5 a 10%, mientras que marginalmente puede aumentar los niveles plasmáticos de adiponectina y reducir los niveles plasmáticos de proteína C reactiva (PCR), interleucina-6 (IL-6) y el factor soluble de necrosis tumoral-a (TNF a) (8). Todo individuo capaz de mantener una pérdida de peso > 4,5 kg a lo largo de 2 años reduce el riesgo de desarrollar DM2 en un 30% (1).

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud A medida que la humanidad evolucionó la dieta cambió. Pasando hace 30.000 años por un aumento de la ingesta de alimentos vegetales, luego de ello con la recolección de granos de cereales ricos en carbohidratos y después de la segunda guerra mundial con la introducción de alimentos refinados (9). Los cereales son los cultivos dominantes en la agricultura mundial, con una producción de 2500 millones de toneladas, 704 millones de toneladas de trigo, 723 millones de toneladas de arroz, 883 millones toneladas de maíz. Son la principal fuente de calorías y, proteínas de las dietas de los seres humanos, las razones principales para el éxito de los cereales incluyen su adaptabilidad, altos rendimientos y facilidad de cosecha y almacenamiento, pero su procesamiento y propiedades alimentarias son también importantes, con el trigo, transformado en harina, en particular se procesa en una gama de alimentos, incluyendo el pan y otros productos horneados como fideos y pasta (10). Los hidratos de carbono (HC) son fundamentales en la alimentación humana. Su importancia radica en su valor energético, su poder edulcorante y su contenido en fibra, son un amplio grupo de compuestos cuya característica química común es que se trata de polihidroxialdehídos, cetonas, alcoholes o ácidos, simples o polimerizados por uniones O-glucosídicas. Según el grado de polimerización se pueden catalogar en mono y disacáridos (azúcares), oligosacáridos y polisacáridos (11). El almidón es una mezcla de dos polímeros de glucosa: amilosa que comprende cadenas de miles de unidades de glucosa y amilopectina depositados en gránulos altamente organizados, la velocidad y la extensión de la digestión del almidón en el lumen del intestino desempeña un papel crucial en la regulación del aumento de la glucosa en sangre y las concentraciones de insulina (12). Los azúcares, se suele identificar con los HC monoméricos o monosacáridos y los diméricos o disacáridos (11). El índice glucémico (IG) fue introducido por Jenkins y col.. En 1981 como un medio de documentar la respuesta glucémica a diferentes carbohidratos. GI se refiere al efecto glucémico de hidratos de carbono disponibles (generalmente 50g) en un alimento. Los alimentos con un IG bajo se digieren lentamente y no causan grandes fluctuaciones en la glucemia postprandial. Esto indica que los niveles de glucosa circulante se re-

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ducen efectivamente, mientras que la captación de glucosa en el intestino delgado continúa. La fructosa es un monosacárido, isómero de la glucosa, difiere de esta por la presencia de un grupo cetona que reemplaza al aldehído, es casi derivado exclusivamente de la dieta, se encuentra en su forma libre en miel, frutas y bebidas (13). A nivel hepático el sorbitol es convertido en fructosa por acción del sorbitol deshidrogenasa. De forma endógena por la vía del poliol la glucosa se transforma en fructosa. La fructosa exógena se absorbe a través de proteínas de transporte de glucosa (GLUT) 5 y 2 a través del epitelio intestinal y se metaboliza (principalmente en el hígado) por las enzimas fructoquinasa, aldolasa B y trioquinasa. La mayoría de la fructosa se convierte en glucosa, que puede almacenarse como glucógeno o liberarse como glucosa en plasma. Parte de la fructosa se oxida o es convertida en lactato y ácidos grasos a través del proceso de lipogenia de novo. La utilización de fructosa se produce principalmente en el hígado, riñón e intestino, a diferencia de la glucosa, la fructosa puede entrar en las células musculares y adipocitos en ausencia de insulina a través del facilitador GLUT. Sin embargo, la glucosa puede entrar en el tejido muscular y adiposo en ausencia de insulina, aunque en cantidades muy pequeñas. Después del transporte apical mediado por GLUT5, la fructosa se transporta a través de la membrana baso lateral por GLUT2. El predominio de hígado, riñón e intestino delgado en el metabolismo de la fructosa se debe a la presencia de las tres enzimas, fructoquinasa, aldolasa tipo B y trioquinasa, que convierten la fructosa en intermedios de la vía glicolítica-gluconeógena, tanto la fructosa como la glucosa pueden degradarse en triosa-fosfato y lactato y, por lo tanto, producen intermedios glicolíticos. La fructosa se procesa por primera vez en los órganos esplácnicos y luego se libera como glucosa, lactato o VLDL-TG en la circulación sistémica. Estos productos, a su vez, promueven el depósito de grasa intrahepática, resistencia insulínica hepática, hipertrigliceridemia, hiperuricemia y la hipertensión (13). La ingesta de azúcares o de dietas muy ricas en HC se ha asociado con algunas alteraciones metabólicas. Las dietas altas en HC inducen resistencia a la insulina hepática para proteger al hígado de la sobrecarga de este sustrato. La

32 hiperglucemia postprandial eleva las concentraciones hepáticas de intermediarios fosforilados causando la activación de una proteína de unión relacionada con la respuesta a los HC y la inducción de sus genes diana, favoreciendo la esteatosis hepática y la resistencia a la insulina a través de la activación del factor de transcripción de esta proteína. El exceso en la ingesta de azúcares, especialmente de fructosa, parece provocar hipertrigliceridemia postprandial y aumento en el colesterol total y LDL-colesterol, especialmente las partículas LDL pequeñas y de mayor capacidad aterogénica (11). La preocupación por el posible vínculo entre la ingesta de fructosa y el desarrollo de enfermedades metabólicas entre ellas diabetes y obesidad, ha generado que una serie de organizaciones emitan directrices para establecer el límite superior de consumo de estos azúcares. La AHA ha recomendado que no deben consumirse más de 150 kcal/d de azúcares en el adulto hombre promedio y no más de 100 kcal/d en la mujer adulta promedio. La OMS ha recomendado que no se consuma más del 10% de calorías de azúcares añadidos con el objetivo final de reducir este a 5% (14). Las pautas nutricionales más recientes de la American Diabetes Association indican que hay incertidumbre con respecto a la proporción óptima de energía proveniente de carbohidratos, proteínas y grasa para los pacientes con DM2 (15). La estrategia nutricional más exitosa para el tratamiento de la DM2 es la individualizada, que toma en consideración la cultura, la disponibilidad de alimentos y las preferencias personales. La restricción dietética extrema y la restricción de ciertos grupos de alimentos, tales como dietas muy bajas o sin grano, podrían alcanzar una pérdida de peso a corto plazo, pero no representan un plan de dieta equilibrada y sostenible. Idealmente, la dieta debe ser sostenible y ser capaz de mantenerse a largo plazo para proporcionar cantidades adecuadas de nutrientes y kilojules para mantener el peso ideal, ayudar a estabilizar los niveles de glucosa en la sangre y ayudar en el mantenimiento de un perfil lipídico óptimo. Cuando una dieta se basa principalmente en carbohidratos, el cuerpo los utiliza como su principal fuente de energía. Al existir una carencia de carbohidratos el organismo recurre a su segunda fuente que son las grasas. Al tener un déficit de glucosa disponible en el organismo se activa un incremento en la oxida-

Trabajos en extenso ción de los ácidos grasos en el hígado lo que resulta en la producción de cuerpos cetónicos, los cuales se convierten en una fuente de combustible para el organismo y como consecuencia existe una pérdida de peso (16). Metodología En el estudio se incluyeron pacientes diabéticos tipo 2 con IMC > 24 de ambos sexos con edades comprendidas entre 30 a 65 años, que acudieron de forma consecutiva a la Consulta Externa y Hospitalización de Medicina Interna y pacientes de la Unidad Síndrome Metabólico del Hospital General IESS Ambato en el periodo noviembre – diciembre 2016. Se excluyeron pacientes diabéticos tipo 1. En todos los pacientes se realizó una valoración nutricional, antropométrica y de laboratorio en el momento de captación día 0 y un control a los 3 meses. Todos los pacientes debían estar tomando metformina o metformina y gliptinas. No ingresaron al grupo pacientes recibiendo sulfonilureas ni insulinas. Evaluación Nutricional Se definió a los pacientes que no consumen harinas como aquellos que eliminaron totalmente de su dieta las harinas y sus derivados que incluyen pan, galletas, sopas, machica y jugo de frutas durante un periodo de 3 meses. Evaluación antropométrica En todos los sujetos se calculó el IMC con el peso en kilogramos dividido por el valor al cuadrado de la estatura en metros, y se utilizó la clasificación de las categorías ponderales de la OMS. Estudios de laboratorio En condiciones de ayuno como de 8 horas mínimo, se determinaron en suero los niveles de glucosa y HbA1c, usando Kits comerciales glucosa GOD-PAP. Definiciones y grupos de estudio De acuerdo con el consumo o no de harinas se definieron a los pacientes en 2 grupos: diabéticos con dieta con harinas y diabéticos con dieta sin harinas. Todos los pacientes recibieron charlas sobre que son harinas y que es jugo o extracto de fruta definido como licuados de frutas. A todos los pacientes se explicó paciente por paciente en que consistían los cambios de su dieta.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud 1.

Las harinas se producen al moler los cereales hasta convertirlos en polvo y generalmente filtrarlos hasta eliminar los residuos de fibras. 2. Se les informaba que las fibras de los cereales servían, fisiológicamente, para el buen funcionamiento del intestino. 3. Se les explicó que al moler los cereales o licuar las frutas virtualmente se liberan los azúcares de estos alimentos y por tanto sería como si se les permitiera seguir ingiriendo azúcares refinados o dulces que no deben estar en la dieta de los diabéticos. 4. A parte de esta restricción ellos debían tener una dieta con cualquier alimento que no sea molido o frutas licuadas (deben comer la fruta picada o hecha puré). 5. Fueron preguntados y repreguntados hasta estar seguros de que el paciente y sus familiares entendía bien que era harinas, con preguntas dirigidas como: ¿comería pan?, ¿fideos?, ¿galletas? Intercalados con cereales enteros como arroz o arvejas o lentejas o maíz, etc. Generalmente cuando equivocaban las respuestas se volvía a explicar, cuando ameritaba, ¿que tal o cuál alimento era harina o grano y por qué? 6. Se explicó a los pacientes que no había realmente ningún riesgo con la dieta porque ellos podrían mantener la ingesta de cualquier alimento excepto azúcares y harinas o frutas licuadas. Para ubicarlos en su grupo todos se sometieron al cuestionario: Usted ingirió en algún momento:

Sí Pan Pan integral Galletas Cakes Tostadas Machica Chapo Jugos de frutas Coladas Humitas Tamales Quimbolitos Pristiños Buñuelos Pizza

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No

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– El grupo que cumplió las recomendaciones de dieta sin harinas ni licuados fue el que fue sometido a preguntas de lo que ha estado comiendo afirmaba y verificaba que no había ingerido ninguno de los alimentos citados. – El grupo de los que no cumplieron comprendió a todos aquellos pacientes que habían ingerido los citados alimentos, aunque digan que había disminuido su cantidad o que consumían ocasionalmente. Resultados Se reclutaron 59 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, 36 varones y 23 mujeres. TABLA I PORCENTAJE DE PACIENTES POR SEXO Sexo

Número

Porcentaje

Masculino

36

61%

Femenino

23

39%

Total 59 Archivo: Sistema AS400 IESS. 2016.

100%

La muestra tenía un mínimo de edad de 29 años con un máximo de 61 y una media de 60,2 años. El 49% de los pacientes fueron mayores de 61 años. TABLA II DISTRIBUCIÓN POR EDAD Edad

Frecuencia

Porcentaje

30 a 45 años

5

8.5%

46 a 60 años

25

42.4%

Mayor 61 años

29

49.2%

Total 59 Archivo: Sistema AS400 IESS. 2016.

100%

Los valores promedio de IMC, HbA1c y glucosas iniciales fueron similares en los diferentes estratos de edad. Utilizando las p de comparar derivaciones estándar de los 3 grupos de edad (Tabla III). Los valores promedio de IMC, HbA1c y glucosas finales (a los 3 meses de seguimiento) fueron similares en los diferentes estratos de edad. Utilizando las p de comparar derivaciones estándar de los 3 grupos de edad (Tabla IV).

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Trabajos en extenso TABLA III IMC, HbA1c Y GLUCOSA INICIALES DE ACUERDO A LOS PERCENTILES DE EDAD Parámetro

30 a 45 años n=5

45 a 60 años n=25

IMC

28,16 ± 2,6

28,71 ± 3,3

Hb1Ac

10,37 ± 1,8

³61 años n=29

P value

29,15 ± 3,4

0,782

9,59 ± 2,4

8,63 ± 2,4

0,167

Glucosa 216,26 ± 81 229,35 ± 83 Los valores son expresados como media ± desviación estándar.

190,85 ± 79

0,226

TABLA IV IMC, HbA1c Y GLUCOSA FINALES (A LOS 3 MESES DE SEGUIMIENTO) DE ACUERDO A LOS PERCENTILES DE EDAD Parámetro

30 a 45 años n=5

³61 años n=29

45 a 60 años n=25

P value

IMC

27,62 ± 2,4

28,9 ± 3,6

28,41 ± 3,5

0,718

HbA1c

6,48 ± 1,3

7,7 ± 1,9

6,95 ± 1,1

0,104

Glucosa 172,64 ± 93 161,62 ± 60 Los valores son expresados como media ± desviación estándar.

138,8 ± 37

Por tanto, el efecto de la intervención funcionó para todas las edades estudiadas. Pero, Las reducciones de IMC y HbA1c fueron más altas en pacientes más jóvenes (30 a 45) y menores en el intermedio (46 a 60) aunque estadísticamente no significativas. Los pacientes que recibieron las indicaciones de dieta y a los 3 meses de seguimiento fueron clasificados en 2 grupos: 18 pacientes que cumplieron la dieta indicada según los criterios se establecidos y 41 pacientes que no cumplieron la dieta según criterios establecidos. TABLA V DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS CUMPLIDORES O NO DE LA DIETA Dieta

Número

Porcentaje

Sin harina ni licuados

18

31%

Con harina y licuados

41

69%

Total

59

100%

Los 18 pacientes que cumplieron la dieta presentaron disminuciones significativas de su IMC (disminuyó 1,4 Kg/m2, p 0,017) y HbA1c (3,43 mg%, p=0,000) a los 3 meses de seguimiento (p<0,05).

0,2

TABLA VI EFECTO DE LA DIETA SIN HARINAS Y LICUADOS EN EL CONTROL DE IMC Y DE LA HbA1c EN 18 PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 QUE CUMPLIERON LA DIETA ESTABLECIDA Parámetros

Antes

Después

p value

IMC

29,98

27,19

0,017

HbA1c

9,18

7,022

0,00

Los 41 pacientes que no cumplieron la dieta según los criterios establecidos, aunque no disminuyeron su IMC si lo hicieron su HbA1c (media de 1,63) y su glucosa (media de 51 mg). TABLA VII COMPORTAMIENTO DE IMC, HbA1c Y GLUCOSA EN 41 PACIENTES QUE NO CUMPLIERON LOS CRITERIOS DE DIETA. LA DIFERENCIA CALCULADA EN DESVIACIONES ESTÁNDAR Parámetros

Antes

Después

IMC

28,39 ± 2,85

28,42 ± 3,2

HB1AC

8,94 ± 2,36

7,31 ± 1,56

Glucosa 198,66 ± 79,3 147,79 ± 49,74 Los valores son expresados como media ± desviación Estándar.

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud De los 41 pacientes que no cumplieron la dieta según protocolo establecido, 17 pacientes bajaron su IMC, 10 pacientes mantuvieron su IMC y 14 aumentaron su IMC.

Fig. 1. Índice de Masa Corporal en pacientes con dieta con harinas y licuados. A estos 17 pacientes que bajaron su IMC, aunque no habían cumplido los criterios de dieta les revisamos su HbA1c y glucosa y confirmamos que también bajaron sensiblemente. TABLA VIII ÍNDICE DE MASA CORPORAL, HEMOGLOBINA A1c Y GLUCOSA EN 17 PACIENTES QUE NO CUMPLIERON LA DIETA Parámetros

Antes

Después

IMC

28,08 ± 2,2

27,17 ± 2,3

HbA1c Glucosa

8,17 ± 2,82 161,84 ± 80,4

6,65 ± 1,32 138,5 ± 47

P value 0,7 0,02 0, 003

En el resto de pacientes de este grupo que no cumplió la dieta según criterios establecidos también se verificaron bajadas de su HbA1c y glucosa a pesar de no disminuir o incluso subir su IMC. Estos resultados podrían explicarse porque cumplieron parcialmente la dieta y por tanto lograron bajar el parámetro valorado de HbA1c, aunque no hasta lo logrado con la restricción total de harinas y jugos de frutas. Discusión En la actualidad la DM2, su principal desencadenante que es la obesidad y, todas las complicaciones que genera han sufrido una suerte de impulso en su prevalencia e incidencia que está ocasionando desde ya una enorme car-

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ga de morbilidad individual y social y de hecho elevación de los costos de salud que eventualmente serán imposibles de cubrir a no ser que encontremos una manera de prevenir la diabetes 2 (idealmente) o “curar” la ya establecida. La mayoría de los lineamientos fármaco-terapéuticos se han dirigido a bajar la glucosa en sangre y sólo lateralmente a incluir en todas las guías de tratamiento cambios del estilo de vida que incluyen entre otros dieta y ejercicio. La verdad sea dicha, a pesar del auge de fármacos encaminados a disminuir la glucosa, la diabetes sigue aumentando, provocando minusvalías y con el tiempo aumentando la cantidad de fármacos utilizados, por tanto, la complejidad y el costo de los tratamientos. Sumado a esto, todas las maniobras actuales para modificar el estilo de vida, especialmente la dieta y el ejercicio, sólo funcionen en pequeños porcentajes de enfermos y además en su mayoría temporalmente. Consideramos que el enfoque, de hecho, debe ser la prevención, idea que nos conduce a manejar la obesidad, desde el inicio de ese largo tiempo que queda entre el sobrepeso y la DM2, entonces cambiamos la pregunta de ¿por qué el futuro enfermo come demasiado? que lleva a concluir la respuesta obvia de debe “comer menos”, es decir, satanizamos al paciente. Por tanto, la pregunta debería ser ¿qué fenómeno social hace que el enfermo injiera más alimento del necesario? Comprendido así nos preguntamos ¿qué cambió en la dieta en este periodo pos segunda guerra mundial? y nos ha llevado a semejante cantidad de obesidad en el mundo. A medida que la humanidad evolucionó la dieta cambió, pasando hace 30.000 años por un aumento de la ingesta de alimentos vegetales, luego de ello con la recolección de granos de cereales ricos en carbohidratos y después de la segunda guerra mundial con la introducción de alimentos refinados e incremento notable de la producción y consumo de harinas a escala mundial (9). Revisamos la estructura molecular de los granos de cereal, especialmente el trigo, un alimento con una preciosa forma molecular de dos polímeros de glucosa: amilosa que comprende cadenas de miles de unidades de glucosa y amilopectina depositados en gránulos altamente organizados, que son destruidos al moler el grano, alterando la velocidad y la extensión de la digestión del almidón en el lumen del intestino, por

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Trabajos en extenso

tanto, trastornando el papel crucial en la regulación del aumento de la glucosa en sangre y las concentraciones de insulina. Además, se correlaciona con los trabajos de Ferder y col. en Puerto Rico (17) que demuestran la liberación masiva de la fructosa al licuar las frutas y transformarlas en jugos o extractos, que al igual que las harinas, suben la glicemia bruscamente y por tanto las concentraciones de insulina con toda la cascada metabólica gluco-lipidémica asociada. Este análisis soporta la ilusión de prescribir una dieta sin molidos (harinas) y sin jugos o extractos de frutas, dejando la ingestión el resto de alimentos a voluntad. El seguimiento de los pacientes estudiados demostró bajar considerablemente los niveles del IMC y la hemoglobina glicosada, más allá de los porcentajes óptimos actuales. Pacientes que redujeron su HbA1c a las 12 semanas un promedio de 3,43% (p= 0,000) y el IMC 1,4 Kg (p=0,017). Lo que es más, en el resto de pacientes, aunque no ingresaron en el grupo de cumplidores de la dieta (de acuerdo a la metodología propuesta) hubo disminuciones en su HbA1c, especialmente en aquellos que también disminuyeron su IMC con una disminución promedio de HbA1c final de 1,52 (p=0,02) que todavía sigue siendo significativa. El IMC disminuyo 0,91 (p=0,07) que no fue significativo. Los resultados son muy halagadores, aunque los grupos son muy pequeños. Se necesita replicar estos hallazgos. Se sigue a los pacientes iniciales y hasta hoy el peso ha seguido bajando, aunque no a la velocidad del primer mes. No se alteró para nada la ingesta de todos los alimentos no molidos ni licuados, por tanto, no hay riesgo de alteraciones nutricionales y se puede incluir toda la familia. Hace falta mucho por hacer, especialmente cuando revisamos los datos de los no cumplidores de la dieta que también bajaron su HbA1c, circunstancia que no era punto final del estudio, pero abre la posibilidad de permitir ingestión de ciertas harinas, falta saber ¿cuáles?

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Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

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TE-02 Anomia social en estudiantes universitarios (Social Anomy in university students) García D, Abril G, Gaibor I, Valarezo A. Carrera de Psicología Cínica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica de Ambato. Ambato, Ecuador. Correo electrónico: [email protected] Resumen. La anomia es un problema moral relacionado con el deterioro o rompimiento de lazos sociales y el decaimiento de la solidaridad asociada con la transformación de las representaciones colectivas y a partir de esto, con el problema de la regulación de expectativas y deseo. La presente investigación tuvo como objetivo describir la anomia social en estudiantes universitarios de los primeros ciclos considerando que se encuentran en la etapa inicial de la juventud donde entran en un rol activo en la sociedad. La investigación fue de tipo descriptiva, de corte transversal, con una muestra de 238 estudiantes universitarios cursantes de los primeros semestres la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato; los datos obtenidos fueron medidos mediante la aplicación del test de anomia social validado por Yáñez en el 2011, basado en el instrumento de inestabilidad social de Li, Atteslander, Tanura y Wang. Los resultados de la presente investigación reflejaron que la población estudiada se siente conforme, comparándose con los demás socialmente y al mismo tiempo no confían en las instituciones gubernamentales y sienten, en relación a su pasado, desconfianza en las oportunidades futuras. Palabras clave: anomia, anomia social; universitarios.

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Abstract. Anomia is a moral problem related to the deterioration or breakdown of social ties and the decay of solidarity associated with the transformation of collective representations and from this, with the problem of the regulation of expectations and desire. The present research aims to describe the social anomie in university students of the first cycles considering that they are in the initial stage of youth where they enter an active role in society. The research was descriptive, cross-sectional, and the data obtained were measured by applying the social anomie test validated by Yáñez based on the social instability instrument of Li, Atteslander, Tanura and Wang. The results of the present investigation reflected that the population studied feels themselves to be comparing themselves with others socially and at the same time do not trust government institutions and feel, in relation to their past, distrust of future opportunities. Keywords: anomia, social anomy; university student. Introducción La anomia social es una condición endémica de las sociedades modernas, especialmente activa en el sector económico, donde los valores morales y la ética son proporcionales a la cultura occidental, lo que genera en la sociedad situaciones de desigualdad. Los jóvenes al no encontrarle un sentido de justicia y equidad a estas normas pueden llegar a parecerles sin sentido, lo que genera en ciertos sectores de la sociedad individuos anómicos, relacionándose al colapso en la estructura cultural provocando así, estados afectivos negativos como rabia, frustración e ira (1).

38 La modernidad para Durkheim, es considerada como una fuente de riqueza e interdependencia para que los individuos puedan desarrollarse plenamente a partir de la complementación necesaria por el alto grado de heterogeneidad existente en las sociedades derivadas de ella (2). En otros en cambio, se considera esta época de forma negativa, porque la diversidad puede generar angustia y preocupación al estar marcada por la subjetividad y la incertidumbre. El que presente uno u otro escenario dependerá de la sociedad y de la forma como ésta ejerce sus funciones (3). La población de esta investigación se encuentra en un período de transición de adolescencia a juventud, involucrándose a una crisis social. La adolescencia es una etapa en el curso de vida de las personas que se puede considerar como el inicio del tránsito a la vida adulta. Durante esta etapa se procesan una serie de eventos que generan autonomía y capacidad de auto sustento e introducen a los jóvenes en la categoría de adultos. La transición a la vida adulta no es un proceso homogéneo entre los individuos, más bien señala diversas trayectorias que entre otras, están teñidas por la educación alcanzada, el estrato social de pertenencia y las connotaciones socio-históricas (4). En estudios concernientes a la teoría, hubo una investigación en la ciudad de México D.F, donde se determinó la relación entre la anomia social, alienación y conducta antisocial en 116 adolescentes varones infractores mexicanos, aplicando la misma Escala de Anomia Social validada por Yáñez (5). Además de la escala de anomia psicológica, la escala de conductas antisociales y delictivas, la escala de alienación y escala de confianza en las instituciones. Los resultados demuestran que la alienación y la anomia social resultaron significativas y en interacción explican el 0,23% de la varianza de la conducta antisocial y delictiva en los menores infractores. Además, en un análisis discriminante ambas variables distinguen a los grupos en delincuentes e infractores. Este estudio nos indica que los programas de intervención deberán considerar mecanismos que impacten en el microambiente del infractor, si se pretende su reinserción a la sociedad.

Trabajos en extenso De la misma manera, en el estudio sobre la deshonestidad académica, anomia y comportamiento poco ético entre los graduados, realizado por Sulphey (6) en la India, se utilizó datos recogidos a través de cuestionarios de los graduados de negocios que estudian en el primer y segundo año. Se utilizaron la escala de 9 ítems de Srole (anomia), la escala de 10 ítems de Allmon y col. (Deshonestidad académica) y el cuestionario de Smith & Oakley. Se recogieron datos de 154 encuestados, seleccionados mediante el muestreo aleatorio. El principal objetivo del estudio fue descubrir la relación entre anomia, deshonestidad y actitud hacia la falta de ética comportamental. Se realizó un análisis de correlación para la relación entre las tres variables. Del análisis se encontró en el nivel de 0,01 sólo entre deshonestidad académica y comportamiento poco ético 0,328, sin encontrar relación significativa entre las otras variables estudiadas y tampoco relacionadas con la edad. Concluyendo que los sujetos con anomia baja y desorden académico son los perfiles más buscado en el contexto industrial. El 22% pertenece al grupo bajo de anomia y el 44% pertenece a grupo de deshonestidad académica. Además, el 35% tenía una actitud que apoya la administración empresarial. Metodología La presente investigación tuvo un enfoque cuantitativo de tipo no experimental con un corte transversal. La población constó de 238 estudiantes, 175 mujeres y 63 hombres, que pertenecen a las carreras de Psicología Clínica (n=65), Terapia Física (n=62), Laboratorio Clínico (n=70) y Estimulación Temprana (n=41), de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato. Los criterios de inclusión fueron: edades entre 18 a 23 años, estudiantes de primero y segundo semestre que firmaron el consentimiento informado, los criterios de exclusión: que padezcan alguna patología mental y estudiantes que se encuentren bajo la influencia de alguna sustancia psicotrópica. Se aplicó el Test de Anomia Social validado por Yáñez (7) en el 2011, en México, con un Alfa de Cronbach de 0,84 y un KMO de 0,85.

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

39 TABLA I KMO Y PRUEBA DE BARTLETT

Resultados Se realizó un análisis de consistencia interna de toda la prueba encontrando un coeficiente Alfa de Crombach de 0,88 y también se realizó el análisis en las tres dimensiones del test obteniendo los siguientes resultados: Aceptación de normas 0,90; Comparación Social 0,86 y Sustentabilidad de normas 0,75. Se realizó un Análisis Factorial de la prueba encontrando mediante la prueba de Esfericidad de Barret que sí existe correlación entre los ítems de la misma (p<0,001) (Tabla I).

Medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin. Prueba de esfericidad de Bartlett

Chi-cuadrado aproximado

0,881 2441,821

Gl

231

Sig.

0,000

En el análisis de componentes principales se encontró que los cuatro componentes explican el 59,35% de la varianza (Tabla II).

TABLA II VARIANZA TOTAL EXPLICADA Componente

Autovalores iniciales

Sumas de las saturaciones al cuadrado de la extracción

Suma de las saturaciones al cuadrado de la rotación

Total

% de la varianza

% acumulado

Total

% de la % varianza acumulado

Total

% de la varianza

% acumulado

1

6,963

31,650

31,650

6,963

31,650

31,650

5,073

23,058

23,058

2

2,984

13,565

45,215

2,984

13,565

45,215

4,000

18,184

41,242

3

1,984

9,016

54,231

1,984

9,016

54,231

2,058

9,355

50,597

4

1,126

5,116

59,347

1,126

5,116

59,347

1,925

8,750

59,347

5

0,983

4,469

63,816

6

0,862

3,917

67,733

7

0,760

3,453

71,186

8

0,736

3,348

74,534

9

0,707

3,212

77,746

10

0,627

2,850

80,596

11

0,577

2,622

83,218

12

0,504

2,291

85,509

13

0,461

2,095

87,605

14

0,406

1,844

89,449

15

0,382

1,735

91,183

16

0,337

1,532

92,716

17

0,320

1,452

94,168

18

0,302

1,374

95,542

19

0,278

1,263

96,805

20

,258

1,172

97,977

21

0,240

1,090

99,067

22 0,205 ,933 100,000 Método de extracción: Análisis de Componentes principales.

Vol. 59(Sup. 1): 29-285, 2018

40

Trabajos en extenso

Mediante la Rotación de Varimax, los componentes agruparon a los ítems del test de la siguiente manera: Componente 1: Items 5,8,9,10,14,15,16,18 Componente 2: Items 1,2,3,11,12,17,22 Componente 3: Items 21,23,24 Componente 4: Items 6,7,13 Quedando excluido de los componentes el ítem 4.

Con la prueba R de Pearson se encontraron las siguientes correlaciones: Entre la carrera de origen de los estudiantes y los ítems del test 1,3,4,9 así como la dimensión de Comparación Social, el nivel o semestre de estudios, y la edad, además de los ítems 9,12 y 22; la edad y los ítems 1 y 3. El sexo no correlacionó con ninguna variable, ni ítem del test. Todos los ítems correlacionaron con las tres dimensiones de la prueba. En la dimensión Aceptación de normas el 46,2% mostró desconfianza, mientras mostró un nivel de aceptación normal (Tabla IV). En la dimensión de Sustentabilidad de normas el 70,6% mostró pesimismo y el 29,4% mostró sustentabilidad de normas (Tabla VI). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones de hombres y mujeres en el test. Se encontraron diferencias significativas de acuerdo a la edad en los ítems 9,10,14,15,16, 17,18,19 y 20. Se encontraron diferencias significativas de acuerdo a la carrera de origen en los ítems 11 y 12. Se encontraron diferencias significativas de acuerdo al semestre o nivel de estudios en los ítems 4 y 12.

TABLA III MATRIZ DE COMPONENTES ROTADOSa Componente 1

2

A9

0,850

A10

0,811

A18

0,803

A16

0,775

A5

0,752

A14

0,707

A8

0,706

A15

0,700

A11

0,809

A1

0,789

A3

0,786

A2

0,759

A12 A17 A22

3

4

0,705 0,427

0,559

Discusión

0,465

A23

0,749

A24

0,745

A21

0,739

A6

0,830

A7

0,786

A13

0,436

Es necesario realizar un análisis de la presente investigación, resaltando el resultado obtenido en la investigación de Yáñez (5) realizada en México, en donde se encontró un KMO 0,85 y con Alfa de Cronbach de 0,84, datos que en la comparación con los resultados obtenidos en esta investigación es de un KMO de 0,881. Diferencias que se han encontrado por la heterogeneidad de la muestra, la población investigada en México fue en jóvenes infractores y la población ecuatoriana fue con estudiantes universita-

A4 Método de extracción: Análisis de componentes principales. Método de rotación: Normalización Varimax con Kaiser. a La rotación ha convergido en 5 iteraciones.

TABLA IV TOTAL ACEPTACIÓN

Válidos

Frecuencia

Porcentaje

Porcentaje válido

Porcentaje acumulado

Desconfianza

110

46,2

46,2

46,2

Normal

128

53,8

53,8

100,0

Total

238

100,0

100,0

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

41

TABLA V TOTAL COMPARACIÓN

Válidos

Frecuencia

Porcentaje

Porcentaje válido

Porcentaje acumulado

13,4

13,4

13,4 100,0

Descontento

32

Satisfacción respecto a otros

206

86,6

86,6

Total

238

100,0

100,0

TABLA VI SUSTENTABILIDAD TOTAL

Válidos

Frecuencia

Porcentaje

Porcentaje válido

Sustentabilidad de normas

70

29,4

29,4

29,4

Pesimismo

168

70,6

70,6

100,0

Total

238

100,0

100,0

rios. Reconociendo que existen diferencias contextuales, debido a que las condiciones de vida son totalmente distintas. Sería muy importante continuar una futura investigación en un contexto similar al estudio mexicano. Por otra parte, los resultados obtenidos en la población investigada en este trabajo reflejan datos similares con los resultados de los perfiles anómicos en educación medio superior de Vera y col. (8) en el que se concluyó que los estudiantes que disponen de bajos recursos se presentan conformes con su situación social. Sin embargo en los resultados de sustentabilidad de las normas, no sucedió lo mismo, encontrándose que no se percibe una pertinencia respecto a un modelo de control social y sustento de las reglas, datos que se asemejan con la presente investigación coincidiendo que el 70,6% mostró pesimismo y el 29,4% mostró sustentabilidad de normas. De igual manera, se reflejan datos parejos con la presente investigación, a pesar de la heterogeneidad de la muestra en la investigación de Bautista y col. (9), con una media de 17,2 años, en la que se determina que los jóvenes valoran con desconfianza la estructura política burocrática y económica al igual que el 46,2% que muestra pesimismo sobre susceptibilidad de normas y de la misma forma se manifiestan como satisfechos con respecto a su posición en la sociedad al igual que el 86,6% que mostró satisfacción en la dimensión de comparación social de la presente investigación.

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Porcentaje acumulado

Por lo cual es importante realizar una validación en la población ecuatoriana debido a que las condiciones socioculturales y económicas son muy dispersas; los adolescentes mexicanos, con una muestra de 431 adolescentes, de los cuales, 101 son infractores, 89 están fuera del sistema educativo y 241 estudiantes de bachillerato ubicados en una zona de alto riesgo es heterogéneo a la muestra de la presente investigación donde los 239 son estudiantes universitarios con una media de 21 años. Vera y col. (10), elabora tres perfiles a partir de la investigación sobre efectos de la anomia, alienación y confianza en la conducta antisocial en jóvenes fuera del sistema escolar y laboral, coincidiendo con las dimensiones de la presente investigación, siendo así que se encontró que los jóvenes se muestran positivos respecto a su estabilidad social que coinciden con el perfil de jóvenes con percepción de ajuste positivo, de igual manera el 70,2% que muestra pesimismo sobre las oportunidades en la estructura social se ven reflejados en el perfil de jóvenes alienados que se sienten indefensos frente a la movilidad social, atención y apoyo y finalmente el 46,2% de muestran desconfianza sobre la aceptación de las normas al igual del perfil de jóvenes con descrédito institucional. Se realizó un análisis de componentes principales obteniendo 4 componentes agrupados de la siguiente manera: componente 1: ítems 5, 8, 9, 10, 14, 15, 16, 18. Estos ítems

42 pertenecen a la aceptación de las normas (desconfianza frente a la burocracia), componente 2: ítems 1,2,3,11,12,17,22 pertenecen a la comparación social en términos de pasado y futuro, componente 3: ítems 21,23,24 ítems son similares en sentir que uno no puede hacer nada por cambiar el país a través de la política y componente 4: ítems 6,7, 13, estos ítems tienen que ver con corrupción y pesimismo económico. Quedando el ítem 4 excluido de los componentes al ser una pregunta específica de la distancia económica entre las personas. En la prueba R de Pearson, se encontraron correlaciones, concluyendo que los estudiantes que participaron en la investigación están satisfechos con su situación económica y estabilidad social. Todas las carreras se relacionaron con la dimensión de Comparación Social (R= -0,132, p<0,05).El sexo no se correlaciono con ninguna variable ni con ningún ítem del test, resultando así que es indiferente si es hombre o mujer en las respuestas. Los ítems se correlacionaron con las 3 dimensiones de la prueba, excepto el ítem 21 en la dimensión de comparación social. En la dimensión de aceptación de normas el 46,2% mostró desconfianza y el 53,8% mostro un nivel de aceptación, en la dimensión comparación social el 13,4% se mostró descontento y el 86,6% mostró satisfacción, en la dimensión de susceptibilidad de normas el 70,6% mostró pesimismo y el 29,4% mostró sustentabilidad de normas. Se necesita realizar un posterior estudio comparativo con la misma muestra realizada en la presente investigación, con los jóvenes que en ese momento estén cursando los últimos semestres de sus carreras con el fin de verificar si la puntuación de anomia es equivalente a la actual. Se debe trabajar dentro de los establecimientos educativos al ser lugares gestores de confianza-desconfianza en las instituciones y es aquí uno de los lugares donde la perspectiva de optimismo-pesimismo sobre las oportunidades sociales futuras se va formando. Asimismo, se sugiere, para estudios posteriores, incluir diferentes variables como condiciones sociales, jóvenes fuera de instituciones y tipos de familia de origen para obtener un panorama más amplio sobre la perspectiva que tienen sobre la normalidad cultural en los distintos

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TE-03 Absceso hepático drenado por laparoscopia (Hepatic abscess drained by laparoscopy) E. Frias Raza1, J. Naranjo Perugachi 2, L. Cazar Gallegos3 Servicio de Emergencia. Hospital IESS. Ambato. 2Servicio Emergencia. Hospital Regional Docente Ambato. 3Servicio de Cirugía General. Hospital Municipal Nuestra Señora de la Merced. Ambato. 4 Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Ambato. Correo electrónico: [email protected]

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Resumen. El absceso hepático en una patología en donde se encuentra una colección purulenta en el parénquima que puede ser piógeno y amebiano. Con una incidencia baja y una morbimortalidad elevada, ha tenido cambios en cuanto al tratamiento que han permitido tasas de éxito aceptables. Se presenta el caso de un paciente masculino con cuadro de alza térmica y dolor abdominal que se diagnostica de absceso hepático, mediante tratamiento antibiótico y drenaje laparoscópico tiene una evolución favorable y es dado de alta. El drenaje laparoscópico tiene un porcentaje de éxito comparable con el drenaje percutáneo y la cirugía abierta convirtiéndola en una opción aceptable y eficaz en pacientes seleccionados que así lo requieran.

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Palabras clave: absceso hepático, diagnóstico, tratamiento, laparoscopía. Abstract. Hepatic abscess is a collection of purulent secretion in the parenchyma that may be pyogenic and amebic. This sickness has a low incidence and high morbidity and mortality. It has had changes in treatment that have allowed acceptable success rates. This case of a male patient with high temperature and abdominal pain diagnosed as abscess, using antibiotic treatment and laparoscopic drainage, which has a favorable evolution and is discharged. Laparoscopic drainage has a comparable success rate with percutaneous drainage and open surgery making it an acceptable and useful option for selected patients who require it. Key words: liver abscess, diagnosis, treatment, laparoscopy. Introducción El absceso hepático es una colección de líquido generalmente purulento localizado en el parénquima, está rodeado de una cápsula fibrosa y que puede ser de origen piógeno o amebiano (1). Esta es una patología poco frecuente con una incidencia reportada de 5 y 2 casos por 100.000 ingresos hospitalarios, es más frecuente en el sexo masculino y en un grupo de edad de 30 a 60 años (2). Los abscesos hepáticos corresponden al 13% de abscesos abdominales y al 48% de los abscesos viscerales, sin embargo, presenta una

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alta tasa de morbilidad y mortalidad reportada del 9-25% (2). El origen del cuadro infeccioso puede ser: biliar, portal, infección por estructuras vecinas, bacteriemia, trauma hepático o críptogénico (3-5). La etiología va a variar de acuerdo al nivel socioeconómico de la región así se ha reportado que en países desarrollados el 94,2% son piógenos y en países en vías de desarrollo el 82% es amebiano (1, 4). El desarrollo en el diagnóstico con métodos de imagen como son la ecografía y la tomografía computarizada con una sensibilidad del 95%, además del avance el antiboticoterapia han permitido obtener mejores resultados (6, 7). La terapia antibiótica sumada a tratamientos invasivos como drenaje percutáneo o cirugía han sido una opción válida en casos seleccionados (1, 7-10). Presentamos el caso de un paciente con absceso hepático que pudo ser manejado por vía laparoscópica con buenos resultados.

Radiografías de abdomen y tórax donde se evidencia gas en Hipocondrio derecho y derrame pleural derecho respectivamente (Figs. 1 y 2).

Fig. 1. Rx de abdomen.

Presentación del caso Paciente masculino de 44 años, nacido y residente en zona rural a 3000 m.s.n.m, de ocupación chofer con antecedente de laparotomía por apendicitis aguda complicada hace 4 meses. Presentó cuadro clínico de 7 días de evolución de dolor abdominal tipo cólico localizado en hipocondrio derecho, de moderada intensidad que se irradia a espalda, se acompaña de malestar general, escalofrío y fiebre. Al examen físico, paciente regular estado general, febril, álgido, TA: 90/60, FC: 100 x’ FR: 22 x’, T: 38°C; cabeza y cuello sin patología aparente, Tórax: pulmones a la auscultación estertores basales en campo derecho; Abdomen: con cicatriz media infraumbilical, suave, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy (+), RHA presentes, extremidades normales. Se realiza exámenes de laboratorio con los siguientes resultados. Biometría hemática: leucocitos 16.290, segmentados 89%, plaquetas 196.000, hematocrito 52%, hemoglobina: 17,8 g/L. Química sanguínea: glucosa: 95 mg/dL, creatinina 1,15 mg/dL, urea 30 mg/dL, TGO 95 U/L, TGP 94 U/L, bilirrubina total 1,64 mg/dL, bilirrubina indirecta 1,2 mg/dL, fosfatasa alcalina 444 U/L; amilasa 14 U/L, lipasa 28 U/L.

Fig. 2. Rx de tórax. En la ecografía abdominal que reporta hígado de tamaño y forma normal, se aprecia lesión heterogénea a nivel de lóbulo derecho con aire en su interior asociado a edema perilesional, imagen sugestiva de absceso hepático en lóbulo derecho (Fig. 3). En la tomografía axial computarizada reporta hígado heterogéneo con presencia de burbujas proyectadas en el segmento VI, y alternantes con zonas de menor densidad, las mismas que luego de administración de contraste intravenoso se refuerzan. Absceso de lóbulo derecho y derrame pleural derecho (Figs. 4, 5 y 6).

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Fig. 3. Ecografía abdominal. Fig. 6. TAC de abdomen.

Fig. 4. TAC simple de abdomen.

Fig. 5. TAC Contrastada de abdomen.

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Con un diagnóstico de sépsis y absceso hepático se inicia tratamiento sintomático y antibiótico (Ceftriaxona, Ampicilina + Sulbactam y Metronidazol); además se realizan exámenes y chequeos preoperatorios para resolución quirúrgica. Se programó drenaje laparoscópico de absceso hepático, bajo anestesia general se colocaron tres trocares en los mismos sitios que para realizar una colecistectomia laparoscópica; se realizó drenaje y succión del absceso (Fig. 7). Posteriormente lavado con solución salina 3.000 mL y se colocó al final un drenaje tubular aspirativo de Jackson Pratt en sitio de absceso (Fig. 8).

Fig. 7. Drenaje, succión y lavado de absceso hepático.

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Fig. 8. Colocación de drenaje aspirativo. Como hallazgos se evidenció un absceso en lóbulo derecho de hígado con líquido achocolatado, con gas y detritus. El procedimiento se realizó sin complicaciones. El paciente durante el postoperatorio, como complicaciones, presentó choque séptico que requirió soporte de inotrópicos, además de fallas hematológica (plaquetopenia) y renal (insuficiencia aguda) que fueron superadas posteriormente. Paciente con buena evolución es dado de alta al cuarto día postoperatorio en buenas condiciones generales, tolerando dieta con tratamiento antibiótico ambulatorio y con un drenaje permeable con salida de líquido serohemático que se lo retiro por consulta externa en un control posterior a las dos semanas. El paciente estuvo en controles por consulta externa hasta las seis semanas posteriores al procedimiento y en todos ellos se mantenía asintomático. Discusión Al tratarse el absceso hepático de una patología poco frecuente en nuestro medio y presentarse con una sintomatología inespecífica se hace indispensable la realización de exámenes tanto de laboratorio como de imagen (7). El antecedente de laparotomía por apendicitis aguda es un factor de riesgo; posiblemente nos hable de una vía de diseminación porta que esta reportado en el 16% de los casos de absceso hepático (5). Los datos de laboratorio que se ven afectados en esta patología son leucocitosis con neu-

Trabajos en extenso trofilia, que traduce una infección sistémica. Elevación de transaminasas que se observa en el 38-71%, elevación de fosfatasa alcalina en el 4384%, elevación de bilirrubinas menor al 50%, datos que el paciente si presentó. Existen otros datos que están reportados que se pueden alterar en esta patología como son anemia, hipoalbuminemia, pero que el paciente no presentó (7, 11). El paciente presentó un derrame pleural derecho en Rx tórax, dato que esta reportado en el 25-60% de los casos y que además se puede observar elevación del hemidiafragma derecho (7). En la Rx de abdomen se observó gas a nivel de hipocondrio derecho, que a nivel internacional reportan que un tercio de los pacientes podrían tener niveles hidroaéreos o neumobilia (7). La ecografía y tomografía computarizada poseen una alta sensibilidad para este tipo de patología con un 80-96% y un 90-100% respectivamente, en el paciente sirvió para tomar decisiones y planificar conducta terapéutica, ya que la presencia de gas es un indicador de procesos causados por gérmenes anaerobios en especial Klebsiella (7, 12). Con respecto al tratamiento, está descrito que el tratamiento a base de antibióticoterapia por sí sola sería para pacientes seleccionados, es decir pacientes jóvenes con abscesos pequeños y múltiples; el tratamiento antibiótico será a base de antibióticos de amplio espectro como son cefalosporinas de segunda y tercera generación asociados a antibióticos para anaerobios. El paciente recibió este tipo de combinación con buenos resultados (5). El tratamiento invasivo con drenaje percutáneo es el tratamiento de elección al punto de ser considerado como el gold estándar junto con antibioticoterápia, pero con una eficacia que no llega al 100%, razón por la cual, el drenaje con cirugía con técnicas de mínima invasión como la laparoscopía se ha convertido en una opción aceptable y eficaz con tasas de éxito del 83% que igualan a los procedimientos como el drenaje percutáneo y la cirugía abierta (9, 10, 13, 14). Las indicaciones para drenaje quirúrgico son: fallo del tratamiento antibiótico, fallo del tratamiento con drenaje percutáneo, abscesos de gran tamaño mayores a 5 cm múltiples y con loculaciones, alto riesgo de ruptura (9, 10, 13).

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud El paciente tenía un absceso con gas, de gran tamaño, tabicado y localizado en lóbulo derecho de fácil acceso por laparoscopia y sumado al tratamiento antibiótico tuvo una buena evolución. Por limitaciones técnicas en nuestro laboratorio no se pudo tener en cultivo y antibiograma del absceso que nos hubiera ayudado en la documentación de este caso.

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Conclusión Con los actuales avances y ventajas de la cirugía de mínima invasión, la laparoscopía es una opción aceptable y eficaz a largo plazo para el tratamiento de abscesos hepáticos, a los cuales se debe asociar antibioticoterapia adecuada. Los pacientes con indicaciones de cirugía se beneficiarán de este procedimiento. Referencias 1.

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TE-04 Alexitimia y depresión en personas privadas de libertad (Alexitimia and depression in persons deprived of freedom) Chicaiza E, Toasa J, Gavilanes F Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Ambato. Ecuador. Correo electrónico: [email protected]. Resumen. Las circunstancias adversas de la vida como el desempleo, el luto, los traumas

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psicológicos y en este caso, el hacinamiento por institucionalización penitenciaria, pueden interferir en los procesos emocionales, cognitivos y conductuales de las Personas Privadas de Libertad, sumado a esto las condiciones en la que la población penal es recibida en las instituciones carcelarias tras obtener la pena privativa de libertad. Es por esto, que la investigación se realizó en el Centro de Rehabilitación Social Regional Sierra Centro Norte por ser uno de los tres CRS más modernos en infraestructura y seguridad penal, albergando a 4.816 reos, convirtiéndola en la más grande e importante entidad pe-

48 nitenciaria en el Ecuador. La muestra de estudio estuvo constituida por 40 PPL(s), pertenecientes al pabellón de máxima seguridad, quienes fueron evaluados mediante la Escala Toronto De Alexitimia Consensuada Para Latinoamérica (LAC-TAS-20) y el Inventario De Depresión De Beck BDI–II, ninguna investigación a nivel nacional revelo estudios referidos al presente artículo, por lo que la información procede de estudios internacionales; para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SSPS y a través de la prueba estadística del Chi-cuadrado se obtuvo un valor inferior al nivel de probabilidad (p<0,05), verificando la relación entre las dos variables. Los datos concluyen con la importancia de elaborar programas psicológicos para contribuir al proceso de rehabilitación de la población penal y así, garantizar la reinserción a la sociedad. Palabras clave: alexitimia, depresión, dimensiones, dificultad cognitivo conductual, personas privadas libertad. Abstract. Adverse circumstances in life such as unemployment, bereavement, psychological trauma, as well as in this case, an overcrowded penitentiary population may interfere with the emotional, cognitive and behavioral processes of persons deprived of liberty. Besides, to these conditions the jail population the conditions of the centers must be considered. This is the reason why this research was carried out at the Center for Regional Social Rehabilitation Sierra Centro Norte which is one of the three most modern in infrastructure and criminal security; this place has 4,816 populations making it the largest and biggest prison in Ecuador. The study sample consisted of 40 PPL (s), belonging to the maximum security ward, who were evaluated using the Toronto Alexitimia Consensuated for Latin America (LAC-TAS-20) and Beck Depression Inventory BDI-II, no research was found at a national level, all information came from international studies. The data analysis was performed by the SSPS statistical program and statistical test of the chi-square. The results showed an inferior value of the level of probability (p<0.05), this result verify the relation between the two variables. The result of the study showed the importance to incorporate to the rehabilitation process of the criminal popula-

Trabajos en extenso tion psychological programs to contribute to ensuring the reintegration of this population to the society. Keywords: alexitimia, depression, dimensions, difficulty, cognitive-conductual therapy, person deprived of liberty. Introducción En la actualidad, el ser humano se consolida como un ente dinámico, incapaz de mantenerse estático y ajeno a los múltiples factores que subyace a su proceso evolutivo. Por esta razón resulta importante el entorno en el que el individuo coexiste y se desarrolla. Por lo tanto, las complejas interacciones que existen entre los factores biológicos, psicológicos y sociales, sin duda repercuten significativamente en la vida de un individuo. En ciertas ocasiones esas complejas interacciones fallan, ocasionando múltiples patologías que comprometen el bienestar psicológico de una persona. La presente investigación tiene como objetivo establecer diversas estrategias de intervención psicológica para solucionar una problemática social en lo concerniente al proceso de rehabilitación de la población penal; para desarrollar nuevas estrategias que contribuyan a su reinserción social. La realización del estudio fue factible debido al interés y apoyo de las autoridades de la Institución Penitenciaria, apoyo docente y la disponibilidad de acceso a la muestra para la aplicación de las diferentes técnicas contenidas en la investigación. En base a investigaciones realizadas a nivel mundial sobre la Alexitimia, se recolectaron diversos estudios. En Finlandia durante un periodo de 11 años, se demostró que la población adulta es la más propensa a padecer elevados niveles de alexitimia que perduran con el tiempo, estudio basado en una población probabilística de 3.083 personas mayores de 30 años (1). En Australia, estudios relevaron niveles elevados de alexitimia, reportando un 38,0% de prevalencia, en comparación al 2,0%, puntuación obtenida de la población general, demostrando la presencia de alexitimia en más del 30% de los pacientes diagnosticados con trastornos del humor (2). En Turquía se demostró que la dificultad para expresar verbalmente las emociones sugiere ser un factor de riesgo para el consumo de al-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud cohol, develando que la alexitimia prevalece en un 18% en la población conformada por 3.556 estudiantes de entre 11 a 18 años (3). En Michigan, se revelo que la alexitimia no corresponde a bajos niveles de detección en las expresiones emocionales de los demás, sino más bien a la incapacidad de poder otorgarles significado, además de un deterioro en la codificación semántica de las expresiones faciales (4). En Chile, basado en una compilación de múltiples investigaciones refieren que la alexitimia es un factor predisponente para el desarrollo de trastornos psicopatológicos como la depresión y que, en su fase aguda, los niveles de alexitimia puntúan con un 46%, siendo ocho veces mayor en pacientes depresivos que en una población general (5). En Paraguay se demostró a través de un estudio conformado por 140 estudiantes universitarios con una edad promedio de 20 y 64 años, de los cuales el 6,4% presentaba depresión, el 22,9% ansiedad y el 5% alexitimia, siendo la alexitimia un factor de riesgo para la aparición de ansiedad y depresión (6). Timoney y Holder (7) conceptualizaron a la alexitimia como un constructo caracterizado por la incapacidad para identificar y describir sentimientos, además de la dificultad para discriminar los sentimientos de las sensaciones físicas como precipitante para el despertar emocional. Identificando una limitada capacidad para imaginar y un estilo cognitivo en el que prevalece lo externo. Además, se basaron en investigaciones que refieren que la alexitimia se define como un déficit que abarca múltiples dimensiones, afectando al reconocimiento y a la regulación emocional, relacionando esta patología con bajos niveles de bienestar positivo, felicidad e insatisfacción por vivir. Navarro (8) señala además que la depresión interfiere en gran medida con la creatividad y hace que disminuya el gusto por el trabajo, el estudio, las rutinas diarias y las actividades que antes disfrutaba. Igualmente, la depresión, dificulta las relaciones con los demás. En la depresión con cierta severidad algunas personas se aíslan, llegan a comportarse indiferentes con casi todo, y los pensamientos de suicidio son muy comunes. Según el Ministerio de Salud y Protección Social – MINSALUD (9) refiere que la prevalencia sintomatológica de la depresión varía de un

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país a otro, dependiendo de múltiples factores como, los biológicos, psicológicos o sociales. De acuerdo a las cifras registradas, el 1,4% y el 11,7% de pacientes atendidos presentaron trastorno depresivo mayor, volviéndose crónico en el 30% de los casos registrados; la presencia de esta patología representa un alto riesgo para desarrollar otras enfermedades o agudizar la actual, siendo el suicidio la complicación más grave de la depresión mayor. El Ministerio de Salud Pública – MSP (10) registró que en Ecuador la depresión afecta en mayor porcentaje a las mujeres, triplicando los casos atendidos a diferencia de la población masculina. En el 2015 se presentaron 50.379 pacientes diagnosticados de depresión, cifra constituida por 36.631 mujeres y 13.748 hombres. Materiales y métodos El estudio se enmarca dentro de la Bioética e investigación de seres humanos, expedido por el Consejo Universitario de la Universidad Técnica de Ambato (11). La investigación se realizó con personas privadas de la libertad, para lo cual se obtuvo un consentimiento informado de cada participante del estudio con información previa de los objetivos, alcances y limitaciones del proceso a realizar. La Escala Toronto de Alexitimia consensuada para Latinoamérica (LAC-TAS-20) y el Inventario De Depresión De Beck BDI–II, fueron los reactivos que se eligió después de una exhaustiva investigación, teniendo en cuenta que la similitud y expresión lingüística fueron cruciales para la culminación exitosa de la aplicación y tras determinar el tema, objetivos, población, espacio, tiempo y confiabilidad, se excluyó los reactivos psicológicos de tipo proyectivo, por los cuestionamientos que giran en torno a su validez y confiabilidad, a diferencia del modelo cuantitativo que se presenta en el LAC-TAS-20 y el BDI–II y que al respetar los lineamientos, procesos y métodos de los autores, se garantiza un alto índice de confiabilidad y validez, además no se realizó la aplicación de un test proyectivo de personalidad, debido a que la teoría se fundamenta en un enfoque diferente. Una de las limitaciones para el desarrollo del estudio fue los horarios de los internos y las exhaustivas medi-

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das de seguridad, que resultaron en descoordinación con los horarios establecidos para el uso de los salones destinados para la aplicación de los reactivos. La población estudiada se constituyó de 98 varones privados de libertad, de los cuales 40 internos fueron seleccionados de forma no probabilística como muestra para formar parte del estudio. Los 40 PPL(s) seleccionados pertenecen al pabellón de máxima seguridad y asisten a los 5 talleres de artesanías, orientados a trabajos manuales y de confección del Centro de Rehabilitación Social Regional Sierra Centro Norte, el interés por este grupo se fundamentó en la predisposición por formar parte de los talleres, encaminados a aprender habilidades que facilitara a su proceso de rehabilitación. Se consideró para el estudio a personas privadas de la libertad en las edades entre 25 y 50 años, con instrucción primaria completa, que obtuvieron puntajes = 30 en el Latín American Consensual Toronto Alexithymia Scale (LACTAS-20) y que se hayan cumplido una sentencia mínima de 4 años, que no hayan consumido sustancias psicotrópicas ni bebidas alcohólicas por 6 meses. Las personas privadas de libertad que fueron excluidas para el estudio son las que presentaron depresión de tipo endógena, personas que presentaban secuelas de traumatismos craneoencefálicos severos, accidentes cerebrovasculares, discapacidad mental o intelectual, consumo de alcohol y/o consumo de sustancias psicoactivas. Escala Toronto de Alexitimia consensuada para Latinoamérica (LAC-TAS-20) Esta escala evalúa tres dimensiones que conforman a la alexitimia, dificultad para identificar sentimientos y diferenciarlos de sensaciones corporales que acompañan a la activación emocional, dificultad para describir sentimientos y pensamiento concreto y orientado hacia el exterior (12). Además, determina la presencia y grado general de alexitimia que presenta el evaluado, la Escala Toronto de Alexitimia consensuada para Latinoamérica (LAC-TAS-20) está conformada por 20 ítems de tipo Likert que va desde “muy de acuerdo” (5) a “muy en desacuerdo” (1).

En lo que respecta a la corrección, la puntuación obtenida puede oscilar de entre 20 y 100 puntos, los ítems 4, 5, 10, 18 y 19 se valoran de manera inversa, antes de realizar la suma total (13). Escala Toronto de Alexitimia consensuada para Latinoamérica (LAC-TAS-20) Inventario de Depresión de Beck BDI–II Este cuestionario es la adaptación del test Inventario de Depresión de Beck BDI–II del costarricense Dennis Redondo que evalúa a presencia y severidad de la sintomatología depresiva, ausencia de depresión, depresión leve, depresión moderada y depresión grave en adultos y adolescentes a partir de los 13 años, siendo factible su uso en población clínica y normativa, es un instrumento de auto-informe conformado por 21 ítems de tipo Likert. Respecto a la corrección, cada ítem se contesta en una escala de 4 puntos, de 0 a 3 puntos, a excepción de los ítems 16, que corresponde al patrón de sueño y 18, que pertenece a los cambios en el apetito, los ítems 16 y 18 contienen 7 categorías, si el evaluado ha elegido varias opciones de respuesta en un solo ítem, se debe optar por la categoría que corresponda a la mayor puntuación, (14) en relación a la respuesta del evaluado y, tras sumar directamente la puntuación obtenida de cada ítem, la puntuación total podría ser de 0 a 63 puntos (15). Procedimientos Primero se solicitó autorización al Director del Centro de Rehabilitación Social Regional Sierra Centro Norte con las solicitudes emitidas por la coordinación de la carrera para el ingreso al pabellón de máxima seguridad. Se coordinó los horarios de los internos que forman parte de los Talleres con el coordinador de la etapa y se informó el propósito y la metodología a utilizar en el estudio. Se adaptaron los criterios de inclusión y exclusión al propósito de la investigación y se aplicó la ficha sociodemográfica para la selección de muestra. La aplicación de los reactivos se lo realizó en grupo de 9 a 10 internos en las instalaciones destinadas al proceso educativo de la población penitenciaria, por lo

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud cual se informó a la población a investigar sobre el tema del proyecto, objetivos, reactivos psicológicos y procedimiento a utilizar, previo a la firma del consentimiento informado. Consecutivamentese procedió a la aplicación del Latín American Consensual Toronto Alexithymia Scale finalmente, el Inventario de Depresión de Beck BDI–II, cuya aplicación tuvo una duración de 20 minutos aproximadamente. Análisis de datos Se utilizó el programa estadístico SPSS para el ingreso de las variables a estudiar y posterior recolección de datos, además de la prueba estadística Chi Cuadrado (X2) para establecer el porcentaje de correlación y el estadístico exacto para realizar la comprobación de hipótesis. Resultados Los resultados de la escala de alexitimia LACTAS-20 indicaron que el 57,5% evidenció alexitimia definitiva, el 20% presentó ausencia de alexitimia y el 2,5% reflejó alexitimia indeterminada. En la escala de depresión de Beck BDI–II se encontró que el 52,5% presentó ausencia de depresión, el 22,5% reflejó depresión grave, el 15% evidenció depresión leve y el 10% depresión moderada. Los resultados evidenciaron que de los 40 PPL(s) evaluados, 23 PPL(s) presentaron alexitimia definitiva, representando al 57.5%, siendo este grupo el que mayor dificultad presentó para identificar emociones, además de una deficiente expresión emocional en el plano verbal, característico de un pensamiento concreto, 9 PPL(s) manifestaron alexitimia indeterminada que pertenecieron al 22.5%, además haber presentado

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dificultad para identificar y expresar sus emociones y 8 PPL(s) denotaron ausencia de alexitimia, equivalente al 20% de la población general, obteniendo un puntaje menor al significativo (40) según el LAC-TAS 20. Dimensiones de Alexitimia y niveles de depresión En los resultados se pudo observar que los 8 PPL(s) evaluados que pertenecieron a la dimensión Ausencia de Alexitimia presentaron ausencia de depresión. De los 9 PPL(s) evaluados ubicados en la dimensión alexitimia indeterminada, 6 presentaron ausencia de depresión, 2 depresión leve y 1 depresión moderada. De los 23 PPL(s) evaluados ubicados en la dimensión alexitimia definitiva, 7 presentaron ausencia de depresión, 4 depresión leve, 3 depresión moderada y 9 evidenciaron depresión grave. En los resultados se pudo observar que los 8 PPL(s) evaluados que pertenecieron a la dimensión Ausencia de Alexitimia presentaron ausencia de depresión. De los 9 PPL(s) evaluados ubicados en la dimensión alexitimia indeterminada, 6 presentaron ausencia de depresión, 2 depresión leve y 1 depresión moderada. De los 23 PPL(s) evaluados ubicados en la dimensión alexitimia definitiva, 7 presentaron ausencia de depresión, 4 depresión leve, 3 depresión moderada y 9 evidenciaron depresión grave. Dimensiones de Alexitimia e Instrucción Académica de las personas privadas de libertad Del grupo de 40PPL(s) evaluados, destacan 3 subgrupos que corresponden al 60%, conformados por 8 evaluados cada uno, pertenecientes a las dimensiones secundaria completa, secundaria in-

TABLA I DIMENSIONES DE ALEXITIMIA Y NIVELES DE DEPRESIÓN Dimensiones de Alexitimia

Ausencia Alexitimia

Niveles de Depresión

Total

Ausencia de Depresión

Depresión Leve

Depresión Moderada

Depresión Grave

8

0

0

0

8

Alexitimia Indeterminada

6

2

1

0

9

Alexitimia Definitiva

7

4

3

9

23

Total

21

6

4

9

40

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Trabajos en extenso

completa y superior incompleto respectivamente, en la segunda dimensión, de los 8 PPL(s) evaluados que pertenecen al 20%, 4 PPL(s), que representan el 10% presentan Alexitimia Definitiva con una Instrucción Secundaria Incompleta, en la tercera dimensión, de los 8 PPL(s) evaluados, 4 presentan Ausencia de Alexitimia con una Instrucción Superior Incompleta. Depresión Del grupo de 40 PPL(s) evaluados que constituyen al 100% de la población, 21 PPL(s) que representan el 52,5% denotan ausencia de depresión, es decir no cumple con la sintomatología necesaria para ser catalogado como depresión, 6 PPL(s) que simbolizan al 15% denotan depresión leve, disminuyendo así la eficiencia para efectuar la mayoría de sus actividades diarias, así mismo 4 PPL(s) que son el 10% indican presentar depresión moderada, presentado un elevado índice de afectación en sus labores cotidianas, sin llegar a interrumpirlas completamente y 9 que figuran al 22,5% evidencian depresión grave, siendo este grupo quien presenta un marcado nivel de afectación general, repercutiendo negativamente su bienestar, con síntomas angustiantes, pérdida de autoestima y sentimientos de inutilidad. Prueba de comprobación Chi Cuadrado (X2) entre la Alexitimia y depresión Los resultados obtenidos en la aplicación de la prueba estadística del Chi-cuadrado, al efectuar los cruces entre las variables alexitimia y depresión, se acepta la hipótesis alternativa, confirmando que la alexitimia si se asocia a los estados depresivos en personas privadas de libertad, con una significación exacta bilateral de (0,019), inferior al nivel de probabilidad (p<0,05). Discusión La presente investigación pretendió estudiar la presencia de alexitimia y su relación con los niveles de depresión en PPL(s). En este sentido, se identificó que un porcentaje considerable de PPL(s) presentaron alexitimia y reflejaron depresión en sus diferentes niveles de severidad. Se evidenció una alta incidencia en depresión grave, demostrando que a mayor nivel de alexitimia, mayor fue la manifestación de depresión, estableciendo

una relación entre las dos variables presentadas. Resultado que había sido reportado en un reciente estudio de tipo longitudinal, que abarca 11años de investigación a nivel internacional (4), siendo elevados los niveles de alexitimia en aquellas PPL(s) que puntuaron alto en el Inventario De Depresión De Beck BDI–II, que valoró la presencia de alexitimia con pacientes diagnosticados con trastornos del humor (16). Dentro de esta misma línea argumental (5) se enfatiza la relación entre la alexitimia y la depresión, catalogando a la alexitimia como un factor predisponente para el desarrollo de trastornos psicopatológicos como la depresión, siendo su relación directamente proporcional, además de ser un factor de riesgo para la aparición de la ansiedad (6). Sin embargo, la alexitimia no solo repercute negativamente los estados afectivos, sino además sugiere ser un factor de riesgo latente para el consumo de alcohol, la incidencia radica en la dificultad para expresar verbalmente las emociones (17). La presencia de alexitimia se determina por muy delimitados síntomas, entendiéndose como la incapacidad para identificar y expresar sentimientos. Partiendo de esta premisa no solo se relaciona a la alexitimia con los trastornos del humor, sino además con un profundo deterioro en la codificación semántica de las expresiones faciales, lo que limita la capacidad del alexitímico para otorgarle significado a las expresiones faciales, argumento sustentado en investigaciones previas que consolidan al actual concepto (3) es decir el alexitímico puede sentir y experimentar sus emociones, mas no logra darle un significado a los que siente y mucho menos expresarlos verbalmente. En tanto, la depresión se manifiesta como un trastorno complejo, dado que son múltiples los factores que repercuten al desarrollo de la patología, los factores biológicos, comportamentales y sociales encabezan la lista, fundamentalmente la alteración se presenta en la esfera afectiva, caracterizado por la persistencia de sentimientos de tristeza, ansiedad, o vacío, así como las sensaciones de desesperanza y/o pesimismo y sentimientos de culpa, sin embargo, es necesario determinar la etiopatogenia desde un enfoque multidimensional (12), dado que son múltiples las investigaciones que relacionan a la depresión con la dificultad para ini-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud ciar el sueño, ineficacia para mantener el sueño y como precursor principal para el desarrollo de la misma depresión (18). El número de casos de personas diagnosticadas de depresión ha ido en aumento, estimando en promedio que son 350 millones de personas son las afectadas a nivel mundial, datos corroborados por investigaciones internacionales (13) que avalan la sintomatología como una sensación de malestar general, producto de vivencias desagradables y dolorosas y que la prevalencia sintomatológica varia de un país a otro (10) por lo que la selección de la población a estudiar se centró exclusivamente en personas de nacionalidad Ecuatoriana, para evitar disparidad en los resultados. Se establecieron los niveles de alexitimia a partir de los resultados obtenidos tras la aplicación del reactivo psicológico Escala Toronto De Alexitimia Consensuada Para Latinoamérica (LAC-TAS-20), así mismo, los niveles de severidad depresiva se instauro basado en los resultados obtenidos al aplicar el reactivo psicológico Inventario De Depresión De Beck BDI–II a la población carcelaria perteneciente al presente estudio. Como conclusiones del estudio realizado con respecto a la alexitimia, se determinó que del total de 40 PPL(s) evaluados el 57,5% presentan alexitimia definitiva, es decir la mayoría de los PPL(s) presentan dificultad para Identificar sus emociones, dificultad para expresar sus emociones y pensamiento orientado hacia detalles externos, por otra parte, el 22,5% presentan alexitimia indeterminada, es decir presentan dificultad para identificar sus emociones y para expresarlas. En relación a la depresión, se encontró que del total de PPL(s) evaluados el 22,50% presentan depresión grave, mostrando síntomas característicos de la patología, principalmente pérdida de autoestima y sentimientos de culpa e inutilidad, además son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes, por otra parte, el 10% presentan depresión moderada, lo que nos indica, que la persona con este tipo de depresión probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades cotidianas y el 15% presenta depresión leve, así que, la persona con un episodio leve aún pueden continuar la mayoría de sus actividades diarias.

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Se comprobó la hipótesis de investigación a través de la prueba del estadístico Chi Cuadrado (x^2(6) = 4,618 p<0,05, N60), dado que existe un índice de correlación, con un nivel de significancia del 0,019; donde 0,019 < 0,05 por lo tanto, se acepta la hipótesis alternativa, en consecuencia, la alexitimia si se asocia a los estados depresivos en personas privadas de libertad, con una alta incidencia en depresión grave, por lo que a mayor nivel de alexitimia, mayor será la afectación sintomatológica de la depresión. A partir de los resultados obtenidos se puede concluir también que la alexitimia podría resultar ser un desencadenante para diversas patologías. La depresión figura entre las patologías relacionadas con la alexitimia porque predispone a quien lo padece a desarrollar trastornos que limitan su capacidad para comunicarse y expresar sus emociones. Resaltando así, la importancia que representa la expresión emocional para el desarrollo de habilidades empáticas, relaciones interpersonales y superación de problemas psicoafectivos. En base a los resultados obtenidos en el presente estudio, se sugiere diseñar investigaciones futuras enfocadas a programas psicológicos permanentes como complemento para el proceso de rehabilitación integral, abordando las emociones a través de actividades grupales que favorezcan a la identificación de pensamientos y conductas, facilitando la reinserción de los PPL(s) a la sociedad. Agradecimiento Al Centro de Rehabilitación Social Sierra Centro Norte- Latacunga. Universidad Técnica de Ambato en su Facultad de Ciencias de la Salud. Referencias 1.

2.

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3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

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TE-05 Drenaje linfático manual versus masaje convencional en el tratamiento de pacientes con mastitis puerperal noinfecciosa (Manual lymphatic drainage versus conventional massage in patients with non-infectious puerperal mastitis) Wilmer Esparza Yánez1, Arián Ramón Aladro Gonzalvo2, Katherine Lizbeth Constante Pozo1, Andrea Elizabeth Encalada Benítez1 Laboratorio de Investigación en Fisioterapia y Movimiento Humano, Escuela de Fisioterapia, Universidad de Las Américas, Quito-Ecuador. 2Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Carrera de Terapia Física, Quito-Ecuador. Correo electrónico: [email protected]

1

Resumen. La mastitis puerperal no infecciosa es una inflamación de las glándulas mamarias que causa dolor, calor y enrojecimiento. Generalmente, el tratamiento conservador incluye la aplicación del masaje convencional (MC). Sin embargo, hay escasa evidencia que analice el efecto del drenaje linfático manual (DLM), siendo su aplicación eficaz en la remoción de líquidos. El objetivo de este estudio fue comparar el efecto del DLM vs MC. El estudio fue un ensayo clínico aleatorizado que incluyó 15 madres primigestas repartidas en un grupo control (GC) y dos grupos experimentales GDLM y GMC de 5 participantes cada uno. En todos los grupos se evalúo la cantidad de leche extraída, los perímetros mamarios (longitudinales y transversales) y el dolor, antes y después de 6 sesiones de intervención. Se realizaron pruebas no paramétricas para comparar las diferencias entre los grupos. A partir de la sesión 3 de tratamiento se observó una diferencia significativa en la cantidad de leche extraída y de los perímetros mamarios, cuando comparamos el GDLM con el GMC (p<0,05). En contraste, el dolor fue menor en el GMC comparado con el GDLM y el GC (p<0,05). El GC presentó niveles superiores del

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dolor y menor cantidad de leche en comparación con los grupos experimentales (p<0,05). Estos resultados sugieren que el tratamiento ideal consistiría en combinar el MC con el DLM. Además, la aplicación de estas técnicas manuales no invasivas pueden ser beneficiosas en el puerperio, debido a que evitan el consumo de medicamentos cuyos efectos pueden ser transmitidos al bebé. Palabras clave: mastitis no-infecciosa, masaje, drenaje linfático manual, dolor. Abstract. The non-infectious puerperal mastitis is an inflammatory condition of the breast that causes pain, warmth, swelling and redness. Commonly, the conservative treatment includes the application of conventional massage (CM). However, there is little evidence that analyzes the effect of manual lymphatic drainage (MLD), even if its application effective in the removal of fluids. The aim of this study was to compare the effect of MLD versus CM. A randomized clinical trial including 15 mothers allocated by simple randomization in a control group (CG) and two experimental groups (MLDG and CMG) was performed. Each group was constituted of 5 participants. The volume of milk extracted, the mammary perimeters (longitudinal and transversal) and the pain were evaluated, before and after 6 intervention sessions, in all groups. Nonparametric tests were performed to compare the differences between the groups.The volume of milk extracted and the breast perimeters were significantly increased (p<0.05), when compared the MLDG to the CMG after the 3rdsession of the treatment. In contrast, the pain was significantly low in the CMG, compared to the MLDG and the CG (p <0.05). The CG showed higher pain levels and less volume of milk extracted, compared to both experimental groups (p<0.05).These results suggest that the ideal treatment would be combining the CM with the MLD. In addition, the application of these non-invasive manual techniques can have a beneficial effect on the puerperium, because they avoid the drugs consumption whose effects could be transmitted to the newborn. Key words: non-infectious mastitis, massage, manual lymphatic drainage, pain.

56 Introducción Un estudio reciente demuestra que una de las principales causas de consulta en madres primigestas es la mastitis (1). La mastitis es la inflamación de la mama, que se presenta con frecuencia durante el puerperio y puede ser de origen infeccioso o no. La mastitis puerperal no infecciosa es una inflamación de las glándulas mamarias que causa dolor, calor y enrojecimiento (2). Se estima que entre el 5% y el 33% de las mujeres que amamantan desarrolla mastitis de lactancia (3). En las mujeres lactantes, la mastitis es causada esencialmente por una acumulación de leche, conocida como “estasis” o por un bloqueo de los conductos galactóforos. La estasis puede presentarse por: i) sobreproducción de leche, ii) estrés, iii) succión ineficaz, iv) traumatismos y/o v) destete precoz (4). Tanto el bloqueo de los conductos galactóforos como la estasis están asociados con senos duros, palpitantes, dolorosos y sensibles; así, el dolor y la inflamación constituyen los signos y síntomas más importantes a tratar. Existen diversos tipos de tratamiento tales como el farmacológico, el fisioterapéutico e, incluso, el quirúrgico (5). El tratamiento farmacológico incluye la administración de antinflamatorios y antibióticos compatibles con la lactancia. Sin embargo, este tratamiento se emplea de preferencia en los casos en que existe infección (6). En cuanto al tratamiento fisioterapéutico, éste incluye el uso de agentes físicos (compresas calientes) y técnicas manuales no invasivas, empleados con el fin de disminuir el edema y ayudar al flujo de leche (7). Finalmente, el tratamiento quirúrgico se utiliza únicamente cuando se presentan complicaciones, tales como el absceso mamario (7). En cualquiera de los dos casos, la angustia asociada con la congestión mamaria puede implicar que las mujeres dejen de amamantar de forma temporal o permanente. Detener precozmente el amamantamiento disminuye el vínculo afectivo madre-hijo, y podría tener un impacto en el desarrollo psico-social del bebé (8). Dentro de las técnicas manuales no invasivas que podrían ser empleadas en el tratamiento de la mastitis están el masaje convencional (MC) y el drenaje linfático manual (DLM). El MC tiene como finalidad disminuir el dolor y aumentar la circulación, favoreciendo los procesos

Trabajos en extenso metabólicos y orgánicos que permiten la eliminación de toxinas (9, 10). No obstante, es necesario recalcar que los efectos fisiológicos están asociados con el tipo de masaje, la duración, la intensidad y la profundidad del mismo. La utilización del MC en la mastitis figura en la mayoría de las guías clínicas de tratamiento bajo la forma de auto-masaje (7, 11). Sin embargo, no existe una descripción detallada del efecto alcanzado, ni de su aplicación de manera aislada. En lo que se refiere al DLM, éste es un método especial de terapia manual que favorece la circulación de los líquidos, disminuye el edema y el dolor (12, 13). Utiliza maniobras superficiales precisas y rítmicas, con el fin de activar y mejorar preferencialmente la circulación linfática (14, 15). Aunque la técnica de DLM fue desarrollada para favorecer la circulación de los líquidos hacia los ganglios linfáticos, no existe evidencia disponible sobre la aplicación de estas maniobras para favorecer la circulación de la leche hacia el pezón. La revisión de la literatura muestra que tanto el MC como el DLM disminuyen el dolor y mejoran la circulación; por consecuencia, su aplicación podría tener un efecto sobre la mastitis puerperal no infecciosa. Así, el objetivo de este estudio fue comparar la aplicación del MC, empleado en la práctica clínica corriente, con el DLM. Para verificar los efectos de estas dos técnicas sobre los signos y síntomas de la mastitis puerperal no infecciosa, evaluamos el dolor, cuantificamos la cantidad de leche extraída y medimos los perímetros mamarios. Materiales y métodos Diseño Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en madres primigestas que acudieron al hospital “Un canto a la vida” de la ciudad de Quito (Ecuador). Participantes Se reclutaron 15 pacientes con diagnóstico médico de mastitis puerperal no infecciosa en el servicio de neonatología del hospital. Las participantes fueron distribuidas de manera aleatoria en tres grupos, uno control y dos experimentales. Un grupo experimental recibió DLM como tratamiento (GDLM) y el otro recibió MC

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud (GMC). El grupo control (GC) no recibió ningún tratamiento. Para participar en el estudio, todas las madres firmaron un consentimiento informado. El protocolo experimental fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Las Américas y siguió los delineamientos de la Declaración de Helsinki sobre los estudios con seres humanos (16). Para ser incluidas en el estudio, las pacientes debían: 1) tener entre 18 y 35 años; 2) ser madres primigestas, y 3) tener un diagnóstico médico de mastitis puerperal no infecciosa. Los criterios de exclusión fueron: 1) ser madres multíparas; 2) estar recibiendo un tratamiento farmacológico; 3) presentar niveles de prolactina inferiores a 500 mUl/L (25 ng/dL), y 4) haber recibido terapias hormonales de asistencia para la fecundación. Las participantes de todos los grupos fueron evaluadas 6 veces para obtener datos sobre: 1) la cantidad de leche extraída; 2) los perímetros longitudinales y transversales de las mamas; y 3) el dolor subjetivo. Únicamente, las pacientes de los dos grupos experimentales recibieron 6 sesiones de terapia (una por día). En las pacientes del GC solamente se extrajo la leche y se realizaron las evaluaciones. Variables Cantidad de leche extraída Para cuantificar la cantidad de leche expulsada se usó un extractor de leche manual (marca Philips®, modelo Confort). El uso de este dispositivo cuenta con el aval de la cadena internacional AVENT (Koninklijke-Philips, 2016). La leche se recolectó colocando una bomba extractora compuesta con un cojín masajeador suave con tacto cálido que estimula suavemente la bajada natural y el flujo de la leche sin producir dolor. Antes de utilizar el extractor, se verificó que estuviera limpio, que no contuviera materiales, ni substancias contaminantes, y que no produjera dolor o daño en las pacientes. La leche fue extraída al final de cada sesión de tratamiento en las participantes de los grupos experimentales; y en las pacientes del GC, al final de la medición de los perímetros mamarios. Perímetros mamarios La medición de los perímetros se realizó con una cinta métrica convencional tomando puntos de referencia anatómicos, en el sentido

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longitudinal y transversal de las mamas. Para realizar las mediciones, las pacientes estaban cómodamente recostadas sobre una camilla, en decúbito supino y con los brazos a 45° de abducción. A partir de esta posición, siguiendo la línea media clavicular, se midió con la cinta métrica el perímetro longitudinal desde la línea media clavicular (borde inferior de la clavícula), pasando por el pezón, hasta la base de la mama (6 ó 7 costilla). Para el perímetro transversal, se partió desde la línea esternal media, pasando por el pezón, hasta la línea axilar media (17). Los datos de estas mediciones fueron recolectados después de la evaluación del dolor y antes de realizar el tratamiento. Dolor percibido El dolor fue evaluado con la escala visual analógica (EVA). La EVA es una medida unidimensional que ayuda a cuantificar el grado de dolor subjetivo referido por el paciente. Fue creada por Scott Huskinson en 1.976 para evaluar la intensidad del dolor (18) El uso de esta escala para la medición subjetiva del dolor tiene un buen grado de confiabilidad y validez (19). El procedimiento consistió en solicitar al paciente que moviera un cursor entre dos extremos (no dolor/máximo dolor imaginable) de una regleta de dos caras. El paciente debía seleccionar una posición en este rango, que del otro lado de la regleta corresponde a puntuación entre 0 y 10 (0= ausencia de dolor; y 10= peor dolor imaginable). El valor entre 0 y 10 que señalaba la paciente mediante el cursor, fue retenido para el análisis estadístico. Esta escala se aplicó a las pacientes antes de realizar cualquier otra evaluación e intervención. Maniobras Drenaje linfático manual Las maniobras de DLM están dirigidas a conducir los líquidos hacia los GL regionales, y de aquí hacia una vasta red que termina en las venas cavas. En el caso de la mastitis, los conductos galactóforos se encuentran distribuidos de tal manera que la leche sea dirigida hacia el pezón para su posterior expulsión. Para el tratamiento con DLM se adaptaron las maniobras empleadas en el método de Leduc (13). La adaptación consistió en realizar las maniobras de evacuación hacia el pezón, con el fin de esti-

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Trabajos en extenso

mular el reflejo eyectolácteo. Adicionalmente, se realizaron maniobras de vaciamiento de los ganglios linfáticos regionales para favorecer la movilización de los líquidos y contribuir a la disminución del edema. Específicamente, el tratamiento consistió en realizar maniobras de: 1) vaciamiento de la cisterna del quilo; 2) vaciamiento de los ganglios linfáticos regionales (paraesternales, axilares); 3) maniobras de evacuación (círculos con los dedos) y captación realizadas en paraguas, con respecto al pezón; y 4) maniobras tipo brazalete. Las maniobras de captación y evacuación se realizaron con los dedos pulgares, tres veces (pasadas) por cada segmento de la mama y en dirección del pezón. Los movimientos de las manos para ejecutar las maniobras fueron lentos, indoloros, rítmicos y superficiales (presión menor a 40 mmHg) (15). Las pacientes recibieron 6 sesiones de este tratamiento, una cada día. El tiempo total de tratamiento en las dos mamas fue de aproximadamente 40 minutos. Masaje convencional El masaje convencional es considerado una terapia no invasiva que tiene como objetivo principal disminuir el dolor, así como prevenir y tratar alguna disfunción física (15). El masaje previo al amamantamiento evita de forma efectiva la obstrucción de los conductos galactóforos, cuya obstrucción puede causar mastitis (20). Para comenzar y finalizar el MC se realizaron maniobras de effleurage (movimientos circulares suaves y superficiales, con los dedos y las palmas de la mano). Entre las maniobras de effleurage se realizaron maniobras de amasamiento con los

pulpejos de los dedos, y en ciertos casos se usaron los nudillos. El tiempo total de tratamiento en las dos mamas fue de aproximadamente 30 minutos (10). Análisis estadístico Los datos se reportan como el promedio de los valores de la cantidad de leche, perímetro y dolor percibido de la mama derecha e izquierda. La distribución normal de los datos fue verificada con la prueba de bondad de ajuste de ShapiroWilk. Debido a que los datos no estuvieron distribuidos normalmente (p<0,05), para comparar los datos no pareados se usó la prueba de Kruskal-WallisH seguido de un análisis post-hoc (U de Mann-Whitney). Una diferencia estadística fue establecida cuando el valor de p fuera <0,05. Todos los datos fueron analizados usando SPSS, 22.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Resultados La prueba de Kruskal-Wallis detectó que a partir de la sesión 3 de evaluación la cantidad de leche extraída, el perímetro longitudinal y el dolor percibido eran diferentes entre los grupos. Sin embargo, las diferencias en el perímetro transversal entre grupos solo se presentaron en la sesión 5 de tratamiento (Tabla I). Cantidad de leche extraída Según el post-hoc con la prueba de U de Mann-Whitney, en la sesión 3 de tratamiento los datos fueron significativos, y por lo tanto a partir de estos, podemos afirmar que existe diferencia entre la cantidad mediana de leche extraída

TABLA I PRUEBA DE KRUSKAL WALLIS PARA LAS DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS Y SESIONES DE TRATAMIENTO Línea Base

Sesión 1

Sesión 2

Sesión 3

Sesión 4

Sesión 5

Cantidad de leche (mL)

Parámetros Chi-cuadrado Sig. Asintótica

0,640 0,726

2,702 0,259

5,568 0,062

6,371 0,041

8,115 0,017

8,769 0,012

Perímetro Longitudinal (cm)

Chi-cuadrado Sig. asintótica

2,615 0,271

5,692 0,058

5,692 0,058

7,423 0,024

7,731 0,021

8,000 0,018

Perímetro Transversal (cm)

Chi-cuadrado Sig. asintótica

0,269 0,874

4,885 0,087

2,577 0,276

2,923 0,232

5,346 0,069

7,269 0,026

Dolor percibido Chi-cuadrado 3,804 0,125 5,903 10,093 (cm) Sig. asintótica 0,149 0,939 0,052 0,006 Los resultados se presentan en base al promedio de las mediciones de las dos mamas.

10,021 0,007

10,315 0,006

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y el tipo de intervención aplicada. Específicamente, la cantidad de leche fue menor en el GMC comparado con el GDLM (5,3 ± 2,6 vs. 42,5 ±15,2; p<0,05), y similar al GMC (5,3 ± 2,6 vs. 10,4 ±12,8; p>0,05) en la sesión 3. A su vez, el GMC tuvo similar cantidad de leche que el GDLM (10,4 ± 12,8 vs. 42,5 ±15,2; p>0,05). Una diferencia más marcada en el volumen de leche entre el GMC y el GDLM se observó en la sesión 4 (5,7 ± 4,1 vs. 128,8 ± 76,6; phich0,05), y la sesión 5 (5,4 ± 1,9 vs. 160,0 ± 104,9; p<0,05) (Fig. 1). La comparación entre el GC y el GMC, no presentó diferencias significativas en las sesiones 4 y 5 (p>0,05), mientras que el GDLM tuvo mayor cantidad de leche que el GMC en la sesión 4 (p>0,05), siendo ésta diferencia significativa en la sesión5 (160,0 ± 104,9 vs. 14,5 ± 10,9; p<0,05) (Fig. 1).

± 2,9 vs. 38,5 ± 1,2; p<0,05), mientras que el GMC tuvo un menor perímetro transversal que el GDLM (30,3 ± 3,8 vs. 38,5 ± 1,2; p<0,05). No hubo diferencias significativas al comparar el perímetro transversal del GC al del GMC (p>0,05) (Fig. 2).

Fig. 1.

Fig. 2.

Post-hoc de U de Mann-Whitney para las diferencias en la mediana de la cantidad de leche entre grupos y sesiones de tratamiento.

Perímetros de las mamas Perímetro longitudinal: El perímetro de la mama en la sesión 3 (30,4 ± 2,7 vs. 38,6 ± 1,4; p<0,05), sesión 4 (32,4 ± 3,0 vs. 38,3 ± 0,7; p<0,05) y sesión 5 (32,7 ± 2,8 vs. 38,7 ± 0,5; p<0,05) fue menor en el GC comparado con el GDLM. A su vez, el GMC tuvo un menor perímetro longitudinal que el GDLM desde la sesión 3 (p<0,05). Al comparar el perímetro del GC con el GMC no hubo diferencias en ninguna de las sesiones (p>0,05) (Fig. 2). Perímetro transversal: Diferencias en las medianas del perímetro transversal entre grupos, solo se observaron en la sesión 5. Se encontró que el perímetro transversal de la mama fue menor en el GC comparado con el GDLM (33,1

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Post-hoc de U de Mann-Whitney para las diferencias en la mediana de los perímetros longitudinal y transversal de la mama entre los grupos y sesiones de tratamiento.

Dolor percibido La variable dolor presentó cambios significativos entre los grupos a partir de la sesión 3. Específicamente, el dolor fue mayor en el GC comparado con el GDLM (6,8 ± 0,5 vs. 3,5 ± 0,5; p<0,05) y con el GMC (6,8 ± 0,5 vs. 2,0 ± 1,2; p<0,05). A su vez, el GMC tuvo menor dolor que el GDLM (p<0,05). Estás diferencias se mantuvieron hasta la sesión 5, con la particularidad de presentarse una diferencia marcada en el dolor percibido en el GC comparado con el GDLM (8,0 ± 0,6 vs. 4,0 ± 1,0; p<0,05), y el GMC (8,0 ± 0,6 vs. 0,0 ± 0,0; p<0,05). En la sesión 5 las participantes del GMC no presentaron dolor (Fig. 3).

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Trabajos en extenso

Fig. 3.

Post-hoc de U de Mann-Whitney para las diferencias en la mediana del dolor percibido en la mama entre los grupos y sesiones de tratamiento.

niobras de DLM, podrían haber inducido al hipotálamo a la liberación de oxitocina y prolactina. La oxitocina produce la contracción de las células mioepiteliales de la pared externa de los alvéolos, expulsando la leche hacia los conductos galactóforos (21,22). Una vez que la leche paso a los conductos, su expulsión pudo verse facilitada por las maniobras de evacuación y de tipo brazalete empleadas en el tratamiento. Este estudio no encontró ninguna diferencia entre el GC y el GMC.A nuestro conocimiento no existe ningún estudio que haya descrito la eficacia de las técnicas manuales favoreciendo la expulsión de leche en pacientes con mastitis puerperal no infecciosa. Perímetros

Discusión El objetivo de este estudio fue comparar el efecto del DLM vs el MC en pacientes con mastitis puerperal no infecciosa. Se evaluó la cantidad de leche extraída, el perímetro longitudinal y transversal, así como el dolor de las mamas. Los resultados más importantes mostraron que el MC es más eficaz que el DLM reduciendo la sensación subjetiva de dolor, mientras que el DLM fue más eficaz que el MC aumentando la cantidad de leche expulsada. Las pacientes que no recibieron intervención tuvieron mayor dolor y una menor cantidad de leche con respecto a los otros dos grupos. A continuación se discutirán los resultados obtenidos en cada una de las variables evaluadas. Cantidad de leche extraída La medición de la leche extraída mostró que el GDLM produjo una cantidad significativamente superior a la del GC a partir de la sesión 3, mientras que esta diferencia solamente existió con el GMC en la sesión 5. Esto sugiere que las maniobras de DLM tienen un efecto sobre el mecanismo de contracción de los alveolos y de evacuación de los conductos galactóforos. La contracción de los alveolos pudo haber sido favorecida por la estimulación cutánea, mientras que la evacuación de los conductos por el efecto mecánico de las maniobras. La estimulación de receptores sensitivos-cutáneos de la mama y el pezón a través de las ma-

Los resultados de este estudio mostraron que el perímetro longitudinal del GDLM es superior al de los otros grupos a partir de la sesión 3. No hubo diferencia en esta variable entre el GC y el GM. Estas mismas diferencias se observaron para el perímetro transversal solamente en la sesión 5. El aumento del perímetro longitudinal podría ser explicado por un mayor llenado de leche en los alveolos, lo cual es consistente con la mayor cantidad de leche expulsada a partir de la sesión 3. Otro aspecto que podría tener un impacto sobre el aumento del perímetro en el GDLM es el mantenimiento de la inflamación en la mama. Durante la lactancia se liberan citocinas inflamatorias y no-inflamatorias en la leche (23). Las anti-inflamatorios se piensa son liberadas para proteger al niño, mientras que las inflamatorias para proteger a la mama (24). Probablemente, las maniobras de DLM son percibidas por el sistema inmunológico de la madre como nocivas, manteniendo así los niveles de inflamación de la mama. Estudios complementarios de laboratorio podrían verificar si la aplicación de técnicas manuales en la mastitis produce cambios en la producción de citosinas inflamatorias y no inflamatorias. Dolor El dolor percibido fue significativamente mayor en el GC comparado con el GDLM y GMC en la sesión 3, a su vez el dolor fue menor en el GMC en comparación con el GDLM. Estas dife-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud rencias se mantuvieron hasta la sesión 5. Es decir, si comparamos los dos grupos experimentales, el GMC fue más efectivo que el GDLM reduciendo el dolor. Varios estudios han demostrado los efectos benéficos del masaje reduciendo el dolor en afecciones músculo-esqueléticas en pacientes con hiperplasia mamaria (25) y en complicaciones en cáncer de mama (26). Además del efecto sobre el dolor en pacientes con cáncer, el MC presenta resultados favorables en el manejo de la ansiedad (27). En las pacientes con mastitis puerperal, como en las pacientes con cáncer, el efecto del MC sobre la ansiedad podría deberse a la reducción del estrés, con la consecuente disminución del dolor. Pocos estudios han analizado el dolor en la mastitis y han reportado que el MC reduce el dolor de la mama y el pezón (28). De otra parte, estudios de evaluación del dolor en linfedema demuestran la efectividad del DLM en la disminución del edema y el dolor (29). Nuestros resultados son consistentes con estos estudios. El alivio del dolor en el GDLM puede deberse a un incremento en la sensación de confort por la liberación de la tensión de las mamas, como resultado de la expulsión de la leche (30). Las diferencias en la eficacia del alivio del dolor entre el MC y el DLM pueden estar en relación con el tipo de receptores estimulados. El DLM está dirigido a estimular de preferencia los receptores superficiales, mientras que el MC estimula tanto los receptores superficiales como los profundos. Probablemente, las fibras Aâ sean estimuladas de una manera más importante por el masaje, inhibiendo así la transmisión de información dolorosa de las fibras Aä y C en la médula espinal hacia la corteza (31). Impacto clínico Este estudio contribuye con datos preliminares de gran importancia en el tratamiento de la mastitis puerperal no infecciosa. Específicamente, muestra que la aplicación del DLM aumenta de manera significativa la evacuación de la leche, mientras que el MC disminuye la sensación subjetiva de dolor. Así, el tratamiento fisioterapéutico ideal para esta afección consistiría en combinar el MC con el DLM. Además, los resultados de la aplicación de estas técnicas manuales no invasivas son beneficiosos en el puerperio, debido a que evi-

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tan el consumo de medicamentos cuyos efectos pueden ser transmitidos al bebe. Estudios complementarios de dosis-respuesta combinando las dos técnicas son necesarios para confirmar estos resultados, y así poder integrar la aplicación del DLM y el MC en las guías de práctica clínica para el tratamiento de la mastitis puerperal no infecciosa. Otro hallazgo clínico importante de este estudio es el aumento del dolor en el GC, síntoma que revela la presencia de la patología al no existir tratamiento. La falta de intervención conduce al avance de la mastitis y, por ende, a la obstrucción de los conductos galactóforos. Esto podría producir una galactoforitis e incrementar el riesgo de abscesos, dada la persistencia de la patología (32). Limitaciones del estudio Este estudio tiene algunas limitaciones, considerando la metodología de aplicación del tratamiento, los instrumentos de medición empleados y la representatividad de la muestra, por lo que los resultados deben ser interpretados con precaución. La limitación más importante fue el reducido tamaño de la muestra que, además, fue seleccionada en un solo centro hospitalario. Estudios multicéntricos y con muestras más grandes deben ser desarrollados para verificar nuestros resultados. En cuanto a la metodología del tratamiento y los instrumentos utilizados, no encontramos estudios que hayan descrito la aplicación de las maniobras de DLM en la mastitis, mientras que la aplicación del MC es pobremente explicada. En consecuencia, la metodología fue desarrollada con base en nuestra experiencia clínica. Finalmente, se requieren nuevos estudios que incorporen el uso de técnicas de imagenología (galactografía), para corroborar el diagnóstico clínico y verificar la eficacia de la aplicación de las técnicas manuales. Agradecimiento Los autores agradecen al Departamento de Docencia del Hospital “Un canto a la Vida” de la ciudad de Quito y a la Universidad de Las Américas por facilitar la realización de este estudio.

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TE-06 Respuestas de la mente en personas privadas de libertad (Responses of the mind in people deprived of freedom) Flores V1, Garcés D1, Eugenio L1, Yánez R1, Ponce A1, López O1; Flores C1 Carrera de Psicología Cínica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica de Ambato. Ambato, Ecuador. Correo electrónico: vf.floresta.edu.ec 1

Resumen. La investigación tuvo por objeto determinar la correlación entre la flexibilidad mental y las respuestas de afrontamiento en Personas Privadas de la Libertad (PPLs) del Centro de Rehabilitación Social Regional Sierra Centro Norte de Latacunga-Ecuador. La metodología empleada para el presente estudio es de tipo correlacional, con un enfoque cuantitativo, diseño no experimental, con un corte transversal y de modalidad documental-bibliográfica. La población investigada fue de 80 PPLs de la Etapa de Mínima Seguridad de Varones, en edades correspondidas entre 25 y 55 años de nacionalidad ecuatoriana. Para la variable flexibilidad mental se empleó la Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales (BANFE). Sub prueba Clasificación de cartas, y para la variable respuestas de afrontamiento el Inventario de Respuestas de Afrontamiento para Adultos (CRI-A). Los resultados mostraron que existe una correlación significativa positiva entre las variables, concluyendo que las personas evaluadas tienen la capacidad para inhibir una respuesta equivocada y generar nuevas alternativas de solución para emplear diferentes respuestas de afrontamiento ante un evento estresante.

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Palabras clave: flexibilidad mental, respuestas de afrontamiento, personas privadas de libertad, centro de rehabilitación social, mínima seguridad. Abstract. The objective of this research was to determine the correlation between mental flexibility and coping responses on people who are deprived of freedom (PPLs) of the Social Regional Rehabilitation Center, Sierra downtown, North of Latacunga- Ecuador. The methodology used for the present study was of a correlational type, with a quantitative approach, non-experimental design, with a cross-sectional and document-bibliographic mode. The investigated population was 80 PPLs of the Stage of Minimum Security for Men, in ages corresponding between 25 and 55 years of Ecuadorian nationality. For the variable mental flexibility, the Neuropsychological Battery for Executive Functions and Front Lobes (BANFE) was used. Subtest Card Classification, and for the coping responses variable the Adult Coping Response Inventory (CRI-A). The results showed that there was a significant positive correlation between the variables, concluding that the evaluated individuals can inhibit a wrong response and generate new solution alternatives to use different coping responses to a stressful event. keywords: mental flexibility, coping responses, people deprived of freedom, social rehabilitation center, minimum safety. Introducción Papazian y col. (1) hacen referencia a la habilidad de adecuarse al medio se la denomina flexibilidad mental, se podría mencionar que es la capacidad de cada individuo para sobrevivir

64 en su entorno bajo distintas características ambientales propias. Las funciones ejecutivas, juegan un papel importante en este ámbito de la flexibilidad mental, ya que nos permiten tomar conciencia de cada uno de nuestros aciertos y desaciertos con el único de fin de tomar medidas sustitutivas que permitan mejorar nuestras estrategias para concluir una tarea. El ser humano estudiado por Morales y Trianes (2), está expuesto a una serie de situaciones adversas, ante las cuales necesita del análisis detenido y valoración de estrategias, a este proceso se lo conoce como respuestas de afrontamiento, mismas que podrían ser las diversas alternativas de solución ante una problemática en la cual, se efectúa la más apropiada según su experiencia y el resultado del análisis. En Argentina, la Procuración Penitenciaria de la Nación (3) hacen referencia que propósito del presente estudio es indagar si la flexibilidad mental se encuentra correlacionada con las respuestas de afrontamiento cognitivas y conductuales que emplean las Personas Privadas de la Libertad ante una situación estresante. La importancia de la investigación se basa en que en la actualidad los índices de reclusión y criminalidad han marcado cifras crecientes de manera considerable, a nivel mundial las cifras obtenidas hasta el 2015 revelan un estimado de 10.363.066 personas privadas de la libertad. Varias cifras latinoamericanas correspondientes a Paraguay, Perú, Ecuador, Colombia, Brasil, Uruguay, Venezuela, Bolivia, Argentina y Chile agrupadas muestran el 6% de la población mundial con un total estimado de 1.018.846 presos hasta el 2014 dejando ver que ha existido un incremento del 237% en relación con los años 1996 y 2014 (4). Cabe recalcar que dentro de esta temática es importante destacar que la población carcelaria se encuentra en constante incremento. En Ecuador, El Ministerio de Justicia, Derechos Humanos y Cultos de la República (5) nuestro país según el Ministerio de Justicia, Derechos Humanos y Cultos la población carcelaria para el 2014 fue 26.821 presos. La temática es original ya que no se han registrado investigaciones entorno a la temática presentada, aunque se evidencian varios estudios que abordan una de las variables y en poblaciones diferentes.

Trabajos en extenso En España, Mestre y col. (6) realizan una investigación que relaciona las estrategias de afrontamiento y las emociones, con la finalidad de representar la relación existente con las conductas agresivas. La muestra estuvo conformada por 1.557 adolescentes, 818 hombres (52,6%) y 738 mujeres (47,4%), con un rango de edad entre 12 y 15 años, escolarizados en primer ciclo de Educación Secundaria Obligatoria, en 36 Centros de la Comunidad Valenciana, los mismos que fueron elegidos de manera aleatoria. Los resultados muestran que no existe diferencia significativa en relación a la Empatía obteniendo el siguiente resultado (F(1,1554) = 0,541; p=0,462), a diferencia de lo obtenido en Inestabilidad Emocional y Agresividad en donde para la agresividad se obtuvo (F(1,1554) = 4,085; p<0,05) y para la inestabilidad emocional (F(1,1554) = 6,189; p<0,05, en donde la población de 14-15 años son los que más altas puntuaciones obtuvieron en relación a la agresividad física y verbal, y la inestabilidad emocional, estos son los que en mayor porcentaje utilizan dichas estrategias de afrontamiento. España, Castro y col. (7) aporta con una investigación acerca de la asociación entre conducta autodestructiva y tipologías de afrontamiento en adolescentes, para detectar los perfiles de mayor riesgo, el estudio se lleva a cabo en una muestra de 1.400 sujetos de ambos sexos (772 chicas y 628 chicos) entre 12 y 16 años que cursaban estudios de Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO). Los mismos que son de distintas escuelas públicas, concertadas y privadas de Barcelona. El análisis de los residuos estandarizados corregidos indica que las distinciones se establecen en el grupo de afrontamiento aproximador y en el grupo de afrontamiento evitador. El primero es el que presenta menor porcentaje de CA en niveles subclínicos y clínicos (residuos estandarizados corregidos = 2,3) y el grupo de afrontamiento evitador, el mayor porcentaje de dicha conducta (residuos estandarizados corregidos = 2,5). Las personas caracterizadas dentro del afrontamiento evitador según el estudio presentan mayor probabilidad de autolesiones o acciones autodestructivas que los que presentan el tipo de afrontamiento aproximador. En México Rodríguez y col. (8) buscaron adaptar el Inventario de Estrategias de Afronta-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud miento a la población penitenciaria del Estado de Jalisco. La muestra se centró en 261 penados, 97% varones. La aplicación del reactivo reveló que la batería presenta una estructura de primera orden, misma que se asemeja a la diseñada para la población general, la única exclusión en relación con el instrumento es el apoyo social; en donde se destaca que el sujeto vive en privación de su libertad y las situaciones que experimenta cuando es liberado. Cabe enfatizar que en las situaciones en las que las estrategias de afrontamiento fueron evaluadas se revelan algunas situaciones conflictivas en las personas tales como: problemas familiares originados en el trascurso de la reclusión de la persona (en un 34%), y otras dificultades generadas a consecuencia de la reclusión (en un 32%). En Colombia, Rambaly col. (9) presentan una investigación enfocada en las estrategias de afrontamiento y el bienestar subjetivo direccionado a mujeres de un centro de reclusión del país. La población estuvo estructurada por 42 internas, de las cuales 26 fueron seleccionadas como muestras siendo el 61% de la población, el rango de edad es de 19 a 57 años. Los resultados obtenidos en la investigación muestran que no existe relación entre las dos variables, presentándo un 46,2% de insatisfacción y 19,2% neutral con respecto a la vida que llevan. Sierra y col. (10) en Colombia señala la relación entre estilos de Personalidad y Estrategias de Afrontamiento en estudiantes de psicología de una universidad del mencionado país. La muestra estuvo conformada de 120 participantes (85 mujeres y 35 hombres) con edades comprendidas entre 18 y 33 años (edad promedio 21 años), que se encontraban cursando entre primero a décimo semestre. Los resultados permitieron evidenciar puntuación prevalente en los items de solución de problemas (41,3%), apoyo social (33,1%), apoyo profesional (29,8%), evitación cognitiva (28,1%) y reevaluación positiva (41,3%); respecto al género una característica que llama la atención en las mujeres en comparación a los hombres es que tienden a utilizar el apoyo social como estrategia primordial con un porcentaje de (37,2%), mientras que los hombres obtuvieron los siguientes porcentajes estrategias de solución de problemas (45,7%), espera (20%), evitación emocional (17,1%), apoyo profesional (31,4%), evitación cognitiva

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65

(28,6%), reevaluación positiva (57,1%), y negación (25,7%). En Colombia, Ticona y col. (11) estudiaron las diferencias en la percepción que se tiene sobre el estrés, en relación con el género y estrategias de afrontamiento en pacientes que padecían cáncer, para lo cual se tomó como población de 100 pacientes de los cuales 47 eran mujeres y 53 hombres entre las edades de 49 y 70 años que pertenecían a una unidad de quimioterapia. Los resultados obtenidos muestran que, en relación con la percepción del estrés, las mujeres son las que presentaron mayores valores con un (p = 0,029) y en relación a las estrategias de afrontamiento, a pesar de que las cifras se inclinan mínima mente a favor de los hombres, la diferencia no se puede considerar significativa entre los géneros (p = 0,57). Larrota y col. (12) basaron su investigación en los niveles de autoestima y uso de estrategias de afrontamiento en personas privadas de la libertad de Bucaramanga, para lo cual la población estuvo compuesta por 41 personas privadas de la libertad de sexo masculino de Establecimiento Penitenciario de Mediana los participantes se encontraban entre los 20 y 60 años. Los resultados en el área de autoestima muestran que la puntuación media es 15, 78, es decir que existe una inclinación hacia el nivel bajo. En cuanto a las estrategias de afrontamiento, se encuentra que las puntuaciones obtenidas se inclinan hacia niveles altos, siendo las más empleadas: resolución de problemas, religión y reevaluación positiva. El estudio que se va a presentar a continuación está realizado en niños, cabe recalcar que existen varias investigaciones enfocadas en esta población, el estudio permite tener un enfoque clarificador de la temática en perspectiva infantil. En Argentina, García y col. (13) se localiza una investigación que trabaja en la flexibilidad cognitiva y la memoria de trabajo en niños de entre 6 a 9 años, para lo cual toma como muestra a 46 niños de 6 a 9 años, de los cuales 22 personas cursaban el primer año, siendo 12 niños y 10 niñas, y 24 personas que cursaban el tercer año, de los cuales 8 eran niños y 16 niñas. Los resultados encontrados indican que entre la flexibilidad cognitiva y la memoria de trabajo existe una relación significativa, únicamente en la tarea de dígitos en progresión. En base a los resultados obtenidos los

66 niños de 9 años obtuvieron mejores puntuaciones que los de 6 años debido al desarrollo evolutivo de las capacidades. En Argentina, Maddion y Greco (14) realizaron su estudio sobre la flexibilidad cognitiva para resolver problemas entre pares, en donde se busca argumentar la existencia de diferencias entre la capacidad de los escolares ubicados en sectores urbanos, frente a los que se encuentran en sectores urbano-marginales; para lo cual tuvieron como población a 120 niños que se encuentran en primaria, los cuales el total de la población tenía 8 años de edad, del total 60 correspondían a un barrio urbano, 29 hombres (48,3%) y 31 mujeres (51,7%), además 60 niños de un barrio urbano-marginal, siendo 32 varones (53,3%) y 28 niñas (46,7%). Los resultados encontrados indican que en el número de respuestas irrelevantes utilizadas frente a un problema los niños de barrios urbano-marginales denotaron puntuaciones mayores en relación a los del sector urbano (t= -2.634, p3,815, p<0,000). No existe diferencias que sean significativas en cuanto a las respuestas de flexibilidad cognitiva. En México, Ramírez y Ostrosky (15) realizaron una investigación donde evalúa el desempeño en tareas de flexibilidad cognitiva de un grupo de pacientes con traumatismo cráneo encefálico (TCE). Los participantes fueron 25 personas con TCE, 10 con una lesión Moderada (edad: 34,60; escolaridad: 14,70; evolución: 25 meses; hombres=6; mujeres=4) y 15 con una lesión Severa (edad: 29,73; escolaridad: 13,88; evolución: 24 meses; hombres=12; mujeres=3). Los resultados muestran que en Wisconsin Card Sorting Test los pacientes obtuvieron calificaciones bajas lo que indica que tienen dificultad en adherirse a patrones específicos. En la TOH se reveló que los pacientes con diagnóstico severo mostraron dificultades para modificar el curso de su acción y tendían a perseverar en ellos ocupando más tiempo y movimientos. En lo que corresponde a la Fluidez Semántica presentaban dificultades para elaborar verbos, problemas para cambiar de actividades. En Argentina, Hoyos y col. (16) muestran una investigación que aborda la flexibilidad cognitiva y el control inhibitorio para entender el maltrato entre iguales por el poder, tomando como población a 46 personas de edades que oscilan entre 11 y 17 años, de los cuales 25 fueron

Trabajos en extenso mujeres y 21 hombres de una institución secundaria de Colombia. Los resultados permiten transparentar que, al comparar el desempeño entre las poblaciones, el grupo de victimas agresivas presentan puntuaciones inferiores de manera significativa a diferencia de los otros grupos en lo que corresponde a flexibilidad cognitiva, siendo las victimas las que mejores puntuaciones obtuvieron y no se encontró diferencias entre los agresores y los testigos. En México, Silvia y Alvarado (17) destacan una investigación sobre flexibilidad cognitiva y planificación en mujeres con riesgo de trastornos de la conducta alimentaria, en una muestra de 102 mujeres de entre 17 y 24 años divididas en dos grupos, el primero conformado por 51 jóvenes sin conductas de riesgo de trastornos de la conducta alimentaria, y el segundo por 51 jóvenes con dichas conductas; a todas las participantes se les sometió a la aplicación del instrumento Torre de Londres-Derexel y la Object Alternation Task. Los resultados de la Torre de Londres fueron comparados con la prueba t de Student. El análisis inicial se lo llevo a cabo con relación al número de movimientos que hacían por cada ensayo, lo que quiere referir al número de movimientos que se hacen después de realizar los mínimos permitidos. Los resultados muestran que el conjunto poblacional con riesgo realizó mayor cantidad de movimientos por problema que el grupo de personas sin riesgo. En relación al tiempo de ejecución las personas del grupo con riesgo empezaron antes de tiempo a realizar los movimientos y tardaron más en la realización de los ensayos, mientras que al contrario, el otro grupo, demoraron más en empezar y lograron descubrir la solución más rápido, lo que indica que debido a la compensación no existió diferencias. Los resultados de la OAT verifican que las personas del grupo de riesgo fueron las que percibieron fácilmente la secuencia de la moneda, la cual cambiaba de ubicación después de cada acierto, generando aprendizaje de la misma en 33 personas del grupo de riesgo y 25 del otro grupo. Los hallazgos direccionan a creer que las personas del grupo con trastorno de la conducta alimentaria presentaron mayor cantidad de dificultades en relación con el otro grupo en la Torre de Londres, pero se observa diferente resultado en la Object Alternation Task, lo que permite inferir que las personas

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud con TCA pueden presentar alteraciones neuropsicológicas en relación a las funciones ejecutivas especialmente en la planificación y la flexibilidad cognitiva. En España, Areny y col. (18) se ejecutan una investigación sobre la influencia de la memoria de trabajo y la flexibilidad cognitiva en la ejecución de la tarea Balloon Analogue Risk Task con el objetivo de valorar si la flexibilidad cognitiva y la memoria de trabajo pueden exponer las alteraciones en el rendimiento de la Tarea Balloon Analogue Risk Task (BART) en pacientes que presentan daño cerebral adquirido y esto luego de comprender la importancia de las funciones ejecutivas en la toma de decisiones. Se realizó un estudio transversal de tipo no experimental y correlacional en un grupo clínico formado por 73 pacientes que presentan daño cerebral adquirido y con lesiones en el lóbulo frontal. Para la muestra se consideró a 31 mujeres y 42 hombres, entre las edades de 19 a 54 años a los cuales se les administró para valorar la flexibilidad cognitiva la BART, el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), y el Trail Making Test (TMTB); además el subtest del WAISS-III Letras y Números para la evalucion de la memoria de trabajo de los pacientes. Los resultados alcanzados en la investigación exteriorizan que en el grupo clínico únicamente la flexibilidad cognitiva valorada con WCST, p<0,001 y TMBTB p<0,001 fueron permanentes para explicar las alteraciones en el rendimiento de pacientes que presentan daño cerebral adquirido en la BART; por lo tanto, el beneficio en dicha prueba está en relación a la flexibilidad cognitiva de estos pacientes, por lo que se considera a la flexibilidad cognitiva como un factor predictivo en la capacidad de toma de decisiones. En Argentina, Introzzi y col. (19) buscan examinar la influencia y valor que tiene los distintos procesos inhibitorios sobre los efectos de los cambios de tareas en la alternancia cognitiva, para lo cual trabajan en una población a 45 personas de edades comprendidas entre 18 y 50 años del cual el 54,2% de la población fue de género femenino, Los resultados que obtuvieron indican una correlación en bajo nivel y también moderado entre la una variable que corresponde a la inhibición perceptual y comportamental, con la segunda variable que es el coste relacionado con la flexi-

Vol. 59(Sup. 1): 29-285, 2018

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bilidad mental; no existe relación entre la inhibición de tipo cognitiva y la flexibilidad. Metodología La presente investigación es de tipo correlacional debido a que se verificó la relación entre la variable Flexibilidad Mental con las Respuestas de Afrontamiento mediante el cálculo correlacional de Pearson del programa IBM SPSS, además es de enfoque cuantitativo puesto que se puede realizar un estudio estadístico con la información obtenida en la investigación. Es de diseño no experimental con un corte transversal puesto que su aplicación se la llevó a cabo por una sola ocasión y con una modalidad documental-bibliográfica tomando en cuenta que se emplearán documentos, libros, revistas, periódicos y otras publicaciones para la investigación. La población de estudio se puede afirmar que el Centro de Rehabilitación Social Regional Sierra Centro Norte de Latacunga en la Etapa de Mínima Seguridad de Varones, cuenta con un total de 1.500 Personas Privadas de la Libertad de diferentes nacionalidades, edades y delitos. No se procedió a aplicar la fórmula para la obtención de la muestra debido a que no todas las Personas Privadas de la Libertad cumplían con las características necesarias para formar parte de la población, es por ello por lo que para su selección se utilizaron criterios de inclusión y exclusión, entre los cuales se destacan: Que se encuentren en el rango de edad de 25 a 55 años, que sean de nacionalidad ecuatoriana. El proceso de obtención de la población necesaria para la investigación, se lo realizó mediante dos tamizajes que permitieron seleccionar el número de sujetos que cumplen con condiciones específicas para ser incluidos en el estudio. El primer tamizaje se lo llevó a cabo por medio de un listado de Personas Privadas de la Libertad (PPLs), proporcionados por el departamento estadístico del centro, en el cual se utilizaron los criterios de inclusión y exclusión tales como: nacionalidad, rango de edad y tipo de delito para su selección, además por medio del departamento médico del centro se pudo obtener el listado de personas que se encuentran con tratamiento psicofarmacológico para de igual forma ser excluidos; en base a los mencionados

68 criterios el número de población que cumplió con los mismos fue de 400. El segundo tamizaje se lo realizó mediante la elaboración de una ficha, debido a que el centro no poseía datos informativos necesarios para satisfacer los criterios de inclusión y exclusión restantes; la ficha fue aplicada de manera individual y grupal, la ficha solicitaba información acerca de si el PPL ha tenido relación con delitos de sustancias psicoactivas, presencia de enfermedades orgánicas o bacterianas, presencia de accidente cerebro vascular o traumatismo grave. En base a los resultados obtenidos en la ficha, se procedió a elegir aquellas personas que cumplan con las condiciones necesarias, el número de sujetos fue de 80, por tal motivo en base a la cantidad de PPLs con las condiciones apropiadas para su evaluación, no se procedió a sacar la muestra y se optó por trabajar con los 80 reclusos. Para la variable flexibilidad mental se empleó la Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales (BANFE). Sub prueba Clasificación de cartas, y para la variable respuestas de afrontamiento el Inventario de Respuestas de Afrontamiento para Adultos (CRI-A).

Trabajos en extenso

Fig. 1.

Análisis general de Respuestas de Afrontamiento Cognitivo.

Fig. 2.

Análisis general de Respuestas de Afrontamiento Conductuales.

Fig. 3.

Análisis general de Flexibilidad Cognitiva – Cartas Aciertos.

Resultados En cuanto a las respuestas de afrontamiento cognitivas se obtuvo un 32,5% en reevaluación positiva, el 27,5% en evitación cognitiva y aceptación -resignación y finalmente un 12,5% en análisis lógico. Se establece que la mayoría de varones del Pabellón de Mínima seguridad del Centro de Rehabilitación Social Regional Sierra Centro Norte muestran una respuesta de afrontamiento cognitiva de aproximación-reevaluación positiva, es decir que se muestran intentos cognitivos de construir y reestructurar el problema en un sentido positivo mientras procede la aceptación de la realidad. En cuanto a las respuestas de afrontamiento conductuales se obtuvo un 56,25% en búsqueda de recompensas, un 22,5% en descarga emocional, un 18,75% en búsqueda de guía y un 2,55% en solución de problemas. La mayoría de varones del Pabellón de Mínima Seguridad del Centro de Rehabilitación social Regional Sierra Centro Norte muestran una respuesta de afrontamiento conductual de evitación – búsqueda de

recompensas, es decir que se muestran intentos conductuales de involucrarse en actividades substitutivas y creación de fuentes de satisfacción. En cuanto a la sub prueba clasificación de cartas (aciertos) se obtuvo que el 67,5% de varones Privados de Libertad se encuentran en rangos normales, un 17,5% en normal-alto, un 12,5% presentan alteraciones leves moderadas y un 2,5% alteraciones severas. Por lo que se de-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud termina que el 85% de la población muestra niveles adecuados de flexibilidad mental y el 15% presentan alteración en la función. Se puede determinar que en la prueba aciertos la mayoría de varones del Pabellón de Mínima Seguridad del Centro de Rehabilitación social Regional Sierra Centro Norte, no presentan alteración ya que sus puntuaciones se encuentran en rangos normales, lo que demuestra que la flexibilidad mental no se encuentra afectada.

Fig. 4.

Análisis general de Flexibilidad Cognitiva – Cartas Perseveraciones.

En cuanto a la sub prueba clasificación de cartas (perseveraciones) se obtuvo que el 65% de varones Privados de Libertad se encuentran en rangos normales, un 23,75% normal-alto, un 7,5% presenta alteraciones leves moderadas y un 3,75% alteraciones severas.

69

Se puede determinar que en la prueba perseveraciones la mayoría de varones del Pabellón de Mínima Seguridad del Centro de Rehabilitación social Regional Sierra Centro Norte, no presentan alteración ya que sus puntuaciones se encuentran en rangos normales, es decir una vez cometido el error, él mismo es identificado y posteriormente corregido, lo que denota flexibilidad para generar una nueva estrategia. La Tabla I muestra que existe una correlación significativa positiva entre las variables aciertos-respuesta de afrontamiento cognitiva con un coeficiente de 0,000. La Tabla II muestra que existe una correlación significativa positiva entre las variables aciertos-respuesta de afrontamiento conductual con un coeficiente de 0,000. La Tabla III muestra que existe una correlación significativa positiva entre las variables perseveraciones-respuesta de afrontamiento cognitiva con un coeficiente de 0,000. La Tabla IV muestra que existe una correlación significativa positiva entre las variables perseveraciones-respuesta de afrontamiento conductual con un coeficiente de 0,000. Discusión En Colombia, se evidencia una investigación de Rambal y col. (9), enfocada en las estrategias de afrontamiento y el bienestar subjetivo direccionado a mujeres de un centro de reclusión del país no existe relación de variables, al

TABLA I CORRELACIÓN ACIERTOS CON RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO COGNITIVO Aciertos

Correlación de Pearson

1

Sig. (bilateral)

0,000

Suma de cuadrados y productos vectoriales

32.000

38.000

Covarianza

0,405

0,481

80

80

0,747**

1

N Afrontamiento Cognitivo

0,747**

Correlación de Pearson Sig. (bilateral)

0,000

Suma de cuadrados y productos vectoriales

38.000

80.800

Covarianza

0,481

1.023

80

80

N

**. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (2 colas). Correlación Aciertos con Respuestas de Afrontamiento Cognitivo. Fuente: Flexibilidad Mental y Respuestas de Afrontamiento. Autor: Garcés, D. (2016).

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70

Trabajos en extenso TABLA II CORRELACIÓN ACIERTOS -RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO CONDUCTUAL

Aciertos

Aciertos

Afrontamiento Conductual

1

0,843**

Suma de cuadrados y productos vectoriales

32.000

42.000

Covarianza

0,405

0,532

80

80

0,843**

1

Correlación de Pearson Sig. (bilateral)

0,000

N Afrontamiento Conductual

Correlación de Pearson Sig. (bilateral)

0,000

Suma de cuadrados y productos vectoriales

42.000

77.550

Covarianza

0,532

0,982

80

80

N **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (2 colas).

TABLA III CORRELACIÓN PERSEVERACIONES-RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO COGNITIVO

Perseveraciones

Perseveraciones

Afrontamiento Cognitivo

1

0,717**

Suma de cuadrados y productos vectoriales

36.388

38.900

Covarianza

0,461

0,492

80

80

0,717**

1

Correlación de Pearson Sig. (bilateral)

0,000

N Afrontamiento Cognitivo

Correlación de Pearson Sig. (bilateral)

0,000

Suma de cuadrados y productos vectoriales

38.900

80.800

Covarianza

0,492

1.023

80

80

N **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (2 colas).

TABLA IV CORRELACIÓN PERSEVERACIONES-RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO CONDUCTUAL

Perseveraciones Diferidas

Perseveraciones Diferidas

Afrontamiento Conductual

1

0,708**

Suma de cuadrados y productos vectoriales

24.987

31.175

Covarianza

0,316

0,395

80

80

0,708**

1

Correlación de Pearson Sig. (bilateral)

N Afrontamiento Conductual

Correlación de Pearson

0,000

Sig. (bilateral)

0,000

Suma de cuadrados y productos vectoriales

31.175

77.550

Covarianza

0,395

0,982

80

80

N **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (2 colas).

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud compararla con la presente investigación se puede argumentar que se encuentran sus resultados totalmente opuestos ya que la población que usó en Colombia fue femenina, mientras que la población del presente estudio fue masculina, además, el presente estudio fue con flexibilidad cognitiva. En el país mencionado anteriormente, Sierra y col. (10), investigaron la relación entre estilos de Personalidad y Estrategias de Afrontamiento en estudiantes de psicología, en mujeres los resultados revelan que el apoyo social es su estrategia primordial y en hombres se observa prevalencia de la reevaluación positiva, se puede comparar con el presente estudio que al igual que en la población masculina del estudio colombiano, se establece como prevalente la estrategia de reevaluación positiva en el grupo masculino en estudio, las respuestas del grupo femenino que refiere la investigación del país vecino no pueden ser comparadas con la presente, ya que solo se realizó en grupo de hombres. En México, Ramírez y Ostrosky (15) evalúan el desempeño en tareas de flexibilidad cognitiva de un grupo de pacientes con traumatismo cráneo encefálico, se reveló que estos tienen tendencia a las perseveraciones conductuales, al contraponerlo con el estudio se puede notar que si bien la muestra no posee TCE de ningún tipo, ya que fue uno de los criterios de exclusión, si se logra identificar un pequeño porcentaje (5%) que muestran alteraciones severas entorno a las perseveraciones, lo que permite dilucidar que de algún podrían llegar a presentar alteraciones entorno a dicha problemática. Como se puede observar, los resultados obtenidos en el proceso investigativo revelan que existe una correlación significativa positiva entre las dos variables, lo que conlleva a postular que, si la flexibilidad mental aumenta en las personas privadas de la libertad, también lo harán las estrategias de afrontamiento que empleen. Se pude evidenciar que las personas que se encuentran sometidas a un proceso de encarcelación no presentan rigidez en su pensamiento, logrando inhibir aquellas respuestas que son consideradas como equivocadas para generar nuevas alternativas de solución al problema, en este caso se puede demostrar que los evaluados, pueden hacer uso de distintas estrategias de afron-

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tamiento según las necesiten y emplearlas para lograr satisfacer sus necesidades. Es importante mencionar que no se han encontrado investigaciones similares para poder efectuar una comparación de resultados y argumentar sobre los mismos, por tal motivo, la investigación tiene un fundamento científico relevante para futuras investigaciones, en donde es necesario profundizar el estudio de cada variable y generar nuevas indagaciones con la población penitenciaria. Mediante el estudio se pudo identificar las principales formas que tiene los encarcelados para afrontar una situación estresante las cuales, se encuentran relacionadas principalmente a la situación actual que atraviesan durante el proceso de encarcelamiento. Conclusiones Luego de haber realizado el proceso investigativo, se comprobó que existe una correlación significativa positiva entre las variables Flexibilidad Mental y Respuestas de Afrontamiento, con un coeficiente de 0,000. Las respuestas de afrontamiento conductuales más frecuentes de la población en estudio son: búsqueda de recompensas (Br) con 56,25%, seguida de descarga emocional (De) 22,5%, búsqueda de guía (Bg) con 18,75% y solución de problemas (Sp) con 2,55%; es decir, la manera conductual que tiene la población para afrontar sus dificultades es mediante la búsqueda de recompensas, con la utilización actividades substitutivas que generen satisfacción; en donde se obtuvo un coeficiente de 0,000. Las respuestas de afrontamiento cognitivas más frecuentes de la población en estudio son: reevaluación positiva (Rp) 32,5%, evitación cognitiva (Ec) y aceptación –resignación (Ar) 27,5% y finalmente análisis lógico (Al) con un 12,5%; lo que indica que la manera cognitiva que la población utiliza para afrontar una dificultad se da por la reevaluación positiva del problema para aceptar y adaptarse a su realidad; en donde se obtuvo un coeficiente de 0,000. En cuanto al tiempo promedio que se registra de flexibilidad mental para resolver una situación en la población de estudio se encontró que el 27% ejecutó la prueba en 6 minutos, un

72 17,5% en 8 minutos, un 15% en 7 minutos, un 8,75% entre 9 y 11 minutos y un 1,25% 4, 12 y 14 minutos, por lo que se determina que el 86,25% del tiempo empleado por la población se encuentra dentro de los rangos normales establecidos por el test. El porcentaje de población que muestra flexibilidad cognitiva es del 85%, determinado por el número de aciertos que tuvieron en la subprueba aplicada; mientras que un 15% presenta alteración en la mencionada función, lo que evidencia que la población en estudio puede inhibir una respuesta equivocada para generar nuevas alternativas de solución; en donde se obtuvo un coeficiente de 0,000. El porcentaje de población que presenta perseveraciones diferidas es del 76,25% los mismos que se encuentran dentro del rango normal, un 12,5% en el rango normal-alto, un 8,75% presenta alteraciones leves- moderadas y un 2,5% alteraciones severas; evidenciándose que las personas en estudio una vez que cometen un error, el mismo es identificado y posteriormente corregido; en donde se obtuvo un coeficiente de 0,000. El porcentaje de población que se muestra con perseveraciones es del 65% los mismos que se encuentran dentro del rango normal, un 23,75% en el rango normal-alto, un 7,5% presenta alteraciones leves-moderadas y un 3,75% alteraciones severas, lo que indica que las personas en estudio una vez que cometen un error, el mismo es corregido sin que posteriormente aparezca nuevamente; en donde se obtuvo un coeficiente de 0,000.

Trabajos en extenso Referencias 1.

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4.

Procuración Penitenciaria de la Nación de Argentina. Informe estadístico sobre El Estado y la producción de información. Deficiencias y ausencias en el relevamiento y la producción de datos. El caso Argentina. La producción estadística a nivel nacional, regional y mundial sobre la población encarcelada en los últimos 5 años. 2015. Disponible en: http://www.ppn.gov.ar/sites/default/files/Informe%20estad%C3%ADstica%20 carcelaria%20actualizaci%C3%B3n%202015.pdf Ministerio de Justicia, Derechos Humanos y Cultos de la República del Ecuador. Información Estadística Semanal Centros de Privación de Libertad-Personas Privadas de Libertad (PPL). 2014. Disponible en: http://www.alfonsozambrano.com/doctrina_penal/17042015/dpinformacion_PPLA.pdf Mestre, V., Samper, P., Tur-Porcar, A., Richard, M., y Mesurado, B. Emociones, estilos de afrontamiento y agresividad en la adolescencia. Universitas Psychologica 2012; 11(4): 1263-1275. Castro, K., Kirchner, T. Planellas, I. Predicción de conducta autodestructiva en adolescentes mediante tipologías de afrontamiento. Universitas Psychologica 2014; 13(1): 121-133. Rodríguez, F., Estrada, C., Rodríguez, L., Bringas, C. Adaptación del Inventario de Estrategias de Afrontamiento (CSI) a la Población Penitenciaria de México. Psychology/Psicologia Reflexão e Crítica 2013; 27(3): 415-423. Rambal, M., Ibáñez, L. Madariaga, C. Estudio sobre las estrategias de afrontamiento y el bienestar subjetivo, psicológico y social en mujeres internas en un centro de reclusión femenino del Caribe colombiano – 2012. Revista Criminalidad 2014; 56 (3): 45-57.

5.

6.

Recomendaciones Se necesitan mayores estudios en vista que la investigación fue realizada con un corte transversal, tomando en cuenta que la población muestra predominancia por el afrontamiento conductual y muestran porcentaje significativo dentro de las perseveraciones cognitivas, se debería evaluar posteriormente para reconsiderar que estas perseveraciones no afecten el proceso de rehabilitación integral dentro del sistema. El sistema penitenciario podría reforzar el trabajo referente a flexibilidad mental, ya que se demuestra que a mayor incide de esta variable las respuestas de afrontamiento mejoran.

7.

8.

9.

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

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TE-07 Correlación entre la depresión y el hipotiroidismo (Correlation between the depression and the hypothyroidism) Guarnizo S1, Guarnizo J1 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica de Ambato, Ambato, Ecuador. Correo electrónico: [email protected], [email protected] Resumen. La presente investigación se orientó a determinar la correlación clínica y de laboratorio entre la depresión y el hipotiroidismo en los pacientes que acuden al servicio de Endocrinología en el área de consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato, el tamaño de la muestra está conformada por 34 pacientes de ambos géneros, con un rango etario entre los 14 a los 75 años. La depresión es una enfermedad frecuente presentación dentro del área primaria de salud; ésta engloba síntomas psicológicos y físicos que se caracterizan por un

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estado de ánimo bajo, en donde se pueden encontrar pensamientos de muerte e incluso intentos de suicidio en los casos más graves, esta variable es evaluada a través del cuestionario de depresión de Beck que nos permite valorar los niveles de la depresión. En cuanto al hipotiroidismo hace referencia a una alteración de las hormonas tiroideas que influyen en el correcto funcionamiento del organismo, entre las hormonas tenemos la TSH el T4 libre, este trastorno también provoca síntomas psicológicos y físicos, para la exploración de esta variable se ha utilizado el examen de laboratorio que confirma los resultados basándose en un valor de referencia. Para el análisis de los datos se empleó el programa estadístico SPSS (24.0) prueba estadística de Chi cuadrado encontrado que (x2 (1) = 4,568; p<0,05; n= 34) arroja una significación asintótica bilateral de 0,033; encontrando así que 0,033>0,05 establecido, comprobando así que existe dependencia entre las variables y por lo tanto consta una relación entre la depresión y el hipotiroidismo.

74 Palabras clave: depresión, hipotiroidismo, Scala de Beck, hormonas tiroideas, hipotiroidismo clínico y subclínico. Abstract. This research aimed to determine the correlation between depression and hypothyroidism in patients who attend the Endocrinology service in the external consultation area of the Ambato District Hospital, the sample size is made up of 34 patients of both genders, with an age range between 14 and 75 years of age. Depression is a frequent disease within the primary healthcare system, which encompasses psychological and physical symptoms characterized by a low mood, where thoughts of death and suicide attempts can be found in the most severe cases. Evaluated through the Beck depression questionnaire that allows us to assess the levels of depression. As for hypothyroidism refers to an alteration of the thyroid hormones that influence the correct functioning of the organism, between the hormones we have the TSH free T4, this disorder also causes psychological and physical symptoms, for the exploration of this variable has been used The laboratory test confirming the results based on a reference value.Statistical analysis of Chisquare was used to analyze the data, using the statistical program SPSS (24.0), which showed that (x2 (1) = 4,568; p <0,05; n= 34) showed a bilateral asymptotic significance of 0,033; thus finding 0,033> 0,05 established, thus proving that there is dependence between the variables and therefore a relationship between depression and hypothyroidism. Keywords: depression, hypotiroidism, Beck Scale, thyroid hormones Introducción La depresión es un trastorno del humor que se caracteriza por un estado de ánimo bajo y en donde los síntomas principales son la anhedonia, pérdida o aumento de peso, insomnio o hipersomnia, fatiga, sentimientos de minusvalía o de culpabilidad, disminución de la capacidad de pensar y concentrarse, pensamientos de muerte recurrentes e intentos de suicidio. Estos últimos síntomas son aquellos que causan preocupación a nivel mundial (1). La OMS (2) menciona que la depresión afecta aproximadamente a 350 millones de personas en el mundo. La depresión que llega a ser

Trabajos en extenso moderada o grave puede llevar al suicidio. Al año aproximadamente 800.000 personas se suicidan, siendo la segunda causa de mortalidad en personas de 15 a 29 años. El European Study of Epidemiology of Mental Disorders (3), calcula que 13 de cada 100 personas en Europa presentan, han presentado o van a presentar depresión. Hasta el 20%-25% de los pacientes que acuden a consultas médicas cumplen con el diagnóstico de depresión. Este trastorno provoca más incapacidad, sufrimiento y pérdida de calidad de vida que otras enfermedades crónicas como la diabetes, la artrosis, los trastornos cardiacos o respiratorios. Según la Organización Panamericana de la Salud (4), a nivel de América Latina y el Caribe, las enfermedades neurológicas y los trastornos mentales representan el 22% de la carga mundial de enfermedades. Entre los trastornos mentales más comunes que podemos encontrar en esta región es la depresión con un 5%. De acuerdo con el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (5), en las atenciones ambulatorias se evidencia que existe depresión con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. En el año 2015 hubo 50.379 personas con diagnóstico presuntivo y definitivo por depresión. El hipotiroidismo se debe fundamentalmente a una disminución de dos hormonas que segrega la glándula tiroides que es la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). Esta enfermedad es una alteración común y los síntomas difieren dependiendo de la edad y del sexo. Cuando existe una disminución delas hormonas liberadas por la glándula tiroides se da una elevación de otra hormona segregada por la hipófisis que es el TSH, esta alteración determina a que exista un mal funcionamiento en todo el organismo (6). El hipotiroidismo es una enfermedad frecuente, con una incidencia muy elevada en el sexo femenino. En el estudio epidemiológico de Whickham, tras 20 años de seguimiento, se ha estimado una incidencia anual de hipotiroidismo espontaneo del 3,5% en las mujeres y del 0,6% en los varones. En el estudio de NHANES III, se indagó a 17353 americanos, un 4,6% tenía TSH elevada: 4,3% hipotiroidismo subclínico y 0,3% clínico. La tiroiditis atrófica autoinmunitaria, tiene un gran predominio en mujeres y su frecuencia aumenta con la edad, alcanzando una prevalencia del 6% -7% en las mujeres en la edad

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud superior a los 60 años y el 10% si se incluye el hipotiroidismo subclínico, este tipo de alteración es la forma más común del hipotiroidismo del adulto. La incidencia del hipotiroidismo congénito se estima en un caso por cada 4.000 recién nacidos (7). En Ecuador, existen casos de hipotiroidismo y de bocio debido a la deficiencia de yodo, la incidencia del hipotiroidismo es del 5 al 8% (8). Bathla y col. (9) realizó una investigación en donde se estudió la prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión en los pacientes con hipotiroidismo, se tomó la muestra de 100 personas que ya presentaban un diagnóstico de hipotiroidismo, el estudio tomo como método para la investigación la conocida escala de Hamilton. El 70% de la población eran mujeres. Alrededor del 60% de pacientes revelaron presentar algún grado de depresión y alrededor del 63% fuera del total de pacientes que han sido examinados tuvieron algún grado de ansiedad; concluyendo que la sintomatología depresiva y de ansiedad eran evidentes en pacientes con una disfunción tiroidea. Bonet y Manzano (10) en donde se estudió en como la alteración en el patrón de sueño se asocia a la persistencia de síntomas depresivos en pacientes hipotiroideos después del tratamiento con LT4. En donde se toma como muestra a 70 mujeres con hipertiroidismo primario y se evalúa la depresión a través del Cuestionario de Depresión de Beck, los hallazgos evidenciaron que 36 pacientes presentaron síntomas depresivos y que 34 pacientes no se obtuvo alguna manifestación depresiva. Estas pacientes recibieron tratamiento farmacológico propio para el hipotiroidismo que en este caso fue la Levotiroxina, en donde el 75% de las pacientes con síntomas depresivos tuvieron una mejoría, a comparación del 25% de pacientes en donde la sintomatología depresiva persiste. Se han hecho diferentes investigaciones relacionando al hipotiroidismo y a la depresión, poniendo énfasis en que una patología puede influenciar a la otra, tal es el caso de estudios en donde han señalado los beneficios de hormonas tiroideas en los casos de depresiones resistentes o a su vez de investigaciones en donde buscan una alteración hormonal en individuos con depresión. Luego de años de estudio aún se intenta aclarar la esencia de la correlación entre estas dos patologías, tomando en cuenta que un normal funciona-

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miento de la glándula tiroides es esencial para una actividad cerebral normal (11). Es importante considerar que los signos y síntomas del hipotiroidismo son casi idénticos a los de la depresión. En el hipotiroidismo son frecuentes la falta de capacidad de la concentración, pérdida de memoria, somnolencia, letargo, astenia psicomotora y otros trastornos cognitivos, todo ellos también frecuentes en la depresión, así como otros síntomas referentes a las fluctuaciones de peso o al insomnio o hipersomnia (12). Esta investigación se realiza con el fin de que se brinde la debida atención al paciente, tanto en la evaluación clínica como en la terapia ya sea esta farmacológica o psicoterapéutica dependiendo el caso. Metodología La presente investigación es de tipo correlacional ya que busca explicar la relación existente entre la depresión y el hipotiroidismo de los pacientes de consulta externa del servicio de endocrinología. De tipo cuantitativo, pues se utilizará resultados numéricos obtenidos de los exámenes de laboratorio en donde se puede constatar los valores de TSH y T4 libre. El inventario de depresión de Beck. Además, es bibliográfica pues se basa en artículos, investigaciones, tesis, entre otras investigaciones previas. Participantes Para la ejecución de la investigación se consideró a 34 pacientes tanto hombres como mujeres del servicio de Endocrinología del área de consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato en el Periodo Octubre 2016 – febrero 2017, mediante los criterios de inclusión como: pacientes que acudan a recibir atención al Hospital Provincial Docente Ambato, pacientes diagnosticados con hipotiroidismo clínico y subclínico, hombres y mujeres y de exclusión: personas menores de 13 años, pacientes que hayan sido diagnosticados con trastorno depresivo, pacientes con demencia, pacientes con deterioro cognitivo, pacientes con trastornos psicóticos., determinando una población de 34, comprendida de 3 varones que representan el 9% y 31 mujeres con el 91%, cuyo rango etario es de 20 a 80 años.

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Trabajos en extenso Instrumentos

Cuestionario de depresión de Beck Es un cuestionario aplicado de manera individual y colectiva creado por: Aaron T. Beck, Robert A. Steer y Gregory K. Brown en el año de 1996; tiene como objetivo: proporcionar una medida de la presencia y de la gravedad de la depresión, mediante 21 ítems. El reactivo presenta fiabilidad test- pretest 0,93 y consistencia interna 0,85 y en referencia a la validez, las puntuaciones de la prueba evidenciaron una adecuada validez convergente: con elevadas correlaciones. El tiempo de administración del cuestionario se estima entre 5 a 10 minutos: los ítems presentan cuatro categorías de respuestas organizadas que se codifican de 0 hasta 3. La puntuación es la suma de las respuestas de los 21 ítems. El rango de las puntuaciones va desde 0 a 63 puntos. Mientras más elevada sea la puntuación mayor será la severidad de la depresión (13). Las pruebas sanguíneas que miden el TSH, T4, Triyodotironina (T3) y son usadas y disponibles en gran escala. Los rangos de los valores normales pueden variar entre laboratorios. Las pruebas que exploran la función tiroidea son: Las pruebas de TSH: la mejor forma de medir la TSH es mediante una muestra de sangre. Un nivel superior al normal de TSH significa que la glándula tiroides no funciona de manera correcta, a esta alteración se la denomina hipotiroidismo. Prueba de T4: La medida de tiroxina que se encuentre en el examen ayuda a conocer cuánto de esta hormona tiroidea potencialmente útil se encuentra en circulación. Si existe menor cantidad de T4, habrá una falta de T3 para los tejidos y por lo tanto aparecerá el hipotiroidismo (14). Procedimientos El primer punto para considerar para la realización de la presente investigación fue asistir al Hospital Provincial Docente Ambato para hacer la entrega de la solicitud pertinente al director de la institución. Una vez concedido el permiso ético se prosiguió a ir a consulta externa de endocrinología ubicado en el policlínico del Hospital Ambato, para seleccionar a los pa-

cientes que han sido derivados de centros de salud o de otras especialidades y que su diagnóstico presuntivo sea de hipotiroidismo. Informar tema del proyecto a los pacientes seleccionados, los objetivos y el procedimiento del mismo. Firmar consentimiento informado. Verificar los criterios de inclusión y exclusión. Aplicar el cuestionario de Depresión de Beck. Obtener los resultados del examen de laboratorio que permita constatar el nivel de hormonas tiroideas y de la TSH. Calificar el Cuestionario de depresión de Beck y tabular los resultados obtenidos en el Cuestionario de Depresión de Beck y los exámenes de laboratorio. Realizar un informe con conclusiones y recomendaciones en base a los resultados obtenidos. Análisis de datos Se utilizó el programa SPSS para ingresar los resultados obtenidos de cada una de las variables, para que a través de la prueba estadística Chi Cuadrado para realizar la comprobación de hipótesis. Resultados Tomando en cuenta los resultados obtenidos mediante los reactivos psicológicos, se determinó a través de la prueba estadística Chicuadrado que exista una relación entre la depresión y el hipotiroidismo, esto quiere decir que mientras mayor sea el nivel de hipotiroidismo mayor será la tendencia de que se presente algún nivel de depresión, en cambio mientras más leve sea el hipotiroidismo la tendencia a que se presente depresión será menor. Los resultados se obtuvieron en base a la evaluación de 24 pacientes de consulta externa en el servicio de endocrinología. En cuanto a los resultados obtenidos de los niveles de depresión indican que de la población evaluada el 41% presenta mínima depresión, el 23% presenta depresión leve, el 18% presenta depresión moderada y el 18% presenta depresión grave. En el hipotiroidismo clínico se encontró que el 11,11% de los evaluados presenta mínima depresión, 33,33% presenta depresión leve, el 33,33% presenta de-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud presión moderada y el 22,22% presenta un nivel de depresión grave; mientras que en el hipotiroidismo subclínico: el 52% presenta mínima depresión, el 20% presenta depresión leve, el 12% presenta depresión moderada y el 16% presenta depresión grave. TABLA I NIVEL DE DEPRESIÓN Nivel de depresión

Nºde pacientes

Porcentaje

Mínima depresión

14

41%

Depresión leve

8

23%

Depresión moderada

6

18%

Depresión grave

6

18%

En cuanto a los resultados obtenidos relacionados con el hipotiroidismo de los participantes del estudio se puede observar que el 74% de la población presenta hipotiroidismo subclínico y el 26% presenta hipotiroidismo clínico. TABLA II HIPOTIROIDISMO Hipotiroidismo

Cantidad

Porcentaje

Clínico

9

26%

Subclínico

25

74%

En relación con el grado de depresión más frecuente en el hipotiroidismo clínico se encontraron los siguientes resultados: TABLA III GRADO DE DEPRESIÓN MÁS FRECUENTE EN EL HIPOTIROIDISMO CLÍNICO Nivel de depresión

Personas

Porcentaje

Mínima depresión

1

11,11

Depresión leve

3

33,33

Depresión moderada

3

33,33

Depresión grave

2

22,22

De los 34 pacientes podemos observar que de los pacientes que han sido diagnosticados con hipotiroidismo clínico, el 33,33% de la po-

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blación presenta un nivel de depresión leve esto quiere decir que los síntomas somáticos y psicológicos comienzan a ser significativos así mismo el 33,33% de las personas presentan depresión moderada en donde el número de síntomas aumentan y se pueden evidenciar ideas de suicidio; el 22,22% presenta depresión grave lo que significa que no solo aumentan los síntomas sino que también la intensidad de los mismos en donde se pueden ver intentos de suicidio. Por último, el 11,11% de la población no presenta síntomas de depresión significativa. En relación con el grado de depresión más TABLA IV GRADO DE DEPRESIÓN MÁS FRECUENTE EN EL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Nivel de depresión

Personas

Porcentaje

Mínima depresión

13

52%

Depresión leve

5

20%

Depresión moderada

3

12%

Depresión grave

4

16%

frecuente en el hipotiroidismo subclínico se encontraron los siguientes resultados: De 34 pacientes evaluados observamos que de los pacientes que han sido diagnosticados con hipotiroidismo subclínico, el 20% de la población presenta un nivel de depresión leve esto quiere decir que los síntomas somáticos y psicológicos comienzan a ser significativos así mismo el 12% de las personas presentan depresión moderada en donde el número de síntomas aumentan y se pueden evidenciar ideas de suicidio; el 16% presenta depresión grave lo que significa que no solo aumentan los síntomas sino que también la intensidad de los mismos en donde se pueden ver intentos de suicidio. Por último, el 52% de la población no presenta síntomas de depresión significativa. Entre los resultados obtenidos en cuanto a los valores de TSH de los pacientes que asisten al servicio de endocrinología del Hospital Provincial Docente Ambato el 65% se encuentran en el rango de TSH de 4,2 a 10, el 23% pertenecen al rango de TSH DE 10,1 a 20 y el 12% corresponden al rango de TSH mayor de 20.

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Trabajos en extenso Discusión

TABLA V VALORES DE TSH Valores de TSH

Cantidad

Porcentaje

4,2-10

22

65%

10,1- 20

8

23%

>20

4

12%

Al referirnos a los valores de T4 libre, entre los participantes de la investigación el 74% de los pacientes se encuentran dentro de los valores de referencia de T4 entre 0,93 a 1,7 y el 26% de los evaluados corresponden al valor de 0,93. TABLA VI VALORES DE T4 Valores de T4

Cantidad

Porcentaje

<0,93

9

26%

0,92-1,7

25

74%

Finalmente, al realizar el análisis de datos aplicando la prueba del chi cuadrado, se encontró que (X2 (1) = 4,568, p<0,05, N=34) arroja una significación asintótica bilateral de 0,033; encontrando así que 0,033>0,05 establecido. Por lo tanto, se acepta la Hi, que apoya la dependencia de las variables entre la depresión y el hipotiroidismo, concluyendo que si existe relación entre las mismas. TABLA VII PRUEBA DE CHI-CUADRADO

Gold, Pottash y Extein (15) realizaron una investigación con el título de hipotiroidismo y la depresión: evidencia de evaluación de la función tiroidea completa, se evalúa a 250 pacientes de un hospital psiquiátrico remitidos por tratamiento de depresión y anhedonia, 20 de los 250 pacientes tenían algún grado de hipotiroidismo. Dos pacientes se identificaron con grado 1 de hipotiroidismo, nueve pacientes como grado dos y diez pacientes como grado tres de esta enfermedad. Los resultados evidencian que existe un grado de depresión relacionados con el hipotiroidismo, y viceversa, pudiendo coincidir los signos y síntomas en ambas enfermedades. En otra investigación, Pérez y Espriella (16) tomaron como muestra a 93 pacientes diagnosticados con depresión, el 22% de pacientes que presentaban síntomas recurrentes de depresión fueron diagnosticadas posteriormente con hipotiroidismo clínico y subclínico. Haggerty, Stern y Mason realizaron una investigación en donde los resultados evidenciaron que la frecuencia de un trastorno de depresión mayor era más elevada en aquellos individuos que reunían criterios diagnósticos para un cuadro de hipotiroidismo subclínico (56%) comparados con aquellos que no reunían dichos criterios (20%). De esta manera se concluyó que el hipotiroidismo subclínico es un factor de riesgo para que se presente la depresión mayor. Al realizar el análisis de los resultados se determinó que existe correlación entre la depresión y el hipotiroidismo, esto quiere decir que se confirma la hipótesis alternativa mediante la prueba de chi-cuadrado, es decir que es importante que en las instituciones de salud se tome en cuenta a los pacientes que presente hipotiroidismo para la evaluación de los niveles de depresión mediante reactivos que sean confiables y validos como el que se utilizó en esta investigación y posteriormente si es necesario, una oportuna intervención psicológica. Teniendo en cuenta el nivel de depresión que puede presentarse en un determinado grado de hipotiroidismo ya sea este clínico o subclínico y de acuerdo a los resultados expuestos en el presente artículo podemos manifestar que se necesita de atención a aquellos pacientes que presentan hipotiroidismo subclínico ya que es en este donde se

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud encuentra un grado alto de depresión de acuerdo al cuestionario de depresión de Beck ubicándolos a los pacientes evaluados en un nivel de depresión moderada, y a su vez considerar que las personas que presentan este tipo de hipotiroidismo no presentan síntomas marcados. El presente trabajo podría colaborar como antecedente para futuras investigaciones sobre el hipotiroidismo y la depresión y a su vez relacionar la depresión de los pacientes hipotiroideos con otros factores como el sexo, edad, ocupación o con la presencia de otras enfermedades. Se comprobó la hipótesis alternativa mediante la prueba estadística del chi cuadrado del programa SPSS en donde el resultado fue de 0,033 y se concluye que la depresión si se relaciona con el hipotiroidismo, esto quiere decir que mientras mayor sea el nivel de hipotiroidismo mayor será la tendencia de que se presente algún nivel de depresión, en cambio mientras más leve sea el hipotiroidismo la tendencia a que se presente depresión será menor. En cuanto a los resultados obtenidos de los niveles de depresión indican que la población evaluada el 41% presenta mínima depresión, el 23% presenta depresión leve, el 18% presenta depresión moderada y el 18% presenta depresión grave. De acuerdo con los datos conseguidos en esta investigación sobre qué nivel de depresión es más frecuente en el hipotiroidismo clínico y subclínico se puede manifestar que el grado de depresión más común dentro del hipotiroidismo clínico es la depresión leve y la depresión moderada; en cambio, en el hipotiroidismo subclínico es más común encontrar un nivel de depresión leve. Con respecto a la depresión grave no existe mayor diferencia en su porcentaje en relación con el hipotiroidismo clínico y subclínico podría atribuirse a otros factores externos no ligados a esta patología. Con relación a los valores de TSH, se encuentra en mayor porcentaje con niveles ligeramente superiores al normal y menor porcentaje con niveles marcadamente elevados, con respecto a la T4 libre, el mayor porcentaje se encuentra dentro del parámetro normal y el menor porcentaje a valores inferiores de lo normal.

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Referencias 1.

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4.

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Trabajos en extenso

13. Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. Evaluación del Inventario BDI-II [Internet]. Sf. Disponible enÇ: https://www.cop.es/ uploads/PDF/2013/BDIII.pdf

15. Gold, M., Pottash, L., Extein, I. Hypothyroidism and Depression Evidence from Complete Thyroid Function Evaluation 2013. Disponible en: http://jamanetwork.com/ journals/jama/articleabstract/ 375004.

14. Díaz, M. G. Perfil Tiroideo (T3, T4 Y Tsh): Valores Normales. Disponible en: https://tuchequeo.com/ examen-de-tiroides-valoresnormales-de-perfil- tiroideo-interpretacion/.

16. Perez, O., Espriella, M. Hormonas tiroideas y trastornos afectivos. Revista colombiana de psiquiatría 33: 98-107. Recuperado a partir de http://www.redalyc.org/ pdf/806/80633107.pdf

TE-08 Hernia de Amyand y apendicitis aguda. Presentación de caso. Hospital básico de Chone, Manabí, Ecuador (Amyand hernia and acute appendicitis. Presentation of case. Basic hospital of Chone, Manabí, Ecuador) Orelvis Rodríguez Palmero1, Liseidy Ordaz Marin2, María Del Rosario Herrera Velázquez3, Liliana María Calderón Macías3, Agustín Marcos García Andrade1 Hospital Básico del IESS de Chone. Junín y Boyacá. Manabí. Ecuador. 2Centro Naturista Doctor en Casa. Comuna Paquisha Manabí. Ecuador. 3Universidad Estatal del Sur de Manabí. Jipijapa – Manabí – Ecuador.

1

Resumen. Se presenta el caso de un paciente masculino de 66 años de edad, con antecedentes de hernia inguinal derecha, que fue referido a la emergencia del Hospital básico del IESS de Chone en el norte de la provincia de Manabí, Ecuador, con cuadro de dolor abdominal de más de 24 horas de evolución localizado en fosa iliaca derecha y región inguinal del mismo lado, en la exploración física la hernia fue imposible de reducir, por lo que fue llevado al salón de operaciones, en la intervención se encontró el apéndice cecal inflamado dentro del saco herniario, condición que se conoce con el nombre de hernia de Amyand. Palabras clave: hernia inguinal, apéndice cecal, Hernia de Amyand, apendicitis aguda

Abstract. The case of a male patient of 66-year-old with a history of right inguinal hernia, which was referred to the emergency of the Hospital of the IESS of Chone in the North of the province of Manabí, Ecuador, with abdominal pain for more than 24 hours of evolution located in right iliac fossa and the inguinal region in the same side, in the physical examination the hernia was impossible to reduce, so it was taken to the operating room, the caecal appendix inflamed within the hernial sac, was found in intervention a condition that is known asAmyand hernia. Keywords: inguinal hernia, cecal Appendix, Amyand hernia. Introducción La hernia no es más que la protrusión o salida ocasional o permanente de una víscera o tejido o partes de estos a través de un orificio natural o adquirido de la pared abdominal. Sigue siendo frecuente encontrar dentro del saco herniario inguinal al intestino delgado o el epiplón, más raramente a la vejiga, un divertículo de Meckel (Hernia de Littré) o un segmento de circunferencia del intestino delgado (hernia de Richter) (1-3). El Dr. Claudius Amyand describió una apendicitis en 1736, en un niño que tenía una fistula crónica de la región inguinal derecha, al que le realizo una apendicetomía, la causa del proceso inflamatorio agudo se debió a la perforación del apéndice cecal por un alfiler, a partir de entonces se le bautizo a este tipo de hernia como de Amyand (4).

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Descripción del caso

Discusión

Paciente masculino de 66 años de edad con antecedentes de hernia inguinal derecha de más de 5 años de evolución, que fue referido a la emergencia de hospital básico del IEES de Chone, por cuadro de dolor abdominal en fosa iliaca derecha y región inguinal derecha de más de 24 horas de evolución, con náuseas, febrícula y toma del estado general, en la exploración física se encontró saco herniario inguinal derecho irreductible y doloroso, con marcada sensibilidad peritoneal y contractura de la fosa iliaca derecha, la biometría con una leucocitosis de 12.000/mm3 con 88% de neutrófilos, fue llevado al quirófano con el diagnostico de hernia inguinal estrangulada.

Claudius Amyand fue el primer cirujano que realizo una apendicetomía en una hernia inguinal incarcerada en un niño de 11 años (5). Fue René Jacques Croissant de Garengeot, un cirujano Francés el primero que describió una hernia de este tipo, cuatro años antes (6, 7). La prevalencia de la hernia de Amyand varía según las series, entre el 0,19% y el 1,7% del total de hernias inguinales intervenidas, por lo que se considera una patología infrecuente (8). La prevalencia de apendicitis dentro de un saco herniario es aún menor, se encuentra entre el 0,07% y el 0,13% del total de apendicitis (9, 10). Para Ortega León la prevalencia de la hernia de Amyand es de alrededor del 1% de las hernias operadas y el cuadro asociado a apendicitis es aún menos frecuente del 0,10 al 0,15% (11). En el Ecuador hay varios casos reportados, como el publicado por Ramírez Rivera y colaboradores en un infante de 45 días de nacido con hernia inguinal bilateral, donde se encontró el apéndice en el saco herniario derecho (12). Se concluye que la prevalencia de la hernia de Amyand sigue siendo baja de alrededor de un 1%, a pesar que cada vez más se reportan casos en la literatura mundial, cuando esta se asocia a apendicitis la prioridad del caso se enfoca a la realización de la apendicetomía para eliminar el foco séptico y en segundo lugar la reparación del defecto herniario de la pared. La reparación con el uso de malla protésica del defecto herniario sigue siendo controversial ante la posibilidad de infección local por apendicitis aguda, a pesar de ello se incrementa esta opción terapéutica en la actualidad.

Hallazgos quirúrgicos En el acto operatorio se encontró una hernia inguinoescrotal tipo III de Nyhus, con anillo inguinal dilatado y saco que llegaba al escroto, al realizar la apertura de este se encontró en su interior el apéndice cecal inflamado, con meso edematoso, peritoneo con petequias y sin supuración local, cordón espermático y testículo sin alteraciones patológicas, se realizó apendicetomía y reparación del defecto herniario con malla de polipropileno por la técnica de Liechtenstein. Evolución postoperatoria favorable con egreso a las 72 horas sin complicaciones quirúrgicas. Se siguió en consulta por dos meses y el resultado histopatológico reporto una apendicitis aguda.

Referencias 1.

2.

3.

Fig. 1. Fotografía donde se muestra la hernia de Amyand con el apéndice inflamado, en un adulto de 66 años de edad.

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TE-09 Alteraciones de personalidad y bienestar psicológico en adultos mayores (Alterations of personality and psychological well-being in older adults) Ismael Alvaro Gaibor Gonzalez1, Washington Fabián Rojas Pilalumbo1 Universidad Técnica de Ambato, Facultad de Ciencias de la Salud. Carrera de Psicología Clínica, Ambato, Ecuador [email protected] [email protected]

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Resumen. En el adulto mayor las alteraciones de la personalidad parecen estar relacionadas con el bienestar psicológico. Se aplicó el inventario Mini Mult para determinar las alteraciones de la personalidad y la Escala de Bienestar Psicológico (EBP) a 318 adultos mayores de entre 65 y 94 años quienes participan en los grupos del adulto mayor en la provincia de Tungurahua, Ecuador. El objetivo fue comprobarla hipótesis de que las escalas evaluadas por el Mini Mult para: Hipocondriasis, Depresión, Desviación Psicopática, Psicastenia, Paranoia, Histeria y Esquizofrenia están relacionadas, con las dimensiones de la EBP: Aceptación/Control, Autonomía, Vinculo Psicosocial y Proyectos. Se

realizaron análisis estadísticos con el programa SSPS encontrando que únicamente la dimensión de Vínculo Social está asociada a la Hipocondriasis, Depresión, Desviación Psicopática y Esquizofrenia, mientras que la dimensión Aceptación y Control estaría relacionada con la Histeria. Por otra parte, se encontraron diferencias significativas de acuerdo con la edad en las puntuaciones de Depresión y también se determinóque la edad podría estar relacionada a la Hipocondriasis, la Depresión y la Aceptación y Control; mientras que el género estaría asociado a la Desviación Psicopática. En las demás dimensiones de ambas pruebas no se encontraron correlaciones significativas. Se requieren nuevas investigaciones de indicadores sociodemográficos y específicos para cada una de las dimensiones aisladamente, con el fin de ampliar la comprensión de la relación entre bienestar y alteraciones de personalidad en los adultos mayores. Palabras clave: alteraciones de personalidad, bienestar, adulto mayor. Abstract. Older adult personality alterations appear to be related to psychological wellbeing. The Mini Mult inventory was applied to determine the personality alterations and the Psychological Wellbeing Scale (EBP) to 318 older adults aged 65 to 94 who participate in groups of the older adult of the province of Tun-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud gurahua, Ecuador. The objective was to test the hypothesis that the scales evaluated by the Mini Mult for Hypochondriasis, Depression, Psychopathic Deviance, Psychasthenia, Paranoia, Hysteria and Schizophrenia are related with the dimensions of the EBP: Acceptance/Control, Autonomy, Psychosocial Link and Projects. Statistical analyses were performed with the SSPS program the findings suggested that only the Social Link dimension is associated with Hypochondriasis, Depression, Psychopathic Deviation and Schizophrenia, meanwhile the Acceptance and Control dimension would be related to Hysteria. On the other hand, significant differences were found between age and Depression scores, and it was also determined the association between age and Hypochondriasis, Depression, Acceptance and Control; while gender would be associated with Psychopathic Deviance. In the other dimensions of both tests, no significant correlations were found. Further research on sociodemographic and specific indicators for each of the dimensions is required to deepen the understanding of the relationship between wellbeing and personality changes in older adults. Keywords: alterations of personality, wellbeing, older adults. Introducción El adulto mayor atraviesa por situaciones difíciles asociadas a esta etapa de la vida como enfermedades físicas, soledad, pérdida de seres queridos (1). Las alteraciones psicológicas son muy frecuentes, reduciendo su independencia, autonomía, sin embargo estos trastornos no son diagnosticados, además esta población tiende a no buscar tratamiento pues muchas personas consideran que estas alteraciones son propias de esta etapa vital (2). Esto resulta preocupante porque la alteración en la salud mental junto con la experiencia de padecer dolor disminuye la calidad de vida de los adultos mayores (3). Por otra parte la personalidad puede ser un factor protector que puede aliviar esta situación, por ejemplo se han asociado los altos niveles del rasgo de personalidad extraversión con altos niveles de optimismo y autoeficacia, así como también la tendencia en personas que presentan este rasgo a tener conductas más saludables y en consecuencia un mejor nivel de salud

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que se traduce en mayor supervivencia (4). Además, se ha encontrado que el bajo nivel de neuroticismo y alto nivel de extraversión son rasgos de personalidad asociados con menor riesgo de demencia, pero en personas aisladas socialmente el bajo nivel de neuroticismo por sí solo se asocia al bajo nivel de riesgo de demencia (5). Por otro lado, un nivel elevado de alteraciones de personalidad puede asociarse con otros trastornos, por ejemplo los rasgos de personalidad pre-mórbidos se asocian con el incremento de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, así como los rasgos paranoia y aislamiento se asocian con la ansiedad, la depresión y las alucinaciones, mientras los rasgos de ansiedad y dependencia se asocian con el síndrome depresivo (6). También los rasgos de personalidad pre-mórbida se asocian a diferentes síntomas en cuadros diversos como la demencia de los cuerpos de Levy en donde se asoció la ansiedad con los rasgos pre-mórbidos amabilidad, apertura y la ilusión, mientras se asoció la agitación, con la conciencia pre mórbida, en cambio en los pacientes de Demencia Alzheimer se asoció la depresión con el neuroticismo y la amabilidad con la agitación, apatía e irritabilidad (7). Por otra parte, el bienestar parece estar relacionado con las alteraciones psicológicas de forma inversa en los adultos mayores, así se ha encontrado que uno de los componentes del Bienestar Psicológico el autoconcepto tiene una relación inversa con la depresión (8). También la Autonomía Percibida parece tener una correlación negativa con las emociones negativas en los adultos mayores (9). El bienestar incluso parece estar relacionado con el menor riesgo de padecer enfermedades físicas como la artritis reumatoide (10). También se han encontrado correlaciones significativas entre el bienestar subjetivo y la depresión, y el bienestar subjetivo y la salud percibida (11). En una línea similar se encontró correlaciones significativas entre el bienestar subjetivo y la percepción de salud, y de éste con el apoyo social percibido, aunque este último tuvo mayor significación para el bienestar que la salud percibida (12). Además, al parecer los niveles más altos de locus de control favorecen menores niveles de desajuste, y los niveles más elevados de soporte social percibido reportan menos niveles de soledad y ansiedad ante el envejecimiento (13).

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Así también se han encontrado correlaciones negativas entre la felicidad, la creencia en la benevolencia humana y la realización personal con la depresión en los adultos mayores (14). La depresión mostró correlaciones negativas con el afrontamiento proactivo y los recursos sociales (15). Así también los altos niveles de autoeficacia -que es parte del bienestar- parecen ser factores protectores frente a la depresión, mientras que la viudez parece un factor de riesgo para esta (16). Hay también una relación negativa entre el sentimiento de soledad y el bienestar psicológico, con mayor presencia de esta relación en las dimensiones soledad social, familiar y crisis de adaptación, mientras la soledad conyugal no tuvo la misma fuerza de relación (17). En este sentido se plantea la hipótesis de que el bienestar psicológico y las alteraciones de personalidad tienen una correlación negativa, incluso el bienestar puede predecir menores niveles de alteraciones de la personalidad. El objetivo de este estudio fue probar esta hipótesis. Pacientes y métodos Voluntarios Para este estudio se tomó una muestra de 318 adultos mayores, que acuden a 5 grupos barriales del Adulto Mayor en la provincia de Tungurahua, Ecuador. Estos grupos tienen un carácter de ambulatorio, es decir que sus integrantes viven en casas particulares y se reúnen dos veces por semana en sus respectivas sedes barriales. El rango de edad de los participantes en este estudio fue de entre 65 y 94 años (M=73,97 S=6,78), de los participantes el 39,0% fueron mujeres y el 61,0% fueron varones. Como criterios de inclusión se tomó en cuenta Adultos mayores que participan en los grupos del Adulto Mayor en la provincia de Tungurahua, de 65 años o más años de edad, y los criterios de exclusión fueron: personas que no desean formar parte de la investigación, quienes no tenían educación primaria y quienes no eran residentes en el Ecuador. Materiales Se utilizó el test Inventario Multifactorial de Minnesota MMPI, Mini Mult de Kincannon que consta de 82 afirmaciones, con dos modali-

dades de respuesta: verdadero o falso, esta prueba obtuvo en un estudio previo un alfa de Crombach de 0,76(18). Este test consta de 8 escalas de Alteraciones de Personalidad: a) Hipocondriasis (Hs), la cual consta de 13 ítems mide el interés anormal acerca de las funciones corporales, también se refiere a la tendencia a la somatización de problemas psicológicos. b) Depresión (D), la cual consta de 20 ítems mide el grado de Depresión, puede presentarse en cuadros normales y psiquiátricos, incluye sentimientos de inutilidad y falta de confianza. c) Desviación Psicopática (Dp) consta de 17 ítems se refiere a las respuestas emocionales no profundas, despreocupación por normas sociales, rebeldía, puede incluir inteligencia y posible tendencia a presentar comportamientos criminales y al uso de drogas o alcohol. d) Psicastenia (Pt) tiene 15 ítems evalúan reacciones fóbicas y obsesivas compulsivas, preocupación excesiva, incapacidad para concentrarse, exceso de dudas, temores e inseguridad. e) Paranoia (Pa) consta de 14 ítems evalúan ideas paranoicas, ideas de referencia, tanto en cuadros normales como psiquiátricos, actitudes sospechosas, rigidez y suspicacia. f) Histeria (Hi) incluye 24 ítems mide quejas somáticas, dificultades personales, propensión a episodios de trastornos conversivos. g) Esquizofrenia (Es) tiene 20 ítems evalúa características esquizoides, incongruencia de afecto, poco interés por el medio, conducta extraña, aplanamiento afectivo, negativismo, con tendencia al aislamiento. h) Manía (Ma) consta de 12 ítems describe la personalidad hipomaniaca, incluye irritabilidad, euforia, rapidez de ideas, verborrea, distracción con facilidad, impulsividad. También se utilizó la Escala de Bienestar Psicológico EBP de Casullo, la misma que consta de 13 afirmaciones cuyas respuestas se ubican en una escala tipo Likert en donde 1 significa estoy de acuerdo, 2 ni de acuerdo ni en desacuerdo y 3 en desacuerdo, esta prueba alcanzó en un estudio previo un alfa de 0,74 (19). Este test mide 4 dimensiones de Bienestar Psicológico: a) Aceptación /Control que evalúa la sensación de control y auto competenciapara adecuar el ambiente a sus necesidades, también incluye

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud la satisfacción del individuo consigo mismo, b) Autonomía, mide la capacidad que tiene el sujeto para tomar decisiones independientemente, asertividad y confianza, c) la escala de Vínculo Psicosocial incluye calidez, confianza en los demás, capacidad para establecer vínculos y empatía, y d) la escala de Proyectos que indica que el individuo tiene proyectos de vida y considera que la vida tiene significado para él. El procedimiento que se realizó para este estudio fue el siguiente: 1. Para la aplicación de la prueba se acudió a 5 grupos barriales en los que se reúnen los adultos mayores en la provincia de Tungurahua. 2. Antes de la evaluación se les tomó el consentimiento informado de todos los participantes en el estudio, quienes lo firmaron. 3. Se aplicó ambas pruebas, y se asignó a cada uno un código para guardar la confidencialidad de sus respuestas, tomando el tiempo necesario para que respondan a las preguntas formuladas. Análisis Estadístico Las respuestas de ambos test así como los indicadores demográficos edad y sexo se procesaron para su análisis con el programa estadístico SPSS-20, se realizóla prueba de análisis de consistencia interna con el alfa de Crombach de ambas escalas, luego se procedió a realizar una prueba de Correlación de Pearson para identificar correlaciones significativas entre las 8 escalas del test MINI MULT y las 4 dimensiones del EBP, después se tomó solamente las dimensiones cuyas correlaciones fueron significativas para realizar análisis de regresión simple y así poder determinar el poder predictivo de cada una, finalmente se realizaron pruebas t de student para comparar las medias en las puntuaciones de las 8 escalas del test Mini Mult y de las 4 dimensiones del EBP, de acuerdo al género y la prueba ANOVA de un factor para comparar las medias de las puntuaciones de las 8 escalas del Mini Mult y de las 4 dimensiones del EBP, según la edad.

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Resultados Pruebas de Consistencia Interna Las puntuaciones del Inventario Mini-Mult obtuvieron un alfa de Crombach de 0,833. Las puntuaciones de la Escala de Bienestar Psicológico obtuvieron un alfa de Crombach de 0,676. Correlaciones (Tabla I). Se encontraron correlaciones negativas entre el Vínculo Social con Hipocondriasis (R= -0,127, p<0,05), Depresión (R= -0,138, p< 0,05), Desviación Psicopática (R= -0,119, p< 0,05), Histeria (R= -0,114, p<0,05) y Esquizofrenia (R= -0,132, p<0,05). Mientras Aceptación y Control correlacionó con Histeria (R= -0,110, p= 0,05). Regresiones Las puntuaciones de Vínculo Psicosocial predicenlas de las siguientes dimensiones del Mini mult: Hipocondriasis (F=5,16; p<0,05), Depresión (F= 6,156; p<0,05), Desviación Psicopática (F= 4,535; p<0,05), Histeria (F= 4,136; p<0,05) y Esquizofrenia (F= 5,625; p<0,05). Mientras que las puntuaciones de Aceptación y Control predicen las de Histeria (F= 3,882; p=0,05). Diferencias por género y edad De acuerdo a la aplicación de las pruebas “t de student” para muestras independientes, no se encontraron diferencias estadísticamente significativos por género en las escalas evaluadas excepto en la escala de desviación psicopática (T= -2,563; p<0,05). Tampoco se encontraron diferencias significativas por edad en las escalas evaluadas, con la aplicación de las pruebas ANOVA de un factor, excepto en la escala de depresión (F= 1,566; p<0,05).Correlaciones de las Dimensiones de los test con la Edad y correlaciones de las Dimensiones de los test con el género (Tabla II).

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Trabajos en extenso TABLA I CORRELACIONES DE LAS ESCALAS DEL INVENTARIO MINI-MULT Y LA ESCALA DE BIENESTAR PSICOLÓGICO

Aceptación Autonomía Vinculo Proyectos y control psicosocial Hipocondriasis Correlación de Pearson -0,068 -0,041 -0,127* -0,076 n=318 Sig. (bilateral) 0,228 0,466 0,024 0,176 0,061 Depresión Correlación de Pearson -,055 -,010 -,138* 0,014 0,282 n=318 Sig. (bilateral) 0,325 0,854 0,073 Desviación Psicopática Correlación de Pearson -0,079 -0,081 -0,119* 0,034 0,194 n=318 Sig. (bilateral) 0,162 0,148 Psicastenia Correlación de Pearson -0,063 -0,010 0,016 0,046 n=318 Sig. (bilateral) 0,261 0,858 0,777 0,419 Paranoia Correlación de Pearson -0,011 -0,008 -0,036 0,069 n=318 Sig. (bilateral) 0,849 0,887 0,526 0,222 * * -0,078 -0,114 0,008 Histeria Correlación de Pearson -0,110 0,050 0,164 0,043 0,886 n=318 Sig. (bilateral) * -0,017 Esquizofrenia Correlación de Pearson -0,087 -0,065 -0,132 0,018 0,762 n=318 Sig. (bilateral) 0,122 0,250 Manía Correlación de Pearson -0,062 0,008 -0,057 0,080 n=318 Sig. (bilateral) 0,270 0,892 0,308 0,157 ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).

TABLA II CORRELACIONES DE LAS DIMENSIONES DE MINI MULT Y EBP CON LA EDAD Y GÉNERO Edad Género -0,069 Hipocondriasis Correlación de Pearson -0,112* 0,047 0,221 n=318 Sig. (bilateral) 0,045 Depresión Correlación de Pearson -0,141* 0,012 0,429 n=318 Sig. (bilateral) Desviación Psicopática Correlación de Pearson 0,016 0,143* 0,011 n=318 Sig. (bilateral) 0,779 Psicastenia Correlación de Pearson -0,041 -0,022 n=318 Sig. (bilateral) 0,467 0,699 Paranoia Correlación de Pearson 0,001 0,051 n=318 Sig. (bilateral) 0,988 0,366 Histeria Correlación de Pearson -0,107 0,001 n=318 Sig. (bilateral) 0,057 0,984 Esquizofrenia Correlación de Pearson -0,079 0,077 n=318 Sig. (bilateral) 0,161 0,171 Manía Correlación de Pearson -0,051 0,068 n=318 Sig. (bilateral) 0,368 0,225 Aceptación y control Correlación de Pearson 0,112* -0,006 n=318 Sig. (bilateral) 0,045 0,916 Autonomía Correlación de Pearson -0,061 0,069 n=318 Sig. (bilateral) 0,279 0,222 Vinculo psicosocial Correlación de Pearson 0,076 -0,056 n=318 Sig. (bilateral) 0,178 0,318 Proyectos Correlación de Pearson 0,010 0,056 n=318 Sig. (bilateral) 0,865 0,317 ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud La edad correlacionó con Hipocondriasis (R= -0,112, p<0,05). Depresión (R= -0,141; p<0,01). Aceptación y control (R= 0,112; p<0,05) y el género solo correlacionó con Desviación Psicopática (R= 0,143; p<0,01). El género correlacionó solamente con la dimensiones del test Mini Mult, Desviación Psicopática (R= 0,143; p<0,01) y no correlacionó con ninguna de las dimensiones de la Escala de Bienestar Psicológico. El rol predictor de la edad y el género La edad predice las puntuaciones de Hipocondriasis (F= 3,985; p<0,05), Depresión (F= 6,385; p<0,01) y las de Aceptación y Control (F= 4,040; p<0,05). El género predice las puntuaciones de desviación psicopática (F= 6,567; p<0,01). Discusión Si bien se encontraron correlaciones negativas entre las dimensiones del Bienestar y las Alteraciones de la Personalidad medidas por el test MINI MULT, no todas las dimensiones mostraron estas correlaciones, pues solo el Vínculo Psicosocial correlacionó con 5 de las ocho escalas del Mini Mult: Hipocondriasis Depresión Desviación Psicopática, Histeria y Esquizofrenia, mientras que la Aceptación solo correlacionó con la Histeria, lo que deja entrever la participación de muchas variables que se relacionan con la salud mental del adulto mayor como son el nivel de estudios, la viudez y falta de apoyo social (20). Por lo que estas y otras variables sociodemográficas deben incluirse en futuros estudios. Pues las variables sociodemográficas no solo influyen en la salud mental sino también la salud física del adulto mayor (21). Sin embargo, en el presente estudio se encontró que la edad no se relaciona con todas las escalas de las alteraciones de la personalidad, ni con todas las dimensiones del bienestar psicológico, esto coincide con estudios previos en los que el bienestar parece no tener relación con la edad en el adulto mayor (11). Pero en el presente estudio si se encontró que la edad predice la Aceptación y Control que es una de las dimensiones del Bienestar lo cual refleja la posible complejidad de la relación entre las variables de bienestar, alteraciones de personalidad y variables sociodemográficas, pues al parecer existen particularidades de esta etapa de la vida que marcan la diferencia

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no solo en las variables de bienestar sino en las de alteraciones de personalidad. Aunque se ha encontrado que la autopercepción de mala salud mental es mayor en adultos mayores de 75 años o más frente a adultos mayores de entre 65 a 74 años (20). En este estudio se encontró que la edad predice la Depresión, pero no su contraparte la Manía, ni las demás alteraciones evaluadas por el Mini Mult, lo cual lleva a plantear que posiblemente estas alteraciones funcionan de forma independiente en relación a la edad. Por otra parte también en este estudio se encontró que la edad predice la Hipocondriasis lo cual es esperable debido a la preocupación propia del adulto mayor frente a su estado de salud, pero se deben profundizar en investigaciones sobre esta relación. Otro indicador demográfico que parece tener un rol interesante en esta relación entre bienestar y alteraciones de personalidad es el género, el cual solo mostró diferencias significativas en la escala de desviación psicopática, la cual también es predicha por el género, si bien esto resulta esperable dado que la agresividad en los varones es mayor que en las mujeres, se debe investigar el rol específico de este indicador psicopatológico en el adulto mayor. En el presente estudio se encontró que las cuatro dimensiones del Bienestar Psicológico correlacionaban entre sí, algo esperable dado que se trata del mismo instrumento, sin embargo al parecer cada una de estas dimensiones tienen relaciones y roles diferentes en los sujetos, más aun si se los relaciona con indicadores de salud y bienestar como el autoestima para el cual resulta más determinante la autonomía funcional antes que el apoyo social externo (22). Por ello se requieren realizar más investigaciones que aporten información sobre el papel de cada dimensión en el bienestar, la personalidad y la salud mental del adulto mayor. El vínculo social sin embargo aparece como la dimensión más fuertemente relacionada con las alteraciones psicológicas de personalidad evaluadas en este estudio, por esto, se deben hacer investigaciones más específicas con esta variable para ampliar la explicación en este relación, puesto que por ejemplo se ha encontrado que la falta de apoyo social tiende a acentuar los trastornos afectivos y provocar aislamiento (23).

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Agradecimientos Se agradece a los adultos mayores por su entusiasta colaboración en la investigación presentada en este artículo. Referencias 1. 2.

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TE-10 Neuroprotección con extracto de Ilex Guayusa en células gliales inducidas a hipoxia química (Neuroprotection with Ilex Guayusa extract in chemical hypoxia-induced glial cells) María Garcia-Barcelo1*, Israel Manjarres-Raza2, Zenia Batista-Castro1, Cristian Carvajal-Tapia3, Yunys Perez-Betancourt4 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Ambato, Ecuador. 2Universidad de Salamanca. España 3Hospital General de Latacunga, Cotopaxi, Ecuador 4Facultad de Ciencias e Ingeniería en Alimentos. Universidad Técnica de Ambato, Ecuador. Correos electrónicos: [email protected] [email protected]

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Resumen. Cada año más de 15 millones de personas sufren un accidente cerebrovascular, cerca de 6 millones mueren, y el resto suelen padecer algún tipo de invalidez temporal o permanente. A pesar del avance de la neurofarmacología del infarto cerebral isquémico, los principios bioactivos presentes en las plantas se continúan utilizando como medicina tradicional o como prototipos de nuevos fármacos para esta patología. El objetivo de este trabajo fue evaluar la capacidad neurorestauradora de un extracto de Ilex Guayusa en células gliales sometidas a hipoxia química. Por medio de microscopia de fluorescencia se determinó y cuantificó la expresión del factor inducible como biomarcador de hipoxia. Los resultados obtenidos demostraron que el cloruro de cobalto fue capaz de inducir hipoxia en el modelo celular utilizado, y que esta señalización se redujo de forma significativa por el tratamiento con el extracto de Ilex Guayusa. Este hallazgo neuroprotector se podría soportar por la presencia en el extracto de compuestos con capacidad antioxidante que inducen la síntesis de glutatión reducido y de antagonistas de receptores de adenosina A2A. Se

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sugiere que una moderada ingesta de té de hoja de Ilex Guayusaa largo plazo podría prevenir la isquemia cerebral o mejorar su recuperación. Además, el consumo de este extracto puede ser un método económico y eficaz para combinarlo con otras estrategias terapéuticas del infarto cerebral isquémico. Palabras clave: accidente cerebrovascular, hipoxia, cloruro de cobalto, factor inducible de hipoxia, Ilex Guayusa. Abstract. Each year more than 15 million people suffer a stroke, around 6 million deaths, and the rest can have some type of temporary or permanent disability. Despite the advance of the stoke neuropharmacology, the bioactive principles obtained from plants are still used as traditional medicine or as prototypes to design new drugs for treatment of this pathology. The objective of this work was to evaluate the neurorestorative capacity of an extract of Ilex Guayusa in glial cells submitted to a chemical hypoxia. The expression of the hypoxia-inducing factor as a hypoxia biomarker was determined and quantified by means of fluorescence microscopy. The results obtained showed that cobalt chloride was able to induce hypoxia in the cellular model used, and that this signaling was significantly reduced by the treatment with Ilex Guayusa extract. This neuroprotective finding would be supported by the presence in the extract of compounds with antioxidant capacity that induces the synthesis of reduced glutathione and antagonists of A2A adenosine receptors. It is suggested that a moderate intake of Ilex Guayusa leaf tea in the long term could prevent stroke or improve its recovery. Also, the consumption of this extract can be an economic and effective method to combine it with other therapeutic strategies of stroke. Key words: stroke, hypoxia, cobalt chloride, hypoxia inducible factor, Ilex Guayusa. Introducción Los accidentes cerebrovasculares además de su alta morbilidad y mortalidad son causa de secuelas físicas irreversibles que generan un de-

90 vastador impacto social y un elevado gasto sanitario (1). Ante las pocas opciones terapéuticas disponibles, la búsqueda de nuevas estrategias para su prevención y/o tratamiento continúa siendo un reto para la comunidad científica. La isquemia cerebral y el daño celular han sido ampliamente estudiados (2). Algunos de los eventos de mayor relevancia son el estrés oxidativo (3), la inflamación (4), la lesión celular, la apoptosis (5), así como los mecanismos anti-apoptóticos (5,6) y de adaptación a la hipoxia (7). Aunque se pueden utilizar numerosos biomarcadores para esta patología, el factor inducible de hipoxia subunidad a (FIH-1a), que se expresa en función de la presencia de oxígeno, se ha convertido en el marcador celular de hipoxia de elección (8,9). Hasta el momento, se han descrito diferentes métodos físicos para inducir hipoxia en modelos de animales, siendo la oclusión transitoria o permanente de la arteria cerebral media un método muy utilizado (10). Sin embargo, para reducir, reemplazar y refinar los ensayos que utilizan animales de experimentación (11) una alternativa es inducir hipoxia química en cultivos primarios o en cultivos de células nerviosas estables, siendo el cloruro de cobalto (CoCl2) el compuesto más empleado (12). El CoCl2 activa mecanismos celulares que conllevan a la muerte celular (13, 14) por la activación de las vías extrínsecas e intrínsecas de la apoptosis, el aumento de la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), la expresión de caspasas apoptóticas y por cambios en la transcripción de genes que codifican diversas proteínas importantes para la adaptación celular al estado hipóxico (13,14). Por ello, la activación de las vías de neuroinflamación, estrés oxidativo y apoptosis también pueden ser consideradas como biomarcadores de la inducción de hipoxia química por CoCl2. A pesar del avance de la neurofarmacología del infarto cerebral isquémico, los principios bioactivos presentes en las plantas se continúan utilizando como medicina tradicional o como prototipos en el diseño de nuevos fármacos para patologías neurodegenerativas (15, 16). Ilex Guayusa (Guayusa) es una planta de la amazonia ecuatoriana conocida popularmente por sus efectos estimulantes (17). En los últimos años se han incrementado los trabajos científicos enfocados al estudio de las propiedades

Trabajos en extenso bioactivas de la Guayusa (17, 18). Sin embargo, aunque se ha demostrado que tiene una capacidad antioxidante superior comparada con los otros tipos de té comerciales, aun son escasas las investigaciones que exploran el uso de este fitofármaco en la biomedicina. En este trabajo se evaluó el efecto neuroprotector de un extracto de Guayusa en células gliales B92 sometidas a hipoxia química con CoCl2. Materiales y métodos Obtención y cuantificación del extracto de Ilex Guayusa Las hojas de Ilex Guayusa fueron obtenidas en el mercado municipal de la ciudad de Ambato-Ecuador, confirmando su identificación taxonómica por un experto en botánica. Para la obtención de un extracto enriquecido en fitofármacos se procedió, con algunas modificaciones, según lo descrito anteriormente (17, 18). El etanol presente en la solución de extracción se eliminó a través de un rotavapor y posteriormente fue liofilizada (Liofilizador Norvitris, Scientific lab, Alemania). El extracto se utilizó inmediatamente o se conservó a -80°C hasta su posterior uso. Cultivo celular, inducción de hipoxia e incubación con el extracto de Guayusa Las células gliales B92 fueron cultivadas en medio DMEM suplementado con 2 mM L-glutamina, 100 U/mL penicilina, 100 µg/mL estreptomicina y 10% (v/v) de suero fetal bovino (FBS) a 37°C en una atmósfera húmeda de 5% de CO2 y 95% de aire. Todos los reactivos utilizados para los cultivos y subcultivos de las células B92 fueron adquiridos de Thermo Fisher Scientific (USA). Células cultivadas sobre cubreobjetos en placas de 6 pocillos fueron tratadas o no (control) con 500 µM de CoCl2 (Sigma-Aldrich, USA) por 12 ó 24 horas. Al cabo de este tiempo, las muestras fueron incubadas durante 48 horas con el extracto de Guayusa purificado por filtración y con una concentración de proteínas totales determinadas por el método de Bradford de 1 µg/mL.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Ensayo de MTT Las células fueron sembradas en placas de cultivo celular de 96 pocillos a una concentración de 5×104 células/pocillo y cultivadas por 24 horas antes del tratamiento con concentraciones crecientes del extracto de Guayusa por 48 horas en el rango de 10 ng/mL hasta 1 mg/mL. Para determinar la viabilidad celular se utilizó el ensayo MTT (Invitrogen, USA) de acuerdo con las instrucciones de la casa comercial y se determinó la absorbancia a 570 nm utilizando un lector de microplacas VictorX3 Multilabel Microplate Reader (PerkinElmer, USA). Electroforesis de proteínas SDS-PAGE y Western blot Para determinar la señal de inflamación a través de electroforesis de proteínas y Western blot se procedió como se ha descrito previamente (19, 21). Específicamente, las células fueron tratadas con CoCl2 por 12 horas y al cabo de este tiempo, se obtuvo la fracción de proteínas citoplasmáticas por centrifugación diferencial. Las concentraciones de proteínas totales se determinaron mediante el método de Bradford (Sigma-Aldrich, USA) utilizando una curva estandarizada de albúmina de suero bovino (BSA). Se separaron 20 µg de proteínas totales por electroforesis de proteínas SDS-PAGE, transferidas a una membrana de nitrocelulosa (Millipore, USA) e incubadas a 4°C y en agitación toda la noche con un anticuerpo anti-NF-kB (sc-8008, Santa Cruz Biotechnology, USA, dilución 1:250). Después de extensos lavados las membranas fueron incubadas con un anticuerpo secundario conjugado con FITC (dilución 1:500). Finalmente, luego de varios lavados las muestras fueron reveladas utilizando un fotodocumentador ChemiDoc™ (Bio-Rad, USA). La tubulina se usó como control de carga interno para normalizar las cantidades de proteínas totales. Inmunocitoquímica. Determinación de FIH, NF-kB y Glutatión (GSH) Los ensayos de inmunocitoquímica y adquisición de imágenes se realizaron como se ha descrito anteriormente (22, 24). Básicamente, posterior al tratamiento con el extracto de Guayusa las células B92 fueron lavadas con tampón

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fosfato, fijadas con paraformaldehído al 3,7% a temperatura ambiente por 10 minutos, tratadas con glicina 10 mM a temperatura ambiente por 30 minutos, permeabilizadas con Tritón X-100 al 0,1% por 30 minutos, bloqueadas con 2% de BSA por 1 hora en agitación e incubadas a 37°C y en agitación durante 30 minutos con 5 µM de Image-iT™ Red Hypoxia Reagent (H10498, Thermo Fisher Scientific, USA). Después de varios lavados las muestras fueron secadas, montadas con medio de montaje con DAPI (Thermo Fisher Scientific, USA) y observadas al microscopio de fluorescencia (Leica DMi8, Leica Microsystems, Alemania), empleando los filtros DAPI (358461nm) y Texa Red (595- 615 nm) con una magnificación de 63X. Para la cuantificación de la expresión de FIH se tomaron imágenes en fotografías digitales a través del software Leica Application Suite (LAS) X, que permite cuantificar la intensidad de la fluorescencia a través de un valor obtenido de la relación de pixeles totales de la fotografía y los pixeles del área considerada como positiva. Para identificar la expresión de NF-kB y de GSH se procedió como se ha descrito anteriormente utilizando un anticuerpo primario antiNF-kB producido en ratón (sc-8008, Santa Cruz Biotecnología, USA, dilución 1:250) seguido de un anticuerpo secundario conjugado Alexa 488 (dilución 1:500) y 100 µL ThiolTracker™ Violet (Reactivo de detección de glutatión. T10096, Thermo Fisher Scientific, USA) respectivamente. Resultados Se utilizó un marcador de inflamación para determinar el daño celular inducido por el tratamiento con CoCl2 a 500 µM en el modelo celular. Los resultados mostraron que el CoCl2 activó la cascada neuroinflamatoria al incrementar de manera considerable la expresión de NF-kB en comparación con el control (Fig. 1), todo ello sin comprometer notablemente la viabilidad celular. Establecido el daño celular provocado por el inductor químico, se empleó el factor inducible de hipoxia como marcador de hipoxia (Fig. 2). Los resultados demostraron que la exposición de las células B92 al CoCl2 durante 12 ó 24 horas incrementaron de manera significativa la expresión de FIH (Fig. 2B, 2C y 2D).

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Fig. 1. El tratamiento con CoCl2 induce neuroinflamación. Mediante inmunocitoquímica y Western blot se determinó los niveles de NF-kB. Células sin tratamiento (A) o tratadas con CoCl2 (B) fueron lavadas, fijadas, permeabilizadas, bloqueadas e incubadas con un anticuerpo primario antiNF-kB seguidas de un secundario conjugado con Alexa488. En verde se indica la expresión de NF-kB (n=3). Los núcleos fueron teñidos con DAPI (azul). C) 20 µg de proteínas totales fueron separadas por electroforesis y transferidas a una membrana de nitrocelulosa. Las membranas fueron incubadas con un anticuerpo primario anti-NF-kB seguidas de un secundario conjugado con Alexa488. Las imágenes fueron obtenidas con un fotodocumentador ChemiDoc™ (n=3). Carril 1: Control, Carril 2: Células tratadas. La expresión de tubulina se utilizó como control de carga.

Fig. 2. El tratamiento con CoCl2 induce un incremento del factor inducible de hipoxia. Células sin tratamiento (A) o tratadas con CoCl2 por 12 h (B) o 24 h (C) fueron lavadas, fijadas, permeabilizadas, bloqueadas e incubadascon Image-iT™ Red Hypoxia Reagent. Las flechas indican la expresión del marcador de hipoxia FIH (rojo) (n=3). Los núcleos fueron teñidos con DAPI (azul). D) Los datos se muestran como unidades de fluorescencia y representan la cuantificación de la expresión de FIH (media ± S.E.M, n=3, en triplicado). *(P<0,05), **(P<0,01): Diferencias significativas comparadas con las células sin tratamiento (control) determinada por un análisis de varianza.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud A pesar de que ambas incubaciones incrementaron los niveles de FIH, la incubación por 24 horas indujo mayor activación del factor de transcripción (Fig. 2D). Para evaluar la capacidad neurorestauradora del extracto de Guayusa en células sometidas a hipoxia química por incubación con CoCl2 durante 12 ó 24 horas, las células fueron tratadas durante 48 horas con un extracto de Guayusa a una concentración que se comprobó no afectaba la viabilidad celular (Fig. 3). En los cultivos celulares sometidos a hipoxia por 12 horas, el tratamiento con el extracto de Guayusa logró reducir de forma significativa la expresión del FIH (Fig. 4). Sin embargo, en los cultivos celulares expuestos a hipoxia durante 24 horas el extracto no promovió una disminución de la expresión del FIH (Fig. 5). Finalmente, se evaluó las propiedades antioxidantes del extracto de Guayusa y se observó, al comparar con las células controles, que el fitofármaco promovió la síntesis de glutatión re-

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Fig. 3. El extracto de Guayusa no afectó la viabilidad celular. Células B92 fueron tratadas con concentraciones crecientes del extracto de Guayusa por 48 horas y al cabo de este tiempo se determinó la IC50 utilizando el ensayo de MTT. Los datos (media ± S.E.M, n=3, en triplicado) se representan como por ciento de viabilidad celular respecto al control (células sin tratamiento).

Fig. 4. El tratamiento con Guayusa disminuyó la expresión del marcador hipoxia inducida por CoCl2. Células sin tratamiento (A) o incubadas con CoCl2 (B) o incubadas con CoCl2 y tratadas con el extracto de Guayusa (1 µg/mL) (C) fueron lavadas, fijadas, permeabilizadas, bloqueadas e incubadas con Image-iT™ Red Hypoxia Reagent. Las flechas indican la expresión del marcador de hipoxia FIH (rojo) (n=3). Los núcleos fueron tenidos con DAPI (azul). D) Los datos de la cuantificación de la expresión de FIH (media ± S.E.M, n=3, en triplicado) se representan como unidades de fluorescencia. ***(P<0,001): Diferencias significativas comparadas con las células sin ningún tratamiento (control) por un análisis de varianza. #(P<0,05); Diferencias significativas comparadas con las células tratadas con CoCl2 determinada por un análisis de varianza.

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Fig. 5. El tratamiento con Guayusa fue incapaz de contrarrestar el efecto de una prolongada hipoxia química promovida por CoCl2. Células sin tratamiento (A) o incubadas con CoCl2 (B) o incubadas con CoCl2 y tratadas con el extracto de Guayusa (1 µg/mL) (C) fueron lavadas, fijadas, permeabilizadas, bloqueadas e incubadas con Image-iT™ Red Hypoxia Reagent. Las flechas indican la expresión del marcador de hipoxia FIH (rojo) (n=3). Los núcleos fueron tenidos con DAPI (azul). D) Los datos de la cuantificación de la expresión de FIH (media ± S.E.M, n=3, en triplicado) se representan como unidades de fluorescencia. ***(P<0,001): Diferencias significativas comparadas con las células sin ningún tratamiento (control) determinada por un análisis de varianza. @@(P<0,01): Diferencias significativas comparadas con las células tratadas con CoCl2 determinada por un análisis de varianza. ducido en las células tratadas (Fig. 6A). No obstante, se obtuvo una marcada diferencia en la expresión del glutatión reducido entre los diferentes tiempos de incubación con el inductor químico (Fig. 6B y 6C). Discusión Los resultados obtenidos han demostrado que las células gliales B92 tratadas con el inductor de hipoxia química durante 12 horas incrementan la expresión de NF-kb, una señal celular relacionada con mecanismos inflamatorios como los que se desarrollan en los procesos isquémicos (25), lo que sugiere que el CoCl2 mimetiza este evento en el modelo celular. También, se obtuvo que el tratamiento de las células sometidas a hipoxia química durante

12 horas con el extracto de Guayusa disminuyó significativamente la expresión del biomarcador de hipoxia FIH. Esta capacidad neurorestauradora del extracto de Guayusa podría asociarse con algunos de los compuestos presentes en la mezcla. Al té de la hoja de la Guayusa se le ha atribuido propiedades estimulantes del sistema nervioso (26) y su análisis químico ha revelado la presencia de altos niveles de cafeína y antioxidantes tales como terpenos, compuestos fenólicos y flavonoides (17, 18). Actualmente, más del 50% de los fármacos que se comercializan o están en fase de desarrollo están dirigidos a los receptores de membrana acoplados a proteínas G, por lo que estas proteínas se consideran importantes blancos terapéuticos (27, 29). En este sentido, se conoce que

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Fig. 6. El tratamiento con el extracto de Guayusa incrementó la producción de glutatión reducido. Células sin tratamiento (A) o incubadas con CoCl2 por 12 h y tratadas con el extracto de Guayusa (1 µg/mL) (B) o incubadas con CoCl2 por 24 h y tratadas con el extracto de Guayusa (1 µg/mL) (C)fueron lavadas, fijadas, permeabilizadas, bloqueadas e incubadas con ThiolTracker™ Violet. En verde se indica la síntesis de glutatión reducido (n=3). Los núcleos fueron tenidos con DAPI (azul). todos los subtipos de receptores de adenosina se expresan en las células gliales y que tienen un papel relevante en la fisiopatología de la isquemia cerebral (30, 31). Los receptores de adenosina A1 (A1Rs) controlan diferentes eventos asociados al daño isquémico (31). Sin embargo, después de un episodio isquémico la privación de oxígeno y el incremento de los niveles de adenosina provocan una rápida desensibilización de estos receptores (32, 33). Dado que la adenosina tiene mayor afinidad por A1Rs que por los receptores de adenosina A2A (A2ARs), estos últimos han adquirido un potencial terapéutico en el daño isquémico. Los antagonistas deA2AR han mostrado efecto neuroprotector en estudios de isquemia (34-36). SCH58261, reduce la activación de p38-MAPK en células microgliales (37) y p-JNK en neuronas y oligodendrocitos (38). Como p38-MAPK y JNK se activan en las primeras horas de un episodio de isquemia (39) y participan en la muerte neuronal (40, 41), ésta correlación podría sugerir que los antagonistas de (A2ARs) pueden conferir neuroprotección contra la lesión cerebral isquémica a través de la modulación de la función glial y la neuroinflamación. De hecho, la deficiencia de A2AR atenúa la lesión isquémica inducida en animales de experimentación (42). Resulta interesante que recientemente se ha demostrado que la cafeína mejora

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tanto la recuperación del accidente cerebrovascular (43) como la lesión postraumática (44). Aunque el consumo de cafeína en la salud humana es controvertido, al parecer su efecto en la isquemia cerebral podría depender de la dosis y la expresión diferencial de subtipos de receptores de adenosina entre individuos. Si bien una ingesta elevada de café se asocia con un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (45), un consumo moderado puede reducir el riesgo de sufrir esta patología (46). Además se puede señalar que los antagonistas no selectivos de los receptores de adenosina como la teofilina y la cafeína han sido utilizados para estimular la respiración en infantes prematuros (47). Por otra parte, son diversos los mecanismos moleculares implicados en las propiedades antioxidantes de los extractos naturales (48-50). En este caso, la incubación de las células sometidas a hipoxia con el extracto de Guayusa incrementó de forma evidente la producción de glutatión reducido y redujo de manera significativa la expresión de FIH. La presencia de compuestos con capacidad antioxidante podría neutralizar radicales libres, promover la síntesis de glutatión reducido y ser los responsables de la aparente recuperación celular aludida a la disminución del marcador celular de hipoxia. Sin duda, otras rutas antioxidantes pueden estar involucradas.

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Sin embargo, se debe señalar que el tratamiento con el extracto de Guayusa después de una hipoxia prolongada durante 24 horas no aumentó de forma considerable la síntesis de glutatión reducido y no redujo significativamente la expresión de FIH, lo que apunta que en condiciones extremas el extracto es incapaz de recuperar la homeostasis celular o es necesario un tratamiento superior a 48 horas. Los resultados obtenidos en este trabajo podrían sugerir que una moderada ingesta de té de la hoja de Guayusa a largo plazo podría ser relevante para evitar una isquemia cerebral. También, podría ser un método económico y eficaz para combinarlo con otras estrategias terapéuticas del infarto cerebral isquémico. Un estudio epidemiológico donde se asocie el consumo de Guayusa con una disminución y/o mejor recuperación del accidente cerebrovascular isquémico permitirá soportar estos hallazgos.

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Este trabajo ha sido financiado por la Universidad Técnica de Ambato (Resoluciones 0932-CU-P-2016 y 0906-CU-P-2016). Los autores agradecen al Dr. Wilber Romero-Fernández del Programa “Becas Prometeo” de la Secretaria de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación del Gobierno de Ecuador vinculado a la Universidad Técnica de Ambato y a la Dra. Yenddy Carrero por su apoyo científico. Referencias 1.

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98

Trabajos en extenso

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TE-11 Tests fármaco-genéticos en mestizos ecuatorianos: variaciones étnicas genéticas (Pharmacogenetics tests in ecuadorians mestizos: ethnic genetics variations) Fabricio González-Andrade, MD, PhD 1 Central University of Ecuador, Faculty of Medical Sciences, Traslational Medicine Unit, Quito-Ecuador. ORCID ID: 0000-0002-2091-9095. Correo electrónico: [email protected], [email protected]

1

Resumen. La variabilidad de la respuesta a fármacos se centra en la variación de genes que codifican para enzimas metabolizadoras como el citocromo P450, y enzimas de fármacos en fase II como los receptores moleculares de transducción de señales. Estos incluyen tres genes de la familia del citocromo P450, CYP2D6, CYP2C19 y CYP2C9. La etnicidad, y por lo tanto la ancestralidad, está relacionada con las diferencias en las respuestas a los fármacos. La investigación se basó en una revisión narrativa y descriptiva, sobre estudios de fármaco-genéticos en Ecuador. Se identificaron 13 trabajos relacionados a este tema, entre el 2008 al 2016, que han estudiado genes como ABCC4,

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud ADH1B, ADH1C, CYP 1A2, CYP 2A6, CYP 17A1, CYP 2C8, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2D6, CYP 3A4, CYP 3A5, GST, MDR1, pvMDR1, SLCO1B1. El número de pacientes que no responden favorablemente o que sufren efectos adversos graves varía de un grupo étnico o población a otra. Los pocos estudios poblacionales realizados en poblaciones mestizas ecuatorianas concluyen que existe una clara diferencia inter-étnica con poblaciones caucásicas europeas, y por lo tanto, la respuesta a los fármacos será distinta. Las estrategias terapéuticas deben adaptarse a cada población y tener en cuenta la relación entre la etnicidad y la frecuencia de biomarcadores fármaco-genéticos. Debido a que las variaciones en la prevalencia de las variantes de genes relevantes en una población están bien establecidas, el estudio de las poblaciones latinoamericanas, incluyendo grupos nativos amerindios, podría contribuir a disminuir las disparidades de salud entre estos individuos. Palabras clave: farmacogenética, mestizos, citocromo P450; grupos étnicos, Ecuador, variantes genéticas. Abstract. The variability of the response to drugs focuses on the variation of genes that code for metabolizing enzymes such as cytochrome P450 and enzymes of drugs in phase II as the molecular receptors of signal transduction. These include three genes of the cytochrome P450 family, CYP2D6, CYP2C19 and CYP2C9. Ethnicity, and therefore ancestry, is related to differences in responses to drugs. The aim of this study was a narrative and descriptive review about drug-genetic studies in Ecuador. Thirteen papers related to this topic were identified, from 2008 to 2016, which have studied genes such as ABCC4, ADH1B, ADH1C, CYP 1A2, CYP 2A6, CYP 17A1, CYP 2C8, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2D6, CYP 3A4, CYP 3A5, GST, MDR1, pvMDR1, SLCO1B1. The number of patients who do not respond favorably or who suffer serious adverse effects varies from one ethnic group or population to another. The few population studies conducted in Ecuadorian mestizo populations conclude that there is a clear inter-ethnic difference with European Caucasian populations, and therefore, the response to drugs will be different. Therapeutic strategies should be adapted to each population and take into account the relationship between ethnicity

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99

and the frequency of drug-genetic biomarkers. Because variations in the prevalence of relevant gene variants in a population are well established, the study of Latin American populations, including native Amerindian groups, could contribute to diminishing health disparities among these individuals. Keywords: pharmacogenetics, mestizos, cytochrome P450, ethnic groups, Ecuador, genetic variants. Introducción La fármaco-genómica, también llamada de forma indistinta como fármaco-genética, es el uso de la información genética de un paciente para mejorar la efectividad y reducir los efectos secundarios de un fármaco o medicamento específico (1). El origen del término fármaco-genética surge de la observación de reacciones no sospechadas al tomar un fármaco, y la cual obedece a la variación genética individual. Por ejemplo, se ha observado que con el antipalúdico primaquina algunos individuos desarrollaron anemias hemolíticas, y en otro ejemplo, en pacientes con déficit de succinilcolina que recibieron anestesia fallecieron luego de la administración del medicamento (2). Estas variaciones genéticas individuales están dadas por los polimorfismos genéticos individuales, que no son más que variaciones en la secuencia del genoma presentes en al menos el 1% de la población, y que son las responsables de las respuestas fenotípicas al efecto genotípico sobre los fármacos. Un factor adicional, son las variaciones genéticas étnicas poblacionales que median de forma diferente la respuesta a los fármacos, en particular, en poblaciones como las ecuatorianas, que son mayoritariamente mestizas y tri-híbridas, con un componente de ascendencia europea, afroamericana y nativa amerindia (3,4). Por otro lado, cabe señalar que las definiciones de fármaco, medicamento y droga no tiene el mismo significado. Se entiende por fármaco, o principio activo, a una sustancia con composición química exactamente conocida y que es capaz de producir efectos o cambios sobre una determinada propiedad fisiológica de quien lo consume; un fármaco puede ser exactamente dosificado y sus efectos, tanto benéficos como perjudiciales, son perfectamente conocidos. El

100 término medicamento en cambio se refiere a la combinación de uno o más fármacos con otras sustancias farmacológicamente inactivas llamadas excipientes, que sirven para darle volumen a la presentación farmacéutica y que facilitan la producción, el transporte, el almacenamiento, la dispensación y la administración de los mismos. El término droga tiene otras implicaciones, se habla de drogas recreacionales y terapéuticas. En ambos casos se trata de una mezcla bruta de compuestos. En el caso de las drogas terapéuticas, uno de los compuestos debe tener actividad terapéutica, aunque se desconoce tanto el tipo y la composición de la mezcla, es decir no se conoce la identidad de otros componentes ni su concentración (5). Ergo los tres términos tienen significado distinto. En relación a la interacción entre genética y farmacología, Motulsky fue el primero en sugerir una relación entre las variantes genéticas individuales y las reacciones a los fármacos (6). De esta forma, el término de fármaco-genética fue acuñado un poco más tarde por Fiedrich Vogel. Y luego de la secuenciación genómica del ADN aparece el concepto de genómica, del cual en poco tiempo, se deriva el término de farmacogenómica (7). Las agencias reguladoras mediante el Comité de Armonización de Nomenclaturas (ICH), han diferenciado los conceptos de fármaco-genómica y fármaco-genética, de la siguiente manera: a) Fármaco-genómica es el estudio de las características del ADN y ARN en relación con la respuesta a fármacos, esto es considerando la secuenciación y expresión genéticas; y b) Fármaco-genética, que es una fracción de la fármaco-genómica, es el estudio de las variaciones en la secuencia del ADN en relación con la respuesta individual a los fármacos. En la práctica ambos términos se confunden y se usan de manera indistinta (8). El objetivo de este documento es realizar una revisión sobre los estudios de fármaco-genética realizados en relación a los grupos étnicos ecuatorianos y a su relación con diferentes medicamentos, así como la relevancia de los mismos en la práctica clínica, así como también los tests fármaco-genómicos existentes en la actualidad con evidencia científica, y la distribución de las asociaciones entre drogas y genes descritas hasta la actualidad.

Trabajos en extenso Materiales y métodos Diseño del estudio Revisión narrativa, descriptiva, de los estudios realizados sobre fármaco genética y genómica en Ecuador. Se incluyó todos los estudios con relacionados a fármacos, y aquellos de tipo poblacional. Metodología Se incluyó la revisión de artículos científicos publicados en bases de datos especializadas como Pubmed (Medline), the Cochrane Library, ScienceDirect, Scielo, La Biblioteca Cochrane Plus, y la página web de la Organización Mundial de la Salud. Se identificaron 13 trabajos relacionados a este tema, entre el 2008 al 2016. Resultados La Tabla I muestra los tests fármaco-genómicos existentes en la actualidad con evidencia científica muy fuerte. La Tabla II muestra la distribución de las asociaciones entre drogas y genes descritas hasta la actualidad. Y finalmente, la Tabla III muestra los estudios realizados en grupos étnicos ecuatorianos. Discusión Sobre los tests fármaco-genómicos existentes en la actualidad con evidencia científica Existen 138 drogas con información fármaco-genética aprobadas por la FDA, de ellas el 40% son drogas para uso oncológico. La validez clínica y utilidad del 60% restante es altamente variable. Un número pequeño de ellas tienen un test fármaco-genómico previo a su administración y constan en una Guías de Práctica Clínica oficial (23). Estas últimas en las etiquetas exigidas por la FDA registran el uso mandatorio de un test fármaco-genómico previo. La validez clínica de estos tests se basa en que tan bien el test fármaco-genómico puede predecir el desenlace, ya sea en eficacia o toxicidad. Los test para eventos adversos raros tienden a tener un valor predictivo negativo alto, haciéndolos útiles para descartar eventos adversos raros. Por ejemplo, en algunos pacientes que toman alopurinol para

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

101

TABLA I TESTS FÁRMACO-GENÓMICOS EXISTENTES EN LA ACTUALIDAD CON EVIDENCIA CIENTÍFICA MUY FUERTE (E-1A); ESTA EVIDENCIA SE BASA EN LA PRESENCIA DE ESTUDIOS CIENTÍFICOS COMO ENSAYOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS DOBLE CIEGO, REVISIONES SISTEMÁTICAS CON Y SIN META-ANÁLISIS Área terapéutica

Droga

Gen/variante

Interpretación de la etiqueta de la droga

Uso

Fibrosis Quística

Ivacaftor

Fibrosis Quística

Lumacaftor/ ivacaftor

CFTR/G551D y otros

Requerido

Eficacia

CFTR/F508Del

Recomendado

Eficacia

VIH/SIDA

Abacavir

HLA-B*5701

Recomendado

Evitar toxicidad

Epilepsia

Carbamazepina

HLA-B*1502

Requerido

Evitar toxicidad

Epilepsia

Carbamazepina

HLA-A*31:01

Recomendado

Evitar toxicidad

Gota

Pegloticase

Deficiencia de G6PD

Requerido (EMA)

Evitar toxicidad

Síndrome de Tourette

Pimozide

CYPD6 PM

Requerido

Evitar toxicidad

Enfermedad de Tetrabenazine CYPD6 PM Huntington Fuente: American College of Medical Genetics, ACMG. Elaboración: autor.

Requerido

Evitar toxicidad

TABLA II DISTRIBUCIÓN DE LAS ASOCIACIONES ENTRE DROGAS Y GENES DESCRITAS HASTA LA FECHA (18.01.2017) Ítem Droga Gen 1 Abacavir HLA-B 2 Acenocoumarol CYP2C9 3 Acetaminophen CYP2D6 4 Afatinib EGFR 5 Allopurinol HLA-B 6 Amitriptyline CYP2C19 7 Anastrozole PGR 8 Aripiprazole CYP2D6 9 Atazanavir UGT1A1 10 Atomoxetine CYP2D6 11 Atorvastatin SLCO1B1 12 Axitinib CYP2C19 13 Azathioprine TPMT 14 Belinostat UGT1A1 15 Boceprevir IFNL3 16 Bosutinib ABL1 17 Brivaracetam CYP2C19 18 Capecitabine DPYD 19 Carbamazepine HLA-B 20 Carisoprodol CYP2C19 21 Carvedilol CYP2C9 22 Celecoxib CYP2C9 23 Cetuximab EGFR

Vol. 59(Sup. 1): 29-285, 2018

55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77

Droga Flurbiprofen Fluvoxamine Galantamine Gefitinib Glibenclamide Gliclazide Glimepiride Haloperidol homoharringtonine Contraceptivos Hydralazine Iloperidone Imatinib Imipramine Indacaterol Indinavir Irinotecan Isoflurane Isoniazid Ivacaftor ivacaftor/lumacaftor Lansoprazole Lapatinib

Gen UGT2B7 CYP2C19 CYP2D6 CYP2D6 CYP2C9 CYP2C9 CYP2C9 CYP2D6 ABL1 F5 NAT2 CYP2D6 CYP3A4 CYP2C19 ADRB2 CYP3A4 UGT1A1 RYR1 NAT2 CFTR CFTR CYP2C19 ERBB2

109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131

Droga Ponatinib Prasugrel Pravastatin Primaquine Probenecid Propafenone Propranolol Pyrazinamide Quinidine Quinine Rabeprazole Rasburicase Ribavirin Rifampin Risperidone Ritonavir Rosuvastatin Sertraline Sevoflurane Sildenafil Simeprevir Simvastatin Sirolimus

Gen ABL1 CYP2C9 LDLR G6PD G6PD CYP2D6 CYP2C19 NAT2 ABCB1 G6PD CYP2C19 G6PD IFNL3 NAT2 CYP2D6 CYP3A4 CYP2C9 CYP2C19 RYR1 CYP3A4 IFNL3 SLCO1B1 CYP3A4

102

Trabajos en extenso TABLA II. Continuación

Ítem 24 25 26

Droga Chloroquine Cisplatin Citalopram

Gen G6PD TPMT CYP2D6

78 79 80

Droga Letrozole Lidocaine Mafenide

Gen CYP2A6 CYP3A4 G6PD

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

CYP2C19 CYP2C19 CYP1A2 CYP2D6 UGT2B7 BRAF G6PD ABL1 SLC28A3 RYR1 CYP2D6 CYP2D6

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

Mercaptopurine methylene blue Metoclopramide Metoprolol Mirtazapine Moclobemide Modafinil nalidixic acid Nelfinavir Nilotinib Nitrofurantoin Nortriptyline

TPMT G6PD CYB5R3 CYP2D6 CYP2D6 CYP2C19 CYP2C19 G6PD CYP3A4 UGT1A1 G6PD CYP2D6

39 40 41 42 43

Clobazam Clomipramine Clopidogrel Clozapine Codeine Dabrafenib Dapsone Dasatinib Daunorubicin Desflurane Desipramine Dextromethorphan Diazepam Dolutegravir Doxepin Doxorubicin Duloxetine

Droga Gen 132 Sofosbuvir IFNL3 133 Succinylcholine RYR1 134 SulfameG6PD thoxazole 135 Sulfasalazine G6PD 136 Sunitinib CYP3A4 137 Tacrolimus CYP3A5 138 Tamoxifen CYP2D6 139 Tegafur DPYD 140 Telaprevir IFNL3 141 Telithromycin CYP3A4 142 Tetrabenazine CYP2D6 143 Thioguanine TPMT 144 Thioridazine CYP2D6 145 Ticagrelor CYP2C19 146 Timolol CYP2D6

CYP2C19 UGT1A1 CYP2D6 SLC28A3 CYP2D6

93 94 95 96 97

Olanzapine Omeprazole Oxcarbazepine Oxycodone Panitumumab

CYP1A2 CYP2C19 CYP2C19 CYP2D6 KRAS

147 148 149 150 151

44 45 46 47 48

Efavirenz Erlotinib Escitalopram Esomeprazole Everolimus

CYP3A4 UGT1A1 CYP2C19 CYP2C19 CYP3A4

CYP2C19 CYP2D6 ABCG2 IFNL3 IFNL3

49 50 51 52 53 54

Exemestane Fentanyl Fesoterodine Flecainide Fluorouracil Fluoxetine

ESR1 CYP3A4 CYP2D6 CYP2D6 DPYD CYP2D6

98 Pantoprazole 99 Paroxetine 100 Pazopanib 101 peginterferon alfa-2ª 102 peginterferon alfa-2b 103 Pegloticase 104 Perphenazine 105 Pertuzumab 106 Phenprocoumon 107 Phenytoin 108 Pimozide

G6PD CYP2D6 ERBB2 CYP2C9 CYP2C9 CYP3A4

152 153 154 155 156

Tolbutamide Tolterodine Tramadol Trastuzumab Trastuzumab emtansine Trimethoprim Trimipramine valproic acid Vandetanib Vemurafenib

CYP2C9 CYP2D6 CYP2D6 ERBB2 ERBB2 G6PD CYP2C19 CPS1 KDR BRAF

157 158 159 160 161 162

Venlafaxine vitamin c Voriconazole Vortioxetine Warfarin Zuclopenthixol

CYP2C19 G6PD CYP3A4 CYP2D6 PROS1 CYP2D6

Los criterios para esta lista de pares de fármacos-genes son: 1) cada par debe constar en una guía de dosificación o en la etiqueta del fármaco y 2) cada par debe especificarse en más de una de las siguientes descripciones: pauta de dosificación, etiqueta del fármaco, indicación clínica, variantes genéticas, entre otros. PharmGKB es un recurso integral que reúne los conocimientos sobre el impacto de la variación genética en la respuesta a fármacos para clínicos e investigadores. Fuente: https://www.pharmgkb.org/(22,23).

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

103

TABLA III DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTUDIOS SOBRE FÁRMACO-GENÉTICA EN GRUPOS ÉTNICOS ECUATORIANOS REALIZADOS HASTA EL MOMENTO Ítem

Año del estudio

Gen

Polimorfismo

Grupo étnico, N=

Sustrato

Ref

1

2.008

CYP 3A5 CYP 3A4 MDR1

CYP 3A5*1,3 CYP 3A4*1A, 1B MDR1 3435T

317 mestizos

Esteroides, genotoxicos

(9)

2

2.011

CYP 2A6

*1A, 1B1, 4A

300 mestizos

Nicotina, aflotoxina B1, nitrosaminas del tabaco

(10)

3

2.011

ADH1B ADH1C

ADH1B*1,2,3 ADH1C*1,2,new

109 mestizos

Enzimas metabolizadoras del alcohol

(11)

4

2.011

GST O1

GSTO1*E155del, E208K

5

2.012

CYP 2C9

CYP 2C9*2,3,4,5,6

194 mestizos

Losartan

(13)

6

2.012

CYP 2D6

CYP2D6* 2,3,4,5,6,10,17,29,35,41

118 mestizos

Dextrometorfano, dextrorfano, debrisoquina, metoprolol, tramadol, esparteína

(14)

7

2.014

CYP 2C9

CYP 2C9 IVS8-109A>T

187 mestizos

Losartán

(15)

8

2.014

CYP 2C8 CYP 2C9 CYP 2C19

CYP 2C8*3 CYP 2C9*2,3 CYP 2C19*2,3,17

297 mestizos

9

2.015

CYP1A2 CYP 2C9 CYP 2C19 CYP 2D6

CYP1A2*1F y wild type CYP 2C9*2,3 CYP 2C19*2 CYP 2D6*4,5

17 mestizos

Losartán, omeprazole, cafeína, dextrometorfano

(17)

10

2.015

pvMDR1

pvMDR1*Pvmdr1, m9.5, m10.1, m10.4, m43.1

13 mestizos

Resistencia a la cloraquina

(18)

11

2.015

SLCO1B1 ABCC4

SLCO1B1 rs4149085, SLCO1B1 rs41419087 ABCC4 rs11569658

50 mujeres mestizas con hemorragia posparto

Misoprostol

(19)

12

2.016

CYP 1A2 CYP 2C9 CYP 2C19 CYP 2D6 CYP 3A4

CYP 1A2*1A,1F CYP 2C9*1,2,3 CYP 2C19* 2,3,4,5,17 CYP 2D6 *2,3,4,5,6,10,17,29,35,41,wt CYP 3A4*1B, wt

139 mestizos, sanos, sin medicación

Losartán, omeprazole, cafeína, dextrometorfano

(20)

13

2.016

CYP 17 A1

CYP 17A1 rs743572

Colesterol esteroides 168 mujeres pos-menopáusicas

(21)

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114 cayapas, 104 Biotransformación del colorados, 77 arsénico afroecuatorianos

(12)

Warfarina, losartan, (16) tolbutamida, fenitoina, AINEs, antidepresivos

104 la gota e hiperuricemia, cerca de 4/1000 experimentaran reacciones adversas cutáneas severas, que incluyen el síndrome de hipersensibilidad a la droga, el síndrome de Steven-Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica. Casi todos estos pacientes tendrán el marcador HLA-B*5801, que es una variante encontrada en el 20% de la población general (24). Por lo tanto, esta variante es necesaria pero no suficiente para desarrollar los síndromes previamente descritos, y los individuos negativos para el biomarcador pueden tomar la droga de forma segura. El valor predictivo positivo para desarrollar los síndromes es bajo, apenas del 2,6%, en comparación a la población general que es del 0,4%. Sin embargo, se debe considerar que estos eventos adversos son un riesgo para el paciente y se debe buscar un tratamiento alternativo. Por otro lado la utilidad clínica se refiere a si el test fármaco-genómico impactará en la toma de decisiones por el profesional, o por el sistema de salud o tiene un perfil riesgo/beneficio favorable. Las decisiones incluyen un ajuste de la dosis de la droga, aumento en el seguimiento, o evitar la droga para proponer un tratamiento alternativo. La utilidad clínica también es dependiente del riesgo/beneficio de la droga recomendada. Por ejemplo, pacientes que fueron positivos para un test fármaco-genómico para neutropenia asociada para irinotecan deberían reducir su dosis para evitar la neutropenia. Sin embargo, el riesgo de presentar la neutropenia es menor a que el riesgo de ineficacia contra el por una dosis subclínica o subterapéutica, por lo tanto, no importa el efecto secundario si la patología primaria puede ser tratada (25). Los ensayos clínicos aleatorios controlados son el gold estándar para demostrar la utilidad clínica, pero estos pueden no ser útiles para identificar eventos adversos raros o marcadores fármaco-genómicos relevantes para un subgrupo de pacientes con una enfermedad poco común. Esto hace que estos marcadores sean útiles para aclarar la toma de decisiones en cuanto al tratamiento, aunque no se ha establecido aún si su uso es costo/efectivo. Se debe demostrar, por lo tanto, la utilidad clínica de cada biomarcador fármaco-genómico. Los tests fármaco-genómicos pueden tener gran impacto sobre drogas que tiene una ventana terapéutica muy estrecha. Por ejemplo, el an-

Trabajos en extenso ticoagulante warfarina usado para prevenir el tromboembolismo, puede provocar hemorragias en grandes dosis. La seguridad y eficacia son vitales y dependientes de la dosis adecuada pero no de la dosis en exceso, lo que cae en una estrecha ventana terapéutica. En otros casos, muchas drogas ya descritas en una forma que maximizan la seguridad y minimizan los efectos adversos empiezan con una dosis baja y se incrementan a tolerancia. Por ejemplo, en el caso de la warfarina cuyas dosis se ajustan de acuerdo al INR (tasa normalizada internacional). Sobre la distribución de las asociaciones entre drogas y genes La identificación de los factores genómicos que influyen en la variabilidad de la respuesta a los fármacos se ha centrado principalmente en la variación de los genes que codifican para: enzimas metabolizadoras de fármacos como las enzimas del citocromo P450 y, enzimas de fármacos en fase II como son por ejemplo, los receptores moleculares de transducción de señales. Esto incluye principalmente análisis del genoma de la línea germinal o del huésped, pero también del genoma somático de los tumores, o del genoma de los agentes infecciosos. Para la predicción de reacciones adversas a fármacos, en ciertas situaciones, también es importante el análisis de haplotipos específicos de antígenos leucocitarios humanos (HLA). Entre los marcadores fármaco-genómicos existen algunos que son comunes a múltiples drogas. Estos incluyen tres genes de la familia del citocromo P450, CYP2D6, CYP2C19 y CYP2C9, los cuales codifican enzimas responsables del metabolismo de componentes exógenos y endógenos. Algunas drogas como el anticoagulante warfarina tienen componentes activos que son metabolizados por la enzima CYP2C9 a componentes inactivos previo a su excreción. Otras drogas son activadas por el CYP, como es el caso de la prodroga de la codeína es metabolizado por el CYP2D6 en un componente activo, la morfina. Se estima que el 75% de los agentes terapéuticos son metabolizados por una o más de esas enzimas. Existe una variación interindividual muy grande. La mayoría de las personas enzimas funcionantes y son considerados metabolizadores extensivos (EM). Otros tienen enzimas funcionantes reducidas y son considerados

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud como metabolizadores intemedios (IM) o pueden ser pobres metabolizadores (PM). Y más aún existen individuos que tienen enzimas sobreactivas y son considerados metabolizadores ultrarápidos (UM). Se han descrito una gran cantidad de alelos por cada uno de estos genes, incluyendo 35 para CYP2C19, 60 para CYP2C9 y 105 para CYP2D6. Cada alelo se asocia a una determinada actividad enzimática, sea esta aumentada o disminuida, y cada par de alelos en una persona puede ser relacionado con los fenotipos metabolizadores descritos EM, IM, PM y UM. Esto se debe a los polimorfismos genéticos individuales. Un polimorfismo es una variante genética que aparece en al menos 1% de una población. Y excluye las mutaciones espontáneas o de novo, que puedan haber ocurrido en una sola familia, a través de la herencia. El polimorfismo implica una de dos o más variantes de una secuencia de ADN específico de un individuo. El tipo más común de polimorfismo implica la variación de un solo par de bases y se lo conoce como SNIPS (single nucleotide polymorphism), aunaue puede haber otros de mayor tamaño. El polimorfismo genético promueve la diversidad biológica humana dentro de una población o subpoblación humana. Los polimorfismos genéticos pueden influir en la función del gen o en la abundancia del producto génico conocida como expresión génica. En muchos casos el fenotipo no es identificable por genotipificación. Por ejemplo, la identificación del fenotipo del metabolizador ultrarrápido CYP2D6 (UM) es difícil ya que muchos individuos que son fenotípicamente UMs no llevan duplicaciones de una forma activa del gen CYP2D6, que es el único biomarcador genético disponible para este fenotipo. Para una clasificación fenotípica verdadera, la fenotipificación in vivo utilizando una sonda para el fármaco para CYP2D6 como debrisoquina o dextrometorfano debe llevarse a cabo. Los estudios genómicos, independientemente de si son realizados por la academia o por la industria y/o con fines de investigación y/o regulación, deben llevarse a cabo utilizando buenas prácticas genómicas que permitan la comparación de los datos, la integración y el uso más eficiente de la información obtenida.

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Las pruebas fármaco-genómicas actuales se basan en métodos y enfoques que determinan las variantes alélicas más comunes que influyen o predicen la respuesta del fármaco. Recientes análisis han revelado que hasta el 40% de todas las diferencias genéticamente interindividuales en la PK de la droga se originan en la distribución de raras mutaciones en diferentes poblaciones. Además, el fenotipado del metabolismo de fármacos en gemelos monocigóticos y dicigóticos ha demostrado que sólo el 40% de las diferencias heredadas en el metabolismo del fármaco podría explicarse por los polimorfismos de genes anticipados conocidos. Los grandes esfuerzos basados en la secuenciación de próxima generación (NGS), como el 1000 Genomes Project y el Exome Sequencing Project, han identificado la ocurrencia de menos de 18.000 variaciones genómicas raras en genes de importancia para el control del metabolismo y el transporte de fármacos (26). Por lo tanto, los análisis de rutina actuales de las variantes alélicas comunes no pueden predecir la variabilidad interindividual completa en la PK o la PD del fármaco. Los problemas de las mutaciones raras son importantes debido a que: no pueden someterse a análisis de rutina, su importancia funcional no puede ser estudiada en ensayos clínicos debido a que son demasiado raras y, juntos constituyen una razón importante determinar las variaciones y diferencias inter-individuales PK y PD del fármaco. Sobre los estudios realizados en grupos étnicos ecuatorianos. Se han realizado varios estudios de genética poblacional de los ecuatorianos para establecer diferencias inter-étnicas que reportaron interesantes conclusiones sobre las variaciones genéticas. En Ecuador existen tres grupos étnicos principales, caracterizados por una mezcla ancestral tri-híbrida, estos son los mestizos, los nativos amerindios y los afrodescendientes. Adicionalmente, se han estudiado genes y y su interacción con fármacos, tales como el ABCC4, ADH1B, ADH1C, CYP 1A2, CYP 2A6, CYP 17A1, CYP 2C8, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2D6, CYP 3A4, CYP 3A5, GST, MDR1, pvMDR1, SLCO1B1. El primer estudio relevante fue sobre los polimorfismos en los genes CYP3A, como CYP3A5 y CYP3A4, así como en el gen MDR1, que codifica para la P-glicoproteína, que han sido

106 relacionados como marcadores genéticos en varios trastornos. Se ha demostrado diferencias en la distribución de frecuencias de las variantes alélicas CYP3A53, CYP3A41B y MDR1 3435T entre distintos grupos étnicos. En este estudio se examinó la frecuencia de estas variantes alélicas en 317 individuos mestizos sanos de Ecuador y se compararon con los resultados reportados en la literatura. Los genotipos fueron determinados por PCR-RFLP. Las diferencias de alelo y genotipo fueron estudiadas por la prueba de chi cuadrado. La frecuencia del alelo MDR1T fue similar a la de las poblaciones española o asiática, lo cual es consistente con el origen étnico de los individuos mestizos ecuatorianos (caucásicos amerindios y españoles). Por el contrario, la frecuencia del alelo CYP3A5 3 fue significativamente menor en los ecuatorianos que en los españoles y, en otras poblaciones caucásicas, y fue superior a la de los centroamericanos, asiáticos y negros. El CYP3A4 1B fue más común en los ecuatorianos que en las poblaciones caucásicas o asiáticas, pero menos presente que en los negros. Las diferencias en el polimorfismo encontradas en este trabajo deben considerarse en estudios de asociación alelo-enfermedad. Un segundo estudioque fue diseñado para investigar las diferencias potenciales entre españoles y mestizos ecuatorianos respecto a los alelos CYP2A6*1A, CYP2A6*1B1, CYP2A6*1x2A, CYP2A6*9A y CYP2A6*4ª, en el gen CYP2A6 y comparar las frecuencias observadas con aquellos previamente reportados en diferentes grupos étnicos, analizó el ADN de 234 españoles y 300 ecuatorianos por PCR y RFLPs. Las diferencias entre españoles y mestizos ecuatorianos se detectaron en relación con las frecuencias de los alelos vinculados a la actividad enzimática ausente, CYP2A6*4A (4 y 7,1%, respectivamente) o CYP2A6*9A (6,4 y 10,3%, respectivamente). Las frecuencias de CYP2A6*4A y CYP2A6*9A en los ecuatorianos fueron mayores que las de los africanos o grupos caucásicos e inferiores a las de los asiáticos. Este estudio proporciona por primera vez el resultado del análisis de la frecuencia de los alelos del CYP2A6 en una población sudamericana y demuestra la presencia de diferencias étnicas en las variantes genéticas del CYP2A6 entre españoles y mestizos ecuatorianos, los cuales deberían ser considerados en estudios de asociación alelo-enfermedad;

Trabajos en extenso y en particular en aquellos que implican polimorfismos genéticos del CYP2A6 y cáncer relacionado con el tabaco. El tercer estudio fue diseñado para investigar las diferencias potenciales entre los españoles y los mestizos ecuatorianas respecto a los polimorfismos genéticos CYP2C8, CYP2C9 y CYP2C19. Se analizó el ADN de 282 españoles y 297 ecuatorianos mediante pirosecuenciación (CY2C8*3, CYP2C9*2, CYP2C9*3, CYP2C19*2 y CYP2C19*3) y una técnica de PCR anidada (CYP2C19*17). Considerando que la distribución del alelo CYP2C19*17 fue mayor en los ecuatorianos que en los españoles (p<0,001) y la frecuencia de CYP2C19*3 fue similar en estas dos poblaciones (p>0,05), las otras variantes alélicas detectadas presentaron diferencias significativamente más bajas en los ecuatorianos que en españoles (p<0,05). De acuerdo con las distribuciones de los diplotipos, la prevalencia de los presuntos metabolizadores extensos CYP2C9 y CYP2C8 fue mayor en los ecuatorianos que en los españoles (p<0,05). Los individuos con genotipos CYP2C19*1/*17 y *17/*17 que se consideraron metabolizadores ultrarápidos estaban sobre-representados en los ecuatorianos en relación con los españoles (p<0,001). Por el contrario, entre los ecuatorianos no se encontraron metabolizadores pobres (PM) de CYP2C8 o CYP2C9 y sólo dos individuos fueron CYP2C19 PMs. Estos datos son compatibles con una mayor actividad de los CYP2C8, CYP2C9 y CYP2C19 en los ecuatorianos mestizos en comparación con los españoles, lo que podría implicar diferencias en los requerimientos de dosificación de fármacos metabolizados por estos citocromos y también deberían considerarse en estudios de asociación alelo-enfermedad. Otro estudio fue llevado por un grupo de investigadores ecuatorianos sobre los genotipos del citocromo P450 2D6 (CYP2D6) y su relación metabólica con dextrometorfano/ dextrorfano (DXM/DXT), que es un marcador de la actividad de CYP2D6, en 118 ecuatorianos mestizos sanos no relacionados. La genotipificación de CYP2D6 se realizó mediante amplificación de todo el gen CYP2D6 mediante XL-PCR para CYP2D6 *5 y alelos de multiplicación y PCR en tiempo real para CYP2D6 *2, *3, *4, *6, *10, *17, *29, *35, *41, y el número de copias. Los niveles plasmáticos de DXM y su metabolito DXT se determina-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud ron en un sistema de cromatografía líquida de alta resolución-UV. Las proporciones de alelos no funcionales fueron 0,4, 10,6, 0,8, 2,1 y 0% para CYP2D6 *3, *4, *4×N, *5 y *6, respectivamente. Genotípicamente, sólo uno de los sujetos (0,9%) fue homocigótico para dos alelos inactivos y fue clasificado fenotípicamente como un metabolizador deficiente (PM). Las medias (media ± desviación estándar) correspondientes a las puntuaciones de actividad de 0, 0,5, 1, 1,5, 2 y 2,5 fueron 10,57 (n=1), 1,63 ± 0,35 (n=2), 1,16 ± 0,74 (n=29), 1,00 ± 0,47 (n=8), 1,24 ± 0,82 (n=76) y 1,30 ± 0,32 (n= 2), respectivamente. Estos datos sugieren que sólo el 1% de los sujetos de esta población ecuatoriana eran PM y que ninguno era metabolizadores fenotípicamente ultrarápidos, lo que está de acuerdo con hallazgos previos en otras poblaciones nativas amerindias, que son similares a los mestizos. Otro grupo analizó un total de 108 individuos de la población mestiza ecuatoriana para dos polimorfismos del gen CYP1A1. La frecuencia del alelo val en el codón 462 fue 0,50, mientras que la frecuencia del sitio de restricción Msp I, el alelo m2 en la posición T6235C fue de 0,70. Estos polimorfismos en Ecuador tienen frecuencias más altas si comparamos con otros en todo el mundo, con la excepción de alguna población sudamericana en Brasil y Chile. El estudio Mestifar 2014 analizó 6060 individuos voluntarios sanos, entre ellos, 2571 fueron mestizos, 1824 caucásicos, 1395 fueron nativos amerindios, 174 judíos y 96 fueron afrodescendientes. Debido a la gran variabilidad genética dentro de los latinoamericanos, la etnicidad puede ser un factor relevante para la implementación clínica de la medicina personalizada. La etnicidad, y por lo tanto la ancestralidad, está relacionada con las diferencias en las respuestas a los fármacos. En consecuencia, el número de pacientes que no responden favorablemente o que sufren efectos adversos graves varía de una población a otra. Conclusión Por lo tanto, desde el punto de vista de la salud pública, las estrategias terapéuticas deben adaptarse a cada población y tener en cuenta la relación entre la etnicidad y la frecuencia de biomarcadores farmacogenéticos. Debido a que

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las variaciones en la prevalencia de las variantes de genes relevantes en una población están bien establecidas, el estudio de las poblaciones latinoamericanas, incluyendo grupos amerindios, podría contribuir a disminuir las disparidades de salud entre estos individuos. La farmacogenética debe promoverse en la práctica clínica, los ensayos clínicos y los programas de farmacovigilancia. Por último, pero no menos importante, se deben promover programas adicionales de farmacovigilancia y proyectos de investigación clínica en América Latina. Referencias 1.

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TE-12 Zanahoria blanca (Arracacia xhanthorrhiza bancr) potencial fitofármaco: mini revisión (White carrot (Arracacia xhanthorrhiza bancr) potential phyto-medicament: short review) Carrero Yenddy1,2, Marta Dávila3, Moya Jenny4; Núñez Iveth2, Acosta Michael4, Aranda Christian4 Facultad Ciencias de la Salud. Carrera de Medicina. Universidad Técnica de Ambato 2 Laboratorio de Biología molecular y celular. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Ambato 3 Facultad de Ciencias Agropecuarias. Universidad Técnica de Ambato. 4Facultad de Ciencia e Ingeniería en Alimentos. Carrera de Ingeniería Bioquímica. Universidad Técnica de Ambato Correo electrónico: [email protected] 1

Resumen. El cáncer constituye un grave problema de salud pública a nivel mundial, de allí la importancia del estudio de nuevas opciones terapéuticas, especialmente plantas medicinales que pudieran derivar en principios activos que complementen las terapias existentes o que constituyan nuevos tratamientos. Ecuador cuenta con una gran biodiversidad, aunado a un vasto conocimiento ancestral, que puede ser aprovechado en investigaciones que se fundamenten en comprobar el efecto de plantas medicinales in vitro relacionado con diferentes patologías. La Arracacia xhanthorrhiza bancres una planta empleada de manera empírica para diversos tratamientos por lo tanto podría ser considerado a futuro un potencial fitofármaco. Palabras clave: extracto, planta, fitofármaco, cancer. Abstract. The cancer constitutes a serious problem of public health worldwide, of there the importance of the study of new therapeutic options, specially medicinal plants that could derive in active principles that complement the existing

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therapies or that constitute new treatments. Ecuador relies on a great biodiversity, united to a vast ancient knowledge, that it can be taken advantage in researches that are based in verifying the effect of medicinal in vitro plants related to different pathologies. The Arracacia xhanthorrhiza bancr is a plant used of an empirical way for diverse treatments therefore a potential might be considered to future phytocompound. Key words: extract, plant, phytocompound, cancer. La planta Arracacia xhanthorrhiza bancr., conocida comúnmente como zanahoria blanca y/o arracacha,pertenece a la familia Apiaceae y es una raíz tuberosa que presenta fácil adaptabilidad a diversas zonas geológicas, por ello es nombrada como la única umbelífera domesticada en la región y como la planta cultivada más antigua de América, a lo largo de la cordillera andina, desde Venezuela hasta el norte de Chile (1). Sus formas hortícolas son reconocidas por el color del follaje, el color interno y externo de la raíz y la altura a la que se desarrollan; clasificándolas en blanca, amarilla y morada (2). En el Ecuador se han obtenido rendimientos hasta de 5.000 kilogramos por hectárea, con producción anual entre 12.000 y 24.000 toneladas y con mayor concentración de fenotipos de 2.000-3.000 metros de altitud (3). Composición química La composición química de Arracacia xhanthorrhiza ha sido analizada ampliamente con un enfoque limitado a las propiedades fisicoquímicas y reológicas de la hoja, debido a su alto contenido de almidón, calcio, vitamina A, niacina, ácido ascórbico y fosforo (4),en la elaboración de harina, pan (5), snacks (6), sopas instantáneas, postres (7), cerveza (8), balanceado para perro (9), galletas dulces (10), papillas (9), alimentos funcionales para niños(6). Además de que el almidón obtenido posee un contenido de amilosa bajo (4%), lo que es aprovecha-

110 do para resistir diversas condiciones de almacenamiento (11). En la medicina nativa se ha empleado arracacha mediante conocimiento empírico, para fines antiinflamatorios, antisépticos, antianémicos, diuréticos, como estimulante antidiarreico, para expulsar la placenta y las verrugas de la piel, como medio de creación de microflora intestinal en infantes (6,12). El tronco de la planta se ha usado para alimentación de porcinos, mientras que los tallos y hojas para bovinos (13). Quincho y Oré (14) demostraron la influencia de arracacha en el tratamiento de poliquistosis ovárica, y estudios previos han demostrado que la raíz posee además capacidad antioxidante y actividad peroxidasa (15) además de por lo que es necesario un análisis de la posible actividad citotóxica del extracto de Arracacia xanthorrhiza en el tratamiento y/o control de enfermedades ocasionadas por estrés oxidativo como el cáncer. Fitoquímica y Bioactividad Delgado y Garduño (1987) reportaron por primera vez el aislamiento de piranocumarinas a partir de las partes aéreas de A. nelsonii, especie reportada como originaria de México (Trópicos 2016b). Este tipo de compuestos es muy frecuente en la apiáceas (16). Las piranocumarinas y sus derivados, particularmente su forma angular, como la descrita para esta arracacha, fueron reconocidas más recientemente por su actividad anti-hiperglicemia y anti-dislipidémica (17). Figueroa y col. (2007) demostraron la actividad antiespasmódica de los aceites esenciales de A. tolucensisvar multifida. El extracto crudo de las partes aéreas de esta especie, también mostró actividad antimicobacterial contra Mycobacterium tuberculosis, estando relacionado con una alta concentración de cumarinas. Es probable que estos compuestos se encuentren en la zanahoria blanca, con lo cual se requiere el emprendimiento de investigaciones, en esta especie. Es importante destacar que en Ecuador son muy pocos los estudios desarrollados en el campo medicinal empleando especies nativas, debido a que el conocimiento en su mayoría es netamente empírico y se transmite solo por comunicación verbal entre generaciones, de los tres artículos más recientes referidos al uso de plantas

Trabajos en extenso medicinales en Ecuador (18) y en Perú (19) no se mencionan actividades farmacológicas de estas especies. Conclusión En la actualidad son muchas las plantas cuya actividad citotóxica no ha sido investigada. Cabe destacar la necesidad de conocer el potencial antitumoral de las plantas medicinales, con el fin de aislar y caracterizar principios activos que complementen las terapias existentes o que constituyan nuevos tratamientos para el cáncer a través del desarrollo de fármacos derivados de plantas. Referencias 1.

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TE-13 Trauma cerrado de torax: tratamiento a propósito de un caso (Treatment of closed trauma of thorax: a case report) Naranjo, J1, Yépez, F 2, Arcos, T3, Salazar, D3 Universidad Técnica de Ambato/Servicio de Emergencia del Hospital General Docente Ambato 2Universidad Técnica de Ambato/ Servicio de Cirugía del Hospital General Docente Ambato. 3Servicio de Emergencia del Hospital General Docente Ambato. Correo electrónico: [email protected]

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Resumen. El trauma de tórax se define como la presencia anormal de lesiones, que afectan a la cavidad torácica, así como órganos internos, como resultado de un evento traumático adicional. Lo relevante de esta presentación es que el diagnóstico se basa en una combinación de sospecha clínica través de un examen físico adecuado, hipótesis confirmada a través de estudios de imagen, que son herramientas importantes para diagnosticar patologías de gran complejidad. Los síntomas y complicaciones pueden variar dependiendo del grado de afectación; así es importante considerar problemas añadidos en un traumatismo torácico como neumotórax a tensión, hemotórax, contusión cardiaca y tórax inestable secundario a fracturas costales, tanto en traumatismos penetrantes como contusos. Además, el tratamiento puede

112 implicar un enfoque quirúrgico o no, con el objetivo de aliviar los síntomas y prevenir las complicaciones. Ciertas condiciones ponen en peligro la vida del paciente, y de no tomar medidas terapéuticas rápidas y eficaces. En el siguiente caso, una toracotomía más colocación de una malla celulosa oxidasa sobre laceración pulmonar resultó ser un tratamiento rápido eficaz que evitó complicaciones posteriores en el manejo del paciente. Palabras clave: trauma de tórax neumotórax a tensión, hemotórax. Abstract. Chest trauma is defined as the presence of abnormal lesions, affecting the thoracic cavity as well as internal organs, resulting from an additional traumatic event. The relevance of this article is that the diagnosis is based on a combination of clinical wariness through an adequate physical examination; a hypothesis confirmed through imaging studies, both are essential tools to diagnose pathologies of high complexity. Symptoms and complications may vary depending on the degree of involvement; it is important to consider additional problems in a thoracic trauma such as tension pneumothorax, hemothorax, cardiac contusion and unstable thorax secondary to costal fractures, both in penetrating and blunt trauma. Also, treatment often involves surgical or non-surgical approaches with the aim of relieving symptoms and preventing complications. Certain conditions endanger patient’s life; however, therapeutic measures were taken quickly and efficiently. In the following case, a thoracotomy plus placement of a cellulose oxidase mesh on the pulmonary laceration proved to be useful, as a rapid treatment for patient’s management, also, subsequent complications were avoided. Key words: tension pneumothorax, chest trauma, hemothorax. Introducción En la última década los traumatismos constituyen un alto porcentaje de morbimortalidad a nivel mundial y en nuestro medio no es la excepción y es causa frecuentemente de ingreso de pacientes a la sala de emergencias. El trauma es causado por una fuerza externa, o violencia contra el cuerpo humano que constituye una

Trabajos en extenso causa significativa de morbimortalidad. Según el ATLS (Advances Trauma Life Suppport), el trauma de tórax se produce por acción de una fuerza externa que lesiona las estructuras óseas y órganos internos del tórax, pone en riesgo la función de los órganos y la vida del paciente (1). El trauma de tórax comprende todas las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento. En Estados Unidos los más frecuentes se encuentran: accidentes de tránsito, caídas accidentales, laborales, heridas por arma blanca, arma de fuego, accidentes deportivos. En Ecuador según el INEC en el 2013, la mayoría de traumatismos son producidos por accidentes de tránsito, siendo este la 5ta causa de mortalidad a nivel nacional con un 4,87%, además el género masculino es el más afectado siendo la principal causa de mortalidad con el 7,07% a comparación del femenino que es la décimo tercera causa de muerte con un 2,14%. Los pacientes con traumatismo torácico deben ser evaluados de forma rápida y eficaz donde puedan marcar la diferencia entre la vida y la muerte. Es importante determinar las opciones terapéuticas de manera oportuna, rápida y sobre todo multidisciplinaria. Presentación de caso Paciente masculino de 57 años, mestizo, sin antecedentes patológicos personales ni familiares, oriundo de la ciudad de Baños, casado, primaria completa, jornalero. Paciente que mientras se encontraba cortando árboles, un cable de alta tensión que sujetaba un árbol se desprende y arrastra a paciente contra una piedra; esto genera un traumatismo contuso en región dorso lumbar. El paciente presenta posteriormente dolor de moderada intensidad en sitio de traumatismo. Paciente es llevado a un hospital básico de zona, donde lo estabilizan; sin embargo, el paciente demuestra dificultad respiratoria progresiva e hipotensión, motivo por lo que es transferido a un hospital de mayor complejidad. A su llegada al hospital, el paciente es llevado a la sala de cuidados críticos con signos vitales TA: 60/40 mmHg, Fc: 110 x min, Fr: 40 x min, T: 35.8 C,

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud saturación de O2: 74%, Glasgow: O: 4 V: 5 M: 6: 15/15. Al examen físico: Paciente agitado, disneico, piel: palidez extrema, fría, con sudoración profusa y pegajosa al contacto. Tórax: expansibilidad disminuida, a la auscultación murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar derecho, abdomen: excoriaciones superficiales que ocupan hipocondrio derecho, abdomen a la palpación tenso, no doloroso, extremidades: función motora como sensitiva conservada. Se diagnostica trauma cerrado de tórax más shock hipovolémico y hemo-neumotórax derecho, se continúa reanimación y estabilización en sala de críticos con oxígeno terapia, cristaloides, paquetes globulares, analgésicos. Se realizan los siguientes exámenes: Radiografía de tórax con máquina portátil (Fig. 1) evidenciando contusión pulmonar derecha más hemotórax y fracturas costales desde la 6ta a 10ma, en lado izquierdo fractura de 2da costilla.

Fig.1.

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masivo derecho más neumotórax izquierdo por un traumatismo cerrado de tórax y fracturas costales múltiples y se complementa con una tomografía cuando el paciente se encontraba más estable hemodinámicamente. Tomografía tóraco-abdominal (Fig. 2) en donde se evidencia hemitórax bilateral, neumotórax izquierdo, imagen sugestiva de contusión pulmonar derecha, neumo-mediastino; en abdomen imágenes sugestivas de sangrado laminar en raíz de epiplón.

Rx de Tórax se evidencia imagen sugestiva de opacificación en parénquima pulmonar más fracturas costales.

ECO Fast se encuentra hemotórax derecho, líquido libre laminar sub-diafragmático en espacio de Morrison, en fondo de saco de Douglas y correderas hepatocólica derecha. Se realiza la toracentesis derecha con salida de líquido hemático, se coloca tubo torácico derecho salida de material hemático en un volumen de 1500 cc pero en la primera hora sigue con sangrado activo, por la evolución y con las ayudas diagnósticas se llega al diagnóstico definitivo de: Shock hipovolémico secundario a hemotórax

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Fig. 2. TAC toraco-abdominal, se evidencia contusión de parénquima pulmonar derecho más hemotorax derecho y neumotórax izquierdo.

114 Se toma la decisión de realizar una intervención quirúrgica urgente y posoperatorio en unidad de cuidados intensivos. Se realiza resolución quirúrgica Fig.2 TAC tóraco-abdominal, se evidencia contusión de parénquima pulmonar derecho más hemotorax derecho y neumotórax izquierdo mediante toracotomía anterior derecha con incisión entre 5to y 6to espacio intercostal derecho, durante la exposición hay presencia de coágulos en cavidad torácica con sagrado +/- 500 cc además de laceración a nivel de lóbulo medio pulmonar derecho de +/- 4 cm de longitud; se realiza la aspiración de material hemático como la extracción de coágulos y lavado con solución salina, se aplica medidas hemostáticas sobre laceración en pulmón a través de la colación de una gasa celulosa oxidasa. Posteriormente se coloca segundo tubo torácico en hemitórax izquierdo por la presencia de neumotórax, paciente pasa a unidad de cuidados intensivos, para el manejo posoperatorio donde permanece 4 días en observación. Paciente presentó una con evolución favorable tanto clínica como en controles radiográficos, al segundo día es sacado de ventilación mecánica, para el cuarto día paciente es dado de alta y transferido a hospitalización de cirugía para continuar con hospitalización. Paciente una vez en el servicio de cirugía cursa con una evolución favorable, permaneciendo por seis días más en observación, hasta el día de su alta hospitalaria, más controles por consulta externa. Discusión En el servicio de emergencia el trauma torácico es una de las situaciones más comunes que confrontan la capacidad rápida de decisión, para salvar la vida de un paciente ante una posible discapacidad o la propia muerte (1- 3). En la actualidad el traumatismo es una causa significativa de morbilidad y mortalidad que afecta a la población, especialmente a grupos etarios jóvenes; siendo más propensos los hombres a sufrir cualquier tipo de traumatismo, especialmente accidentes de tránsito (3-5). Las lesiones torácicas aparecen después de traumatismos penetrantes o cerrados, siendo la causa primaria o un factor contribuyente de la mayoría de los fallecimientos relacionados con traumatismos. La mayoría de las lesiones torácicas pueden majear-

Trabajos en extenso se con maniobras simples que no ameritan manejo especializado, como la colación de un tubo torácico; sin embargo, un pequeño porcentaje de los pacientes que presentan traumatismos torácicos necesitan reparación quirúrgica definitiva (5). El traumatismo contuso de tórax es más frecuente que el traumatismo penetrante, representando cerca del 90% de todas las lesiones torácicas que se producen. Las lesiones específicas asociadas con el traumatismo cerrado de tórax resultan de la transferencia directa de energía hacia la pared torácica, así como de la magnitud de la desaceleración que las estructuras torácicas sufren en el momento de un impacto (6-8). En el caso descrito se considera que dentro de la cinemática del trauma existe una desaceleración y fuerza muy grande lo que hace pensar que pudieran estar comprometidos huesos, músculos, parénquima pulmonar e incluso grandes vasos. De esta manera en el paciente se determina de manera rápida y solo por clínica la inestabilidad hemodinámica se cumplen prolijamente con el protocolo de reanimación y atención (8,9) luego de esto se confirma la presencia de sangrado en cavidad torácica de lado derecho, ante esta situación se decide la descompresión de la cavidad torácica en sala de cuidados críticos, a través de la colación de tubo torácico en hemitórax derecho, procedimiento que se realiza sin ninguna complicación (10-12) se observa la salida de material hemático 1.500 mL inicialmente; por el tipo y sitio de traumatismo se requiere la resolución inmediata por un servicio especializado como es el de cirugía cardiotorácica, pero por las condiciones de inestabilidad que se encontraba el paciente, y el riesgo de mortalidad aumentando cada minuto, se decide la resolución quirúrgica inmediata (13-15) por el servicio de cirugía general. Ya estabilizado el paciente se realiza tomografía torácica como abdominal para descartar lesiones en sitios no encontrados durante evaluación primaria. Paciente es intervenido; se realiza toracotomía en lado derecho, se identifica el sangrado, una lesión pulmonar, se procede a medidas hemostáticas, colocando gasa celulosa oxidasa sobre la herida en tejido pulmonar. Este fue un procedimiento exitoso con logrando controlar la hemorragia; adicionalmente previa la cirugía se procedió a colocar un segundo tubo torácico en hemitórax iz-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud quierdo. Luego de la cirugía el paciente es ingresado a Unidad de Cuidados Intensivos, con una evolución favorable durante 4 días sin complicaciones. El paciente es enviado a sala general de cirugía durante 6 días más, hasta el día de su alta. El manejo en el presente caso fue el adecuado de acuerdo a los protocolos para este tipo de lesiones, así como el manejo postoperatorio (16, 17). En conclusión, la cinemática de trauma en la historia clínica es fundamental para el diagnóstico de trauma cerrado de tórax, de igual forma el reconocimiento oportuno y rápido de lesiones traumáticas torácicas que ponen en riesgo la vida es esencial. El reevaluar al paciente continuamente realizar exámenes complementarios para confirmar o descartar la patología es mandatorio. En este tipo de lesiones que pone en riesgo la vida del paciente con inestabilidad permanente a pesar de la reanimación es imperativo la cirugía cardiotorácica oportuna para poder disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes. Referencias 1.

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Trabajos en extenso

TE-14 Reducción del dolor y mejoría de la movilidad con la aplicación del método Pilates en artrosis de mano (Pain reduction and improvement of mobility with the application of the Pilates method in hand osteoarthritis) Cárdenas-Medina, Jorge; Robles Ortiz, Viviana; Cárdenas-Ponce, Jorge Universidad Técnica de Ambato, Facultad de Ciencias de la Salud. Ambato, Ecuador. Correo electrónico: [email protected] Resumen. El método Pilates generalmente se ha recomendado para mejorar la condición física y mental basándose en la energía, concentración, control, precisión, respiración y disociación, siendo la terapia física una rama de las ciencias de la salud definida como el arte y la ciencia del tratamiento por medio del ejercicio terapéutico, es muy interesante poder utilizar este tipo de ejercicios. En Ecuador existe una prevalencia anual de 15.000 personas con artrosis de mano y en Tungurahua en el 2016 se presentaron 625 casos nuevos. El presente estudio tuvo como objetivo determinar la eficacia del método Pilates como terapéutica para artrosis de mano, existieron 40 participantes que se dividieron en dos grupos. Para la medición de la funcionalidad y el dolor se aplicó a los participantes la escala de SF-36 para función física, Limitaciones del rol físico, y salud mental. Para la determinación de eficacia se realizó un análisis inferencial entre los resultados obtenidos para cada grupo aplicando la prueba estadística de Fisher. En el grupo que se aplicó el método Pilates como técnica terapéutica se encontró mejoría significativa en reducción del dolor a favor de la intervención con Pilates después de 6 sesiones (p<0,001). Los resultados de esta investigación demuestran que una serie de nueve ejercicios Pilates de manos mejora el cuadro de dolor de mano en las personas con artrosis. Palabras clave: método Pilates, terapia física, artrosis de mano.

Abstract. The Pilates method has generally been recommended to improve physical and mental condition based on energy, concentration, control, precision, respiration and dissociation, physical therapy being a branch of health sciences defined as the art and science of treatment Through therapeutic exercise, it is very interesting to be able to use this type of exercises. In Ecuador there is an annual prevalence of 15,000 people with hand osteoarthritis and in Tungurahua in 2016 there were 625 new cases. The objective of this study was to determine the efficacy of the Pilates method as a therapy for hand osteoarthritis, there were 40 participants divided into two groups. For the measurement of functionality and pain, participants were given the SF-36 scale for physical function, physical role limitations, and mental health. For the determination of efficacy, an inferential analysis was performed among the results obtained for each group, applying Fisher’s statistical test. In the group that applied the Pilates method as a therapeutic technique, significant improvement was found in pain reduction in favor of the Pilates intervention after 6 sessions (p<0.001). The results of this research show that a series of nine Pilate’s exercises improves hand pain in people with osteoarthritis. Key words: Pilates method, physical therapy, hand osteoarthritis. Introducción La capacidad de oponer el pulgar se hace posible principalmente por la anatomía y biomecánica de la articulación trapecio-metacarpiana. Su forma anatómica especial permite un alto grado de movilidad, es decir, la libertad de moverse en todas las direcciones. Pero también puede favorecer la inestabilidad que puede facilitar la artrosis de esta articulación. La Artrosis de la mano (OA) es un trastorno común, que afecta alrededor del 26% de las mujeres y el 13% de los hombres en edades && 70 años (1). A medida que la enfermedad está fuertemente asociada con el envejecimiento, se espera que la prevalencia aumente dramática-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud mente en las próximas décadas (2). Las manifestaciones de la OA de la mano son la hinchazón de los tejidos blandos, remodelamiento óseo, con mayor frecuencia dentro de las interfalángicas distales (DIP) y las articulaciones interfalángicas proximales (PIP) de la segunda del dedo quinto, y la articulación del pulgar carpometacarpiana (CMC) (3). Esto a su vez tiene consecuencias funcionales tales como el dolor y la movilidad reducida, disminución de la fuerza de agarre, y limitaciones en la actividad y restricciones en la participación (4). Dependiendo del criterio de diagnóstico seleccionado (radiológica o clínica), la tasa de prevalencia de la artrosis de mano puede variar, según Dahaghin (5) se presenta entre el 15 al 35,8% en mujeres y del 7% al 1,4% en hombres dependiendo del método diagnóstico. Esta discrepancia cuantitativa se explica por el hecho de que los hallazgos radiológicos no necesariamente se correlacionan con los hallazgos clínicos. La prevalencia basada en el diagnóstico clínico puede parecer baja, pero debido a la importancia funcional la mano, además de un dolor considerable y las restricciones más significativas en el trabajo y la vida cotidiana en comparación con artrosis de otras articulaciones (5,6). La etiología de la artrosis de mano es multietiológica, y la estrategia de tratamiento puede ser quirúrgico o conservador (1). Esta decisión depende del paciente y sus quejas. Si bien los resultados de los procedimientos quirúrgicos han sido bien estudiados, sigue habiendo lagunas en la investigación sobre la eficacia de las intervenciones conservadoras y tratamientos de fisioterapia en pacientes con este mal. Muchas intervenciones se basan en pruebas de investigación sobre la osteoartrosis (OA) que afecta a otras articulaciones o en la opinión de los expertos, mientras que la evidencia de las modalidades de tratamiento de la OA en la articulación de la mano sigue faltando. A pesar de esta falta de pruebas, el tratamiento conservador parece beneficioso. Berggren y col. (8) observaron una reducción significativa en el número de pacientes que requieren cirugía después del tratamiento conservador. O’Brien y Giveans (9) sugirieron que la evaluación y tratamiento por un profesional de la salud no quirúrgico se asociaron con una disminución en la tasa de in-

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tervenciones quirúrgicas, lo que subraya la importancia de la terapia conservadora de mano. Varias revisiones sistemáticas han examinado modalidades de tratamiento conservador de mano con OA, independientemente de las articulaciones específicas (10,11). Dos revisiones sistemáticas recientes han examinado específicamente Artrosis de mano (12,13). Sin embargo, Spaans y col. (12) solo valoraron intervenciones farmacológicas y tampoco examinó las intervenciones fisioterapéuticas importantes (por ejemplo, terapia de ejercicio) ni diferenciaron entre los diferentes tipos de férulas disponibles. Bertozzi y col. (13) no se centraron únicamente en tratamientos para artrosis de la mano, sino que incluían, además, los estudios sobre las modalidades de tratamiento en general. Además, ambas revisiones sistemáticas incluyeron solamente estudios controlados aleatorios y se excluyeron todos los estudios con otros diseños de investigación. Mientras tanto, debido a las características específicas de la investigación en rehabilitación, y para obtener una imagen completa del problema, puede ser conveniente incluir también los estudios no solo estudios clínicos controlados en una revisión sistemática (14). El ejercicio es comúnmente usado y recomendado por profesionales de la salud para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en la artrosis (15). Cualquier programa de ejercicios debe estar dirigido a las articulaciones afectadas por la artrosis, y su objetivo es mejorar la movilidad, la función, el bienestar general y auto-eficacia. El ejercicio intenso puede fortalecer los músculos alrededor de las articulaciones afectadas. La creencia errónea de que el ejercicio contribuye a “desgaste de las articulaciones” impide que muchas personas realicen actividad física; En el mismo sentido el temor de que los síntomas se exacerban a menudo pone a la gente en un estado sedentario. Hurley y col. (16) encontraron que, aunque algunos pacientes pueden experimentar una exacerbación temporal, la gran mayoría de los pacientes, independientemente de la gravedad de sus síntomas, no experimentará reacciones adversas por el ejercicio. Las directrices desarrolladas por el Instituto Nacional de Salud y Clínica Excelencia (2) examinó las pruebas para una gama de diferen-

118 tes tipos de ejercicios e intervenciones. En vista del gran número de estudios en esta área, sólo los estudios que implican ensayos controlados aleatorios que se incluyeron en la revisión de la evidencia. Se debe mencionar que la evidencia de la aplicación de fisioterapia y rehabilitación en los pacientes con artrosis es moderada a alta y las intervenciones relacionadas tienen efectos beneficiosos sobre el dolor. En cuanto a la mejora de la función, sólo hay narrativa, pero no hay evidencia estadística. Curiosamente, la calidad de vida no ha sido examinada por ningún estudio. Se puede suponer que la ausencia de síntomas (por ejemplo, el dolor y los trastornos funcionales) se asocia con una mayor calidad de vida (18). Si esta suposición es válida, a continuación, los resultados de esta investigación indicaran que las aplicaciones de Pilates también mejoran la calidad de vida. Valdés y col. (11) se refieren a los diferentes estudios que ponen de relieve la relación entre la reducción del dolor y la mejora del funcionamiento de la mano y la calificación global de la enfermedad en pacientes con artrosis. Frouzakis, Herrén y Marks (19) confirman que la mayoría de los pacientes buscan tratamiento para reducir el dolor y no para mejorar la función o actividades de la vida diaria. La interpretación narrativa de los resultados, sobre la base de las conclusiones de los estudios individuales, sugiere que el dolor se ha mejorado con todas las modalidades de intervención a excepción de la terapia con láser como lo demostraron Basford y col. (20). Como Marks y col. (21) destacaron que todos los estudios tenían en común una amplia variedad de métodos de medición para todos los resultados, por ejemplo, para el dolor: dolor en la semana más reciente, el dolor durante el movimiento, dolor en reposo, dolor durante o después de la medida de fuerza. Por otra parte, las escalas utilizadas en los estudios variaron ampliamente. Para dolor la escala de valoración subjetiva, con 10 puntos de calificación verbal por parte del paciente. Las intervenciones multimodales pueden ser formas eficaces de tratamiento en pacientes con artrosis de mano. Este hallazgo se confirma por Berggren y col, (8) y O’Brien y Giveans (9). Esto demuestra que una terapia física u ocupacional multimodal puede ser eficaz en el tratamiento de pacientes con Artrosis de mano, las

Trabajos en extenso intervenciones físicas relacionadas con el tratamiento, en especial las intervenciones con ejercicios, parecen ser eficaces para tratar el dolor en pacientes con artrosis de mano. La osteoartritis se describe generalmente como un trastorno inflamatorio de las articulaciones móviles, caracterizado por el deterioro del cartílago articular y la formación de hueso nuevo en las superficies de unión. El nombre “artrosis” implica un proceso inherentemente inflamatorio. Algunos autores han sugerido el término “artrosis” como más adecuado (3,17). Según Kellgren (22): “solo se puede considerar el diagnóstico de osteoartritis si los últimos años de la vida están siendo afectados por el aumento del dolor y la discapacidad de los movimientos”. Sin embargo, las características clínicas de la enfermedad y las últimas investigaciones sugieren que es producto de una reacción inflamatoria, de hecho, los procesos inflamatorios aún están presentes en la articulación artrósica, y tal vez el nombre original de osteoartritis sería más exacto (13). La osteoartritis es la forma más común de artritis. Debido al envejecimiento de la población, se espera que la prevalencia de la osteoartritis aumente siempre (23). Metodología Los sujetos fueron reclutados en consultorio particular de Fisioterapia y Rehabilitación de la Ciudad de Ambato (Ecuador). Todos los sujetos fueron seleccionados para tratamiento por artrosis de mano. Los participantes fueron reclutados entre febrero y julio de 2016. Para la inclusión en el estudio, los participantes debían tener un diagnóstico de artrosis de mano no traumático. Los criterios de inclusión para el estudio fueron: Edades comprendidas entre los 18-79 años de edad, y los participantes debían no encontrarse en un tratamiento que emplee analgésicos antiinflamatorios durante el estudio. Los criterios de exclusión: Pacientes con artritis reumatoide, enfermedades del colágeno y autoinmunes, embarazo, uso de masajes profesionales frecuentes o tratamiento previo de fisioterapia menor a 6 meses. También se excluyeron los sujetos que recibieron tratamiento quirúrgico previo para artrosis de mano.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud El médico y el fisioterapeuta del centro fueron los encargados de evaluar la idoneidad del paciente para el tratamiento, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión descritos en este documento. Si el paciente es apto, el médico de control le entregará una hoja de consentimiento informado, con la información relativa al estudio. El paciente decide libre y voluntariamente su inclusión en el estudio. Estimación del tamaño muestral Para determinar la eficacia se utilizó el coeficiente de correlación de Fisher y se utilizó el software SPSS v20 para su aplicación. Todos los sujetos previamente a su inclusión en el estudio tuvieron que firmar el consentimiento informado para su participación, dejando constancia de que éste podría ser abandonado si en algún momento ellos lo estimasen oportuno. El tamaño muestral no fue estimado y se trató de un muestreo no probabilístico por conveniencia de 40 participantes que se dividieron 20 para el grupo control y 20 para el estudio. Población de estudio El estudio se llevó a cabo en el Centro de medicina física y rehabilitación, que es un consultorio que brinda servicios de rehabilitación física a sus usuarios. El período de intervención comenzó con la selección de la muestra a lo largo de febrero del 2016 y finalizó en la segunda semana de julio de 2016, con las últimas evaluaciones. Diseño Se trata de un estudio cuasi experimental, las comparaciones se llevaron a cabo intragrupo (grupo experimental y grupo control) en donde el grupo control recibió tratamiento convencional fisioterapéutico y el grupo experimental recibió tratamiento de Pilates. El estudio fue llevado a cabo en 6 sesiones con la aplicación de métodos de Pilates en cada sesión de forma bisemanal. La fase de tratamiento se divide en dos partes: 1. Se valora el grado de dolor de manera subjetiva en la primera sesión y limitación funcional mediante la escala de SF.36 (24).

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119

2.

Inmediatamente antes de comenzar con el tratamiento, los sujetos fueron asignados en dos grupos al azar (control/intervención) para recibir el método Pilates o simplemente el proceso de gimnasio. Los individuos asignados al azar para la aplicación de Pilates o gimnasio realizaron 6 sesiones y a la 3era sesión se realiza una valoración de la escala del dolor y función y rol físico, también la salud general mediante las escalas antes mencionada, al finalizar el tratamiento de fisioterapia con el método Pilates se repitió la evaluación. Todos los sujetos fueron informados, antes de dar su consentimiento, que podían recibir el programa de tratamiento alternativo (Pilates) tras la finalización del estudio de forma gratuita por 3 sesiones más. Intervenciones Se aplicó ejercicios de Pilates en los pacientes destinados al grupo experimental. Durante el tratamiento, los pacientes estaban sentados en una silla con sus manos sobre una mesa para la realización de los ejercicios. El tratamiento se llevó a cabo una vez al día durante, 2 días a la semana con un intervalo de 48 horas. Como era de esperar, el concepto de ejercicio estandarizado al que se le sometió al grupo control fue el rango activo de ejercicios de movimiento y de fortalecimiento con pesas y terapia manual con mancuernas. Los pacientes estaban cegados ya que ninguno sabía de qué se trataba el tratamiento Pilates o ejercicio estándar. Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS 22.0 (IBM). La concordancia de los datos de la distribución normal se ensayó utilizando la prueba de Shapiro Wilk. La media (95% intervalo de confianza) ± error estándar de la media fueron utilizados como estadística descriptiva de si los datos. Las comparaciones entre los grupos se realizaron mediante el uso de muestras independientes en la prueba de Fisher. Resultados De los 40 participantes con artrosis de mano, 20 recibieron la intervención asignada al

120

Trabajos en extenso

grupo experimental, la media de edad de la población fue de 57,8 ± 13 (43-74) y 52,6 ± 12 (39-68) en el Grupo control y Grupo experimental, respectivamente (Fig. 1).

los cambios en SF-36 Dolor, SF-36 función social, SF-36 de salud general, dolor en reposo, dolor en movimiento, rigidez articular, encontrando mejoría en el grupo experimental (Tabla II). Los Índices de medición de función y dolor de la artrosis de mano mostró una mejoría significativa a favor de la intervención con Pilates (p<0,05). SF-36 función física, SF-36 Limitaciones rol físico, SF-36 de salud mental mejoraron luego de la intervención, pero solo se evidencio mejoría significativa en el cuadro de dolor (Tabla III).

75 70

Dat os

65 60 55 50 45 40 C O NT RO L

Fig. 1.

E X P E R IM E N T A L

Discusión y conclusiones Este ensayo controlado aleatorio demostró resultados positivos en la mejoría del dolor del cuadro de la osteoartrosis de la mano y no tan buenos resultados en la recuperación de las funciones físicas, la fuerza muscular y la calidad de vida después de una intervención con Pilates como tratamiento de fisioterapia y rehabilitación.

Edad de los grupos de estudio.

En la evaluación inicial, se determinó que los grupos eran homogéneos para las características del paciente, cuestionarios de salud y calificaciones de los exámenes físicos (Tabla I). Después de la aplicación de Pilates se procedió a la comparación entre sí de los grupos, con

TABLA I EVALUACIÓN INICIAL SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Característica Edad Sf-36 función física Sf-36 limitaciones rol fisico

Grupo experimental (n:20)

Grupo control (n:20)

52,6 ± 12 (39-68)

57,8 ± 13 (43-74)

50.40 (42.04-58.76) ± 4.05

58.60 (49.34-67.86) ± 4.49

45 (24.18-65.85) ± 10.10

38 (17.99-58.01) ± 9.70

Sf-36 dolor

43.20 (36.81-49.59) ± 3.09

41.60 (34.29-48.91) ± 3.54

Sf-36 salud en general

58.88 (51.47-66.29) ± 3.59

50.72 (44.09-57.35) ± 3.21

Dolor en reposo

4(2)

4(2)

Dolor en movimiento

7(2)

7(3)

5(3.50)

5(3)

Rigidez de la articulación

TABLA II COMPARACIÓN DE GRUPOS SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS MEDIDAS, DESPUÉS DE LA APLICACIÓN DEL PILATES Característica

Grupo experimental (n:20)

Grupo control (n:20)

Sf-36 función física

55 (47.67-62.32) ± 3.55

59.20(50.09-68.31) ± 4.41

Sf-36 limitaciones rol fisico

45 (24.18-65.85) ± 10.10

38(17.99-58.01) ± 9.70

Sf-36 dolor

43.20 (36.81-49.59) ± 3.09

41.60(34.29-48.91) ± 3.54

Sf-36 salud en general

58.88 (51.47-66.29) ± 3.59

50.72 (44.09-57.35) ± 3.21

Dolor en reposo

0(0)

4(2)

Dolor en movimiento

0(0)

6(2)

Rigidez de la articulación

0(0)

3(2)

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

121

TABLA III COMPARACIÓN DE GRUPOS SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS MEDIDAS, DESPUES DE LA APLICACIÓN DEL PILATES Característica

Grupo experimental (n:20) Cambio en score

Grupo control (n:20) Cambio en score

Valor p

Sf-36 función física

0(17.50)

0(0)

0.253

Sf-36 limitaciones rol fisico

25(100)

0(62.50)

0.151

Sf-36 dolor

40(35)

0(0)

<0.001

Sf-36 salud en general

12(25)

0(0)

0.030

Dolor en reposo

-4(2)

0(0.50)

<0.001

Dolor en movimiento

-7(2)

6(2)

<0.001

Rigidez de la articulación

-7(2)

5(3)

<0.001

Después de 6 sesiones, el grupo de intervención mostró mejoras significativas en la capacidad funcional, la fuerza muscular y la percepción subjetiva de la calidad de vida, aunque dichos cambios no fueron significativamente demostrables, pero la disminución del dolor fue notable (p<0,001). Los resultados de esta investigación demuestran que una serie de nueve ejercicios Pilates de manos aplicados de forma diaria fácilmente autoadministrados mejoró de manera moderada la fuerza de la mano de las personas con artrosis de la mano. Sin embargo, este aumento de la fuerza no se tradujo en una mejora de la percepción del funcionamiento físico o rigidez de las manos que era significativamente diferente de un tratamiento con ejercicios estándares. Según Di Lorenzo (25), existe una base científica para la efectividad del ejercicio de Pilates, pero con evidencia limitada para apoyarla como una intervención de rehabilitación. El Pilates Clínico se ha utilizado eficazmente como terapia para adultos con dolor lumbar crónico (26-30) y otras condiciones (31-32). Sólo el estudio de Wajeswelner y col. (32), en el que se comparó la eficacia del Pilates clínico y el ejercicio general para el cuadro de dolor de la espalda baja y que es crónico, produjo efectos benéficos similares sobre la discapacidad, el dolor, la función y la salud en general, con valoraciones como un programa general de ejercicios en adultos con dolor lumbar crónico.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

123

TE-15 Didáctica constructivista para el aprendizaje significativo de bacteria Campylobacter en el área médica y biomédica (Constructivist teaching for the meaningful learning of Campylobacter bacteria in medical and biomedical training) Francisco Pérez Judith Inmaculada1, L Ortiz Francisco Gabriel2, Fernández Jaramillo Heriberto3 Pontifica Universidad Católica del Ecuador. 2Universidad de Belgrano. Buenos Aires, Argentina. [email protected] 3Instituto de Microbiología Clínica. Universidad Austral de Chile. Edificio de Ciencias Biomédicas. Campus Isla Teja. Valdivia. Chile Correo electrónico: [email protected] 1

Introducción Las especies termotolerantes de Campylobacter (C. jejuni, C. coli, C. lari y, más recientemente, C. upsaliensis) han adquirido gran importancia en salud pública, especialmente como agentes causales de diarrea infecciosa en el ser humano (1-3). La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que la verdadera incidencia de la gastroenteritis por Campylobacter y sus secuelas son poco conocidas en países de bajos ingresos (1), constituyendo un problema de salud pública subestimado porque no en todos estos países ha sido implementada la vigilancia epidemiológica de estas bacterias (2). La OMS reconoce que en los países de medios y bajos ingresos la capacidad para establecer vigilancia, responder a brotes y efectuar control de la campylobacteriosis originada por alimentos y agua es limitada, siendo necesario mejorar y construir capacidades para mejor entender y diagnosticar Campylobacter y los problemas asociados a su epidemiología y a la salud pública (1,4).

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Sin embargo, los esfuerzos antes mencionados están orientados solo hacia el nivel profesional y no consideran la educación académica a nivel de pregrado. Hasta donde fue posible averiguar, no existirían cursos estructurados de formación sobre Campylobacter para estudiantes de carreas biomédicas y de la salud, con la excepción de actividades individuales o unipersonales relacionadas con el desarrollo de tesis de grado (5). Teniendo en consideración lo anterior, en la Universidad Técnica Particular de Loja, Ecuador, se ofreció un curso sobre Campylobacter dirigido a estudiantes de pregrado del área médica y biomédica, cuyo propósito fue promover aprendizajes acerca del impacto de las especies de Campylobacter en la salud pública, así como el análisis del rol profesional en su diagnóstico, tratamiento y prevención. Previa indagación de experiencias de aprendizaje significativo (6-8) y algunos modelos didácticos (9-11), se realizó la presente investigación destinada a desarrollar aprendizaje significativo del género Campylobacter en este grupo multiprofesional. El enfoque constructivista postula que en toda persona ocurren y prevalecen procesos activos para la construcción del conocimiento, cuya fundamentación epistemológica se sustenta en aportes complementados por las teorías de Vigotsky, Ausubel y Brunner (12). Según el constructivismo, el entorno ofrece ciertas condiciones para que estos procesos cognitivos ocurran, mientras que el sujeto aporta de su construcción particular estableciendo relaciones, significados, enlaces, motivaciones y anclas que se traducen en el aprendizaje (13). Según Díaz-Barriga y Hernández (13), las estrategias instruccionales deben organizarse según los procesos cognitivos que se desean activar en el estudiante, de acuerdo con el momento en que sean utilizados en el marco de la secuencia didáctica, lo cual permite clasificarlas en pre instruccionales, co-instruccionales y pos instruccionales. Según estos autores, las primeras favorecen la visibilización de las intenciones educativas y las maneras como éstas serán al-

124

Trabajos en extenso

canzadas. Las segundas, ayudan al estudiante a enfocarse, codificar y relacionar los contenidos relevantes para su formación. Mientras que las últimas, facilitan la síntesis de los contenidos y la transferencia de lo aprendido a las actividades futuras de la vida real y del campo profesional. Materiales y Métodos Se realizó una investigación no experimental, transeccional, exploratoria, la cual tiene como propósito examinar un tema o problema de investigación poco estudiado con anterioridad (14). Se utilizó la técnica de la encuesta y se aplicó un cuestionario con escala Likert compuesto por 15 afirmaciones que permitieron valorar la utilidad de las estrategias para promover el aprendizaje significativo en los estudiantes del curso de Campylobacter. Procedimiento:

– Se diseñó un instrumento compuesto por 46

–

–

–

–

reactivos, el cual fue validado por tres especialistas con estudios de cuarto nivel en educación y experiencia en investigación, quienes revisaron la redacción, pertinencia y congruencia de cada ítem emitiendo observaciones y recomendaciones, a partir de lo cual se reestructuró el instrumento, quedando conformado por 13 reactivos. Se aplicó el estudio piloto en el cual participaron 15 estudiantes del área biológica y biomédica, con edades comprendidas entre 19 y 26 años. Se realizó el análisis de confiabilidad por medio del método de consistencia interna y la validez de constructo a través del método de análisis factorial. Se diseñó la didáctica fundamentada en el constructivismo, con una estructura de estrategias pre instruccionales, co-instruccionales y pos instruccionales. Para identificar la utilidad de las estrategias, se aplicó el cuestionario a 15 estudiantes de diversas carreras del área biológica y biomédica que aprobaron el curso de Campylobacter. Participaron ocho estudiantes de medicina, seis de Bioquímica y Farmacia y uno de Ingeniería en Alimentos.

Análisis de los datos Para el análisis de los datos se siguieron los siguientes criterios: en los ítems expresados positivamente, la máxima calificación de 5 puntos se asignó a la opción muy de acuerdo y la mínima de 1 punto a la opción muy en desacuerdo, mientras que los formulados en términos negativos se contabilizaron de modo inverso. Los resultados obtenidos fueron analizados utilizando el programa SPSS versión 20. Resultados Resultados del análisis psicométrico de la escala. Se obtuvo un coeficiente alfa de Cronbach de 0,866 para el total de la escala. Casi todos los reactivos presentaron una alta consistencia con la prueba total (entre 0,403 y 0,853), a excepción del ítem 2 que presentó una correlación negativa de -0,127, por lo que se excluyó, aumentando la consistencia interna de la prueba total a 0,913. Asimismo, se decidió la exclusión del ítem 15, por considerar que no tenía poder discriminativo, pues todos los estudiantes respondieron totalmente de acuerdo al mismo. El instrumento quedó conformado por trece reactivos que abordaban la utilidad de las estrategias para los siguientes propósitos: a) los métodos de aprendizaje expuestos al inicio de las clases para orientar los métodos de estudio; b) la presentación de información introductoria para relacionar los nuevos contenidos con los conocimientos previos; c) los organizadores visuales para favorecer el procesamiento y asimilación de la nueva información; d) los recursos visuales para mantener la atención y la motivación; e) la técnica de la pregunta intercalada para promover la autoevaluación gradual del aprendizaje; f) los mapas mentales y otras representaciones visuales para agrupar y relacionar conceptos: g) la técnica del seminario para ayudar a descubrir conocimientos nuevos e incorporarlos en la memoria fácilmente y con significado; h) diseño de un proyecto de investigación para integrar lo aprendido y transferirlo al ejercicio profesional; i) la técnica del resumen-cierre para sintetizar y vincular todo lo aprendido con los temas subsiguientes, y j) las preguntas

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud de cierre para comprender información abstracta y su aplicación a otros ámbitos más concretos de la vida. Se realizó validez de constructo a través del análisis factorial, obteniendo dos componentes que explicaban el 51,28% y el 16,24% respectivamente, correspondiendo al 67,52% del total de la varianza explicada. Luego de rotar la matriz por el método Varimax, se observó que en el primer componente cargaron sobre una carga factorial de 0,50; los ítems 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13 y 14; mientras que en el segundo componente solamente cargó el ítem 11, referido al desarrollo de una propuesta de investigación y su utilidad para integrar nuevos aprendizajes en el ejercicio profesional. Resultados del diseño de la estrategia instruccional: Con base en la revisión teórica y teniendo en cuenta la naturaleza del curso, se diseñó la instrucción para el curso de Campylobacter siguiendo la estructura didáctica que se describe a continuación:

125

Campylobacter. También, procuró transmitir cuál era el constructo central del tema que se desarrollaría, así como las ideas relacionadas con este. Una vez presentados los contenidos, el docente utilizó la técnica de la pregunta dirigida y la lluvia de ideas para indagar entre los estudiantes con respecto a sus conocimientos y la experiencia previa que poseían acerca del tema, fomentando la relación consciente de estos, con los nuevos contenidos a ser desarrollados durante la clase. – Con base en los dos procesos preinstruccionales antes descritos, se despertaba la conciencia de los estudiantes en relación al qué aprender y con ello, estaban preparados para saber cómo aprender. Con este andamiaje cognitivo, el docente procedía a presentar las técnicas didácticas que se utilizarían durante la clase y los estudiantes podían visualizar los esfuerzos requeridos por parte de ellos para alcanzar los objetivos planteados. De esta manera, podrían organizar mejor el tiempo para el estudio autónomo y dirigir la atención sobre la tarea, ayudando al funcionamiento cognitivo y el desempeño estudiantil.

Pre instrucción:

– Planteamiento de objetivos. Al inicio del curso el facilitador socializó con los estudiantes la planificación instruccional, la cual había sido diseñada considerando el modelo de plan docente aprobado por el vicerrectorado de la Universidad. De igual manera, al comenzar cada tema, se proyectaron los objetivos de aprendizaje que se esperaba alcanzar, dando la oportunidad a los estudiantes de familiarizarse con la meta instruccional. De acuerdo con Moreno (15), los objetivos presentados al inicio de la clase, actúan como elementos orientadores de los procesos de atención de los aprendices y sirven como criterios para discriminar los aspectos relevantes de los contenidos curriculares. – Presentación de organizadores previos. Mediante un mapa mental se mostraron los contenidos de la clase y la relación de estos con los objetivos de aprendizaje. Atendiendo a las recomendaciones de Reyes (16), en todo momento el docente cuidó que la organización de estos mapas preinstruccionales se correspondiera con la estructura lógica de las disciplinas en las cuales se estaban formando los estudiantes que participaban del curso de

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Co-instrucción:

– Uso de técnicas de representación mental. En esta parte de la didáctica del curso se incluyó el uso de mapas conceptuales, mapas mentales y esquemas, con el propósito de ayudar al estudiante a organizar, procesar y asimilar la nueva información. También se incluyeron con la intencionalidad de favorecer el relacionamiento entre conceptos y la memorización significativa de la información importante para la formación profesional. En ese sentido, se cuidó de no presentar los contenidos sobre Campylobacter de manera reproductiva, sino representativa y relacional. Considerando el contexto de la salud pública y el rol del equipo multiprofesional en el manejo epidemiológico de este género bacteriano. Este último aspecto es importante teniendo en cuenta que los participantes pertenecían a diversas carreras de pregrado, las cuales, aun siendo de la misma área biológica y biomédica, enfocan sus esfuerzos desde una óptica diferente y requieren el desarrollo de competencias específicas diversas para contribuir en equipo a la solución de los problemas de salud local.

126 Vale destacar que diversos autores de gran trayectoria en el campo educativo consideran que las ilustraciones ayudan a dirigir y mantener la atención de los estudiantes, facilitan la explicación en términos visuales de contenidos difíciles de expresar de manera verbal y permiten integrar en un mismo espacio, información que de otro modo quedaría fragmentada, siendo difícil de relacionar (13). Por otra parte, teniendo en consideración que los mapas presentados fueron diseñados por un experto en el tema de Campylobacter, estos se consideran mapas ideales, donde la organización del contenido está basada en el cúmulo de conocimientos construidos a través su trayectoria investigativa, mostrando relaciones con otras áreas, las que posiblemente no son identificadas por otras personas (17). – Uso de señalizaciones de mensajes relevantes a la temática estudiada. Esta estrategia se empleó para enfatizar ciertos contenidos de mayor importancia para la construcción del perfil profesional de los futuros egresados. Estas señalizaciones ayudan al estudiante a reconocer aspectos específicos a los cuales debe dedicar mayor esfuerzo constructivo (13). En el caso del curso implementado, se emplearon para resaltar conceptos y procesos importantes para el trabajo del equipo multiprofesional y su intervención en la prevención y el control del Campylobacter como problema de salud pública. Este aspecto es considerado en el diseño curricular de las carreras en las cuales se están formando los estudiantes y forma parte de la pertinencia social de la institución, mencionada en el modelo académico de la Universidad. – Uso de la técnica de la pregunta. Esta técnica se utilizó en diferentes momentos, con el propósito de promover el autoconocimiento del alumno, la toma de conciencia acerca de sus avances y la identificación de debilidades que pudieran incidir en su formación (13). En ese sentido, el docente utilizó preguntas socráticas para ayudar a los alumnos a clarificar, comprobar afirmaciones, contrastar puntos de vista en relación con la temática estudiada y autoevaluarse constantemente. – Asignación de seminarios de discusión por grupos. Esta técnica se empleó con el propó-

Trabajos en extenso sito de favorecer el descubrimiento de información novedosa y relevante para la formación. Los seminarios consistieron en la presentación de un artículo científico de actualidad, previamente seleccionado y que estuviera en relación con su rol dentro del equipo multiprofesional. Se les exigía resumirlo en un máximo de seis diapositivas, en las cuales debían identificar con claridad el problema, los objetivos del estudio, los materiales y métodos empleados y los resultados más importantes de la investigación. De igual forma, debían analizar las conclusiones del trabajo, relacionándolas con el campo de la salud pública y el manejo epidemiológico del Campylobacter en el contexto local y nacional. – Asignación del diseño de un proyecto de investigación relacionado con el impacto de la campylobacteriosis en la salud pública. Esta técnica se empleó con el propósito de favorecer la integración y la transferencia de lo aprendido al campo laboral. En las instrucciones entregadas se mencionaba que la presentación del proyecto debían hacerla en un máximo de siete dispositivas, incluyendo el título, la descripción de la problemática, la hipótesis, los objetivos, la metodología, los resultados esperados y la contribución que este estudio daría a la sociedad y a la profesión. En esta parte de la clase, se aprovechaba para pedir a los estudiantes de otras carreras, dar su opinión con relación al enfoque presentado por los compañeros del caso. Post instrucción:

– Uso intencional y planificado de la técnica de la pregunta. Esta técnica sirvió para promover la síntesis y abstracción de los contenidos relevantes que hubieran aprendido y trasladar la información abstracta a otros ámbitos más concretos del campo profesional. Asimismo, se presentó de manera general el tema de la clase siguiente, propiciando la relación significativa entre lo aprendido y lo que verán posteriormente. Esta parte final de la clase se implementó como un conversatorio dirigido a promover la autoevaluación de logros de los estudiantes y favorecer el conocimiento sobre sus procesos individuales de aprendizaje.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Resultados de la utilidad de la evaluación de las estrategias instruccionales. De los 15 participantes que dieron respuesta a la escala, se obtuvo un puntaje promedio de 57 (DE = 8). Del mismo modo, según se puede observar en la Fig. 1, la distribución de los datos tiene una asimetría negativa, ya que los mismos se distribuyen por encima de la media, lo cual indica que todos evaluaron de manera positiva las estrategias que fueron implementadas en el curso.

Fig. 1. Distribución de frecuencias para evaluar la utilidad de las estrategias instruccionales. Por otra parte, tal como se observa en la Tabla I, al comparar las medias de las respuestas con relación las estrategias que fueron usadas antes, durante y después de la instrucción, la utilidad de éstas es mayor para las estrategias pre instruccionales, seguida de las co-instruccionales y finalmente para las estrategias pos instruccionales. TABLA I COMPARACIÓN DE LAS MEDIAS DE LAS ESTRATEGIAS INSTRUCCIONALES UTILIZADAS EN EL CURSO SOBRE CAMPYLOBACTER Pre Co-instruccioPos instruccionales instruccionales nales Media

4,9

4,3

4,11

Desviación Típica

0,2

0,66

0,86

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Discusión Las estrategias pre instruccionales empleadas en el curso sobre Campylobacter, fueron valoradas positivamente por los estudiantes encuestados. Considerando que estas estrategias tienen como finalidad ayudar al alumno a plantearse objetivos y metas, recordar los conocimientos previos con mayor rapidez y comprender de manera más eficaz la aplicación de la nueva información (13), se puede afirmar que el curso evaluado fue útil para ayudar a este grupo multiprofesional de estudiantes a ver claramente qué y cómo iban a aprender, a activar conocimientos y experiencias previas y a ubicarse adecuadamente en el momento didáctico del curso, estableciendo expectativas particulares adecuadas, tanto a su estilo y necesidades de aprendizaje, como a las exigencias de sus respectivos programa de formación. La implementación de estas estrategias favorece el desarrollo de competencias profesionales por cuanto ayuda a los aprendices a reconocer los saberes previos que poseen y a establecer puentes que permitan dar sentido y aplicación a los nuevos contenidos recibidos o descubiertos (18). Las estrategias co-instruccionales empleadas en el curso también fueron positivamente valoradas por los estudiantes encuestados. Según lo propuesto por Díaz y Hernández (13), cuando estas estrategias se emplean intencionadamente pueden favorecer importantes procesos relacionados con el aprendizaje significativo, tales como el descubrimiento de conocimientos, la integración y la transferencia de lo aprendido, el almacenamiento no arbitrario de la información relevante, la motivación y la atención. De acuerdo con ello, su utilización sirvió para ayudarlos a organizar y asimilar la epidemiología, la clínica y el diagnóstico de la campylobacteriosis, así como a descubrir y valorar su impacto en la salud pública. Las estrategias pos instruccionales fueron, de igual forma, valoradas positivamente por los estudiantes. En el curso se emplearon la técnica de la pregunta y la elaboración de resúmenes, con el propósito de favorecer procesos del pensamiento imprescindibles para la consolidación del aprendizaje. En ese sentido, se ayudó a los participantes a vincular lo aprendido con los temas subsiguientes, así como, para favorecer la síntesis de la información relevante que habían

128 aprendido, haciendo posible la aplicación de la información abstracta a otros ámbitos más concretos de la vida profesional. Conclusiones

– La investigación consistió en un trabajo exploratorio del cual participó una población reducida de estudiantes que, voluntariamente, se inscribieron en el curso sobre Campylobacter. Fue una experiencia novedosa en la enseñanza del tema y sería conveniente replicarla a una muestra más amplia y evaluarla empleando la misma escala. – La valoración de la experiencia académica implementada en el curso sobre Campylobacter en un grupo multiprofesional del área médica y biomédica fue, en general, positiva. Por lo tanto, el diseño estructurado intencionalmente en estrategias pre instruccionales, co-instruccionales y pos instruccionales, fue de utilidad para promover el aprendizaje significativo en los participantes, y con ello, la atención, la motivación por el estudio, el descubrimiento y la relación no arbitraria de los contenidos preexistentes y aprendidos. – El planteamiento de objetivos, así como el establecimiento de la información introductoria referida al contenido de cada tema de Campylobacter, fueron útiles para ayudar a los estudiantes a orientar los métodos de estudio y a relacionar los nuevos contenidos con los que conocían previamente. Estas estrategias pre instruccionales favorecen el enganche motivacional indispensable para el aprendizaje significativo de los participantes. – Las representaciones mentales, la técnica de la pregunta, los casos hipotéticos, los seminarios de discusión y la elaboración de proyectos, fueron las estrategias co-instruccionales que favorecieron el alineamiento constructivo, la organización, la agrupación y el procesamiento de la nueva información. Asimismo, son útiles para el desarrollo de importantes procesos como la asimilación, la memorización, la autoevaluación y el almacenamiento de la información. Todos estos procesos permiten el desarrollo de una visión sistémica de los temas tratados sobre Campylobacter, ayudando a los aprendices a identificar aspectos relevantes para su formación y a transferir el

Trabajos en extenso conocimiento construido al campo profesional haciendo posible que todo el proceso ocurriera en un ambiente interesante y motivador. – Al cierre de cada una de las clases, la técnica de la pregunta, la elaboración de resúmenes y la síntesis de lo aprendido, favorecieron el enlace entre los temas tratados y los temas siguientes, ayudaron a la abstracción de información relevante y a trasladar la información abstracta a contextos concretos de la vida real. – Los procesos cognitivos del estudiante en el aprendizaje del Campylobacter se aplicaron, en su mayoría, a contenidos disponibles en la literatura pertinente, con cierto nivel de elaboración. No obstante, las estrategias implementadas pudieron ayudarlo a ser un sujeto activo en el análisis de publicaciones científicas y para proponer intervenciones para el manejo epidemiológico del Campylobacter a nivel local en el contexto global y dentro del ámbito de su futuro quehacer profesional. – Ante la poca disponibilidad de instrumentos válidos y confiables disponibles para evaluar la utilidad de estrategias que favorezcan aprendizajes significativos, y considerando que la escala aplicada presentó una consistencia interna elevada, sería conveniente hacer el análisis psicométrico con una muestra de mayor amplitud y que abarque, además, otro tipo de asignaturas. Referencias 1.

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TE-16 “Heart Team” un nuevo concepto de manejo de enfermedades cardiovasculares complejas: a propósito de un caso (“Heart Team” a new concept of management of complex cardiovascular diseases: a purpose of a case) Noemí Andrade – Albán1, Janeth Naranjo-Perugachi1, Galo Vinueza-Aguay2, Esteban Villegas2, Jaime Pilamala2, Michelle Ortiz-Paredes2 Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato (UTA). Ambato, Ecuador. 2Hospital Provincial Docente Ambato – Ecuador. Correo electrónico: [email protected] 1

Resumen. El abordaje multidisciplinar en la toma de decisiones de cardiopatías complejas

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resulta en un nuevo escenario dentro de la cardiología contemporánea. El “Heart Team” surge como un equipo multidisciplinario conformado de cardiólogos clínicos, ecocardiografistas cirujanos cardíacos y hemodinamistas que conjugan su experiencia clínica con la evidencia científica, las condiciones clínicas y el valor del paciente a la luz de la efectividad en su cuidado. En la insuficiencia cardiaca el concepto de “Heart Team” se inició con los programas de trasplante cardíaco, donde la decisión clínica envolvía las mejores terapias y formas de acompañamiento a los pacientes graves. A propósito se presenta un caso de un paciente de 59 años con patología valvular compleja que debutó con insuficiencia cardiaca descompensada complicado con miocardiopatía dilatada, arritmias, disfunción ventricular izquierda e hipertensión pulmonar bajo tratamiento medicamentoso crónico con diuréticos, beta bloqueadores y anticoagulación oral; que fue resuelto quirúrgicamente con reemplazo de válvula nativa tras la opinión inicial de un

130 cardiólogo clínico, apoyado por una institución de tercer nivel donde se contó con un equipo de cirugía cardíaca. Por lo tanto, se resaltar la importancia de un diagnóstico clínico y complementar temprano y el enfoque multidisciplinar que requieren éste grupo de pacientes y que por la falta de disponibilidad a nivel de la Salud Pública del Ecuador hacen que la aplicabilidad de ésta tendencia mundial “Heart Team” continué siendo un reto para resolver las cardiopatías complejas y mejorar la sobrevida de la población. Palabras clave: equipo del corazón, insuficiencia cardiaca, valvulopatia mitral. Abstract. The multidisciplinary approach in the decision making of complex cardiopathies results in a new scenario inside contemporary cardiology. The “Heart Team” emerges as a multidisciplinary team of clinical cardiologists, echocardiographers, cardiac surgeons and hemodynamists that combine their clinical experience with scientific evidence, clinical conditions and the value of the patient in light of the effectiveness of their care. In heart failure, the concept of “Heart Team” began with heart transplantation programs, where the clinical decision involved the best therapies and the forms of accompaniment for severe patients. A case of a 59-year-old patient with complex valvular pathology that debuted with complicated decompensated heart failure with dilated cardiomyopathy, arrhythmias, left ventricular dysfunction and pulmonary hypertension. The patient was under chronic drug treatment with diuretics, beta-blockers and oral anticoagulation was surgically resolved with native valve replacement. The local team followed the initial opinion of a clinical cardiologist, supported by a third-level institution where a cardiac surgery team was available. While highlighting the importance of an early clinical and complementary diagnosis and the multidisciplinary approach required by this group of patients. Due to the lack of availability at the Minister of Public Health of Ecuador to make the global trend of “Heart Team” a reality. It continued to be a challenge to solve such complex heart diseases to improve the survival of the population. Key words: heart team, heart failure, mitral valvulopathy.

Trabajos en extenso Introducción La decisión médica tomada por equipos multidisciplinarios no es un concepto reciente. Ya en la década de los 60 con el surgimiento de equipos multidisciplinarios en la oncología, experimentaron mejora en el tratamiento de pacientes con afecciones tumorales ya que no sólo elevaron la sobrevida de los individuos tratados, más también contribuyeron a la variabilidad en los resultados obtenidos y a la adhesión de los tratamientos propuestos (1). Históricamente el concepto de equipo multidisciplinar fue adoptado por diversos grupos de trasplante, propagándose a seguir para las demás especialidades médicas. Dentro de la Cardiología, éste concepto denominado “Heart Team” fue oficialmente introducido en la última década, en la toma de decisiones y en el tratamiento de diversas enfermedades complejas, dentro de las cuales se considera la Insuficiencia Cardiaca Congestiva, las enfermedades congénitas la enfermedad ateroesclerótica coronaria, y más recientemente en las intervenciones de las válvulas mitral y aórtica (1). A pesar de que las actuales Guías Europeas y Americanas de cardiología atribuyen un grado elevado de recomendación para la conformación del Heart Team en las decisiones terapéuticas de revascularización coronaria complejas y en las intervenciones del aparato valvar en pacientes con alto riesgo quirúrgico (recomendación clase I nivel de evidencia C para los dos casos); una implementación de ese concepto todavía enfrenta algunas dificultades en la práctica de varias instituciones por deficiencia de profesionales de algunas subespecialidades sobre todo en centros de segundo nivel de atención, por conflictos interdisciplinarios y logísticos. Las estrategias evolutivas de atención de algunas condiciones cardiovasculares han identificado el papel central del Equipo del Corazón en la selección del paciente, su intervención y seguimiento adecuado. Se sabe que la morbimortalidad cardiovascular es hoy la principal preocupación no solo de los médicos y responsables de la salud pública, sino también de la población en general (2). Sin duda, en los últimos veinte años se han identificado con bastante claridad factores que de manera independiente o concurrente aumentan en forma directa la probabilidad de padecer esta

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud enfermedad y de sufrir uno de sus desenlaces clínicos; ellos son los bien llamados factores de riesgo predisponentes a patología valvular por secuelas de fiebre reumática que desencadenen patología cardiacas serias, por tal motivo se ha escogido este caso en particular para analizar los antecedentes personales y de los servicios de salud, que contribuyen a la aparición de complicaciones hemodinámicas y tromboembolias que pueden llegar a perjudicar la calidad de vida del paciente (3). En tanto la introducción del Heart Team en tanto es una visión actual de un equipo multidisciplinar, educación al paciente y la familia, acompañamiento y desenvolvimiento de programas de manejo de enfermedades crónicas que hacen parte de un programa con el objetivo de prevenir nuevas internaciones, mejorar el tratamiento, adherencia y disminuir la mortalidad. Es de extrema importancia que el paciente sea una prioridad y que la conducta o tratamiento sea compartida entre la experiencia de los colegas.

131

se palpa hepatomegalia 6 cm por debajo del reborde costal derecho. Miembros inferiores pulsos pedios presentes, edema ++/+++. Se realizó inicialmente un hemograma que fue normal, química sanguínea mostró urea de 67 mg/dL, creatinina = 1,64 mg/dL, K = 6,7mg/dL, glucosa= 116 mg/dL. Se solicitó un electrocardiograma de 12 derivaciones donde se evidenció un ritmo de fibrilación atrial a una frecuencia de 120 latidos por minuto, eje rotado a la derecha, signo de Sodi- Pallares (señal indirecta de sobrecarga auricular derecha) y signos de hipertrofia ventricular derecha (Fig. 1).

Caso clínico Se trata de un paciente de 59 años de edad, masculino, mestizo, ocupación albañil con antecedente de fiebre reumática diagnosticado hace 30 años sin profilaxis, cardiopatía no especificada hace 3 años y con tratamiento irregular. Paciente ingresa al Servicio de Emergencia de facultativo por cuadro de disnea de medianos y pequeños esfuerzos de aproximadamente 3 meses de evolución, acompañado de palpitaciones, tos hemoptoica, y dolor precordial atípico sin irradiación. Cuadro se exacerba con el esfuerzo y la deambulación, refiere tratamiento irregular con diuréticos y beta bloqueadores. Al examen físico paciente taquipneico, taquicárdico con una SOP2: 87%, FC: 120 lpm, TA: 80/60mmHg, con presencia de ingurgitación yugular, cianosis central. A la valoración del tórax: Corazón: ruidos cardiacos arrítmicos, taquicárdicos, presencia de R3 (ritmo de galope), soplo sistólico 2+/6+, a la maniobra de Pachón se ausculta soplo diastólico 4+/6+ en foco mitral, irradiado para región axilar. A la maniobra de Rivero Carvallo presencia de soplo sistólico en foco tricúspide 2+/6+. En la ausculta pulmonar estertores crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares. A nivel abdominal

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Fig. 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones. También fue solicitado una radiografía estándar de tórax que mostró índice cardiotorácico de 0,65 (cardiomegalia grado III/IV), aumento de la trama vascular/ congestión venocapilar pulmonar, crecimiento de la aurícula derecha, imagen de doble contorno (crecimiento de la aurícula izquierda), señales indirectas de hipertensión pulmonar (cabalgamiento del segundo arco). (Fig. 2).

Fig. 2. Radiografía simple de tórax.

132 El ecocardiograma transtorácico mostró disfunción ventricular izquierda de grado moderado, fracción de eyección (FEVI=45%), Valor normal >55%.Cavidades cardíacas derechas con dilatación importante. Rectificación del septo interventricular que sugiere dilatación y sobrecarga volumétrica del ventrículo derecho. Válvula mitral con estenosis severa: área valvular <0,87cm2, gradiente diastólico medio >10 mmHg, fusión comisural, folleto posterior fijo y disminución de la movilidad del folleto anterior, aparato subvalvar espesado, y reflujo mitral moderado. Presión sistólica de la arteria pulmonar estimada por el reflujo tricúspide de 45 mmHg. Reflujo tricúspide importante. Volumen indexado del atrio izquierdo >47cm/m2. (Dilatación

Trabajos en extenso importante). No se evidencia trombos intracavitarios ni presencia de contraste espontáneo. (Figs. 3 y 4). Confirmado el diagnósticos de insuficiencia cardiaca congestiva por una valvulopatia mitral reumática (doble lesión mitral con predominio de estenosis grave), insuficiencia tricúspide importante. Además de una taquicardiomiopatía secundaria a fibrilación atrial permanente. El caso fue discutido en el servicio e inicialmente fue manejado con oxigenoterapia, diurético de asa tipo furosemida 20mg IV c/12h, enoxaparina 0,6 mL SC c/24h y ácido acetil salicílico (ASA) 100 mg VO c/24h. Por la inestabilidad hemodinámica ingresó al Servicio de Cardiología y continuó tratamien-

Fig. 3. Ecocardiograma transtorácico: modo M del ventrículo izquierdo y Doppler pulsátil de la válvula mitral.

Fig. 4. Ecocardiograma transtorácico: corte paraesternal largo.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud to estricto para insuficiencia cardiaca congestiva con las medidas generales de restricción hídrica, monitoreo continuo, se adicionó al esquema aminofilina 125 mg IV cada 12h, atenolol 12,5 mg VO cada 12 h y bromuro de ipratropio 2 puff cada 12 horas. Paciente responde favorablemente al tratamiento en su segundo día de hospitalización. A las 72 horas presenta epistaxis en abundante cantidad por 3 ocasiones, por lo que se decide suspender el ASA, se disminuyó la dosis del anticoagulante oral (warfarina a medio comprimido), y se le colocó tapón nasal, con controles de tiempos de coagulación, TP: 16,2 (elevado) TTP 34,5: INR: 3,8 prolongado. En su día sexto de internación la saturación mejoró a 90% aire ambiente, FC: 80 lpm TA: 100/70 mmHg, FR: 20 rpm. Hemodinamicamente estable en clase funcional II/IV según la escala de NYHA (New York Heart Association); superó la fase aguda de la insuficiencia cardiaca se indicó el alta con diurético (furosemida 20mg VO c/12h), beta bloqueador (atenolol 12,5 mg VO c/24h) y anticoagulante oral (warfarina 5mg VO c/24h), y se encamina por el sistema de red de Salud a una Unidad Hospitalar de tercer nivel al Sector de Valvulopatías/ Cirugía Cardíaca para resolución quirúrgica. Un mes posterior paciente retorna por consulta externa para control por reemplazo de las válvulas mitral y tricúspide por prótesis mecánicas. Y conforme a las directrices actuales de valvulopatias se continuó con el beta bloqueador (atenolol) y con el anticoagulante oral (warfarina) por tratarse de una prótesis mecánica más una FA permanente para evitar complicaciones como los eventos cardioembólicos y trombóticos. Discusión La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) es el motivo más frecuente de hospitalización y representa la tercera causa de muerte cardiovascular en el adulto mayor. La ICC es una enfermedad de pacientes octogenarios (la edad media de los pacientes con IC en Europa es de 74 años) debido por un lado a la mejora en las terapias contra la hipertensión, la cardiopatía isquémica y el reemplazo valvular por vía percutánea, lo que propicia una mayor supervivencia y mejora de la calidad de vida (4).

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El 90% de los casos incidentes de IC son mayores de 65 años con una prevalencia que es edad dependiente (<1% en menores de 65 años, 5-10% en el grupo entre los 65 y los 79 años, y 10-20% en individuos por encima de los 80 años) (4). Además ésta patología se acompaña de deterioro físico, funcional, mental (en su doble componente cognitivo y afectivo) y social, con un empeoramiento significativo de la calidad de vida y tasas de mortalidad anual que superan el 50% en pacientes clasificados como clases III y IV de la NYHA, si no son resueltas las etiologías principales y controlados los factores de riesgo asociados (5). En éste contexto el relato de caso presentado muestra la evolución de una ICC crónica con los síntomas clásicos de descompensación, secundaria a una valvulopatia mitral reumática que se sustentó con la valoración clínica y exámenes complementarios: en el EKG se observó ritmo de FA, sobrecarga volumétrica de cámaras derechas y en la radiografía de tórax: cardiomegalia, doble contorno atrial señal indirecta de crecimiento auricular izquierda. Ecocardiográficamente se evidenció las secuelas reumáticas como reducción de la movilidad de los folletos de la válvula mitral, espesamiento del aparato subvalvar y reducción del área valvular. Por tanto fisiopatológicamente la estenosis mitral llevó a un remodelamiento de los atrios y dilatación de cavidades derechas en respuesta retrógrada a la sobrecarga volumétrica, desencadenando complicaciones tales como: arritmias supra ventriculares de tipo fibrilación atrial; hipertensión pulmonar, situaciones que elevan el Euro SCORE de este tipo de pacientes para intervención quirúrgica (3). Sin embargo conforme a las actual directriz Americana de Valvulopatías 2014 (AHA/ACC) se trata de una Valvulopatia mitral estadio D (6), (paciente con estenosis mitral grave, sintomático y disfunción ventricular izquierda), está indicado cirugía cardíaca para reemplazo valvular; decidiendo colocar prótesis mecánica en <65 años más el antecedente de FA que respalda el criterio de anticoagulación oral. Conducta terapéutica que resuelve la enfermedad de base y mejora la condiciones de vida del paciente. En cuanto el paciente espera la intervención en la válvula mitral debe ser medicado con

134 diuréticos y beta bloqueadores, para el tratamiento parcial y control de los síntomas de la insuficiencia cardiaca y de las arritmias que se puedan generar. La anticoagulación oral está indicada por las actuales directrices europeas y americanas en los pacientes con FA paroxística o permanente con un volumen atrial izquierdo de grado importante o en la presencia de trombo intracavitario; decisión terapéutica importante para evitar eventos cerebrovasculares. Es necesario recalcar que mismo que los pacientes retornen a Clase Funcional I/IV NYHA, después de la introducción de medicación; el tratamiento quirúrgico continúa siendo indicado formal. Los sustitutos valvares tanto de las prótesis mecánicas como de las biológicas, los resultados favorables de los procedimientos quirúrgicos y los cuidados posoperatorios vienen permitiendo resultados cada vez satisfactorios. No en tanto el reconocimiento del momento adecuado de indicación quirúrgica es el principal factor de un resultado prometedor a corto y largo plazo. En conclusión la tendencia mundial para resolver patologías cardíacas complejas como la descrita es la operacionalización del “Heart Team”; siendo un proceso benéfico para los pacientes y para la sociedad por las múltiples ventajas; mayor implementación de las recomendaciones, menor riesgo de error en las indicaciones, información completa y equilibrada, disminución de la variabilidad de los cuidados. En éste proceso el apoyo de las sociedades científicas, intervención de las autoridades de salud son factores primordiales. En un futuro la colaboración interdisciplinar y las decisiones compartidas tendrán un peso creciente en las sociedades modernas confrontadas con imperativos de optimización de los cuidados de salud. Se recomienda además crear Servicios Multidisciplinarios “Heart Team” dentro de las áreas cardiológicas a nivel de hospitales públicos y trabajar sobre líneas de investigación epidemiológica. Con el fin, de conocer el real impacto de la fiebre reumática en el aparecimiento

Trabajos en extenso y complicaciones cardiacas. Estas temáticas actualmente son muy debatidas sobre todo por el advenimiento de nuevas prótesis implantadas por vía percutánea en población frágil como el adulto mayor. Esto representaría un aporte significativo mejorar la calidad de vida y evitar complicaciones como la insuficiencia cardiaca descompensada y evento. Referencias 1.

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TE-17 Sinusitis infantil: comportamiento clínico, radiológico y bacteriológico (Childhood sinusitis: clinical, radiological and bacteriological behavior) P. Paredes1; A. Aguilar2; F. Yánez3; A. Bravo4; M. Morales5 Hospital General Ambato, Jefe del Departamento de Pediatría Ambato, Ecuador, 2 Hospital SOLCA Ambato Departamento de Epidemiología, Ambato, Ecuador 3 Hospital General Ambato, Departamento de Pediatría, Ambato, Ecuador, 4Universidad Técnica de Ambato, Facultad de Ciencias de la Salud, Ambato, Ecuador, 5Hospital General Ambato, Departamento de Pediatría, Ambato, Ecuador. Correo electrónico: [email protected]

1

Resumen. Las infecciones respiratorias en pediatría constituyen una de las principales causas de morbi-mortalidad en todo el mundo; la sinusitis es una entidad frecuente en niños producida por infecciones virales y sobreinfección bacteriana cuyos gérmenes frecuentes han ido disminuyendo por los programas de inmunización que las políticas de salud han establecido en el país. Sin embargo, el diagnóstico se basa en criterios clínicos y se apoya en factores de riesgo a los que se expone la población. Se realizó un estudio descriptivo, transversal que incluyó 441 pacientes entre 1 a 17 años, clasificados en tres grupos etéreos, que asistieron a la consulta externa del hospital IEES Ambato durante el período de enero 2014 y diciembre 2015 con evolución clínica menor a 30 días, y que cumplen los criterios de inclusión, analizando las variables frecuentes, se proponen criterios clínicos para diagnóstico presuntivo de sinusitis bacteriana, e inicio de tratamiento antibiótico empírico. La prevalencia de sinusitis fue mayor en el grupo de edad entre 4 a 10 años (60,8%), quienes además mostraron una elevación IgE

Vol. 59(Sup. 1): 29-285, 2018

(69,40%), presumiendo un despertar de expresión atópica secundaria a exposición a ceniza volcánica. Se obtuvieron criterios mayores y menores por grupos de edad encontrando principalmente la obstrucción nasal (89,4%), tos (86,7%), cefalea y ronquido nocturno. Además, se aislaron al S. Aureus, S. Cuagulasa Negativo, M, Catarralis, H. Influenzae tipo III en cultivos de hisopado de meato medio, gérmenes que mostraron sensibilidad a antibióticos convencionales; la presencia de Moraxella productora de betalactamasa, así como de neumococo, pseudomona fueron hallazgos ocasionales. Palabras clave: sinusitis, factores de riesgo, criterios clínicos. Abstract. In pediatrics, respiratory infections are one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide. Sinusitis is a common entity in children caused by viral infections and bacterial superinfection. Some germs have been diminishing by the immunization programs that health policies have established in the country. However, the diagnosis is based on clinical criteria and is based on risk factors to which the population is exposed. A descriptive, crosssectional study was carried out. It included 441 patients between 1 and 17 years old. They were classified into three ethereal groups the first group attended the external consultation of the Hospital IEES Ambato during January 2014 and December 2015 with a clinical course shorter than 30 days and met the inclusion criteria. Various variables were analyzed, and clinical criteria for a presumptive diagnosis of bacterial sinusitis was proposed for the empiric antibiotic treatment. The prevalence of sinusitis was higher in the age group 4 to 10 years (60.8%), who also showed an IgE elevation (69.40%), presuming an arousal of atopic expression secondary to exposure to volcanic ash. Major and minor criteria were obtained by age groups, mainly finding nasal obstruction (89.4%), cough (86.7%), headache and nocturnal snoring. In addition, S. aureus, S. Cuagulasa Negative, M, Catarralis, H. influenzae type III were isolated in cultures of middle meatus swab, germs that showed sensitivity to conventional antibiotics;

136 the presence of beta-lactamase-producing Moraxella, as well as pneumococcus, pseudomonas were occasional findings. Key words: sinusitis, risk factors, clinical criteria Introducción La sinusitis es la inflamación de uno o más senos paranasales que ocurre generalmente como complicación de una infección respiratoria viral de la vía aérea superior que se debe a la continuidad de mucosa nasal y senos paranasales, que con un periodo evolutivo mayor a 10 días supone sobreinfección bacteriana en el 0,5 al 13%, además es la tercera causa de prescripción de antibióticos (1-3). Según el tiempo de duración, la sinusitis infecciosa se clasifica en: 1. Sinusitis aguda: cuando dura menos de 30 días. 2. Sinusitis subaguda: de duración entre 30 a 90 días. 3. Sinusitis crónica: cuando dura más de 90 días. La forma recurrente se caracteriza por la presencia de episodios agudos de 1 a 4 semanas de duración, separados por períodos asintomáticos con una frecuencia mayor a 4 episodios por año (4). En la mayoría de los casos la sinusitis en la edad pediátrica se debe a una sobreinfección de los senos paranasales luego de una rinitis aguda de origen viral. Se produce una inflamación de la mucosa sinusal, con obstrucción el orificio de drenaje lo que provoca estasis de moco que finalmente se infecta. Se considera que el 10% de la sinusitis son bacterianas (5). La sinusitis aguda bacteriana presenta una serie de manifestaciones clínicas, tales como congestión nasal bilateral, rinorrea, tos persistente, dolor facial, vómito, hiposmia y anosmia, que varían de acuerdo a la edad de presentación, de manera que en los niños más pequeños incluso podrían ser inespecíficas. En los preescolares puede aparecer halitosis, odinofagia y otalgia. En algunos casos la cefalea podría ser la única manifestación, sin embargo, la presencia de síntomas aislados no es específicos de sinusitis (2,6,7).

Trabajos en extenso El diagnóstico confirmatorio requiere aislamiento de >104 unidades formadoras de colonias de una muestra obtenida a través de punción del seno, pero este procedimiento no se realiza ni debe realizarse sistemáticamente en la práctica clínica pediátrica, por lo que el diagnóstico se establece de acuerdo a criterios clínicos, reservando las pruebas complementarias para sospecha de complicaciones o mala respuesta al tratamiento (2,8). Metodología Al igual que otras infecciones respiratorias en la infancia la sinusitis representa un impacto sobre la salud pública general es por lo que se decide realizar un estudio descriptivo de corte transversal en pacientes con diagnóstico de sinusitis con criterios clínicos y de imagen a los que se procedió a tomar un hisopado del meato medio para cultivo, antibiograma y dosificar la IgE sérica en todos los pacientes durante el período comprendido entre enero 2.014 hasta diciembre 2.015. Participantes Se incluyeron un número de 441 pacientes entre 1 a 17 años que asisten a la consulta externa del Hospital IESS Ambato con diagnóstico de sinusitis aguda de menos de 30 días de evolución, no portadores de comorbilidad. La muestra que se obtuvo fue estratificada por grupos de edad comprendido entre: 1 a 3 años (21,3%), 4 a 10 años (60,8%), 11 a 17 años (17,9%). Se los clasificó por género, tiempo de evolución y para diagnosticar el cuadro de sinusitis se agrupo las manifestaciones clínicas y los hallazgos radiológicos positivos para la patología, los criterios clínicos tomados fueron los de Academia Americana de Pediatría. Para la determinación de la exposición a los factores de riesgo, se analizaron las características del entorno familiar, social y ambiental; las variables que se incluyeron fueron la polución ambiental (ceniza volcánica), humo de tabaco, infección respiratoria aguda recurrente, asistencia a piscinas y familiares con sinusitis.

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

137 TABLA I FRECUENCIA DE SÍNTOMAS

Para llevar a cabo el diagnóstico microbiológico preciso, se realizó un hisopado de meato medio. La aplicación de los instrumentos se lo realizó de manera individual a cada paciente dentro del horario de consulta externa con un tiempo aproximado de 20 minutos.

Síntomas

Aspectos Bioéticos Se cuenta con consentimiento informado de los padres o representantes legales de los pacientes.

N

%

Obstrucción nasal

391

88,7

Tos

279

81,1

Prurito nasal

306

69,4

Cefalea

238

54,0

Ronquido nocturno

234

53,1

Ardor Ocular

116

26,3

Malestar general

151

34,2

En el presente estudio también se determinó la IgE sérica, la misma que estuvo elevada en más de la mitad de los pacientes. En el grupo de 1 a 3 años se encontró en el 53,19%, en el de 4-10 años 69,4% y finalmente en los niños 11-17 años se encontró en 37,9%. De las manifestaciones clínicas de sinusitis, el síntoma más frecuente fue la obstrucción nasal con una frecuencia de 391 casos (88,7%), seguido de tos y prurito nasal (Tabla I). De las manifestaciones clínicas, la obstrucción nasal corresponde al 88,8%, seguido de tos y prurito nasal. Los síntomas más frecuentes entre los niños más pequeños son la obstrucción nasal (89,4%) y la tos (86,7%), mismos que se presentan también en el grupo de 4-10 años con una frecuencia de 87,7% y 84,55% respectivamente, mientras que entre los más grandes se presenta la obstrucción nasal (91,1%) y la cefalea (73,4%). La tos, cefalea y ronquido nocturno

Resultados Se presenta la información de los pacientes atendidos en consulta externa. El grupo de edad comprendido es entre 1 y 17 años correspondiendo a un total de 441 pacientes, de los cuales la mayor frecuencia de sinusitis se observó en el grupo comprendido entre los 4 a 10 años, en el 60,8% del total, el grupo entre 1-3 presentó el 21,3% y aquellos niños entre 11-17 años el 17,9%. En cuanto al sexo se observa una mayor prevalencia de casos entre los varones que constituyen el 57,3%. Dentro de los factores de riesgo identificados, la polución ambiental (ceniza volcánica) tuvo mayor frecuencia de aparecimiento (92,9%), mientras que los demás factores como humo de tabaco (21,7%), IRA recurrente (81,8%), familiares con sinusitis (56,6%) y acudir a piscinas (31%) también estuvieron presentes.

TABLA II SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS POR GRUPOS DE EDAD Síntomas clínicos

1-3 años

4 -10 años

11 – 17 años

Valor p

n

%

n

%

n

%

Obstrucción nasal

84

89,4

235

87,7

72

91,1

0,6765

Tos

65

86,7

174

84,5

40

63,5

0,0004

Prurito nasal

61

64,9

194

72,4

51

64,6

0,2349

Cefalea

24

25,5

156

58,2

58

73,4

0,0000

Ronquido nocturne

56

59,6

154

57,5

24

30,4

0,000

Ardor Ocular

22

23,4

77

28,7

17

21,5

0,34

Malestar general

31

33,0

97

36,2

23

20,0

0,4861

Velamiento senos

93

98,9

259

96,6

71

89,9

0,000

Vol. 59(Sup. 1): 29-285, 2018

138

Trabajos en extenso

mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos de edad estudiados. (Tabla II) En la revisión de signos clínicos el grupo comprendido entre 1-3 años el clearance faríngeo, hipertrofia amigdalina, fiebre y epistaxis presentan valores estadísticamente significativos. En el grupo comprendido entre 4-10 años el clearance faríngeo es el signo más frecuente luego de la positividad del signo de Valleix.

Los estudios de imagen muestran que en todos los grupos el velamiento de los senos maxilares es superior al 89%, mientras que el velamiento de los senos etmoidales está presente en el grupo de 1 a 3 años con valores no estadísticamente significativos. Adicionalmente, la hipertrofia de adenoides se identifica principalmente en el grupo entre 4-10 años con una prevalencia de 69,4% con valores estadísticamente significativos.

TABLA III HALLAZGOS DE IMAGEN Signos Clinicos Puntos de valleix (+)

91

96,8

263

98,5

76

96,2

0,3856

Halitosis

75

79,8

229

85,4

65

82,3

0.4129

Clearance Faríngeo

68

72,3

235

87,7

64

81,0

0,0024

Goteo nasal posterior

57

60,6

168

62,7

42

53,2

0,3141

Adenopatías en el cuello

56

59,1

167

61,9

43

54,4

0,6998

Rinolalia

43

46,2

145

54,1

37

46,8

0,2977

Rinorrea purulenta

49

52,1

136

50,7

35

44,3

0,5345

Hipertrofia amigdalina

51

54,3

131

49,1

22

27,8

0,0008

Fiebre

41

43,6

94

35,1

16

20,3

0,0049

Epistaxis

19

20,4

89

33,2

28

35,4

0,0449

TABLA IV PATÓGENOS POR GRUPOS DE EDAD 1-3 años

4-10 años

10-17 años

Germen

n

%

N

%

n

%

S. Coagulasa Negativo

25

26,88

87

31,29

27

38,57

S. Aureus

12

12,90

76

27,34

32

45,71

M. Catarralis Productora de Beta Lactamasa

17

18,28

51

18,35

2

2,86

H. Influenzae Biotipo III

16

17,20

22

7,91

2

2,86

Moraxella Catharralis

4

4,30

11

3,96

2

2,86

S. Viridans

6

6,45

8

2,88

3

4,29

H. Influenzae Biotipo IV

4

4,30

8

2,88

0

0,00

Streptococo Neumoniae

5

5,38

5

1,80

0

0,00

Haemofilus S.

3

3,23

4

1,44

1

1,43

H. Influenzae Biotipo II

1

1,08

4

1,44

0

0,00

Pseudomona Spp

0

0,00

1

0,36

0

0,00

Bramanella Catharralis

0

0,00

0,00

1

1,43

Proteus Pss TOTAL

0

0,00

1

0,36

0

0,00

93

100,00

278

100,00

70

100,00

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Desde el punto de vista etiológico se identificó una mayor prevalencia de afectación de sinusitis en el grupo comprendido entre 1 a 3 años encontrando principalmente al S. Coagulasa negativo (26,8%), M. Catarralis productora de betalactamasas (18,2%), S. Aureus (12,9%). Por lo que se evidencia que este grupo es susceptible a desarrollar sinusitis debido a estos patógenos. Por el contrario, el grupo comprendido entre los 4 a 10 años se encuentran afectado principalmente en orden de frecuencia por S. Coagulasa negativo (31,29%), S. Aureus (27,34%), M. Catarralis productora de betalactamasa (18,35%). Analizando el grupo entre 11 a 17 años se evidencia el S. Aureus y S. Coagulasa negativo como agentes productores. Al realizar un analisis de sensibilidad y resistencia a los antibioticos encontramos que el S. Aureues es resistente a la ampicilina + eritromicina. El Haemofilus s. a la ampicilina + cefazolina. El haemophilus biotipo III Y IV es resistente amoxicilina + trimetropim sulfametoxazonl. El estreptococo hemolitico alfa al trimetropim sulfametoxal y por ultimo el streptoco neumoniae a la clindamicina. Discusion La sinusitis es una enfermedad frecuente que se produce por una sobreinfección de uno o varios senos paranasales. En los niños menores de 6 años se habla de rinosinusitis aguda por el desarrollo incompleto de las cavidades sinusa-

les, es así como tan solo los senos maxilares y etmoidales están presentes desde el nacimiento (6), en cambio en los mayores de este grupo de edad, se denomina sinusitis verdadera (5). En la presente investigación se corrobora este hecho, ya que el grupo de edad con mayor prevalencia de la enfermedad fue el de 4-10 años, presentándose frecuentemente en el sexo masculino, dato similar al estudio realizado en los cantones Guano-Penipe, Ecuador, durante los años 2015 – 2016 (9). En el presente estudio se determinó como principal factor de riesgo la exposición a la ceniza volcánica, que ha sido claramente descrita por la Organización Mundial de la Salud (10), y específicamente en estudios realizados en erupciones del volcán Guagua Pichincha en Quito, en abril del año 2.000 y volcán Tungurahua en el año 2016, Ecuador (11,9). Esto afectaría la inmunidad humoral, como lo evidenció un estudio chileno en que la población expuesta a ceniza volcánica tiene una marcada disminución en los niveles séricos de C3, C4 e IgG, en comparación con la no expuesta (12). Fisiopatológicamente se produce por alteración las barreras defensivas físicas de las vías aéreas como la frecuencia del barrido ciliar y la barrera mucosa. En países donde la actividad volcánica es común, la mayoría de la población ha desarrollado expresión alérgica mediada por IgE (13), y nuestro medio no es la excepción, ya que como lo demuestra el estudio, la IgE se encontró en

TABLA V SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA DE GÉRMENES AISLADOS

Vol. 59(Sup. 1): 29-285, 2018

139

140 valores superiores al rango normal, con mayor prevalencia en el grupo comprendido entre los 4-10 años. Se postula una teoría en la que habría un desequilibrio en los linfocitos T helper y cambios dramáticos en la producción de citoquinas como producto del efecto de las toxinas ambientales, lo que hace que el paciente expuesto a ceniza volcánica pueda desarrollar rinitis alérgica, escurrimiento posterior constante y episodios de rinosinusitis aguda (14). El cuadro clínico de la sinusitis es variado y depende de la edad del paciente (6). En nuestra investigación, se encontró que la obstrucción nasal, tos, cefalea se encuentran presentes en alto porcentaje en los tres de grupos de edad estudiados. El ronquido nocturno es un síntoma que este estudio lo identifica y que muchos investigadores no lo consideran como parte de las manifestaciones específicas de la sinusitis (1,2). La exploración física tiene baja especificidad y sensibilidad, por lo que el dolor a la palpación a nivel frontal o maxilar no puede hacer la diferenciación entre sinusitis de causa viral o bacteriana (2), a pesar de ello cabe mencionar que éste signo tiene alta prevalencia en nuestra muestra. El término “clearance faríngeo” se define como esfuerzo que hace el paciente para aclarar su faringe de las secreciones acumuladas, término que se reserva exclusivamente el autor del presente trabajo; y que además demostró estar presente con mayor porcentaje en el grupo de edad entre 4-11 años, en los que además se observó, hipertrofia amigdalina, fiebre y epistaxis. Dentro de las pruebas complementarias de imagen, las que tradicionalmente han sido utilizadas y bien descritas son las radiografías de senos paranasales, que, aunque son sensibles, resultan poco específicas. Los signos más frecuentes son la opacificación de los senos e hipertrofia de la mucosa en más de 4 mm, pero tienen escaso valor predictivo positivo ya que pueden estar presentes incluso en niños sanos (2), a pesar de ello, los pacientes que fueron parte del presente trabajo de investigación mostraron imágenes similares a las descritas, sobre todo aquellos entre 1 a 10 años. En contraposición a lo descrito en la bibliografía, todos los pacientes estudiados, tuvieron sintomatología compatible con sinusitis.

Trabajos en extenso Esta sintomatología permitió determinar varios criterios clínicos, con los que se puede realizar el diagnóstico de sinusitis de origen bacteriano, los mismos que se han clasificado de acuerdo con la edad de los pacientes. Estos criterios son similares a los que propone la Academia Americana de Pediatría, para sospecha de Sinusitis bacteriana, la misma que los clasifica de acuerdo con el curso de la enfermedad en: enfermedad persistente (descarga nasal y/o tos por más de 10 días); empeoramiento (descarga nasal, tos, o fiebre); o de inicio severo (fiebre superó a 39°, y descarga nasal purulenta por 3 días consecutivos) (15,16). Los criterios mayores por si solos no determinan el diagnóstico, pero si la presencia de 3 de ellos. También se puede determinar el diagnóstico con la presencia de dos criterios mayores y 2 o más criterios menores. Los Criterios clínicos diagnósticos de sinusitis en niños de 1-3 años son: CRITERIOS MAYORES Obstrucción nasal Tos húmeda Puntos de valleix (+) Halitosis Clearance faríngeo

CRITERIOS MENORES Goteo nasal posterior Prurito Nasal Rinorrea purulenta Fiebre Adenopatías cervicales

Los Criterios clínicos diagnósticos de sinusitis en niños de 4-10 años son: CRITERIOS MAYORES Obstrucción nasal Cefalea Puntos de Valleix (+) Halitosis Clearance faringeo

CRITERIOS MENORES Prurito Nasal Rinorrea purulenta Goteo nasal posterior Rinolalia Adenopatias en cuello

Finalmente, lo criterios clínicos diagnósticos de sinusitis en niños de 11-17 años son: CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES

Obstrucción nasal

Prurito Nasal

Cefalea

Rinorrea purulenta

Puntos de Valleix (+)

Goteo nasal posterior

Halitosis

Rinolalia

Clearance faríngeo

Adenopatías cervicales

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Los factores de riesgo que influyen en el desarrollo de sinusitis son la colonización nasofaríngea, el estado de vacunación, cuadros previos de sinusitis que disminuyen la flora residente, favoreciendo la recurrencia (8), la deficiencia de Vitamina D (17), los estados de hacinamiento (18) y los tratamientos antibióticos previos (2,19). Sin embargo, la etiología microbiana no es totalmente exacta, son pocos los estudios que demuestran gérmenes aislados por punción del seno paranasal, ya que este tipo de técnica no se utiliza convencionalmente (2), de acuerdo a ello se han descrito como gérmenes responsables de sinusitis así: neumococo (3542%), H. Influenzae (15-28%) (20), Moraxella Catharralis (21-28%), S. pyogenes (3-7%) (2,5) y S. Aureus (16,21). Nuestro estudio, no se aleja de las estadísticas mundiales, se aisló Moraxella Catharralis (19,6%), neumococo (2,2%). H. influenzae saprofiticus (1,8%). Sin embargo, se registró la presencia de otros gérmenes en la muestra: S coagulasa negativos (34,2%) en los que están incluidos al S. saprofiticus y epidermidis; además S. aureus (27,2%), H. Influenzae biotipos II, III, IV (4,3%), pseudomona spp (0,2%). Este hecho podría explicarse por la constante intervención del programa ampliado de inmunizaciones (PAI) que maneja el Ministerio de Salud Pública, en donde la inmunización para el neumococo y el H. Influenzae tipo B, es parte del esquema normal de vacunación. La vacunación contra el Neumococo y Haemophilus Influenzae tipo B ha logrado proteger al niño contra las formas invasivas de la enfermedad (20,34), favoreciendo la patogenicidad de H. Influenzae no capsulares especialmente los biotipos I, II y III (7,14); situación que explica el hallazgo frecuente de este patógeno en el cultivo del meato nasal en niños con sintomatología clínica de sinusitis aguda que participaron en el estudio. Un estudio realizado en la India en 2.400 niños sanos demostró que el 41,7% de ellos es portador de H. Influenzae, de ellos, los biotipos I, II Y III, fueron responsables del 25% de infecciones del tracto respiratorio superior, el biotipo I: 19,6% y el biotipo II: 16,8 y III (25%) de los casos (22). A pesar de que el S. aureus es parte de la flora normal de la vía respiratoria alta, su pre-

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141

sencia debe ser considerada como patológica, y se sugiere iniciar tratamiento antibiótico. La colonización nasal por S. aureus es común en la población, y muchos de ellos han sido identificados como meticilino resistente, de los cuales la mayoría no presentan sintomatología y su contribución a la infección aún no se ha dilucidado. Estudios observacionales y randomizados controlados, han demostrado una concordancia de 76-86% entre S. aureus aislado del sitio de infección y de la cavidad nasal anterior, sugiriendo una alta incidencia de autoinfección (23). Observando las tasas se sensibilidad y resistencia encontramos en las muestras obtenidas que el S. Aureus, estreptococo hemolytico alfa, el Haemofilus s y sus biotipos II Y IV presentan resistencia a los siguientes antibioticos: ampicilina, eritromicina, trimetropim sulfametoxazol y clindamicina. En USA varios estudios han reportado la alta resistencia del Neumococo a los antibióticos de primera línea (24). Es por eso por lo que la Academia Americana de Pediatría recomienda no usar tratamientos cortos, abreviados para sinusitis aguda ya que no existen datos que avalen su utilización. La duración recomendada del tratamiento antiinfeccioso para sinusitis aguda es generalmente entre 10 y 14 días (13,16,25). Además, los antibióticos de primera elección siguen siendo la amoxicilina con adición de clavulanato que le da cobertura para productores de betalactamasas incluido 25%-35% de h. Influenzae y 90% de M. catarrhalis (16). Los autores sugieren que el tratamiento exclusivamente sintomático es una opción a tener en cuenta siempre que el seguimiento del paciente esté asegurado, y considerando que los virus son los responsables del mayor porcentaje de infecciones. No se ha encontrado evidencia suficiente que avale el uso de descongestionantes o antihistamínicos o irrigación en sinusitis aguda (26); y aunque la administración de Antibióticos ha sido un tema de gran debate, la Academia Americana de Pediatría, sugiere prescribirlos en niños con Sinusitis bacteriana aguda (27). En base a los datos de la anamnesis y síntomas que duran más de 10 días se recomienda: Observación y tratamiento sintomático en pacientes con síntomas leves durante otros 7 días más. Tratamiento antibiótico con amoxicilina o amoxicilina-clavulánico en pacientes con síntomas mode-

142

Trabajos en extenso

rados a severos, 7-10 días (13,16,25,28,). En la actualidad se ha investigado profilaxis antibiótica para evitar eventos recurrentes de sinusitis, Veskitkul, y col., publicó el papel de la administración de Azitromicina administrada por 1 año en días no consecutivos como alternativa eficaz (29), o el uso de lisados bacterianos en la prevención de cronicidad de sinusitis (30). Referencias 1.

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Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

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TE-18 Depresión tetradimensional en universitarios de ciencias de la salud (Depression tetradimensional in university students of sciences of the health) Ponce Delgado Agueda del Rocío1, Flores Hernández Verónica Fernanda2 Universidad Central del Ecuador, Universidad Técnica de Ambato. Correo electrónico: [email protected], [email protected]

1

2

Resumen. En la presente investigación se trata de analizar los índices de depresión de los estudiantes de nivelación de las diferentes carreras de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato como son Medicina, Psicología Clínica, Laboratorio Clínico, Terapia Física y Enfermería el instrumento utilizado fue el Test Cet De. El objetivo principal del estudio es examinar los índices de depresión mediante el Test Cet De, valorar la efectividad de

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esta prueba ya que permite agrupar los síntomas depresivos en cuatro dimensiones (humor depresivo, anergia, discomunicación y ritmopatía). En cuanto a la metodología el trabajo es descriptivo y tiene una población de 494 estudiantes de las diferentes carreras de la Facultad de Ciencias de la Salud. Los resultados muestran que 3,04% de la población tiene depresión. La investigación se realizó desde septiembre del 2016 a septiembre del 2017, lo que quiere decir que se realizó la evaluación dos veces, una a los estudiantes que ingresaron a la Facultad de Ciencias de Salud en septiembre del 2016 y otra a los estudiantes que ingresaron en Marzo del 2017. Palabras clave: depresión, humor depresivo, anergia, discomunicación, ritmopatía. Abstract. In the present research we try to analyze the indices of depression of the students of leveling of the different careers of the Faculty of Health Sciences of the Technical University of Ambato such as Medicine, Clinical Psychology, Clinical Laboratory, Physical Therapy and Nursing The main objective of the study was to examine the depression indexes by means of the Cet

144 De Test, to evaluate the effectiveness of this test as it allows the grouping of depressive symptoms in four dimensions (depressive humor, anergy, dyscommunication and rhythmopathy). In terms of methodology, the work is descriptive and has a population of 494 students from different careers in the Faculty of Health Sciences. The results show that 3.04% of the population has depression. The research was conducted from September 2016 to September 2017, which means that the evaluation was done twice, one to students who entered the Faculty of Health Sciences in September 2016 and another to students who entered March 2017. Keywords: depression, depressive mood, anergy, dyscommunication, rhythmopathy. Introducción La investigación acerca de la depresión sigue siendo un tema actual porque está asociada a una alta mortalidad. La presente surge como una necesidad de conocer la realidad de los estudiantes mediante la aplicación de este reactivo psicológico que evalúa la depresión en cuatro dimensiones. Se exploran los niveles depresivos que evidencian los estudiantes de nuevo ingreso de las carreras de Medicina, Enfermería Terapia Física, Laboratorio Clínico y Psicología Clínica de la Universidad Técnica de Ambato. La palabra depresión proviene del latín deprimere (disminuir o hundirse) y significa concavidad o hundimiento. Lo que se hunde en la depresión es el plano vital de la persona, de un modo total o parcial. Todo enfermo depresivo adolece de un hundimiento de la vitalidad (1). En la Secuencia del DSM IV, el nivel sindrómico o sea el episodio depresivo mayor constituye un conjunto de síntomas. Por lo que no se puede confundir con estado de ánimo o humor, ni con el constructo afecto ni con el de emoción. En los criterios del DSM IV Se considera al episodio depresivo mayor como un nivel sindrómico con por lo menos la presencia de cinco síntomas presentes en un período de 2 semanas que presentan cambios en una actividad previa con estado de ánimo depresivo, o pérdida de interés o de la capacidad de placer entre otros (2). Por lo tanto, para el diagnóstico de Trastornos depresivos se revisarán criterios del episodio depresivo mayor del DSM IV, el trastorno depresivo recidi-

Trabajos en extenso vante, el recurrente, el trastorno distímico y el no especificado (3). Alonso Fernández establece un cuadro comparativo interesante, el modelo de la depresión tetra-dimensional. La herencia causaría la depresión endógena, el conflicto intrapsíquico la depresión psicógena, las situaciones de la vida serían causa de la depresión situacional, y la enfermedad física originaría la depresión somatógena. En cuanto a los vectores de vitalidad, el estado de ánimo influiría en la dimensión de humor depresivo, el impulso de acción en la anergia, la capacidad de sintonización en la discomunicación, y la regulación de los ritmos en la ritmopatía. El concepto del síndrome depresivo como un hundimiento global o parcial de la vitalidad del ser humano, que puede afectar a sus cuatro vectores (4). Las escalas tradicionales aplicadas como el test de Beck no expresan una información más específica por áreas. Por los datos obtenidos en informes de atención emergente en los dos últimos años la provincia de Tungurahua posee los índices más altos de intentos de suicidio en población general, es relevante hacer una investigación en estudiantes universitarios que ingresan a la Facultad de Ciencias de la Salud, la responsabilidad del cuidado de otros es un aspecto prioritario. Esta información permitirá establecer acciones preventivas en la atención psicológica e integral universitaria. Las dimensiones que hace el Dr. Alonso-Fernández tienen que ver con la depresión como cuadro con fluctuación de síntomas a lo largo del día así mismo realiza una sistematización en cuatro dimensiones como parte de la experiencia clínica y la observación de cuadros depresivos de este investigador (5). Siendo la depresión según la Organización Mundial de la Salud un trastorno mental frecuente con múltiples síntomas, y si además comparamos estos resultados con los de la Asociación de Psiquiatría Americana que estima que la depresión en el 2020 será la segunda causa de pérdida años de vida saludable a escala mundial y la primera en países desarrollados, el panorama del estado anímico se vuelve negativo a corto plazo (6). Estudiar el fenómeno depresivo va de la mano con las reformas en la ley de Educación Superior de los últimos diez años en Ecuador,

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud pues la población de jóvenes universitarios ha debido optar por las carreras que se clasificaban según un puntaje establecido en una primera evaluación de aptitudes, lo que ha evidenciado que aquel estudiante que no logró el mínimo deba cursar carreras que no estaban dentro de su preferencia principal. Se cuestiona si esta será la causa de una presente desmotivación y bajo rendimiento en los primeros años o del abandono escolar de algunos otros. Y como consecuencia los altos índices de estados depresivos en los primeros niveles. Irama (7) en Venezuela realizó una validación del Cuestionario Tridimensional para depresión de Jiménez y Tobal, en población con enfermedades crónicas. Se evaluó según componentes principales, así como la consistencia interna y asociaciones con el inventario de ansiedad Rasgo de Spielberg en una muestra de 202 pacientes con diabetes mellitus, hipertensión y enfermedades ano rectales. Se obtuvo una fiabilidad de 0,85 y una estructura de tres componentes: motor, cognitivo y fisiológico. En el mismo se recomienda analizar propiedades psicométricas del cuestionario. Campo (8) en Colombia estudió la depresión en universitarios y refiere que en la Universidad de Bucaramanga se hace validación de la escala Zung para depresión, encontró que presentaron depresión con esta escala y posteriormente se realizó una entrevista estructurada (SCID-I) para episodio depresivo mayor (EDM). En los resultados: se entrevistaron 110 de universitarias con edad promedio de 22,1 años. En la EZ-D puntuaron entre 29 y 78 con una media de 49 puntos (DE 11,2), 48 estudiantes (43,6%) presentaban síntomas depresivos con importancia clínica. En la entrevista se confirmó que 19 universitarias (17,3%) reunían criterios para un episodio depresivo mayor. La prueba de alfa de Cronbach fue 0,85; la sensibilidad de EZ-D para EDM, 94,7% y la correlación test retest fue de 0,848. Concluyendo que la escala Zung para depresión es útil como instrumento de tamizaje, con alta sensibilidad y aceptable especificidad en la identificación de posibles casos de EDM en mujeres universitarias. Martínez-Otero (9) investigó en el ámbito de la prevención de la depresión a 100 estudiantes de la Facultad de Educación de la Universidad Complutense de Madrid con una edad me-

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dia de 24,08 años, que cumplimentaron el Inventario de Depresión Estado-Rasgo (IDER). Su objetivo principal es identificar el grado de afectación (Estado) y la frecuencia de ocurrencia (Rasgo) del componente afectivo de la depresión. Los resultados revelaron un significativo porcentaje de alumnos con sintomatología depresiva. Los niveles altos de depresión en los estudiantes de Educación tienen relevantes implicaciones que se extienden más allá del contexto universitario. En la escala Depresión-Estado Total hallamos 28 alumnos (24 mujeres y 4 varones) con un percentil = 75, considerado el umbral depresivo, y en la escala Depresión-Rasgo Total 18 alumnos (17 mujeres y 1 varón) con un percentil = 75. Ahora bien, el hecho de que el concepto de rasgo informe de una peculiaridad personal relativamente estable que lleva a responder de una determinada manera en distintas situaciones, y que el concepto de estado remita a una condición personal fluctuante, permite reparar en que no es lo mismo la condición de ser depresivo que la de estar deprimido. Pelayo Lara (10) realiza en España un estudio con el test Cet De, acerca de la estructura semiológica con metodología tetradimensional de las situaciones familiares y laborales de la depresión en la mujer con una muestra de 108 mujeres depresivas, 57 formaban una submuestra de mujeres en el primer episodio depresivo. Un grupo de control de 67 mujeres sanas. La recogida de datos fue efectuada en un ambulatorio de la seguridad social perteneciente al área de Madrid con la metodología del modelo tetradimensional. Desde esta óptica se han estudiado: diferencias clínicas según grupos de edad y en función del episodio depresivo presente. El 52,8% de ellas habían evidenciado un primer episodio depresivo y el 47,2% anteriormente ya habían presentado otros episodios depresivos. Con un tiempo de entre 2 a 6 meses de duración media y una desviación de 4,2 meses. Entre las 108 mujeres que formaron la muestra de depresivas, había 57 (52,8%) que presentaban el primer episodio depresivo, las otras 51 mujeres (47,2%) habían tenido anteriormente episodios depresivos. Considerando globalmente la muestra, la medida de episodios depresivos es de 2,3, con 5,6 meses de duración media y una desviación típica de 4,2 meses. El ítem respecto a la dimensión de ritmopatía que dice “¿Tiene mo-

146 mentos de sensación de hambre muy fuerte? No ha puntuado de forma significativamente distinta en las depresivas y en las sanas. Por lo tanto, se muestra que este síntoma no discrimina entre los dos grupos: las personas sanas y las depresivas. En el Perú, Pereyra y col. (11) realizaron un estudio observacional, analítico de corte transversal en la Facultad de Ciencias de la Salud de una Universidad Privada de Lima, que cuenta con las carreras de Medicina, Odontología, Nutrición y Terapia Física, se incluyó a todos los alumnos matriculados en el primer ciclo académico del 2010. De un total de 869 estudiantes de ciencias de la salud, se encuestó a 621 personas (tasa de aceptación de 71,5%), de los cuales el 78,2% pertenecen a la carrera de Medicina y el 68,5% a otras carreras. Tres de cada diez estudiantes de Medicina presentan síntomas depresivos cuya prevalencia es mayor que las otras carreras de Ciencias de la Salud (33,6% frente a 26,5%). Los principales factores asociados a la presencia de síntomas depresivos fueron estar conformes con su rendimiento académico y con su situación económica actual como factores de protección y vivir con un familiar externo a la familia nuclear como factor de riesgo. Cofin Cabrera y col. (12) en México, en la Facultad de Estudios Superiores de Iztacala, se hizo un estudio para conocer la prevalencia de la depresión e ideación suicida en alumnos de todas las carreras, aplicando el Inventario de Depresión de Beck y el Inventario de Orientación de Suicidas de Casullo a los estudiantes de la generación del 93 (1021 alumnos: 47% hombres, 53% mujeres) y de la generación del 95 (869 alumnos: 44% hombres y 56% mujeres). Los resultados obtenidos muestran que para la prevalencia de la ideación suicida, de uno o más síntomas oscilan entre el 27% de las mujeres de la generación 93 y el 30% de los hombres de la generación 95. Se encontró una prevalencia importante en niveles de depresión que muestran un factor de riesgo (moderado) para desarrollar depresión severa. Los niveles de ideación suicida encontrados (moderado y alto), muestran un factor de riesgo para desarrollar niveles graves de la misma; existiendo una fuerte relación entre ambas variables, siendo la conducta e ideación suicida uno de los síntomas más serios de la depresión mayor.

Trabajos en extenso Los métodos de evaluación del paciente depresivo dependen de la orientación teórica de cada profesional. El diagnóstico clínico se hace principalmente con tres finalidades que son: a) Identificar el problema de la persona que busca ayuda; b) Evaluar los logros terapéuticos y c) Investigar factores de riesgo. El quehacer del Psicólogo Clínico está orientado a intervenir en la solución del problema detectado (13). La evaluación clínica es un aspecto relevante en especial en casos de depresión. Para buscar información de una persona es clave realizar una entrevista clínica y aplicación de cuestionarios. En lo posterior se elegirá el tipo de intervención. En la mayoría de diagnósticos clínicos, se lo hace en base del Eje 1 sobre Trastornos Clínicos y del Eje 2 Trastornos de Personalidad tomando como referencia la clasificación DSM IV.TR. Como instrumento organizador vigente (14). Los cuestionarios más utilizados para evaluar depresión durante mucho tiempo han sido el test de Hamilton, de Beck y de Zung, pero la información que nos proporcionan sigue siendo general. Como un simple conjunto de signos y síntomas. El uso del Test Cet-De (Tetra-dimensional para Depresión) proporciona datos valiosos para la planificación terapéutica posterior. Por la estructura que desarrolla (15). Es necesario distinguir entre depresión como estado de ánimo, depresión como síntoma y depresión como síndrome clínico así como ver la reacción ante acontecimientos psicosociales negativos para verificar el cuadro depresivo en el tiempo (16). La depresión como síntoma se manifiesta en una alteración del estado de ánimo que va mucho más allá de las habituales variaciones del estado de ánimo y se observa con frecuencia en el contexto de una enfermedad física o de otros cuadros psicopatológicos. En consecuencia, no es suficiente sentirse triste o deprimido para diagnosticar a una depresión. El síndrome depresivo se trata de un patrón específico de diferentes síntomas que aparecen de forma simultánea, se mantienen durante largo tiempo y producen malestar o deterioro clínicamente significativos. Junto con el estado de ánimo deprimido suelen presentarse simultáneamente otros síntomas como alteraciones del sueño, pérdida de Interés, falta de energía, falta de apetito, inquietud interna, desesperanza entre otros (17).

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Al conocer el comportamiento depresivo de los estudiantes de la Facultad de Ciencias de la Salud, se puede comparar las áreas que son prevalentes en una misma carrera, así como verificar la importancia del diagnóstico clínico según esta prueba psicométrica. Se determina un puntaje general para depresión. Y puntajes específicos según las áreas que presentan mayor conflictividad por carreras. Finalmente, estos datos permiten atender dicha población con datos adjuntos de la entrevista clínica y de la ficha integral que se llena al ingreso en el sistema de bienestar estudiantil. La aplicación de esta prueba se ha realizado en dos ocasiones anteriores, en el semestre Octubre 2016 a Marzo 2017 revisando únicamente los puntajes generales de las mismas carreras en primer semestre con nivelación, pero la relevancia actual es la posibilidad de comprobar mediante una exploración estadística actualizada, la fiabilidad de dicha prueba y hacer una comparación de cada dimensión por cada carrera. Metodología Esta investigación es descriptiva se realizó desde Septiembre 2016 a Septiembre del 2017, se aplicó en la Universidad Técnica de Ambato, en la Facultad de Ciencias de la Salud, Campus de Ingahurco, con una población de 494 estudiantes. Se solicitó consentimiento voluntario de cada participante y se explicó que los datos servirían para la actualización de su ficha integral, la aplicación se realizó grupalmente en las diferentes carreras de la facultad de ciencias de la Salud. En siete cursos de aproximadamente 25 a 30 estudiantes. La edad de esta población fluctúa entre 18 a 24 años. Tras anotar la identificación, edad y carrera a la que pertenecían, se les indicó que las respuestas podrían darse en una escala de Likert de 0 a 4, siendo 0 como ausencia del síntoma, 1 si se presenta duda en el síntoma, 2 como presencia poco clara; 3 si es un síntoma ligero o esporádico y 4 como si el criterio o el ítem sería intenso o muy intenso. El evaluador solicitó la mayor sinceridad en dichas respuestas. Se explicó que de ser necesario podrán consultar su devolución sobre dicha aplicación asistiendo al consultorio psicológico. Y además este dato se incorporará a su ficha integral psicológica que se tiene como antecedentes de cada estudiante y se adjunta a la información

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147

del departamento de bienestar estudiantil mediante el sistema integrado de ficha. No existía un tiempo límite para la ejecución de la tarea, pero se estimaba en 15 minutos o más como aproximado. Los criterios de inclusión fueron participación voluntaria, ser estudiante de nivelación del semestre, pertenecer a la modalidad presencial de la facultad de Ciencias de la Salud, hombres y mujeres. Se eligió a esta población por la gran vulnerabilidad con la que ingresan respecto a su fase adaptativa. Los criterios de exclusión fueron el no pertenecer a la facultad y no desear colaborar con la investigación. Es de importancia también el conocer qué carrera tiene mayor nivel de depresión, a su vez también es importante conocer en qué área las diferentes carreras obtuvieron mayores niveles de afectación. Por lo cual se aplicó el cuestionario completo y no los breves. El Test CET DE, es un cuestionario estructural tetradimensional para depresión que consta de 63 ítems, distribuido en 4 dimensiones, la Dimensión I: Humor Depresivo va de la pregunta 1 a la 21; la Dimensión II Anergia de la 22 a la 35; la Dimensión III llamada discomunicación, desde la 36 a la 49; y la Dimensión IV: ritmopatía desde la 50 a la 63. La prueba tiene una escala de Likert con puntajes de 0 a 4. Esta es una prueba validada en España, en la Universidad Complutense de Madrid. El objetivo de este estudio no es validar el test sino verificar su comportamiento en nuestra población universitaria por lo cual se aplicó sin ninguna modificación al texto original que consta en el manual. Se establece un estudio de validación en Venezuela por Cardoso Irama en la que muestra una escala tridimensional que en algunos aspectos los ítems sobre dificultad de concentración, arreglo personal, sentimientos de culpa, malestar con su aspecto físico, conductas depresivas cotidianas tienen similitud a la escala tetradimensional aplicada en esta investigación en Ecuador. La prueba de depresión Cet DE se administró y corrigió según el manual de aplicación propuesto por su autor. Es decir que se calcula los porcentajes de los primeros 21 ítems y luego se multiplica por 0,66 para obtener porcentajes reales en la primer área de humor depresivo, a continuación se establecen los cálculos de porcentajes en las tres restantes áreas que poseen 14 ítems

148

Trabajos en extenso

cada uno. De esta manera se evidencia el comportamiento de esta prueba en esta población. Los estadísticos fueron realizados a través del programa SPSS versión 20. Así mismo se calculó el puntaje de alfa Cronbach para medir la consistencia interna de los elementos de este test. Como una medida de confiabilidad de la escala. Adicionalmente se hizo una comparación respecto a los ítems que tienen mayor puntaje de votación por los estudiantes en cada carrera. Dicho resultado nos permite verificar cuales son los aspectos más relevantes de depresión en esta población.

la 4 y la relación con las carreras de la Facultad de Ciencias de la Salud de la UTA que en este semestre siguen ofertando el estudio. En la Fig. 1 se observa el comportamiento de las cuatro dimensiones del test y las carreras en el semestre de Octubre 2016 a Febrero 2017 y se muestra los puntajes por dimensiones entre las carreras estudiadas. La dimensión 1 corresponde a Humor depresivo y el mayor puntaje lo tiene Enfermería. El menor lo tiene Medicina. La dimensión II de Anergia presenta el mayor puntaje Terapia Física y el menor Medicina. La dimensión III es de Discomunicación y el mayor puntaje lo tiene Terapia Física y el menor Medicina. La dimensión IV corresponde a Ritmopatía y el mayor puntaje lo tiene Terapia Física y el menor Medicina. En la Fig. 2 vemos las cuatro dimensiones en Nivelación del semestre entre Marzo 2017 a

Resultados En resumen se presenta los siguientes cuadros comparativos entre las dimensiones de 1 a

18 16

14,55

13,81 14

12,39

12

12,6512,64

16,74 15,52 15,91 14,85

13,42 12,1412,56

15,6

15,01 14,2 13,36

13,7913,38 11,77

10,28

Humor depresivo

10

Anergia

8

Discomunicación

6

Ritmopa a

4 2 0 Medicina

Ps. Clínica

Lab. Clínico

Ter. Física

Enfermería

Fig. 1. Observación comparativa de las carreras y las dimensiones del test de Depresión. En el semestre Octubre 2016 a Febrero 2017 de Nivelación. 18 15,48

16

15,23

15,55

15,74

16,25 16,2 15,3

14,48 13,51

14 12

11,94

13,25 12,43

12,41

12,09 12,05 12,17 11,14

10,7 10,49

10,46

Humor depresivo

10

Anergia Discomunicación

8

Ritmopa a 6 4 2 0

Medicina

Ps. Clínica

Lab. Clínico

Ter. Física

Enfermería

Fig. 2. Observación comparativa de las carreras y las dimensiones del test CET DE, en el semestre de Marzo a Septiembre del 2017. Los resultados se repentan en porcentajes.

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

149

Septiembre del 2017. Se muestra dimensión I de Humor depresivo el mayor puntaje Laboratorio clínico y el menor Medicina. La dimensión II corresponde a Anergia y el mayor puntaje lo tiene Laboratorio clínico y el menor Medicina. La dimensión III corresponde a discomunicación y el mayor puntaje lo tiene laboratorio Clínico y el menor a Terapia Física. La dimensión IV de Ritmopatía tiene mayor puntaje Psicología clínica y el menor puntaje Terapia Física. En la Fig. 3 se observa en el semestre Octubre 2016 a Febrero 2017 el mayor puntaje de Depresión lo tiene Terapia Física y el menor lo tiene Medicina en un total de 284 estudiantes. También se observa que en el semestre Marzo a Septiembre del 2017 el mayor puntaje en depresión lo tiene Laboratorio Clínico y el Menor para Medicina con 210 estudiantes.

Se observa que hay consistencia en la misma carrera en las dimensiones 2,3 y 4 que obtiene el mayor puntaje Terapia Física y en la Dimensión I el mayor puntaje lo tiene Enfermería. En los menores puntajes por dimensiones se observa consistencia en la carrera de Medicina en las dimensiones 1,2 y 4.

TABLA I OCTUBRE 2016 A FEBRERO 2017 SEMESTRE NIVELACIÓN

Se muestran los puntajes por dimensiones entre las carreras del segundo grupo estudiadas El mayor puntaje lo tiene laboratorio clínico en Anergia El menor puntaje entre todas las dimensiones lo tiene Terapia física en Ritmopatía En la Tabla II se observa consistencia de mayores puntajes en laboratorio clínico en las dimensiones 1,2 y 3 y en los menores puntajes consistencia en la dimensión 1 y 2 en Medicina y en la 3 y 4 en Terapia Física. En la Tabla III el grupo A corresponde de octubre 2016 a febrero 2017 y el mayor puntaje es para la terapia física. El grupo B corresponde de marzo 2017 a septiembre 2017. El mayor puntaje es de laboratorio clínico y se observa

Dimensión Medicina

Ps. Clínica

Lab. Clínico

Ter. Física

Enfermería

D. 1

12,39

13,81

14,55

15,52

15,6

D. 2

10,28

12,14

11,77

14,85

13,36

D.3

12,65

12,56

13,79

15,91

14,2

D.4

12,64

13,42

13,38

16,74

15,01

La Tabla I muestra los puntajes por dimensiones entre las carreras estudiadas. El mayor puntaje lo tiene Terapia Física en la dimensión de Ritmopatía. El menor puntaje de este período de nivelación lo tiene Medicina en Anergia. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

11,99 11,42

Medicina

Ps. Clínica

Oct/16 a Febr/17

Dimensión Medicina

15,87

15,21 12,97

TABLA II MARZO 2017 SEPTIEMBRE 2017 SEMESTRE NIVELACIÓN Ps. Lab. Clínica Clínico

Ter. Física

Enfermería

13,51

13,25

D. 1

10,7

15,48

15,74

D. 2

10,49

14,48

16,25

12,43

12,09

D.3

11,94

15,23

16,2

11,14

12,05

D.4

12,41

15,55

15,3

10,46

12,17

15,75 14,54

13,37 11,89

Lab. Clínico

Ter. Física

12,39

Enfermería

Mar/17 a Sept/17

Fig. 3. Comparación de los niveles de Depresión general en los dos semestres de Nivelación evaluados. Los resultados se presentan en porcentajes.

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Trabajos en extenso

TABLA III COMPARATIVO EN NIVELACIÓN ENTRE SEMESTRE OCTUBRE 2016 A MARZO 2017 Nivelación Medicina

Ps. Lab. Clínica Clínico

Ter. Física

Enfermería

Grupo A:

11,99

12,97

13,37

15,75

14,54

Grupo B:

11,42

15,21

15,87

11,89

12,39

que a nivel general en cuanto a la depresión el mayor puntaje lo tuvo terapia física en el semestre de Octubre 2016 a Febrero 2017 y el mayor en el siguiente semestre estuvo en Laboratorio clínico. En cuanto a los menores niveles de depresión se observa una consistencia en la Carrera de medicina en los dos niveles de depresión evaluados. Nivel de confiabilidad por dimensiones varía siendo en el total del test de 0,95. En humor depresivo fue de 0,87: en Anergia 0,84; en Discomunicación 0,86 y en Ritmopatía 0,86. TABLA IV PORCENTAJE DE ESTUDIANTES QUE PRESENTAN PUNTAJES SUPERIORES AL CORTE Indice Indice Indice Indice 1 2 3 4

Total

Total de estudiantes

13

17

21

27

15

Porcentaje

2,63

3,44

4,25

5,47

3,04

En la Tabla IV se aprecia que en la dimensión 1 el 2,63% de la población tiene puntajes mayores al de corte es decir 32; en la dimensión 2 el 3,44%; en la dimensión 3 el 4,25%; en la dimensión 4 el 5,47% y en el total el 3,04% de la población. El tener puntajes mayores o iguales a 32 en este caso supondría la presencia de riesgo de padecer depresión o de tener síntomas acentuados en cierta dimensión. Discusión El uso de un test de depresión que incluya diversas dimensiones, en este caso cuatro, permite un manejo o intervención de la depresión de una mejor manera, pudiendo trabajar en las dimensiones o áreas que más afectadas se encuentren. En el caso de la investigación permite conocer qué áreas se encuentran más afectadas en la

población objetivo, en la presente investigación realizada de septiembre 2016 a septiembre 2017 en la primera evaluación, en la dimensión I (humor depresivo) la carrera con media más alta fue Enfermería y la carrera con menor media fue Medicina; en la dimensión II (anergia) la carrera con mayor media fue Terapia física y la carrera con menor media fue Medicina; en la dimensión III (discomunicación) la carrera con mayor media fue Terapia física y la carrera con menor media fue Psicología clínica; en la dimensión IV (ritmopatía) la carrera con mayor media fue Terapia física y la carrera con menor media fue Medicina; y en el total la carrera con la media más alta fue Terapia física y la carrera con media más baja fue medicina. En la segunda evaluación, en la dimensión I (humor depresivo) la carrera con la media más alta fue Laboratorio clínico y la carrera con la media más baja fue Medicina; en la dimensión II (anergia) la carrera con la media más alta fue Laboratorio clínico y la carrera con la media más baja fue Medicina; en la dimensión III (discomunicación) la carrera con la media más alta fue Laboratorio clínico y la carrera con puntaje más bajo fue Terapia física; en la dimensión IV (ritmopatía) la carrera con la media más alta fue Psicología clínica y la carrera con la media más baja fue Terapia física; y en el total la carrera con la media más alta fue Laboratorio clínico y la carrera con la media más baja fue Medicina. El puntaje de corte de las dimensiones y el total es de 32, es decir si existen puntajes superiores o iguales a este puntaje existen problemas en cierta dimensión o existe el riesgo de padecer depresión. El 2,63% de la población total obtuvo puntajes superiores a 32 en la dimensión I, el 3,44% obtuvo puntajes superiores a 32 en la dimensión II; el 4,25% obtuvo puntajes superiores a 32 en la dimensión III; el 5,47% obtuvo puntajes superiores a 32 en la dimensión IV; y el 3,04% de la población obtuvo puntajes superiores a 32 en el puntaje total. Luego en la dimensión IV la que respecta a ritmopatía se encuentra los más altos índices de depresión en la población que fue aplicado el test. En los estudios comparativos que se han realizado por Irama (7) sobre un Cuestionario tridimensional para depresión, se encuentra que existen solo tres dimensiones que corresponden a lo motor, cognitivo y fisiológico, mientras que

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud en el cuestionario tetradimensional se establecen dimensiones de humor depresivo, anergia, discomunicación y ritmopatía. En cuanto a los ítems de dicho cuestionario encontramos similitud en lo motor del tridimensional está en relación con anergia del Cet De; el aspecto cognitivo con el de humor depresivo y el aspecto fisiológico con el de ritmopatía del Cet De. En este cuestionario de cuatro dimensiones el aspecto de las relaciones interpersonales como es la discomunicación estaría aumentado. El estudio al que hace referencia Campo (8) se especifica que la prueba de Cronbach es similar entre los dos 0,85 y 0,95. Por lo que el Cuestionario Cet De tendría aceptable especificidad para identificar depresión en universitarios. En la relación que hacen en Madrid con universitarios de la Facultad de Educación, se verifica niveles altos de sintomatología depresiva como rasgo, y en cuanto al Cet De, los niveles de ritmopatía tienen un nivel de confiabilidad de 0,86 que es adecuado. Es decir, las molestias fisiológicas se encontrarán presentes de manera prolongada. En el estudio de Pelayo Lara (10) con el mismo test en cuanto a la edad es de 42 a 48 años, y en el presente estudio está entre 18 a 22 años. Se evidencia que a medida que aumenta la edad, también aumentan los niveles de depresión. En dicho estudio se verifican situaciones sociodemográficas de la mujer, cuestiones que no abarca el presente estudio. En cuanto al estudio de universitarios en el Perú, la similitud es que se hace una visión de la depresión en la carrera de Medicina y Terapia Física que son carreras similares y se pueden comparar. El estudio de Cofin Cabrera y col. (12) muestra niveles graves de prevalencia de riesgos suicida mientras que el ítem 21 del Cet De, tendría una puntuación de 1,06% de riesgo suicida es decir un nivel leve. Se observa consistencia en cuanto a la menor depresión en la carrera de Medicina y una variación de los mayores puntajes entre Laboratorio Clínico y Terapia Física. No se ha realizado una investigación similar por otros autores en las mismas carreras ni en instituciones de Educación Superior que brindan similares ofertas en el área de Salud, a nivel de Ecuador ni de Latinoamérica. En cuanto a los ítems con mayor puntuación vemos que se refieren a aspectos de ritmopatía o que implican aspectos de sintomatología

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depresiva. Lo que nos hace pensar en la posibilidad de que los estudiantes estén normalmente pendientes por aspectos referidos a su propio nivel de salud en general. Otro aspecto que confluye es el de los ítems de discomunicación, volviéndose necesario revisar aspectos de alexitimia que podrían estar correlacionados. Los estudios mencionan que la población de estudiantes universitarios tiene un nivel de depresión relacionado con varios aspectos psicosociales e intrínsecos. Tanto en las carreras de Ciencias de la Salud como en otras de Educación o de diferentes temáticas. Siendo quizá la población de carreras relacionadas con la Salud las que mayormente conviene hacer un seguimiento por el rol que cumplirán como cuidadores de otros individuos en los cuales la salud mental es aspecto prioritario. Conclusiones y recomendaciones El conocimiento de la etiología de la depresión por cada caso facilita el abordaje técnico de posibles cuadros con intentos autolíticos, así como trabajar depresiones reactivas o endógenas de manera eficaz. Se espera que dicha investigación pueda extenderse en otras facultades de la misma universidad, así como continuar este estudio con estudiantes de primer semestre. Así como hacer un seguimiento de estos resultados en el último semestre de cada carrera. La evaluación dentro de una población universitaria dividiéndola por carreras permite planificar planes de intervención y/o prevención específicos para los diferentes subgrupos. La carrera con mayor media en la primera evaluación fue Terapia física mientras que en la segunda evaluación fue Laboratorio clínico. Medicina obtuvo la media más baja en ambas evaluaciones. La dimensión IV de Ritmopatía que hace referencia a ciclos circadianos tuvo las mayores medias en ambas evaluaciones. La confiabilidad del test para esta población es elevado (0,95), lo que permite que el test pueda ser utilizado en la práctica clínica. En cuanto al comportamiento referente a los menores puntajes la carrera de Medicina posee los menores puntajes de Depresión lo que nos hace pensar en un buen nivel de satisfacción en los estudiantes que cursan la misma. En cambio en los altos puntajes de depresión las puntuaciones varían entre Terapia

152

Trabajos en extenso

Física y Laboratorio clínico que además tienen un número de estudiantes menor. En la observación de las Figs. 1 y 2 del análisis comparativo de los dos períodos evaluados se ratifica que la media en depresión es superior a 10. Esto hace pensar que es necesario realizar investigaciones similares en los niveles de depresión en otras universidades a nivel de Tungurahua en otras Facultades de la misma Universidad Técnica de Ambato y en otras universidades del país que ofertan las carreras de Ciencias de la Salud. Al momento de obtener los resultados en lo que se relaciona a depresión fue necesario indicar a la población que pueden acudir a recibir atención psicológica porque dichos datos permitirían iniciar procesos de prevención de dicha sintomatología. Como parte de la investigación trasversal se llevará a cabo otras aplicaciones de este test en población en general para verificar el comportamiento del mismo en grupos que no tengan depresión y diverso origen o criterios de inclusión, de diferentes edades, género y procedencia. Referencias 1.

2.

3. 4. 5.

Fernández A. El modelo tetradimensional clínico y neurobiológico del síndrome depresivo. Revista de Neuropsiquiatría 2008; 71: 1-4. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM IV – TR. 2002 Barcelona: Masson. Rodríguez J. Manual de Psicopatología Clínica” Ed. Pirámide, Madrid, 2011 Fernández A. Evaluación de los trastornos del Estado de ánimo. Barcelona, 1988 Fernández A. Cuestionario Estructural Tetradimensional para la Depresión. Tea Ediciones, Madrid 2011: 10-11.

6.

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7.

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8.

9.

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TE-19 Analisis sistemático 2000-2017 de la enfermedad por el virus Ebola (Systematic analysis during 2000 to 2017 about Ebola virus disease) Leiva-Suero L1, Villacís-Valencia S1, Hernández E1, Acosta-Acosta J1, Quishpe-Jara G2, Cáceres S1

Universidad Técnica de Ambato, Carrera de Medicina, Ambato, Ecuador. Ambato, Ecuador. 2Universidad Técnica de Ambato. Carrera de Enfermería. Ecuador. Correo electrónico: [email protected]

1

Resumen. El Virus del Ébola pertenece al grupo de ARN monocatenario negativo, es pleo-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud mórfico, de forma filamentosa y ocasiona una fiebre hemorrágica altamente infecciosa, con una mortalidad entre el 50 y el 90%, posee altísima contagiosidad y existen prometedoras opciones de tratamiento que se encuentran en fase de evaluación y/o uso compasional en estos momentos. El objetivo de este artículo es realizar una revisión sistemática de la literatura médica existente sobre la infección por el virus del Ébola centrado en la definición, epidemiología, factores etiológicos, diagnóstico y tratamiento; mediante la búsqueda de artículos de texto completo, en las bases de datos PUBMED, ProQuest, EMBASE, REDALYC, OVID, MEDLINE, DYNAMED y CLINICALKEY publicados durante el periodo 2000-2017. Además se realizó revisión de los informes de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud durante los años 2014, 2015 y 2016. Empleamos dos modelos para combinar estadísticamente los resultados: el modelo de efectos fijos y el modelo de efectos aleatorios. Todo lo cual permitió resumir los elementos fundamentales del manejo epidemiológico, diagnóstico clínico y el tratamiento de manera sintética que permita a nuestros profesionales apropiarse de las competencias necesarias para diagnosticar y tratar esta enfermedad, evitar el subdiagnóstico, prevenir las complicaciones y motivar el desarrollo de estrategias de prevención y diagnóstico precoz de esta patología altamente prevalente. Palabras clave: enfermedad por el virus de Ébola; epidemias; gestión del conocimiento. Abstract. Ebola virus is an ARN pleomorphic virus, that causes an hemorrhagic lethal contagious fever with mortality of 50 to 90%. Now exist few options to treat this illness, there are under evaluation and the compassionate use is indicated. The objective of this article is to realize a systematic review of medical literature about viral infection by Ebola in order to precise definition, epidemiology, etiological factors, diagnosis, treatment and prognosis. It include revision of data base PUBMED, ProQuest, EMBASE, REDALYC, OVID, MEDLINE, DYNAMED y CLINICAL KEY during the period 2000-2017 and the Informs by WHO and OPS, during 2014 to 2016. We apply two models to combine the results statistically: fixed effects model and random model. It permit resume important elements about clinical diagnosis and treatment, in

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order to obtain a synthetic and didactic resume to permit our professionals to appropriate the necessary competence for clinical diagnosis and treatment of this illness, to avoid sub diagnosis and to prevent complications and develop strategies about prevention and early diagnosis of this pathology. Key words: hemorrhagic fever, Ebola; epidemics; knowledge management. Introduccion La enfermedad por el virus del Ébola (EVE) o fiebre hemorrágica del Ébola (FHE), también conocida como enfermedad del Ébola o Ébola, en nuestros días se ha convertido en una terrible amenaza para la humanidad existiendo riesgo de su propagación a partir de los países donde es considerado endémico (1). El nombre proviene del río Ébola en la República Democrática del Congo. Se identificó en 1976, durante una epidemia con alta letalidad. Causa una fiebre hemorrágica viral (2–4), de alta contagiosidad y gravedad (5). En el presente artículo abordaremos de manera actualizada y sintética los elementos más importantes en que se ha avanzado en el diagnóstico y tratamiento, incluyendo además lo relacionado con la profilaxis post exposición (6). Por su elevada virulencia y letalidad, ha causado la muerte del 50 al 90% de los enfermos en cada epidemia (2-4,7,8). Es un Agente de Bioseguridad nivel 4, no existe vacuna aprobada, ni tratamiento estándar disponible, por lo cual se ha considerado como un Agente de bioterrorismo con elevada letalidad (7). Antes del año 2014 los brotes de ébola solo habían afectado a regiones concretas de África con 2127 fallecidos y un 54% de letalidad (4). A partir de la epidemia de 2014 en África Occidental, se han producido contagios en otros continentes (9). El brote de 2014 -2015 fue el más virulento, afectó a Guinea, Sierra Leona, Liberia y Nigeria (3,4,10). La epidemia del 20142016 fue el mayor brote epidémico, originado en diciembre de 2013 en Guinea, y extendido posteriormente a Liberia, Sierra Leona, Nigeria, Senegal, Estados Unidos, España, Malí y Reino Unido (11,12). La OMS declaró el fin de la emergencia el 29 de marzo de 2016, aunque se mantiene la vigilancia permanente en los países

154 más afectados por la aparición de casos aislados (13). El objetivo fue realizar una revisión sistemática de la literatura médica existente sobre la infección por el virus del Ébola centrado en la definición, epidemiología, factores etiológicos, diagnóstico y tratamiento durante el periodo 2000-2017. Materiales y métodos Se procedió a la revisión sistemática de la literatura médica existente sobre la infección por el virus del Ébola centrado en la definición, epidemiología, factores etiológicos, diagnóstico y tratamiento; mediante la búsqueda de artículos en las bases de datos PUBMED, ProQuest, EMBASE, REDALYC, OVID, MEDLINE, DYNAMED y CLINICAL KEY durante el periodo 2.000-2.017. Además se revisaron los informes de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud durante los años 2.014, 2.015 y 2.016. Los criterios de inclusión fueron: referencias en texto completo; textos en inglés, español, francés, portugués y ruso. Se efectuó la búsqueda con descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) de BIREME y los Medical Subject Headings (MesH) de la National Library of Medicine en inglés. Se emplearon dos modelos para combinar estadísticamente los resultados: el modelo de efectos fijos y el modelo de efectos aleatorios. Todo lo cual permitió resumir los elementos fundamentales del manejo epidemiológico, diagnóstico clínico y el tratamiento de manera sintética que permita a nuestros profesionales apropiarse de las competencias necesarias para diagnosticar y tratar esta enfermedad, evitar el subdiagnóstico, prevenir las complicaciones y motivar el desarrollo de estrategias de prevención y diagnóstico precoz de esta patología de elevada letalidad. Resultados El número total de registros o citas identificados en las búsquedas fue de 52.439, de ellos 7.762 correspondían a revistas científicas, de los cuales 7.423 habían sido evaluados por expertos, el número total de artículos a texto completo analizados para decidir su elegibilidad fue 772, el número total de artículos excluidos no relacionados con los criterios para inclusión o

Trabajos en extenso no relevantes fueron 722, el número total de estudios incluidos en la revisión sistemática fue de 50. A punto de partida se pudieron precisar aspectos en los cuales existe consenso y otros en los que existen controversias, o no existe consenso unánime porque requieren de mayor precisión científica. Análisis: Aspectos de consenso y controversias Aspectos en los que existe consenso en la literatura revisada: Definición Ébola es un virus pleomórfico mono molecular (contiene una molécula de ARN mono catenario lineal de polaridad negativa), pertenece a la familia Filoviridae, posee alta contagiosidad y se transmite por el contacto con fluidos o líquidos corporales de la persona infectada con el virus, tales como sangre, saliva, orina, sudor e, inclusive, el vómito, tanto para especies vivas como muertas (3,14). El ébola además de humanos, afecta a otros mamíferos con un lapso de incubación que oscila entre 5 a 12 días (15). Posee elevada mortalidad (cerca del 90%) y, al no existir una vacuna efectiva aprobada (16), es considerado un factor de bioterrorismo. La pérdida de sangre ocasiona un shock hemorrágico y la muerte (2–4,7,8,10,11). Etimología El nombre del ébola es de origen congoleño, existe un río del mismo nombre y que es afluente del río Congo. Allí se identificó (río Ébola) por primera vez esta enfermedad en el año de 1976 (2–4,10,15). Caracterización del agente etiológico Es un virus pleomórfico, filamentoso, perteneciente a la familia Filoviridae. Su genoma está constituido por una molécula única de ARN mono catenario lineal con polaridad negativa y 7 proteínas estructurales (2,4,7,10,14,15,17). Se han descrito 5 cepas: Bundibugyo ebolavirus (BDBV), Reston ebolavirus (RESTV), Sudan ebolavirus (SUDV), Taï Forest ebolavirus (TAFV) y Zaire ebolavirus (ZEBOV). Se ha descrito su ciclo de vida en las células del hospedero, incluyendo la entrada viral,

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud fusión a la membrana, formación, interacción GP-tetherin y VP40 (18). Epidemiologia El virus puede contraerse por contacto con la sangre o los fluidos corporales de animales infectados (generalmente monos o murciélagos de la fruta). No se ha documentado la transmisión aérea en el entorno natural (19). Se cree que los murciélagos de la fruta son portadores del virus y pueden contagiarlo sin resultar afectados. Una vez que un ser humano resulta infectado, la enfermedad también puede contagiarse entre personas (20). La transmisión ocurre por (2,2,15,18,21): Contacto directo a través de lesiones cutáneas o de las membranas mucosas, con la sangre u otros fluidos o secreciones corporales y/o órganos de personas o animales infectados vivos o fallecidos (22). Contacto indirecto con el ambiente o fómites contaminados con dichos fluidos (agujas, funerales, personal de salud)(22). Se ha detectado el virus del Ébola en el semen hasta siete semanas después de la recuperación del paciente (23). El Ébola Zaire posee la mayor mortalidad, 90%. El brote de Ébola en África Occidental en el 2.014 afectó inicialmente Guinea Conakry, Sierra Leona, Liberia y Nigeria. El 8 de agosto del 2.014 se decreta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) una Emergencia Pública Sanitaria Internacional. Existió más de 1.000 fallecidos por la epidemia (7,24). Manifestaciones clínicas Con respecto a la Fiebre Hemorrágica por Ébola (25), posee un periodo de incubación: 2 a 21 días, habitualmente de 5 a 12 días (2,15,26,27). Su periodo de transmisibilidad: comienza con la fase febril, aumenta mientras sangra y las secreciones contengan virus, en los hombres la transmisión del virus a su pareja en el semen puede mantenerse hasta siete semanas después (28). Los síntomas fundamentales son fiebre alta, de inicio súbito, postración, mialgias, artralgias, dolor abdominal y cefalea (29). Aproximadamente siete días mástarde aparece: erupciones generalizadas a todo el cuerpo, frecuentemente hemorrágicas (30). Las hemorragias se localizan en región gastrointestinal (2,21,31). Los pacientes refieren náuseas, vómi-

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tos, diarrea y alteraciones de la función hepática y renal, se han descrito casos de meningoencefalitis (32). Se produce shock hipovolémico por pérdida de sangre que conduce a un fallo multiorgánico y generalmente a la muerte (10,11,15,20,33). Los hombres pueden transmitir la enfermedad por el semen hasta por año y medio (23). La tasa de mortalidad es muy elevada, para una frecuencia de fallecimientos de entre el 50% y el 90% de los infectados por el virus (34). Diagnóstico clínico epidemiológico A continuación exponemos los elementos para el diagnóstico epidemiológico (35) Caso sospechoso: Paciente con fiebre mayor de 38 grados y alguno de los siguientes antecedentes epidemiológicos: – Contacto con caso confirmado EVE en los 21 días anteriores a la aparición de los síntomas. – Viaje a regiones con circulación confirmada del Virus del Ébola durante los 21 días anteriores a la aparición de los síntomas. – Contacto directo con muestras de laboratorio, recolectadas de casos sospechosos de EVE los 21 días anteriores a la aparición de los síntomas. Caso confirmado: Caso sospechoso + resultados de laboratorio positivos para virus del Ébola, ya sea por detección de virus ARN por RT- PCR o por detección de anticuerpos IgM contra virus del Ébola (36). Entonces se puede confirmar por clínica y nexo epidemiológico, considerando además el contacto de humanos con animales fallecidos con características de la enfermedad. Para la confirmación por el laboratorio, es importante que el virus tiene una baja especificidad y que no está indicado el uso de pruebas rápidas (12,15,20,35,37). Se toman muestras (sangre total, suero, saliva y orina). Sangre total o suero 2 mL, obtenido en forma estéril y mantenido a 4 grados. Si el paciente está fallecido: hisopado oral (Autopsia contraindicada). Se deberán enviar las muestras en cadena de frío, en triple envase dentro de recipientes impermeables y cerrados a un centro colaborador de la OMS para su confirmación definitiva. Las muestras deberán ser enviadas como material infeccioso categoría A. Las

156 muestras solo serán tomadas en los hospitales designados y por personal capacitado, cumpliendo todas las medidas de bioseguridad (5,33,35,37,38). El diagnóstico de laboratorio de la fiebre hemorrágica por Ébola se logra (9,15,39–42): – Determinando la respuesta inmune específica del hospedero a la infección. Se utiliza el ELISA para detectar los anticuerpos IgG e IgM. Los anticuerpos IgG aparecen a los 618 días de iniciados los síntomas, mientras que los IgM aparecen a los días 2-9 – Detección de las partículas virales en individuos infectados. A través del ELISA y la reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa inversa. El antígeno viral se detecta a los días 3-6 de iniciados los síntomas, pero su positividad desaparece a los días 7-163. Métodos confirmatorios por el laboratorio: – Aislamiento del virus mediante cultivo celular – ELISA – Inmunofluorescencia – Microscopia electrónica – Inmunohistoquimica – RT-PCR Diagnóstico diferencial Se establece con el Paludismo, Fiebre Tifoidea, Shigelosis, Cólera, Leptospirosis, Peste, Rickettsiosis, Fiebre recurrente, Meningitis, Hepatitis y otras fiebres hemorrágicas virales.Con el fin de confirmar dicho diagnóstico se hacen pruebas de sangre para detectar anticuerpos, ARN viral o el propio virus (Fig. 1). Tratamiento El Ébola al igual que los demás virus calientes, no tiene cura ni tratamiento específico (43). Sólo se prescribirá tratamiento de sostén, administrar sales de rehidratación oral o fluidos intravenosos (44). Es importante considerar que en su evolución el paciente podrá requerir soporte cardiopulmonar y cuidados intensivos. Es imprescindible proceder al aislamiento estricto del paciente y efectuar la protección de riesgo biológico a los prestadores de salud (45). Se deberá tener cuidado extremo con las secreciones del paciente (46). No se ha comprobado la transmisión por aerosoles. Se ha comprobado que 53 drogas pueden bloquear al Virus específicamente las que ac-

Trabajos en extenso túan en la glicoproteína y en la matriz VP40 (47). Las posibilidades terapéuticas abren un campo de investigación en la Industria Biotecnológica (48). La prevención incluye la reducción del contagio de la infección de monos, murciélagos o cerdos al hombre. Es importante la verificación de la infección en dichos animales y su matanza y posterior eliminación de los cuerpos en caso de detección de la enfermedad. También sería de ayuda una adecuada cocción de la carne, así como llevar ropa protectora durante su manipulación, como llevarla también y lavarse las manos siempre que se esté cerca de alguien infectado (1,2,29,31,49). Las muestras de tejidos o fluidos corporales de pacientes infectados deben manipularse con especial precaución. Se trabaja en la identificación de dianas terapéuticas para la profilaxis y el tratamiento de la infección (50,51). La sangre o suero humanos de enfermos convalecientes se ha usado tradicionalmente para la inmunización pasiva al tratar pacientes infectados naturalmente (17,22,39,42,52), disminuyendo considerablemente la mortalidad (desde un 80% a un 12%). In vitro se ha demostrado la presencia de anticuerpos monoclonales neutralizantes específicos para la glicoproteína del virus Ébola, los cuales muestran propiedades protectoras y terapéuticas en animales (roedores). Se ha desarrollado un suero hiperinmune utilizando ovejas, cabras y caballos (39,52), también se ha empleado en humanos, aparentemente con resultados esperanzadores (39). Precauciones estándares (53) – Lavado de manos – Manipulación segura de instrumentos punzo cortantes – Uso de elementos de protección personal – Limpiar y desinfectar derrames de secreciones, medio ambiente y los equipos de seguridad reutilizables. Específicamente la limpieza de manos en los trabajadores de salud, se ha considerado uno de los factores más importantes para el control de la transmisión de la enfermedad (75). Precauciones en el contacto directo con el paciente – Restricción del personal dedicado al cuidado del paciente.

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

157

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico en la enfermedad por el virus de ébola.

– – – –

Limitar visitas Uso de elementos de protección personal EPP Lavado de manos Uso de mascarillas, protectores oculares, delantal impermeable, guantes y zapatos cerrados. – Retirar EPP al salir de la habitación – Utilizar EPP desechables – Incinerar vestimenta del paciente y de cama.

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Desinfección

– Limpiar superficies contaminadas con agua y detergente antes de desinfectar.

– Desinfección con solución de hipoclorito al 0,05%. Existen otros aspectos de la enfermedad que generan controversias o no existe un consenso unánime porque requieren de una mayor

158 precisión con investigaciones científicas, tal es el caso de: – La terapéutica con anticuerpos adquiridos pasivamente para reducir la carga viral acompañada con otros agentes farmacéuticos podría resultar benéfica, debido a la progresión rápida y grave de la fiebre hemorrágica por Ébola, ninguna terapia podría ser lo suficientemente potente, y solo quedaría la combinación de terapias (4,17,39,54). – La persistencia viral y transmisión sexual del virus. 9 de los artículos revisados, publicados en el periodo 2014-2015 consideran un riesgo probable de transmisión sexual, a partir de personas que se recuperan de la infección por Ébola. Se ha demostrado que el RNA del virus puede permanecer en fluidos corporales de un sobreviviente hasta 284 días, por lo tanto se recomienda en los hombres sobrevivientes verificar su presencia en el semen regularmente hasta 3 meses de iniciados los síntomas, mientras que en el caso de los fluidos vaginales hasta 57 días. La Organización Mundial de la Salud recomienda prácticas sexuales protegidas incluida la abstinencia, hasta que dos determinaciones en semen sean negativas (39). No existen publicaciones en la literatura revisada sobre la protección del condón para el virus de Ébola. – El tratamiento farmacológico específico (44), aunque aún no se ha aprobado ningún fármaco de este tipo, existen resultados de investigaciones sobre opciones terapéuticas experimentales, en modelos animales (primates y roedores)(55), las cuales incluyen el uso de factores inhibidores tisulares –rhNAPc2, rhAPC– como tratamiento de la Coagulopatía y el uso de antivirales tales como la combinación de anticuerpos monoclonales (ZMapp, MB-003), los oligomeros morfolino fosforodiamidato (PMOs), liposomas que contienen siRNA (LNP- siRNA:TKMEbola) y pequeñas moléculas inhibidoras (BCX4430, favipiravir)(55). – Las razones de persistencia de la epidemia (33): deteriorada infraestructura de salud y dificultades en la prevención y diagnóstico precoz, la alta movilidad humana, inadecuados medios de protección del personal de sa-

Trabajos en extenso lud, la cultura, las creencias ancestrales y el uso de medicina alternativa, así como la publicidad negativa han influido – Se ha avanzado en el estudio de la respuesta inmune del hospedero durante la infección por el virus (56) con vistas al desarrollo de una vacuna efectiva cuya protección dure toda la vida(57), lo cual es muy deseado, los consorcios farmacéuticos se han dado a la tarea de rápidamente generar ensayos clínicos con potenciales vacunas (58) y así tenemos: cAd3-EBOZ, rVSV-EBOV, Ad26- y MVA-EBOV todas se encuentran en evaluación en ensayos clínicos fase I (59,60). Existen algunos avances alentadores dados a conocer a la comunidad médica internacional como por ejemplo: – En el Congreso Internacional de Botánica el Dr. Maurice Iwu anunció que el extracto de la fruta Garcinia Kola detiene el crecimiento del virus en el laboratorio (61,62). – La empresa farmacéutica USAMRIID: produjo vacuna de virus Ébola desactivado montado en virus del resfriado común, exitosa en ratones y monos (63). – Existen un grupo de potenciales nuevos tratamientos en evaluación: – Suero experimental estadounidense ZMapp (Mapp Biopharmaceutical Inc, es un anticuerpo monoclonal murino (64,65). – Canadá Tekmira Pharmaceuticals exhibe el fármaco TKM – Ébola con resultados satisfactorios en monos (66). – New Link Genetics Corp de Iowa anuncia una vacuna de 100% de efectividad que se empezará a experimentar en humanos (67). – El Dr. Matthew Snape miembro del Oxford Vaccine Group anuncia los resultados de un estudio fase I en humanos que demostró seguridad e inmunogenicidad de la vacuna AdVac(R), incluyó 87 voluntarios con edades entre 18 y 50 años, provenientes del Reino Unido reclutados a partir de octubre del 2014 hasta octubre del 2015. Todos recibieron Ad26.ZEBOV (AdVac) o MVA-BN-Filo (MVABN)(68). – NIAID and GlaxoSmithKline (GSK), oferta una vacuna denominada NIAID/GSK Ébola, ya se encuentra en ejecución un ensayo clínico fase I para demostrar su seguridad e inmunogenicidad (12).

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud – Se sugiere la eficacia en la protección mediada por anticuerpos monoclonales dirigidos contra una glicoproteína del virus del Ébola (17). – La vacuna rVSV-ZEBOV demostró eficacia, seguridad y efectividad en humanos (71-73).Todos los estudios revisados se resumen en la Tabla I. Pronóstico La tasa de mortalidad por la enfermedad es elevada: una frecuencia de fallecimientos de entre el 50% y el 90% de los infectados por el virus (70). Existen prometedores resultados en el enfrentamiento del Virus: New Link Genetics Corp de Iowa exhibe una vacuna de 100% de efectividad que se empezará a experimentar en humanos. Otras vacunas AdVac, GSK muestran seguridad e inmunogenicidad, mientras que rVSV vector vaccine demostró eficacia, seguridad y efectividad (74, 76).

159

Conclusiones El virus del Ébola posee una elevada letalidad y constituye una amenaza permanente, existen esperanzadores resultados con los nuevos tratamientos que se encuentran en evaluación y uso compasional, aunque aún no han sido aprobados para su uso rutinario. Una epidemia provocada por este virus, pondrá a prueba la infraestructura de salud de cualquier país o región donde se presente tan sólo un caso y es aquí donde la vigilancia epidemiológica será trascendental para detectar a tiempo su entrada al país, tomar las medidas oportunas para su control inmediato y evitar la propagación de la enfermedad, por lo anterior se hace imprescindible que todo el personal de salud tenga pleno conocimiento de la enfermedad y cómo enfrentarla.

TABLA I RESUMEN DE RESULTADOS DE INVESTIGACIONES PARA EL DESARROLLO DE VACUNAS CONTRA EL VIRUS DE ÉBOLA Autores/año de Publicación

Experimentación

Resultados

Geisbert TW/2010

ZEBOV L- experimentación animal (monos)

Qiu X/2014

ZMapp-experimentación en monos

Demostró eficacia

NIAID and GlaxoSmithKline (GSK)/2014

NIAID/GSK Ébola vaccine-experimentación en humanos

Demostró seguridad y eficacia

Henao Restrepo y colaboradores/ 2015

Vacuna rVSV-ZEBOV-experimentación Humanos

Demostró eficacia, seguridad y efectividad.

Kucharski y colaboradores/2016

Ring Vaccination Trial-experimentación en humanos

Demostró eficacia, seguridad y efectividad.

Oxford Vaccine Group/ 2016

Oxford Vaccine-experimentación en humanos

Demostró seguridad e inmunogenicidad

AdVac technology Crucell Holland B.V./2016

AdVac-experimentación en humanos

Demostró inmunogenicidad y sostenibilidad de la respuesta inmunológica

Dunning J y colaboradores/2016

Vacuna TKM-130803-experimentación en humanos

No demostró superioridad en supervivencia comparación controles históricos

The PREVAIL II Writing Group, for the Multi-National PREVAIL II Study Team/2016

Vacuna ZMapp-experimentación en humanos

Demostró seguridad y eficacia en uso compasional

Henao Restrepo y colaboradores/ 2017

Vacuna rVSV vector vaccine-experimentación Humanos

Demostró eficacia y efectividad

Janssen Vaccines & Prevention B.V./2017

Ad26.ZEBOV (AdVac) y MVA-BN-Filo (MVA-BN)-experimentación en humanos

En curso, aún no se publican resultados

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Eficacia en protección post exposición

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Trabajos en extenso

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

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TE-20 Demanda ocupacional de la carrera de Medicina: un análisis de la zona 3 del Ecuador (Occupational demand of the career of medicine: an analysis of the zone 3 of the Ecuador) Xavier Proaño, Monica Caiza, Sandra Villacís Universidad Técnica de Ambato, Facultad de Ciencias de la Salud, Ambato, Ecuador. Correo electrónico: [email protected] Resumen. El presente análisis ha permitido identificar la demanda ocupacional de profesionales de medicina en la Zona 3 del Modelo Administrativo del Ecuador, conformado por las provincias Tungurahua, Pastaza, Chimborazo, Cotopaxi. Y a su vez se ha logrado obtener una percepción clara de la necesidad apremiante de formar profesionales en los diversos niveles de atención de salud y que estos a su vez estén plenamente capacitados para responder con integridad y profesionalismo las demandas de la sociedad, para lo cual se han utilizado datos y proyecciones estadísticas tanto de las entidades gubernamentales como también información levantada a través de encuestas realizadas a profesionales, empleadores, graduados y bachilleres de las provincias correspondientes a la Zona 3. Esto ha permitido establecer que existe una considerable demanda de médicos para los próximos cinco años. Palabras clave: demanda ocupacional, empleabilidad, inserción laboral, salud. Abstract. The present analysis has allowed to identify the occupational demand of medical professionals in Zone 3 of the Administrative Model of Ecuador, conformed by the provinces Tungurahua, Pastaza, Chimborazo, Cotopaxi. At the same time, it has been possible to obtain a clear perception of the urgent need to train professionals at the various levels of health care and that these in turn are fully qualified to respond with integrity and professionalism to the demands of society, for which statistical data and projections have been used both for government

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entities and also for information collected through surveys of professionals, employers, graduates and graduates of the provinces corresponding to Zone 3. This has made it possible to establish that there is a considerable demand from physicians for the next five years. Keywords: occupational demand, employment, labor insertion, health. Introducción Al hablar de salud, hablamos de personas sirviendo a personas, al relacionar esto en términos de organización debemos considerar que toda unidad productiva debe poseer un talento humano altamente capacitado para afrontar todos los posibles escenarios a los que se verá expuesto en su desarrollo como unidad, el sector de la salud es un mercado imperfecto debido a la directa relación de la oferta y demanda que está en constante cambio por las características propias de sus actores, dando como resultado un mercado de servicio con una limitada oferta de profesionales titulados frente a un creciente número de usuarios que demandan mejoras en la atención de salud, esto se debe a la curva de crecimiento poblacional promedio nacional de 1,52% y con una tasa de mortalidad promedio nacional de 5,15 muertes por cada mil habitantes, generando cada año una entrega y deserción de población con necesidades básicas en salud, siendo el primer nivel de atención según el MAISFCI, el que presenta una excesiva demanda de usuarios de toda edad, género, etnia, dando un nicho de mercado que ha considerado comoproveedor principal al sector público debido a la alta inversión que genera el poder, diseñar, crear, satisfacer, la atención en salud, adicionalmente a esto debemos considerar lo que está expuesto en el artículo 32 de la Constitución del 2008. “Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políti-

164 cas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional ” (1). Lo que ha generado un fuerte inversión por parte del estado en este nivel de atención, a esto debemos sumarle que para poder llegar a cumplir con la satisfacción del usuario se plantea que para cada centro de atención se trabaje con protocolos, programas que estén encaminados a cumplir con los objetivos del Milenio: “Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por las Naciones Unidas en 2000 brindan la ocasión de emprender una acción concertada para mejorar la salud mundial. Los ODM sitúan la salud en el corazón del desarrollo y establecen un novedoso pacto mundial que vincula a los países desarrollados y los países en desarrollo por medio de obligaciones claras y recíprocas” (2). Dejando entrever la profunda intención de múltiples organizaciones y gobiernos de brindar a la población una adecuada calidad de vida basada en el “Sumak Kawsay” o Buen vivir, conocido también como Filosofía Andina (3). Se nota claramente que la Salud es un ítem indispensable en el desarrollo y desenvolvimiento de cualquier Estado o País en todos sus ámbitos. Por esta razón se hace necesaria la participación de las Instituciones de Educación Superior en la formación del talento humano que responderá a una de las necesidades más urgentes que tiene la colectividad como la Salud. Se debe considerar en el servicio de la salud que su rectoría es estatal y esta ha debido disgregarse al sector privado con el fin de cumplir con muchas necesidades insatisfechas dando punto de partida a un nicho de mercado, que hasta el día de hoy no puede satisfacer las necesidades de usuarios y proveedores. Debido a la constante evolución de necesidades y requerimientos generales y particulares de la zona donde se desarrolla cada unidad médica sin distinción de si es pública o privada, generando el crecimiento competitivo tanto en el sector público como privado en la salud.

Trabajos en extenso En el Ecuador se han implementado políticas, normativas y reglamentos generados en beneficio de la población que se ven plasmadas en programas de atención para los grupos considerados prioritarios en el sector salud, sin embargo los resultados de este proceso se ven frenados por la falta de profesionales titulados que puedan contribuir a la consecución de las metas trazadas en el Plan Nacional del Buen Vivir, en especial el objetivo estratégico número tres “Mejorar la calidad de Vida de la población” (4). Bajo esta premisa la Universidad Técnica de Ambato busca no solo preparar médicos titulados, si no el lograr colocar a sus profesionales en los diversos niveles de atención de salud y que estos a su vez estén plenamente capacitados para responder con la integridad y profesionalismo que fueron formados en sus aulas. Materiales y métodos Oferta y demanda En la Zona 3 existen las siguientes Instituciones de Educación Superior que ofertan la Carrera de Medicina: – Universidad Nacional de Chimborazo – Universidad Técnica de Ambato – Escuela Superior Politécnica de Chimborazo – Universidad Autónoma de los Andes El 75% de la oferta la conforman universidades públicas. Para el caso específico del presente estudio se consideró como característica homogénea dividir la oferta de la formación de médicos en proporciones iguales para las cuatro instituciones que ofertan la carrera en la zona tres, lo que da como resultado para la Universidad Técnica de Ambato, cubrir un 25% de la demanda de formación de médicos en la Zona mencionada. Considerando la igualdad de oportunidades de ingreso al ámbito laboral en donde los nuevos profesionales de la salud se desempeñarán, es importante citar lo que se conoce como Mercado Laboral “El mercado laboral es el lugar donde trabajadores y empleadores interactúan mutuamente, los primeros ofreciendo su trabajo y los segundos demandando trabajadores con ciertas habilidades. Por consecuencia, es también el lugar en donde fluctúan los salarios para cada una de las profesiones” (5). Esto permite afirmar que es pertinente que las Universidades entreguen a la sociedad,

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud profesionales competentes que contribuyan a la consecución de las metas propuestas en el Plan Nacional del Buen Vivir como “Mejorar la calidad de Vida de la población” (4). Según el Anuario de Estadísticas de Salud: Recursos y Actividades 2013 (6), en el Ecuador existen hasta el año 2.013-2.014 unas 4.223 Instituciones de Salud a nivel nacional en donde los graduados de la Carrera de Medicina, pueden desempeñarse de acuerdo a su perfil de egreso. En las provincias que conforman la Zona 3 tenemos un total de 539 establecimientos de salud hasta el año 2.013. Como punto adicional es necesario identificar otros sectores que también requieren de personal médico, ya que la Zona 3 es un sector eminentemente agrícola, productivo y comercial, debe considerarse lo mencionado por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social IESS, “Todas las empresas e instituciones que cuenten con cien o más trabajadores, deben contar con Servicios Médicos Ocupacionales. Si las empresas con un número menor a cien trabajadores desean organizar un servicio médico, pueden hacerlo de manera independiente o asociándose con otras empresas situadas en la misma área y con los mismos fines y funciones” (7). Según los datos tabulados del DIEE (Directorio de Empresas y Establecimientos), se presenta el número de empresas por provincia y participación nacional sin distinción de sector y tamaño, año 2014 (8), Para las provincias que pertenecen a la Zona 3: Chimborazo, Cotopaxi, Pastaza y Tungurahua; se tienen un total de 103.877 empresas y establecimientos. Con lo mencionado anteriormente, los profesionales médicos tendrán un amplio Campo de Acción a nivel zonal y nacional, dado que los requerimientos de este tipo de profesionales crecen y esto es directamente proporcional al aumento de la población. Que según datos del INEC, bordea una tasa de crecimiento intercensal anual de 1,52% y una tasa de mortalidad de 5,15 muertes por cada mil habitantes. Se estima que la tasa de crecimiento poblacional para la Zona 3 del modelo Administrativo del Ecuador aumentará significativamente para los próximos años, en el caso puntual del año 2015, para la provincia de Tungurahua se obtuvo un número de habitantes igual a 543.579 con una tasa de crecimiento del 1,5%, para la provincia de Chimborazo, 490.818 habi-

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165

TABLA I DISTRIBUCIÓN DE INSTITUCIONES DE SALUD ANUARIO DE ESTADÍSTICAS DE SALUD: RECURSOS Y ACTIVIDADES 2013 Años

Total

Con internación Sin internación

2000

3.582

583

2.999

2001

3.652

623

3.029

2002

3.623

642

2.981

2003

3.501

628

2.873

2004

3.790

700

3.090

2005

3.912

743

3.169

2006

3.681

683

2.998

2007

3.847

729

3.118

2008

3.813

714

3.099

2009

3.894

728

3.166

2010

3.981

743

3.238

2011

4.032

753

3.279

2012

4.015

735

3.280

2013

4.223

765

3.458

TABLA II DISTRIBUCIÓN DE INSTITUCIONES DE SALUD (ZONA 3) ANUARIO DE ESTADÍSTICAS DE SALUD: RECURSOS Y ACTIVIDADES 2013 Total Nacional

4.223

100,00%

Cotopaxi

142

3,36%

Chimborazo

188

4,45%

Tungurahua

149

3,53%

Pastaza

60

1,42%

Total Zona 3

539

12,80%

TABLA III NÚMERO DE EMPRESAS Y ESTABLECIMIENTOS (ZONA 3) DIRECTORIO DE EMPRESAS Y ESTABLECIMIENTOS DIEE Provincia

No. Empresas

% total

Tungurahua

43.036

5,10%

Chimborazo

28.471

3,40%

Cotopaxi

25.798

3,10%

Pastaza

6.572

0,80%

Total zona

103.877

12,31%

Total país

843.644

100,00%

166 tantes con un crecimiento del 1,4%, para la provincia de Cotopaxi, 446.286 habitantes con un crecimiento del 1,55%, y para la provincia de Pastaza, 99.253 habitantes con un crecimiento del 3,41%. De ahí que la tasa de médicos por 10.000 habitantes, que de acuerdo a la OMS debería ser como mínimo de 23 (23 médicos por cada 10.000 habitantes), para el año 2.015, basados en este parámetro, deberían ser 3.634 médicos. Sin embargo según el Anuario de Estadísticas de Salud: Recursos y Actividades 2015, en la zona existen apenas 2.011 médicos, lo que implica un déficit de 1.623 médicos para cubrir las necesidades mínimas requeridas por organismos internacionales solamente en el año 2015. Como punto adicional y en consecución a la pertinencia de la Carrera de Medicina, se han realizado encuestas a empleadores de la Zona 3, en donde se ha podido observar que de acuerdo a las intenciones de contratar profesionales de salud en los próximos 5 años, un 43% de estos será en más de 5 médicos, lo que destaca la necesidad de formación de profesionales de la salud. Sumado a esto, en una encuesta realizada a los estudiantes de los últimos años de bachillerato, en donde entre otras cosas se les consultó acerca de la carrera que escogería para sus estudios universitarios, se pudo evidenciar que la mayoría, es decir 545 encuestados escogería Medicina como primera opción lo que equivale al 31,45%, esto sin lugar a dudas, muestra una gran demanda académica de la Carrera de Medicina.

Trabajos en extenso Resultados De estas estadísticas y teniendo en cuenta que son cuatro las Instituciones que ofertan la carrera de Medicina en la región, en una asignación porcentual del 25% (un cuarto en el mercado laboral de la zona) correspondiente a la Universidad Técnica de Ambato, y considerando la cantidad de médicos requeridos para cubrir el mínimo del estándar internacional, se requiere que la UTA gradúe anualmente 405 profesionales médicos destinados a las provincias que conforman la Zona 3. TABLA IV MÉDICOS QUE CORRESPONDE APORTAR A LA UTA SEGÚN PROYECCIONES Provincia

Médicos que corresponde aportar a la UTA

Chimborazo

101

Cotopaxi

137

Pastaza

29

Tungurahua

138

Total

405

Estos 405 médicos cubrirían la demanda mínima requerida del año 2015. Si tenemos en cuenta aspectos económicos, de infraestructura, movilidad y otros factores que impiden llegar al mínimo requerido, la Carrera de Medicina de la Universidad Técnica de Ambato debería ofertar

Fig. 1. Encuesta realizada a estudiantes de último año de bachillerato de la Zona 3 acerca de su preferencia académica.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

167

de profesionales en medicina, muy por debajo de lo requerido como mínimo aceptable. Dicho de otra manera, la demanda de profesionales médicos para los próximos cinco años estará en constante crecimiento sin existir una saturación de profesionales en el mercado laboral. Referencias 1.

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2.

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Fig. 2. Médicos requeridos/Médicos existentes al 2015, en la Zona 3. 120 cupos. Tomando en cuenta la tasa de retención para evaluar la permanencia de los estudiantes hasta el cuarto semestre se obtuvo que como promedio el 82% de los estudiantes que ingresan a la carrera, la terminan. Se deberían ofertar 98 graduados por promoción que servirán para cubrir un 24,2% del valor total proyectado y 4,8% de las necesidades del contexto regional según estándares de la OMS.

3.

4.

5.

Discusión y conclusiones Las provincias que forman la zona tres, poseen características demográficas y climas únicos y que al agruparlas dieron como resultado una zona rica en recursos, personas y escenarios para generar actividades agrícolas, productivas, y comerciales, generando nuevos escenarios para el desarrollo de servicios de salud, esto se antepone con el 12,80% de empresas a nivel nacional con los que cuenta la zona, dando paso a nuevos espacios de trabajo, paralelos al ámbito hospitalario donde normalmente desarrollan su actividad profesional. Además según necesidades del contexto zonal, estamos con una oferta

6.

7. 8.

Carranza JP. Empleo y género: análisis de las preferencias de los empleadores como determinantes del acceso al empleo. El caso de la Ciudad de Córdoba, Argentina/Employment and gender: analysis of employers’ preferences as determinants of access to employment. The par. Rev NOMADíAS 2012; 16:137–63. MSP. Información estadística y geográfica de salud – Ministerio de Salud Pública 2017. Disponible en: http://www.salud.gob.ec/informacionestadistica-de-produccion-de-salud/. Ministerio del Trabajo – Ecuador Disponible en: http://www.trabajo.gob.ec/ Directorio de Empresas | Instituto Nacional de Estadística y Censos 2017 Disponible en: http://www.ecuadorencifras.gob.ec/directoriodeempresas/

TE-21 Percepción de la sexualidad digital en adolescentes de una población andina del ecuador (Perception of the digital sexuality in adolescents of an Andean population of the Ecuador) Ricardo Javier Recalde-Navarrete, Paulina del Rocío Gordon Villalba, María Fernanda Marizande Lozada

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Facultad de ciencias de la salud. Universidad Técnica de Ambato Correo electrónico: [email protected] [email protected] Resumen. El objetivo del artículo es contextualizar la práctica del “sexting” en los adolescentes de un sector rural de la región andina del Ecuador. Se realizó un estudio descriptivo

168 censal, en una población de 626 adolescentes de la unidad educativa “Benjamín Araujo”. Se aplicó una encuesta que indagó datos demográficos, familiares, percepción del embarazo en adolescencia y la práctica del sexting. El 75% de participantes se encuentra entre los 14 a 16 años (ÈW=15); 55,9% son de sexo masculino; El 69% provienen de familias nucleares; 75% de adolescentes dice conocer las consecuencias del embarazo a temprana edad, 148 alumnos (23,7%) dicen tener pareja actual; 58 adolescentes declaran tener vida sexual activa (9,3%). En relación al sexting, 35% conocen sobre el tema; 39 alumnos consideran que la divulgación de “packs” es buena; el 12,3% ha recibido o enviado imágenes con contenido sexual y más de la mitad (68,5%) no habla del tema con padres o maestros. Sin embargo, el 23,5% estudiantes lo socializan entre compañeros. La relación entre la recepción de contenidos sexuales y ser de sexo masculino es significativa (p=0,002). La problemática del sexting debe ser abordada de forma integral. La globalización de las comunicaciones por medios digitales y el uso inescrupuloso del mismo ya sea por acción y omisión hace que la población de jóvenes se encuentre vulnerables. Además se considera como factor de riesgo para embarazos en adolescentes. Se debe diseñar medidas de prevención y promoción ante esta “nueva” tendencia “cibersexual”. Palabras clave: sexting, adolescentes, Ecuador, sexualidad, rural, packs Abstract. The objective of the scientific article is to contextualize the practice of “sexting” in the adolescents of a rural sector of the Andean region of Ecuador. A census descriptive study was carried out in a population of 626 adolescents from the educational unit “Benjamín Araujo”. A survey was conducted to investigate demographic, family, teenage pregnancy, and sexting. 75% of the participants were between 14 and 16 years old (ÈW = 15); 55.9% male child; 69% come from nuclear families; 75% of adolescents who report the consequences of pregnancy at an early age, 148 students (23.7%) say they have a real partner; 58 adolescents claim to have an active sex life (9.3%). In relation to the sexting, 35% know about the subject; 39 students consider that the dissemination of packs is good; 12.3% have received sexually transmitted images and more than half (68.5%)

Trabajos en extenso do not talk about the subject with parents or teachers. However, 23.5% of students socialize among peers. The relation between the reception of the sexual subjects and the male being is significant (p = 0.002). The problem of sexting must be integrally approached. The globalization of communications through digital media and misuse makes the youth population vulnerable. It is also considered a risk factor for adolescents pregnancy. Prevention and promotion measures should be designed in the face of this “new” cybersex trend. Keywords: sexting, adolescents, Ecuador, sexuality, rural, pack. Introducción El primer estudio referente al sexting en los adolescentes lo realizó la organización no gubernamental de Estados Unidos (The National Campaign to Prevent Teen and Unplanned Pregnancy, 2008), provocó alarma social al reflejar que el 20% de los adolescentes habían enviado vía mensaje móvil o correo electrónico, fotos en las que aparecían desnudos, mientras que el 31% había recibido una imagen desnuda o semidesnuda de una persona, se facilitó el acceso a contenido sexual explícito, pero no solo de forma pasiva, como receptores de este contenido, sino como productores o difusores. Esta interacción virtual se denomina “sexting” (1). Existe una gran variedad de definiciones que aluden al término anglosajón (“sexting”: “sex”=sexo, “texting”=envío de mensajes de texto a través de telefonía móvil) pero todas hacen referencia al mismo hecho: enviar fotografías y vídeos con contenido de cierto nivel sexual, tomadas o grabados por el protagonista mediante el teléfono móvil (2). La práctica de sexting conlleva a una serie de riesgos, la infravaloración de los adolescentes es uno de los factores de riesgo para que sean sujetos vulnerables a esta problemática. Esto supone la pérdida de privacidad ya que los contenidos de temática sexual, que una persona genera y envía a otras, pueden terminar en personas inescrupulosas, perdiendo el control sobre su difusión. Los problemas principales que conlleva el sexting, además de la degradación personal y la pérdida de privacidad, es la aparición de cier-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud tos comportamientos delictivos como el grooming, el ciberbullying y la sextorsión, conductas empleadas como “medios de presión, chantaje, explotación y/o ridiculización contra la persona fotografiada”(3). La difusión a terceros de las imágenes o textos de contenido sexual «puede suponer un estresor grave y se ha relacionado con conductas de intento de suicidio y suicidio consumado» (4). En algunas instituciones educativas se han dado casos en los que los alumnos involucrados en actos de sexting han sido suspendidos y/o expulsados. Por lo tanto, los centros escolares están generando medidas disciplinarias que mejoran la organización y funcionamiento a través de reglamentos en contra el sexting. A demás, la posibilidad de que el menor víctima de sexting llegue a ser acusado por la producción de material pornográfico infantil. En Europa se está regulando este fenómeno, a través de acciones normativas como la creación del Convenio del Consejo de Europa para la protección de los niños contra la explotación y el abuso sexual (5). En España se presentan reformas al Código Penal para dar respuesta a las nuevas formas de criminalidad, relacionadas con las nuevas tecnologías y explicitando una mayor protección a los menores víctimas de delitos sexuales (6). Además, se realiza una delimitación del sexting con respecto a otras figuras delictivas como el child grooming o la sextorsión. Los adolescentes en Ecuador decodificaron esta práctica como “packs”, que es la acumulación digital de las imágenes para su envío y divulgación entre conocidos. La legislación ecuatoriana a través del Código de la niñez y adolescencia manifiesta en el Capítulo IV.- Derechos de protección. Art. 50.«Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a que se respete su integridad personal, física, psicológica, cultural, afectiva y sexual….» y el Art. 53.- « Sin perjuicio de la natural vigilancia de los padres y maestros, los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a que se respete la intimidad de su vida privada y familiar; y la privacidad e inviolabilidad de su domicilio, correspondencia y comunicaciones telefónicas y electrónicas, de conformidad con la ley.» Cuando los derechos son violentados, Código Integral Penal sanciona con pena privativa de la libertad de uno a cinco años (7).

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Los adolescentes que reportaron hacer sexting eran siete veces más propensos a ser sexualmente activos, pueden tener un mayor riesgo de enfermedades de transmisión sexual; son 1,5 veces más propensos a no utilizar métodos de planificación familiar cuando tienen sexo relacionándose con el aumento del riesgo de embarazo en la adolescencia (8). El presente estudio tiene como objetivo aportar con la percepción de la práctica del sexting en una población rural de los andes del Ecuador para demostrar que estos temas no son ajenos a la realidad local, que las comunicaciones digitales se han globalizado y que las personas e instituciones que trabajan con adolescentes deben incluir la problemática del sexting en las estrategias de prevención y promoción de riesgos. Materiales y métodos Se realizó un estudio descriptivo censal. La población de adolescentes que participaron en el estudio fueron 626 alumnos que estuvieron presentes el momento de aplicar la encuesta a quienes se les asigno un código para garantizar el anonimato del participante y previa la firma del consentimiento informado por parte de los representantes. Los aspectos bioéticos estuvieron implícitos en el convenio entre la Universidad Técnica de Ambato-Carrera de Medicina, el Ministerio de Educación y el Gobierno autónomo descentralizado de Patate. El instrumento utilizado fue una encuesta semiestructurada con preguntas que indagaron datos demográficos, familiares, percepción del embarazo en adolescencia y la práctica del sexting. Los datos se analizaron en el paquete estadístico SPSS v22. Las variables cuantitativas se describieron por medidas de tendencia central, medidas de dispersión, simetría, curtosis y las cualitativas en porcentajes a partir de la distribución normal. Resultados El rango de edad del 75% de participantes se encuentra entre los 14 a 16 años (ÈW=15) (Fig. 1). La distribución de las variables demográficas demuestran que el 55,9% son de sexo

170 masculino; el 95,1% son mestizos, 1,8% se consideran afroamericanos y 2,2% blancos; El 69% provienen de familias nucleares y apenas el 0,3% declara que vive con “equivalentes familiares”; el 63,6% de familias se encuentran en etapa “con hijos adolescentes”; cuatro adolescentes (4,9%) declaran que pocas veces o nunca se sienten “felices”. En relación a la percepción del embarazo en adolescentes el 75% dice conocer las consecuencias del embarazo a temprana edad; en relación a las causas el 37,5% declara que falta educación sexual y el 43,8% falta de comunicación en la familia; 148 alumnos (23,7%) dicen tener pareja actual y el 26,4% de ellos son mayores de 18 años (18-25); 58 adolescentes declaran tener vida sexual activa (9,3%). En relación al sexting 35% conocen sobre el tema; 39 alumnos consideran que la divulgación de “packs” es buena; el 12,3% ha recibido o enviado imágenes con contenido sexual; y más de la mitad (68,5%) no habla del tema con sus padres o maestros. Sin embargo, el 23,5% estudiantes declararon que socializan el tema entre compañeros. No hay diferencia significativa entre los que declararon que si conocen sobre el

Trabajos en extenso sexting y la variable sexo (p=0,54); hay significancia en la recepción de contenidos sexuales en los varones (p=0,002). (Tabla I). Discusión El “sexting” es un fenómeno nuevo en el Ecuador, se caracteriza por la captación (packs) de imágenes (fotografías o vídeos) de carácter erótico, así como su distribución o publicación virtual de manera voluntaria o involuntaria. La escasez de estudios científicos sobre el tema a nivel local hizo que esta realidad no sea abordada por los organismos que trabajan con los adolescentes. Por lo que hay que delimitar y definir la problemática a través de la teorización y estudios internacionales que hablan sobre el tema. La legislación ecuatoriana solo hace generalizaciones a la inviolabilidad de la privacidad a través de comunicaciones telefónicas y electrónicas, pero no la define como sexting. De esta forma los autores distinguen entre sexting pasivo que se limita a la recepción y sexting activo que se refiere a la realización de autofotos/vídeos en una postura sexy, provocativa o “inapropiada” (3, 9).

Fig. 1. Distribución por edad.

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171

TABLA I CARACTERIZACIÓN DE LA VARIABLE RESPUESTA SEGÚN SEXO

En el estudio realizado por Livingstone en el 2011, encontró que 15% de los encuestados, de entre 11 y 16 años, refirió haber recibido mensajes o imágenes con contenido sexual a través de Internet y 3% de ellos señaló que había enviado publicado vía Internet material de este tipo. Datos que son similares a los encontrados en el estudio. La preocupación fundamental sobre el sexting es que los jóvenes no concientizan esta práctica como riesgo legal ya que pueden catalogarse como “pornografía infantil” y traer problemas con la justicia (10). El Sexting en una relación sentimental, puede desempeñar el papel en la comunicación entre los adolescentes y servir como medio para mantener la intimidad (11). Dato que se corrobora con el hallazgo en el estudio donde se encontró que los adolescentes socializan entre ellos este tema y tiene una significancia al relacionarlo con la variable sexo ya que son más activos en la práctica del sexting. Además, manifiesta que el sexting está influenciado por las relaciones de género existentes, ya que las mujeres adolescentes se sienten presionadas a participar en el sexting y los hombres recolectan mensajes de sexting como medio para ganar estatus entre sus compañeros. El autor Lippman en el 2014 argumenta que el sexting también puede ser una alternativa segura a la física, porque este comportamiento no está explícitamente prohibido por las normas religiosas y las jóvenes que la practican no corren el riesgo de quedar embarazadas o de es-

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tar expuestos a enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, corren el riesgo de ser expuestos a un público más amplio de lo que pretendían, esto podría conducir a la intimidación y afectar negativamente reputación de la víctima en los varios contextos en que se desenvuelve (12, 13). El aspecto más importante que agrava la práctica del sexting entre adolescentes es la inconsciencia del potencial riesgo que se constituye las nuevas tecnologías de comunicación, porque nacieron con ellas y no perciben la diferencia entre lo que se puede difundir en forma pública y el respeto a la privacidad (14). Además, la brecha generacional alude a la falta de comprensión de los migrantes tecnológicos a los usos de nuevos códigos de socialización y vivencia de la sexualidad de los nativos tecnológicos (15). Las familias con hijos adolescentes inauguran una nueva etapa de vida, si las tareas previas se han cumplido apropiadamente, no hay razón para preocuparse. Los padres colaborarán con este proceso, ofreciéndoles comprensión respecto de sus decisiones, sin darles diseñando su vida, motivándoles a realizar tareas que serán retribuidas económicamente y acompañándoles sin críticas a través de la herramienta imprescindible en el hogar que es la comunicación (16, 17). La investigación revelo que a pesar que la mayoría de adolescentes provienen de familias nucleares, el 81% cree que una de las causas del embarazo en adolescentes es la falta de educación sexual y comunicación en la familia.

172 Los adolescentes viven un proceso biológico de maduración sexual que les lleva a experimentar sensaciones desconocidos hasta entonces y la necesidad de satisfacer y dar respuesta al deseo sexual (14, 18). La sexualidad precoz se constituye en uno de los factores de riesgo importantes, se refiere a la tendencia de adelantar la adolescencia a edades tempranas. En el estudio se demostró que el 9,3% de adolescentes declararon están con vida sexual activa, 148 alumnos declararon tener pareja actual y 26,4% de ellos las parejas son mayores de 18 años (2, 19). La globalización de las nuevas tecnologías y la inmediatez de las comunicaciones brindan cada día una mayor disponibilidad, facilidad, portabilidad y economía de los dispositivos electrónicos que llegan a todos los contextos y tipos de población. Según el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), al 2015, el 89,5% de los hogares tenía al menos un teléfono celular, lo que representa alrededor de 40 puntos más de lo registrado en el 2010 y el incremento de uso Smartphone entre las edades de 5 a 15 años fue de 55,9 puntos (20). Los factores psicosociales propias de la etapa de la adolescencia, se caracterizan por impulsividad, falta de autocontrol, sensación de créese “indestructibles” hace que esta población sea vulnerable (16,21), dicha percepción se compara con la encontrada ya que el 4.9% de los encuestados declararon que pocas veces o nunca se sienten “felices”. El investigador Rice en el 2.012 manifiesta que los adolescentes que practican sextings son 1,5 veces más propensos a no utilizar preservativos cuando tienen sexo, además de aumentar el riesgo de embarazo en la adolescencia (8). En conclusión, la problemática del sexting debe ser abordada de forma integral y con la participación de los involucrados en la atención a los adolescentes. La globalización de las comunicaciones por medios digitales y el uso inescrupuloso del mismo ya sea por acción y omisión hace que la población de jóvenes se encuentren vulnerables y se considere como factor de riesgo para embarazos en adolescentes independientemente si son de zonas urbanas o rurales. La familia debe conversar sobre esta problemática, las instituciones de salud y educativas brindar espacios de dialogo para que se haga partici-

Trabajos en extenso pes a los actores involucrados para diseñar medidas de prevención y promoción ante esta “nueva” tendencia “cibersexual” (21). Referencias 1.

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TE-22 Propuesta de un nuevo índice para determinar obesidad abdominal (índice de peso abdominal de Romo-IPAR) (Proposal for a new index for determining obesity abdominal (abdominal weight index of Romo-IPAR) Romo Ángel 1 1 Universidad técnica de Ambato, Hospital General Ambato del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Hospital Santa Inés Correo electrónico: [email protected]

Resumen. La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, como consecuencia de una interacción entre el genotipo y el ambiente, considerada como un problema mundial de salud pública, cuya prevalencia ha incrementado con incremento de la morbimortalidad asociada. La obesidad central, obesidad abdominal o visceral, tiene más trascendencia clínica que la obesidad periférica y se encuentra asociada con

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alteraciones en el metabolismo lipídico, de los hidratos de carbono y a resistencia a la insulina, siendo un componente principal del síndrome metabólico y un factor de riesgo para el desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular. La medición del perímetro abdominal ha sido tomada como una manera para determinar la obesidad central tomando como puntos de corte ciertos valores que varían en diferentes países y regiones. Usando la lógica matemática, se creó un nuevo índice (Índice de Peso Abdominal de Romo) y con éste una escala que nos permitió determinar de una mejor manera la obesidad abdominal corrigiendo las variaciones que existen con la talla y biotipo morfológico. Se comparó las curvas de ROC entre: 1) Obesidad por perímetro abdominal, 2) Índice de Masa Corporal, 3) Obesidad por relación cintura cadera, y 4) Índice de Peso Abdominal de Romo y escalas de Peso Abdominal de Romo y su asociación con comorbilidades como son: Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión arterial, dislipidemia, glucosa basal elevada y tensión arterial elevada en la consulta; el índice en estu-

174 dio demostró ser superior al presentar mayor área bajo la curva. Palabras clave: abdominal, curva ROC, obesidad central. Abstract. Obesity is a chronic, multifactorial disease as a result of an interaction between genotype and environment, considered as a global public health problem whose prevalence has increased with increased morbidity and mortality associated. Central obesity abdominal or visceral obesity is the most clinical significance than peripheral obesity and it’s associated with alterations in lipid metabolism, carbohydrates and insulin resistance; being a major component of metabolic syndrome and risk factor for developing type 2 Diabetes Mellitus and cardiovascular disease. Measuring waist circumference is taken as a way to determine central obesity cutoffs taking as certain values that vary in different countries and regions. Using mathematical logic, it is created a new index (Index Abdominal Weight Romo) and a scale Abdominal Weight Romo that allowed us to determine a better way abdominal obesity correcting the variations in the size and morphologic biotype. When comparated ROC curves between: 1) obesity by waist circumference, 2) body mass index, 3) obesity by waist-hip ratio, and 4) and scales Index Abdominal Weight Romo and its association with comorbility: Diabetes Mellitus, hypertension, dyslipidemia, fasting glucose high and high blood pressure in the consultation; Index Abdominal Weight Romo proved to be superior with the largest area under the curve. Keywords: abdominal, central obesity, ROC test. Introducción La obesidad es considerada como una enfermedad crónica y multifactorial resultado de la interacción del genotipo y el medio ambiente. Según el estudio de López en el 2010 es la enfermedad metabólica más prevalente en los países desarrollados y que ha experimentado un incremento en la morbilidad asociada (Moreno, 2010; Moreno, 2012; Horwitz, K., Tavano- Colaizzi, M., Loredana, H). La obesidad se define como Índice de Masa Corporal (IMC) mayor de 30 Kg/m2 (Gobierno Federal México), cuando es mayor de 40 Kg/m2

Trabajos en extenso es una obesidad mórbida o severa, últimamente se ha definido otras categorías como la superobesidad mórbida con un IMC mayor de 50 Kg/m2 y que tienen un 225% mayor e su peso ideal, la super-superobesidad mórbida con un IMC de 60-64,9 y la obesidad triple con un IMC mayor a 65 Kg/m2 (Barquera, Campos, Hernández, Pedrosa-Tobías, y Rivera- Dommarco, 2013; Corbacho, Arino, y Aduasara, Gobierno Federal, Ferreira, 2007; Moreno, 2010; Velazco, 2007). Estudios recientes demuestran que la prevalencia de obesidad no cesa de aumentar con un estimado medio de un aumento de IMC de 0,4 Kg/m2 por década desde 1980, sin embargo algunos autores mantienen que la verdadera prevalencia de la obesidad grado 3-OMS, se desconoce en todo el mundo en razón de que éstos pacientes se encuentran recluidos por su estado de salud deteriorado, su capacidad de movimiento limitado o por otras razones que hacen que exista poca colaboración para la realización de los estudios epidemiológicos (Bacardi-Gascón, Jiménez y Guzmán-González, 2007; De Pablos & Martínez, 2007). La obesidad es un problema mundial de salud pública para lo cual se han considerado un enfoque de intervención útil en los programas de modificación del estilo de vida sin embargo existe una variación en cuanto a una efectiva pérdida de peso sostenible en persona que tienen sobrepeso y obesidad (Ferreira, 2007). Los cálculos de la OMS indican que en el 2.006 existían 1600 millones de adultos mayores de 15 años con sobrepeso y al menos al menos 400 millones de adultos con obesidad, y de unos 20 millones de niños con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad (Moreno, 2012). La obesidad tiene su importancia clínica al ser considerada un factor de riesgo para desarrollar Diabetes mellitus tipo 2, HTA, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, algunos tipos de cáncer, y se han asociado con cardiopatía isquémica accidentes cerebrovasculares, el síndrome de hipoventilación y apnea del sueño la esteato-hepatitis no alcohólica, la colelitiasis, la osteoartrosis y alteraciones en la reproducción estudios recientes asocian a la obesidad mórbida con enfermedad por reflujo gastroesofágico nefrolitiasis y Alzherimer, con impactos muy importantes en el gasto sanitario y en la calidad de vida de las personas, con reducción de la espe-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud ranza de vida de tres años en los hombres y de seis años en las mujeres, sin embargo su diagnóstico y atención podría ser subestimadas y se ha convertido luego del tabaco en la segunda causa de mortalidad evitable (Arteaga, Maiz, & Velasco, 1994; De Pablos y col., 2007; Morales 2010; Múgica, 2010). Obesidad abdominal o central El patrón de distribución anatómico de la grasa corporal tiene una relación con el riesgo metabólico y cardiovascular, la acumulación central en la región abdominal es el patrón denominado androide por ser típico en los varones con acúmulo de grasa que se dispone a nivel subcutáneo y perivisceral y es el que se asocia con un aumento del riesgo (De Pablos y col., 2007; Gutiérrez, S., Marmolejo, G., Márquez, E., De Jesús, J., Baeza, R., 2002). El patrón ginecoide es el acúmulo que se produce en los muslos, caderas y glúteos que predomina en las mujeres y que no se relaciona con el riesgo cardiovascular, incluso considerado por algunos autores como factor protector (Gutiérrez y col., 2002). Se dice que hay obesidad central cuando la grasa intraabdominal es mayor a 130 cm2, pero en la práctica clínica la determinación de obesidad central se basa en la medición del perímetro de cintura, sin embargo, no hay un consenso definitivo en los valores de corte y se han utilizado los propuestos por la NCET-ATP-III (De Pablos y col., 2007). El tejido adiposo intrabdominal es metabólicamente más activo que el periférico liberando citosinas y ácidos grasos que son la causa de las alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono y lipídico, lo cual facilita la resistencia a la insulina, es decir es un factor de riesgo para el desarrollo de DMT2 y de la enfermedad cardiovascular, por lo tanto la obesidad central tiene una mayor trascendencia clínica que la obesidad periférica (De Pablos y col., 2007; Hall, V., Quesada, M., Rocha, M., 2002; Múgica, 2010; James, Michael, Khan, Garisc, Hunt, Fedail, Štimac, Lemair, Justus, 2009). La obesidad central es considerada un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria, falla cardíaca congestiva, enfermedad coronaria y arritmia cardíaca (Comos, 2011),

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175

En personas con HTA las cifras de tensión arterial serían el principal determinante para el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, mientras que el índice de masa corporal y el perímetro de cintura tienen una asociación lineal continua y positiva con el índice de masa ventricular izquierdo aún en personas no hipertensas (De Pablos et al., 2007). En el estudio de salud de las enfermeras realizado en 44.702 mujeres entre 40 y 65 años, estudio prospectivo durante ocho años se registraron 320 eventos cardiovasculares, siendo el perímetro de cintura un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular independiente del IMC, siendo un perímetro de cintura mayor de 96,5 cm se triplicaba el riesgo de presentar ECV (RR 3,06), incluso en mujeres con IMC menor de 25. El perímetro de cintura se considera un buen indicador indirecto de la grasa visceral, se lo mide en una línea media entre el reborde costal inferior y la espina ilíaca anterosuperior con el paciente en bipedestación y en un plano paralelo al suelo tas una espiración poco profunda, los puntos de corte considerados patológicos según los criterios del NCEP/ATP III son de 102 cm en el varón y 88 cm en la mujer, mientras que la federación internacional de diabetes consideran 90 cm en el varón y 80 cm en la mujer, indicando que se deben adaptar los diferentes puntos de corte para las diferentes poblaciones (De Pablos y col., 2007; Moreno, M., 2010, 2012). Para la cuantificación más exacta de la grasa visceral se pueden utilizar estudios de imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética tomando como punto de referencia a nivel de la cuarta vértebra lumbar, mediante un estudio ecográfico se puede medir desde tres posiciones predefinidas la distancia entre la columna lumbar y el peritoneo, este método tiene una buena correlación con la medición por tomografía con un coeficiente de correlación de Pearson de 0,82 (p<0,001) (De Pablos y col., 2007). Se ha asociado con alteraciones en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos una cantidad de masa grasa abdominal mayor de 130 cm2 en la población caucásica, sin embargo, estas alteraciones ya aparecen con valores de masa grasa de unos 100 cm2 en la población

176 asiática (De Pablos y col., 2007; García, 2008; Moreno, 2012). La primera definición de obesidad central fue propuesta por la organización mundial de la Salud para lo cual tomó en cuenta el cociente cintura cadera e indicaba como obesidad central era mayor de 1 en varones y 0,9 en mujeres y la segunda definición fue propuesta por el panel de expertos en detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia en el NCEP/ATP III, posiblemente la más utilizada que se basa solo en el perímetro de cintura. La tercera definición fue propuesta por la federación internacional de diabetes en la que disminuye los puntos de corte y a su vez propone diferentes puntos de corte en relación a la etnia de los sujetos (De Pablos y col., 2007; Moreno, 2012). No existe un método exacto que pueda utilizarse en forma global para la determinación de obesidad abdominal demostrado por los diferentes estudios. Los métodos más aproximados al real son los estudios de imagen, pero conlleva un gran costo en el sistema de salud y en algunos casos como en la Tomografía axial computarizada a exposición de riesgos a radiaciones o medios de contraste. En cuanto a la medición del perímetro abdominal, tomar puntos de corte distintos en cada región nos hace pensar que existen factores que probablemente no se están considerando; es posible que uno de esos factores no tomados en cuenta sea la talla de los pacientes (Moreno, 2012; De Pablos y col., 2007). En vista de este vacío de conocimiento se propone un nuevo índice para determinar la obesidad abdominal denominado INDICE DE PESO ABDOMINAL DE ROMO con una escala con grados de obesidad abdominal los cuales tienen la capacidad tomar las siguientes consideraciones: a) Compara el peso calculado del abdomen frente al peso corporal total del paciente. b) Este índice al igual que el IMC, debe tener rangos de valores considerados normales o de bajo riesgo y otros de mayor riesgo o la verdadera obesidad abdominal, con la finalidad de estratificar un riesgo para cada persona así no sea considerada como obesa abdominal. c) Puede ser considerado en cualquier población ya que individualiza cada riesgo, y no a las poblaciones, corroborando el hecho de que todos somos iguales.

Trabajos en extenso d) Utiliza los mismos puntos de corte tanto en hombres como en mujeres al igual que el IMC. e) No necesita agregar ningún costo adicional como lo haría la ecografía abdominal o la RMN y tampoco ningún riesgo como lo sería con la TAC de abdomen. f) Puede ser realizado en cualquier parte del mundo, incluso en los lugares donde no exista la infraestructura de última tecnología. Con la simple observación de un paciente nosotros podemos darnos cuenta si tiene obesidad abdominal, sin embargo no hemos podido expresar en forma objetiva ésta observación, al tomar un punto de corte fijo como se ha hecho hasta hoy por ejemplo decir que con un perímetro de cintura mayor de 102 es obesidad, tenemos mayor probabilidades de equivocarnos, una persona que mida 190 cm o 2 metros probablemente la cintura de 102 cm podría ser normal, mientras que una cintura de 101 cm que se le considera como normal en una persona de 150 ó 145 cm probablemente sea obesa; de igual forma sucede en las mujeres una mujer que mida 180 cm la medición de cintura de 88 cm podría ser normal y en una mujer que mida 140 o menos la cintura de 87 cm podría ser obesidad. El índice IPAR y la escala de obesidad abdominal, logra corregir esta variación individual ya que compara el peso calculado del abdomen frente al peso corporal total, logrando de esta forma expresar en forma objetiva lo que se ve en la observación simple, además que predice un riesgo diferente en cada grado incluso en los considerados normales. Materiales y métodos Se realizó un estudio transversal de comparación de pruebas diagnósticas a través de las Curvas de ROC, con muestreo consecutivo secuencial de 1004 pacientes de ambos sexos que acudieron a la consulta externa del hospital IESS Ambato durante los años 2012-2014 previa firma de consentimiento informado de los participantes en el presente estudio. Cálculo de la muestra: Para calcular la muestra se tomó como total de la población según el último censo en la ciudad de Ambato del 2012 con un total de 329856 habitantes, un nivel de confianza al 95% con una precisión del 3%

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud y una proporción de 5%, que nos da un tamaño muestral de 203 y con una proporción esperada de pérdidas del 15% nos da una muestra ajustada a las pérdidas de 238 pacientes.

epi dat, para el análisis de los resultados y con Excel para los diferentes cálculos. Se calculó el IMC, la índice cintura cadera y el índice de peso abdominal de Romo (IPAR), con la siguiente fórmula:

Criterios de inclusión 1.

177

IPAR = ( PA 2 ( m )* π ) × IMC × 100 Peso ( Kg)

Pacientes mayores de 18 años de ambos sexos, que se les pueda realizar la medición de: peso, talla, y perímetro abdominal.

Donde PA: es igual a perímetro abdominal medido en el paciente; ð: (pi = 3.1416); IMC: es el índice de masa corporal del paciente; y peso: es el peso del paciente en Kg. Finalmente se realizó una escala basada en los resultados obtenidos de los pacientes (escala de peso Abdominal de Romo), se calculó y comparó las curvas ROC para determinar cuál era el mejor predictor de los diferentes métodos para diagnosticar obesidad abdominal.

Criterios de exclusión 1.

Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en diálisis 2. Pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. 3. Pacientes con cirrosis hepática de cualquier etiología. 4. Pacientes muy enfermos que acuden en camilla, silla de ruedas o con enfermedad general severa o neoplasia terminal. 5. Mujeres gestantes. 6. Pacientes con tumores abdominales o pélvicos. Herramientas, materiales necesarios en el desarrollo de ésta investigación: En todos los pacientes se obtuvo una historia clínica completa con medición de talla (en cm), peso (en Kg), cintura (en m), cadera (en m), valor de presión arterial sistólica y diastólica (en mm/Hg), valor de glucosa (en mg/dL, edad (en años cumplidos) y sexo; Se utilizó hojas de formularios para la toma de los datos, un tallímetro para la medición de la talla, un balanza con peso en Kg, una cinta métrica flexible para la medición del perímetro abdominal y la cadera, un tensiómetro normatizado para la medición de TA, una computadora con: programas:

Resultados El promedio de edad de los pacientes estudiados es de 44.9 años, de la talla fue de 1,58 m, del peso de 68,6 Kg, de la cintura de 94,4 cm, de cadera de 101,3 cm, de IMC de 27,6 y de IPAR de 11,6. Se estudiaron 1.004 pacientes de los cuales 414 (41,24%) fueron varones y 590 (58,76%) mujeres, esta diferencia, no es estadísticamente significativa haciendo a los dos grupos comparables, entre sí; como se lo puede apreciar en el cuadro de caracterización de los grupos de estudio. El promedio, la mediana y la moda son similares en las variables estudiadas en el grupo de investigación, lo cual indica que no existen valores extremos que puedan ocasionar un sesgo en el momento de analizar los resultados, además si al tener un rango de edad de 18 a 96

TABLA I CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES EN EL ESTUDIO IPAR Parámetro

Máximo

Mínimo

Promedio

Media

Mediana

Moda

Edad

96 años

18 años

44,9 años

40,4 años

47,0 años

21,0 años

Peso

122 Kg

34 Kg

69,4 Kg

68,1 Kg

68,0 Kg

60,0 Kg

Talla

184 cm

130 cm

158,6 cm

158,4 cm

158,0 cm

150,0 cm

Cintura

140 cm

60 cm

94,4 cm

93,5 cm

95,0 cm

98,0 cm

Cadera

145 cm

56 cm

101,3 cm

100,8 cm

101,0 cm

100,0 cm

IMC

54,4

16,0

27,6

27,2

27,1

24,0

IPAR

29,27

5,06

11,6

11,1

11,2

11,9

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Trabajos en extenso

años nos indica que se incluyó a un grupo muy representativo de la población. Más de la mitad de pacientes tenían alguna comorbilidad (56,77%) sea DMT2, HTA o dislipidemia, siendo la dislipidemia la más frecuente de todas seguido de la hipertensión arterial, sin embargo, un buen número pacientes que no tenían diagnóstico de DMT2 o HTA presentaron cifras tensionales elevadas o valores de glucosa elevada en el momento de la consulta. El grupo de varones tuvo la misma tendencia en cuanto a frecuencias de presentación de comorbilidades, con un mayor porcentaje de diabéticos en relación al grupo de mujeres. La mayoría de pacientes se encontraban con sobrepeso, llama la atención que son menos de la mitad de pacientes que mantiene un peso normal, un gran número de pacientes presenta obesidad, lo cual coincide con la literatura que indica un incremento de la obesidad en los países en vías de desarrollo.

Comparcion de las curvas ROC en el grupo mujeres Al comparar las curvas ROC en el grupo de mujeres (Tabla V) podemos observar una clara superioridad del Cálculo del Índice Abdominal de Romo (IPAR) y también de la escala matemática y de la escala propuesta para el IPAR tantos en el grupo de comorbilidades (0,9369; 0,9257; 0,9331, respectivamente), con una p significativa (p<0,0000) frente a la obesidad abdominal por medición de cintura con punto de corte de 88 en mujeres, o el índice cintura y cadera (0,8481; 0,8011, respectivamente) existe diferentes puntos de corte tanto para el perímetro abdominal como para el índice de cintura y cadera, para los diferentes tipos de población; sin embargo las variaciones del área bajo la curva son mínimas entre sí, por lo cual no fueron anexadas en el cuadro al considerarse irrelevantes. Cuando nosotros vemos la curva en el gráfico

Series1; SOBREPESO; 389 Series1; NORMAL; 311 Series1; OBESIDAD I; 234

Series1; OBESIDAD II; 44 Series1; OBESIDAD III; 17

Series1; DESNUTRICION ; 9

Fig. 1. Número de pacientes según grados de IMC en el estudio IPAR. TABLA II NÚMERO Y PORCENTAJE DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES ASOCIADAS EN EL ESTUDIO IPAR Enfermedad

Sí

%

No

%

Total

Comorbilidades

570

56,77

434

43,23

1004

DMT2

169

16,83

835

83,17

1004

HTA

245

24,40

759

75,60

1004

Dislipidemia

421

41,93

583

58,07

1004

Glucosa elevada

359

35,76

645

64,24

1004

TA elevada

325

32,37

679

67,63

1004

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud completo, podemos observar como con el índice IPAR y las escalas, al igual que en IMC o grados de IMC, se produce efectivamente una curva que le da mayor sensibilidad y especificidad a la prueba, sin embargo cuando tenemos solo un punto de corte no se produce una curva sino más bien una línea recta lo cual le hace perder la sensibilidad y especificidad a la medición del perímetro abdominal (Anexos curvas ROC). Lo mismo sucede con los demás parámetros estudiados, la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la glucosa elevada en ayunas y la tensión arterial elevada. Con una superioridad evidente tanto del Índice de Peso Abdominal de Romo como de las Escalas para el IPAR, con una p estadísticamente significativa en todas las pruebas (p<0,0000).

179

En el grupo de hombres esta superioridad del área bajo la curva del Índice de Peso Abdominal de Romo (IPAR) y sus diferentes escalas, es aún mayor frente a los considerados como válidos hasta el momento, como son los puntos de corte para el perímetro abdominal y el índice cintura cadera, (0,9570 frente a 0,7283) en relación a la comorbilidades y de igual forma se observa una superioridad en todos los ítems estudiados que son: la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la glucosa elevada en ayunas y la tensión arterial elevada en el momento de la valoración. Con una p estadísticamente significativa en cada una de las comparaciones realizadas (p<0,0000), con lo cual se confirma la hipótesis de que el área bajo la curva de éste nuevo índice IPAR y sus escalas es mayor que las tradicionales.

TABLA III COMPARACIÓN DE CURVAS ROC DE IPAR Y ESCALA IPAR FRENTE A OTROS ÍNDICES EN MUJERES Parámetro

Comorbilidades

DMT2

HTA

dDslipidemia Glucosa elevada

TA elevada

Ob. Cintura

0,8481

0,8043

0,7903

0,8087

0,7821

0,7905

Ob. Indice c/c

0,8011

0,8106

0,7629

0,7691

0,7714

0,7849

IMC

0,9164

0,8496

0,8382

0,8737

0,8376

0,8720

Grados de IMC

0,9086

0,8435

0,8339

0,8629

0,8292

0,8621

IPAR

0,9369

0,8876

0,8813

0,8900

0,8605

0,8863

Escala IPAR

0,9257

0,8747

0,8750

0,8780

0,8504

0,8799

Prpuesta escala IPAR

0,9331

0,8822

0,8723

0,8857

0,8576

0,8799

Valor de p

0,0000

0,0000

0,0000

0,0000

0,0000

0,0000

TABLA IV COMPARACIÓN DE CURVAS ROC DE IPAR Y ESCALA IPAR FRENTE A OTROS ÍNDICES EN HOMBRES Parámetro

Comorbilidades

DMT”

HTA

dislipidemia

Glucosa elevada

TA elevada

Obesidad por cintura

0,7283

0,6926

0,7547

0,7118

0,6978

0,7390

Obesidad por índice cintura cadera

0,7145

0,7197

0,7212

0,7002

0,7112

0,7298

IMC

0,9357

0,8619

0,9030

0,9006

0,8938

0,9045

Grados de IMC

0,9301

0,8598

0,8931

0,8944

0,8893

0,8997

IPAR

0,9570

0,8941

0,9227

0,9202

0,9127

0,9252

Escala IPAR

0,9458

0,8823

0,9098

0,9087

0,9018

0,9118

Propuesta escala IPAR

0,9536

0,8954

0,9182

0,9174

0,9139

0,9202

Valor de p

0,0000

0,0000

0,0000

0,0000

0,0000

0,0000

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180

Trabajos en extenso

En base a los resultados obtenidos, se realizó la escala matemática del Índice de Peso Abdominal de Romo, en la que constan 6 grupos, tomando en consideración el valor de la diferencia entre el valor máximo y el mínimo dividido para 6 para el intervalo entre grupos, con lo cual se obtuvo 6 grados: el óptimo, normal, sobrepeso abdominal, obesidad abdominal grado I, obesidad abdominal grado II y obesidad abdominal grado III, encontrando una mayor porcentaje de presentación de comorbilidades, según un mayor grado de obesidad abdominal. TABLA V CLASIFICACIÓN DE OBESIDAD ABDOMINAL DE ESCALA IPAR SEGÚN RESULTADOS OBTENIDOS EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA (ESCALA MATEMÁTICA) Categoría

Desde

-

Hasta

Optimo

5,0597

-

9,0945

Normal

9,0946

-

13,1294

Sobrepeso

13,1295

-

17,1643

Obesidad I

17,1644

-

21,1992

Obesidad II

21,1993

-

25,2340

Obesidad III

25,2341

-

29,2689

TABLA VI PROPUESTA DE CLASIFICACIÓN DE OBESIDAD ABDOMINAL DE ESCALA IPAR Categoría

Mínimo

Máximo

Optima

Menor a

Normal

8,0000

hasta

7,9900 9,9999

Sobrepeso

10,0000

hasta

11,9999

Obesidad I

12,0000

hasta

14,9999

Obesidad II

15,0000

hasta

19,9999

Obesidad III

MAYOR

hasta

20,0000

Al revisar los resultados en forma grupal se pudo observar que hasta ciertos valores existía una mayor o menor presentación de comorbilidades y de las diferentes variables estudiadas por lo cual se propone una escala, en la que: en la categoría óptima hay un muy bajo riesgo de presentar comorbilidades o cualquiera de las variables estudiadas como son Diabetes mellitus

tipo 2, HTA, Dislipidemia, Glucosa eleva en el momento de la consulta o cifras tensionales elevadas en el momento de la consulta. Discusión El cálculo del índice de Peso abdominal de Romo, es una nueva propuesta para determinar la obesidad abdominal por lo cual no tiene estudios previos, sin embargo si nosotros comparamos el IPAR frente a la medición de cintura en cualquiera de los cortes recomendados, o frente a el índice de cintura y cadera con los diferentes puntos de corte, encontramos una mayor área bajo la curva en el IPAR y sus escalas, incluso si lo comparamos frente al índice de masa corporal (IMC) y los grados según el índice de masa corporal. Al haber realizado un estudio transversal tenemos la desventaja de que podrían ser datos circunstanciales, sin embargo la ventaja es que a partir de éste estudio tenemos una primera medición para poder hacer un seguimiento a largo plazo y poder argumentar con datos más consistentes ésta propuesta. Hasta hoy se ha hecho difícil poder describir con algún valor numérico, lo que se puede ver objetivamente en los pacientes, la obesidad abdominal como se indica en el estudio del Dr. Moreno, sin embargo éste índice nos permite hacer ésta descripción, ya que cuando un paciente es valorado y se diga que tiene un IPAR de 6,5 nosotros podremos interpretarlo como con riesgo bajo y nuestra representación mental del paciente será con un perímetro abdominal pequeño en relación a su contextura, sin embargo si nos indican que tiene un IPAR de 25 nuestra representación mental será la de una persona con un abdomen muy grande y con mucho riesgo de presentar alguno de las enfermedades asociadas a la obesidad abdominal. La falta de recursos económicos al haber sido realizada en forma individual y sin ningún auspicio, ha limitado la investigación en relación a otras patologías y alteraciones asociadas con la obesidad abdominal, sin embargo, se espera que de aquí en adelante existan personas interesadas con mayores recursos, que continúen investigando sobre la conveniencia de calcular éste índice como predictor de obesidad abdominal y sus comorbilidades.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Conclusiones El índice de Peso Abdominal de Romo y las escalas para obesidad abdominal de Romo, tanto la matemática como la escala propuesta tiene mayor área bajo la curva que la obesidad abdominal determinada por la medición de perímetro abdominal con los diferentes puntos de corte y que el índice de cintura/cadera con sus diferentes puntos de corte, en relación a todas las variables estudiadas. Referencias 1.

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TE-23 Revision del algoritmo del tratamiento combinado en un paciente intoxicado por paraquat en el Hospital Provincial Docente Ambato (Revision of the algorithm of the combined treatment in an intoxicated patient by paraquat in the Hospital Docente Ambato- Ecuador) Sunta M, Naranjo J, Vinueza G, Cisneros L, Barrera J, Quilligana P.

Vol. 59(Sup. 1): 29-285, 2018

Facultad ciencias de la salud. Universidad Técnica de Ambato. Correo electrónico: [email protected] Resumen. El Paraquat es un potente herbicida empleado en la agricultura, su intoxicación en humanos por vía oral, accidental o con fines suicidas, es considerada muy grave su mortalidad es elevada siendo más frecuente en varones. Se presenta el caso de un paciente de 16 años, quien ingiere voluntariamente sustancia desconocida, compatible con herbicida, tras discusión

182 familiar; presentando odinofagia y vómito verdoso. Acude al servicio de emergencia 4 horas posteriores a la ingesta donde reciben al paciente, consciente, con signos vitales estables y orofaringe eritematosa, se procede a realizar lavado gástrico y administración de carbón activado por una ocasión. Sin embargo, permanece 12 horas en observación y es dado de alta; en las 24 horas posteriores acude por presentar disfagia para sólidos y pirosis, al examen físico presenta lesiones blanquecinas en retrofaringe, se envían exámenes complementarios que muestran una alteración marcada de la función renal y prueba de ditionita positiva (PARAQUAT) por lo que es ingresado. Durante los primeros días de hospitalización el paciente muestra deterioro progresivo de la función renal y leve afectación hepática, las mismas que se normalizan a partir del cuarto día, posterior al manejo combinado más hidratación adecuada. A los 13 días de hospitalización paciente es dado de alta, asintomático con seguimiento por consulta externa para valoración de posibles complicaciones. El paciente recibió el tratamiento oportuno entre las 24-48 horas después de la ingestión con una evolución satisfactoria. Palabras claves: intoxicación aguda, paraquat, protocolo de manejo, sobrevida. Abstract. Paraquat is a potent herbicide used in agriculture. Intoxication in humans is produced by oral ingestion, accidental or for suicidal purposes. It has a severe poisoning; its mortality is high, more frequent in males. A case study is presented a 16-year-old patient, who voluntarily ingests the unknown substance, compatible with herbicide, after a problem with a family member. He presented odynophagia and green vomit. The patient went to the emergency service 4 hours after of intake. At the hospital, the patient was received conscious, stable vital signs and oropharynx erythematosus, gastric lavage and administration of activated charcoal for an occasion. However, the patient remained in observation for 12 hours and was discharged; in the next 24 hours he comes for dysphagia for solids and heartburn, the physical examination showed whitish lesions in the retropharynx. Complementary tests showed alterations of renal function and positive dithionite test (PARAQUAT), so he is admitted. During the first days of hospitalization, the patient showed

Trabajos en extenso progressive deterioration of renal function and mild hepatic involvement, which normalizes after the fourth day, after combined management plus adequate hydration. After 13 days of hospitalization, the patient is discharged, asymptomatic with follow-up by external consultation to assess possible complications. The patient received the appropriate treatment between 24-48 hours after ingestion with a satisfactory evolution. Key words: acute intoxication, paraquat, protocol of handling, survival. Introducción Las intoxicaciones agudas por el herbicida Paraquat son potencialmente graves, este constituye un herbicida bipiridílico que actúa por contacto, se presenta en forma líquida en concentraciones del 20-40% para uso agrícola. Su nombre químico es el 1-1´-dimetil-4-4- bipiridilo y el uso más frecuente es en zonas agrícolas siendo el segundo agroquímico más vendido en el mundo y quizás sobre el que más se ha investigado (1). Se encuentra al alcance de los agricultores desde hace más de 40 años. Las propiedades herbicidas fueron descubiertas en 1.955 y el principio activo fue introducido en los mercados mundiales en 1.962 con el nombre de marca GRAMOXONE®, presentación en solución acuosa al 20 o al 40% (1). Según reporte del Centro de Información Toxicológica en el Ecuador durante el periodo 2.008-2.010 el Paraquat ocupa el quinto lugar de los agentes utilizados en las intoxicaciones más frecuentes (2). En cuanto al tratamiento de los pacientes intoxicados es limitado por no contar con un antídoto específico, las medidas que eviten la absorción del tóxico y que faciliten su extracción del plasma y su eliminación por la orina son vitales para neutralizar los efectos en los órganos. Un retraso en el inicio del tratamiento superior a 2-5 horas, y la existencia de cambios a la función renal previa o aparición de insuficiencia renal aguda temprana, disminuye dramáticamente la probabilidad de sobrevida (3). Conociendo el mecanismo de acción del Paraquat se ha evidenciado que la utilización de una combinación medicamentosa que intervenga de manera integral en las diferentes vías de la peroxidación lipídica

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud puede ser beneficiosas en el manejo de pacientes intoxicados, por lo que se propone el manejo combinado que incluye: metilprednisolona, vitamina E, ácido ascórbico, colchicina (4). Actualmente se usan sustancias antioxidantes que potencian los mecanismos de defensa del organismo, buscando disminuir el compromiso multiorgánico. Se sugiere la adición de ciclofosfamida y esteroides en los casos moderados a graves. Adicionalmente, se sugiere emplear tempranamente hemoperfusión con carbón activado de manera temprana (5). Caso clinico Se presenta el caso de un paciente masculino, de 16 años que acude acompañado de familiares al servicio de emergencia del Hospital Provincial Docente Ambato, refiriendo que aproximadamente una hora antes del ingreso ingiere de manera voluntaria sustancia desconocida (aparentemente herbicida), en una cantidad estimada de 30 mL mezclado con agua por una ocasión. Posteriormente presenta odinofagia de leve intensidad acompañado de náuseas que llegan al vómito verdoso por una ocasión. Se recibe paciente consciente, orientado, Glasgow 15/15, con signos vitales estables, al examen físico se evidencia eritema a nivel de orofaringe, se procede a realizar lavado gástrico y la administración de 50gr de carbón activado diluido en 200 mL de solución salina al 0,9% por una ocasión, el paciente se mantiene en observación por 12 horas, permaneciendo asintomático por lo que decidieron su alta, sin tratamiento farmacológico. A las 48 horas presentó odinofagia además de disfagia para sólidos y pirosis, en Emergencia es evaluado por el médico tratante encontrando paciente consciente, orientado, afebril, álgido, evidenciando placas blanquecinas en retro faringe sin otros datos de importancia en el examen físico. Exámenes de Laboratorio: Al ingreso creatinina de 2,51 mg/dL, urea 92,1 mg/dL, PCR 16,46 mg/dL, leucocitosis de 12.260 uL con neutrófilos de 73,3%, se le realiza prueba de ditionita con reporte positivo para intoxicación por Paraquat pruebas de función hepática normal y radiografía estándar de tórax normal. Tratamiento Específico: Restricción de oxígeno, Metilprednisolona 250 mg IV cada 6 ho-

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ras, Vitamina E 400 UI cada día, N-acetilcisteína 300 mg IV cada 6 horas, Ácido Ascórbico 500 mg IV cada 8 horas, Colchicina 0,5 mg VO cada 6 horas, por 13 días hasta el momento del alta. Al segundo día de admisión, Eco renal con estudio normal y exámenes de laboratorio que reportan: TABLA I EVOLUCIÓN Valor

Valor de Referencia

Urea (mg/dL)

140,7

16,6 – 48,5

BUN (mg/dL)

6

6 – 20

Creatinina (mg/dL)

2,76

0,70 – 1,20

Glucosa (mg/dL)

157,6

74- 106

Acido urico (mg/dL)

9,0

3,4 – 7,0

Albumina (g/dL)

4,00

3,97 – 4.94

TGO (U/L)

17,0

0 – 40

TGP (U/L)

10,4

0- 40

Fosfatasa alcalina (U/L)

180

40 – 130

136,85

135-145

3,77

3,5- 5,1

Sodio (mmol/L) Potasio (mmol/L)

Cloro 96,59 98- 107 Fuente: Historia clínica de la paciente. Departamento de Laboratorio Clínico del HPDA.

Con los resultados de laboratorio se decide añadir furosemida 20 mg IV c/8 horas, se realiza nueva valoración con pruebas de función hepática y renal en 24 horas posteriores, manteniéndose al ingreso con pronóstico reservado debido a su diagnóstico. En la evolución 48 horas posteriores, se presentó asintomático por lo que se decide probar dieta líquida a tolerancia y cambio de fluidoterapia con Solución Salina 0,9% 1.000 mL IV a 125 mL /hora. Los resultados de laboratorio muestran creatinina de 1,38 mg/dL, urea 93,5 mg/dL y con adecuada tolerancia a la vía oral lo que se cambia a dieta general. El paciente es valorado por Nefrología donde se reporta: Lesión Renal Aguda AKIN III, superada con fluidoterapia agresiva. Los resultados de laboratorio muestran valores de urea 87,2 mg/dL, potasio 2,86 mmol/L y una neutrofilia de 89,8%, por lo que se decide continuar con la

184

Trabajos en extenso

fluidoterapia indicada y un nuevo control hemático en 24 horas. Al cuarto día Nefrología informa recuperación de función renal con creatinina de 1,03 mg/dL, urea de 87,2 mg/dL, volumen urinario adecuado; llamando la atención una hipokalemia no corregida asintomática de K: 2,86 mmol/L, la conducta a seguirse es corrección de potasio de manera lenta a lo indicado: Solución Salina 0,9% 1000 mL + 10mL Soletrol K IV pasar 100 mL hora y dieta rica en potasio 24 horas después de esta medida se envía una nueva valoración de función renal que reporta: TABLA II QUÍMICA SANGUÍNEA Parámetro

Valor

Valor de referencia

Urea (mg/dL)

13,7

15-50

BUN(mg/dL)

6

6-20

0,86

0,86

140,60

135-145

5,49

3,5-5,1

Creatinina (mg/dL) Sodio (mmol/L) Potasio (mmol/L)

Cloro (mEq/L) 99,08 95-105 Fuente: Historia clínica de la paciente. Departamento de Laboratorio Clínico del HPDA.

Con niveles séricos altos de potasio, se toma la decisión de suspender cantidad de potasio por vía intravenosa debido a la hiperpotasemia evidenciada. Posterior a esto paciente se recuperó satisfactoriamente se envía una nueva placa radiográfica de tórax para control sin alteraciones características de la patología. A los 12 días es dado de alta por el área de Psiquiatría con un diagnóstico de Episodio Depresivo DSM IV (F32) + Reacción Impulsiva, y por parte del servicio de Medicina Interna de forma asintomática, con placa estándar de tórax normal, se indica medicación (Colchicina 0,5 mg VO c/12 h por 1 mes, Prednisona 5 mg diario) y control en un mes por consulta externa. En el momento de su alta paciente es citado para seguimiento por lo que tras un mes de salir del hospital paciente acude con exámenes complementarios al servicio de consulta externa mostrando radiografía de tórax dentro de los parámetros normales y sin sintomatología pulmonar.

Posteriormente se realizó observación al paciente en su domicilio constatando mejoría en estado clínico del paciente, habiendo transcurrido tres meses post-alta hospitalaria permanece en buenas condiciones, tanto física como psicológicamente. Discusión El Programa Internacional de Seguridad Química en su versión 2.009 considera al Paraquat Moderadamente Peligroso y lo ubica en la Clase II, con una DL50 oral aguda de 150mg/kg. Considerando que la dosis letal puede ser un sorbo de 20-30 mL algunos países lo clasifica como Categoría Ib.- altamente peligroso (6), como se ve su ingestión aun en pequeñas cantidades, es grave y debe ser considerado fatal; así si tomamos en cuenta que nuestro paciente ingirió aproximadamente 30cc de sustancia herbicida lo que luego se corroboro con la prueba de ditionita positiva y la afectación renal progresiva. Las manifestaciones tempranas no necesariamente son inmediatas, sino que pueden aparecer hasta 24 horas después (7) como en el caso en estudio, sin embargo, una vez que se ha instaurado el tratamiento de sostén y farmacológico, se evidencio una estabilización de la función renal lo que se correlaciona con lo que se menciona en la literatura que los daños hepático y renal pueden ser reversibles no así el daño pulmonar (7). No suministrar oxígeno en las primeras 72 horas, ya que acelera la formación de radicales hiperóxidos y con ello la destrucción del tejido pulmonar (8). El tratamiento pentaconjugado propuesto por el doctor Dinis-Oliveira en el año 2.008 para limitar la toxicidad sistémica (9) es utilizado ampliamente en el Ecuador por eso es importante resaltar su utilidad al no existir antídoto específico para la intoxicación por paraquat. En un estudio transversal en 216 pacientes intoxicados a partir de datos secundarios Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico del Ministerio de Salud Pública del Ecuador del se demostró que el porcentaje de sobrevida en intoxicaciones por paraquat fue del 34,7%; la cantidad de ingestión menor a 20mL presentó una sobrevida de 46,02% (52) OR: 3,55/IC: 1,88 – 6,69/ p<0,005). La descontaminación temprana menor a 2 (dos) horas presento un por-

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud centaje de sobrevida de 49% (62) OR: 5,73 IC: 2,89 -11,36 P: <0,005. El tratamiento farmacológico combinado con inmunosupresores y corticoides no presentó una asociación estadística con la sobrevida de los pacientes. Además, varios estudios demuestran que el realizar una descontaminación inicial adecuada con lavado gástrico y uso de adsorbentes como el carbón activado y la tierra de Fuller puede mejorar la supervivencia si se los practica dentro de las primeras 2 horas de la exposición. El procedimiento consiste en la administración de carbón activado diluido en solución salina, a través de la sonda nasogástrica, cada 4 horas durante 24-36 horas; se agrega una dosis de catártico salino al inicio y después cada 12 horas (10). El catártico mantiene una peristalsis adecuada que permita el tránsito del carbón hasta su evacuación del tubo digestivo; Paraquat es un tóxico que se depura eficazmente con dosis repetidas de Carbón Activado (10). La NAC(N-acetilcisteína) es un derivado de aminoácido L-cisteína, que actúa como donador de grupos sulfhidrilo para la restauración de glutation. El glutatión actúa como un antioxidante, lo que lleva a la destrucción de los radicales libres. En la exposición in vitro de los neumocitos con paraquat y la inhibición de la apoptosis mediante la adición de NAC sugiere efecto preventivo de NAC en la toxicidad de paraquat. NAC aumenta el contenido de glutatión y protege las células alveolares de tipo II contra la citotoxicidad inducida por el Paraquat (11). No hay ni verdaderos antagonistas farmacológicos, ni agentes quelantes contra PQ hasta la fecha. Sin embargo, dado que, PQ induce sus efectos tóxicos a través de mecanismos mediados por estrés oxidativo, las innovaciones en el manejo del envenenamiento por PQ se dirigen hacia la administración de antioxidantes (12). La vitamina E es una vitamina soluble en lípidos, que tiene efecto antioxidante. Esta vitamina ejerce su efecto a través de la interrupción de los radicales libres y también la prevención de la oxidación de los ácidos grasos insaturados. Hay algunos estudios controvertidos sobre el efecto de la vitamina E sobre la toxicidad de paraquat. Varios estudios mostraron que la vitamina E en animales deficientes que están expuestos a paraquat tienen menor supervivencia. Por lo tanto, la administración de vitamina E a los

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185

animales deficientes en vitamina E antes de la exposición al paraquat disminuye la toxicidad de Paraquat (11). Otros estudios demostraron los efectos neutralizantes de la vitamina E en los hepatocitos expuestos a paraquat in vivo. La vitamina E, administrada después de la ingesta de paraquat fue inhibida, el aumento de lactato deshidrogenasa, un indicador de daño hepático clínicamente y de la citotoxicidad de cultivos de tejidos in vitro, la peroxidación de lípidos y la muerte celular, un indicador de los contenidos de proteína de las células. En conjunto la hemodiálisis precoz y la administración de N-acetil cisteína y vitamina E mejoran la supervivencia (11). La terapia inmunosupresora con ciclofosfamida y esteroides es eficaz para disminuir el riesgo de mortalidad en individuos con intoxicación moderada a severa por paraquat, razón por la cual debería recomendarse su uso (13). El tratamiento inmunosupresor adicional (IST), combinado con metilprednisolona, ciclofosfamida y dexametasona se asocia con la mayor tasa de supervivencia (48%, P<0,001) (14). El manejo temprano consiste en fluidos intravenosos ya que el riñón es la principal ruta de excreción del paraquat y por tanto la función renal debe ser ampliamente monitoreada y se debe mantener un óptimo funcionamiento, la analgesia puede ser necesaria dado que los pacientes pueden tener dolor severo por el daño corrosivo oral, esofágico o abdominal, cuidado de la boca por ulceración e inflamación, los pacientes no deben recibir nada por vía oral si hay sospecha de daño en orofaringe y esófago. Evite el oxígeno suplementario a menos que haya hipoxia significativa (el oxígeno incrementa la toxicidad de paraquat). Todo paciente debe ser hospitalizado y considerado grave, aunque esté asintomático (15). Actualmente, en el tratamiento médico está indicado administrarle al paciente abundantes líquidos por vía IV, para mantener de manera adecuada la función renal (16). La Hemoperfusión temprana (<4 ó 5 h después de la ingestión de PQ) se asocia con una disminución de la mortalidad en PQ graves pacientes envenenados después de ajustar para variables significativamente relacionadas (17). Diuresis forzada ácida: el paraquat es una base orgánica que se excreta por el riñón, el cual se daña precozmen-

186

Trabajos en extenso

te ocasionando retención del tóxico. Para incrementar su eliminación y proteger al riñón, se administran abundantes soluciones IV, furosemida IV cada 6 horas y Vitamina C IV, 500 mg–1 gr. cada 6 horas en adultos (18). Se plantean distintas alternativas terapéuticas cuya efectividad no ha sido confirmada o muestran resultados controversiales, sin embargo es importante mencionar que las medidas de sostén para los casos en que el tóxico haya sido ingerido se deben realizar un lavado gástrico con solución salina más carbón activado (19), lo cual fue implementado con prontitud en nuestro paciente y a pesar de que existió un desfase entre las manifestaciones clínicas iniciales y las alteraciones de la función renal, una vez que se evidenciaron se inició el protocolo de manejo que incluyó una hidratación apropiada y el esquema pentaconjugado que determinaron una evolución favorable del paciente. Considerando que el paraquat en principio se distribuye en el plasma, seguidamente en tejidos vascularizados (corazón, hígado, riñón), y finalmente en los pulmones. La sintomatología varía según la dosis ingerida (20). Por lo que, es necesario realizar el seguimiento de este tipo de pacientes con un monitoreo de la función renal, hepática y respiratoria; poner atención a las ulceraciones gastrointestinales y las posibles estenosis que pueden dar lugar el proceso de cicatrización. Además, es necesario proveer, terapia de apoyo psicológico periódico. Se debe entonces priorizar al paciente con intoxicación aguda por Paraquat no en dependencia de la clínica sino como un paciente en potencial riesgo, considerando un algoritmo de manejo acorde con la presentación clínica del paciente considerando la implicación clínica en las horas posteriores al ingreso. Referencias 1. 2.

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TE-24 Alteraciones de la conducta alimentaria en niños prescolares en escuela urbana de la ciudad de Ambato-Ecuador (Alterations of the food conduct in children prescolares in urban school of Ambato’s cityEcuador) Vaca, Carlos; López, Mayra Universidad Técnica de Ambato, Facultad de Ciencias de la Salud Correo electrónico: [email protected]; [email protected] Resumen. Las alteraciones de la conducta alimentaria y su repercusión en el estado nutricional de los niños/as son desconocidos en nuestro medio. En la etapa preescolar el niño está integrado a su contexto familiar, su dieta que es la misma que la de su familia, a más de satisfacer sus necesidades nutricionales, lo socializa con su núcleo familiar. El Índice de masa corporal (IMC) es un indicador valido, de fácil obtención, que establece el estado nutricional del niño. El programa IMFeD (Identificación y manejo de las dificultades en la alimentación de los niños) propuesto por Chatoor y Kerzner (2010), ha demostrado ser una herramienta útil en su detección. El presente estudio de tipo descriptivo, transversal, aleatorio, tiene como objetivo principal determinar la correlación entre cada una de las variantes del programa IMFeD con el IMC de los niños. Se aplicó una encuesta validada por el método Delphi, aplicada a 111 padres y madres con características socioeconómicas, educativas y demográficas similares. Según la percepción de los padres, el 87% (97)

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presentaron algún tipo de dificultad en la alimentación, predomina el sexo femenino 56,5% (55); 93% (91) presentan un IMC entre Z+1 y Z2, el 6,1% (6), presentan un IMC bajo Z- 2. La ingesta altamente selectiva fue el grupo más frecuentemente encontrado, 26,8% (26). No encontramos diferencias estadísticamente significativas al correlacionar cada uno de ellos con el IMC (p= 0,0355). En la literatura revisada no se encontró estudios similares para establecer debate, proponemos una prospectiva más amplia para validar nuestros resultados. Palabras clave: alteraciones de la conducta alimentaria, preescolar, índice de masa corporal Abstract. The alterations of the alimentary behavior and its repercussion in the nutritional status of the children are unknown in our environment. In the preschool stage the child is integrated into his family context, his diet is the same as that of his family, besides satisfying his nutritional needs, he socializes with his family nucleus. The Body Mass Index (BMI) is a valid indicator, easily obtained, which establishes the nutritional status of the child. The IMFeD program (Identification and management of feeding difficulties in children) proposed by Chatoor and Kerzner (2010), has proved to be a useful tool in its detection. The main objective of this descriptive, cross-sectional, randomized study is to determine the correlation between each of the variants of the IMFeD program and the children’s BMI. A survey validated by the Delphi method was applied, applied to 111 parents with similar socioeconomic, educational and demographic characteristics. According to the perception of the parents, 87% (97) presented some type of difficulty in feeding, female sex predominates 56.5% (55); 93% (91) have a BMI

188 between Z + 1 and Z-2, 6.1% (6), have a low BMI Z-2. Highly selective intake was the group most frequently found, 26.8% (26). We did not find statistically significant differences when correlating each of them with the BMI (p = 0.0355). In the literature reviewed, no similar studies were found to establish debate, we propose a broader perspective to validate our results. Keywords: Eating behavior alterations, preschool, Body Mass Index. Introducción La conducta alimentaria se instaura en la infancia, en el cual el entorno familiar aporta al modo de alimentarse, siendo la madre la principal responsable en transferir estas conductas a sus progenitores (1). Los trastornos del apetito son especialmente frecuentes en el periodo de la infancia (2). En un lado tenemos la obesidad, mientras que en el otro la anorexia, la cual es un síntoma especifico que acompaña a muchas enfermedades de la infancia, en especial en la edad preescolar, la cual se caracteriza porque el niño está totalmente integrado en la vida familiar, la dieta es la misma que la del resto de la familia y esta tiene la doble función de satisfacer las necesidades nutricionales del niño y la de socializarlo con su medio (3). Es por eso de la realización del presente trabajo de investigación, hecho en preescolares y con encuestas dirigidas a los padres de familia para saber el punto de vista de ellos respecto a la conducta alimentaria de sus hijos, y comprobar que tan cierto es esto a través de la toma de medidas antropométricas a los niños. Se estima que hasta el 35% de niños pequeños que presentan enfermedades, tienen el riesgo de sufrir trastornos de la ingesta y conducta alimentaria como: pica, trastornos de la rumiación y de la ingesta alimentaria, además acarrea con graves complicaciones médicas que afectan a su salud, así como producir problemas familiares (4,5). La clasificación de Chatoor 6 aunque es muy didáctica para el pediatra, involucra la anorexia infantil como problema de la alimentación, lo que podría confundir a los padres con una percepción equivocada del concepto, gene-

Trabajos en extenso rando un rechazo al profesional de la salud que le ha diagnosticado una anorexia, interpretándola como en el adolescente. Esto motivó al Kerzner y Chatoor a modificar la clasificación, haciéndola un poco más ajustada a la realidad de los pacientes y mejor interpretada por padres y médicos, a través del programa IMFeD (identificación y manejo de dificultades alimentarias en los niños), recomiendan la nueva clasificación como ayuda para todos los profesionales de la salud, en especial los pediatras (6). El diagnóstico de las alteraciones alimentarias puede ser una tarea compleja, sin embargo existen algunas condiciones o enfermedades perinatales que pueden constituir factores de riesgo para padecer posteriores alteraciones de la conducta alimentaria durante los primeros años de vida (3). Entre los más relevantes tenemos: niños con crecimiento intrauterino retardado, prematuridad y bajo peso al nacer para su edad gestacional. El signo de alerta principal en la edad infantil es la no progresión adecuada del desarrollo pondo-estatural (7). Aunque la talla no es netamente hereditaria, los padres altos tienden a tener niños más altos que los padres con talla baja (8). Además hay que recordar que factores como la ansiedad y obesidad determinan mayor peligro de presentar conductas de riesgo a la aparición de trastornos de la conducta alimentaria en un futuro; cabe recalcar que se desconoce la cantidad exacta de energía para niños pequeños que se recuperan de la malnutrición, pero en estudios realizados muestran que se precisa ente 4 y 8 calorías por cada gramo de peso ganado (9,10). La composición corporal en los niños ha colectado gran relevancia a por la creciente prevalencia de desnutrición y obesidad en la infancia y sus mencionados efectos desfavorables sobre el estado de salud. La antropometría juega un papel primordial en el análisis de la composición corporal al evaluar el crecimiento y el estado nutricional (11). La evaluación nutricional a través de la antropometría, como es el Índice de Masa Corporal (IMC), es un método económico utilizado en salud escolar, es esencial porque nos accede a encontrar problemas de salud y mejorar los hábitos saludables en niños escolares (11). Las líneas de referencia de las curvas de crecimiento se llaman líneas de puntuación “z” y fueron establecidas por la Organización Mun-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud dial de la Salud (OMS) 12, también conocidas como puntuación de desviación estándar (DE). Las puntuaciones “z” o puntuaciones de DE, se usan para describir la distancia que hay entre una puntuación y la mediana (promedio), cuando la población de referencia tiene una distribución normal y no normal (12). En la práctica clínica el IMC resulta un indicador atractivo por la facilidad de los instrumentos necesarios, su bajo costo. Inicialmente se usó para clasificar la sobrenutrición y la obesidad en escolares y adolescentes y actualmente se han establecido los límites de subnutrición. Es muy fácil de calcular (kg/m2) pero como varía con la edad, debe interpretarse mediante percentiles o calculando su puntuación Z como ya se lo indicó personalmente (13). Metodología En el presente trabajo investigativo, se realiza en una población de 111 niños preescolares que asisten a una escuela de la zona urbana de la ciudad de Ambato-Ecuador. Utilizamos un estudio descriptivo de corte transversal, los principales objetivos son determinar cuántos de ellos tienen dificultades de la conducta alimentaria, establecer a qué grupo pertenecen según la clasificación de IMFeD y finalmente establecer la correlación de cada uno de los grupos determinados en el IMFeD y el IMC de los niños, estableciendo una p<0,05, como medida de significación estadística. La clasificación de IMFeD detallada a continuación, lo utilizamos en el estudio (14). – Ingesta altamente selectiva: Niño que rechaza ciertos alimentos debido a su olor, sabor, textura o aspecto. – Niño deprimido apático con poco interés en la alimentación: Niño con poco apetito que parece retraído y depresivo. – Niño normal con poco apetito por concepto erróneo de los padres: El niño cuyo apetito puede estar limitado, cuando en realidad, es apropiado para su tamaño y sus necesidades nutricionales. – Niño con poco apetito debido a enfermedades orgánicas: Niño con poco apetito que rechaza los alimentos como resultado de una patología orgánica seria.

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– Niño vigoroso con poco interés en la alimentación: El niño es alerta, activo e inquisitivo, pero raramente muestra signos de hambre o interés en la alimentación. – Temor a la alimentación: El niño muestra temor cuando se le presentan los alimentos, este niño puede llorar en la presencia de los alimentos o resistirse a la alimentación por medio del llanto (14). Como instrumento de recolección de la información utilizamos la encuesta, elaborada por los autores, la misma que es validada por seis profesionales expertos en el tema por el método Delphi, es aplicada a los padres y madres de familia, que presentan condiciones socioeconómicas, culturales y demográficas similares. La encuesta está conformada por preguntas de opción múltiple, llenada por cada uno de los padres previa explicación detallada. Aplicando técnicas antropométricas estandarizadas por la OMS determinamos peso en Kg y talla en metros, calculamos el IMC (Kg/m2) y determinamos en puntaje Z. A cada padre /madre participante se lo hace firmar el consentimiento informado. Utilizamos el programa IBM SPSS Statistics 20, para el análisis descriptivo de los datos maternos y paternos respecto al nivel de instrucción, y a la relación de los percentiles con cada uno de los grupos estudiados. Resultados Se aplicaron 111 encuestas a los padres y madres de familia, 97 (87,4%) afirmaron que sus hijos/as tienen dificultades en la conducta alimentaria, de los cuales; 55 (56,7%) niños fueron del sexo femenino y 42 (43,3%) del sexo masculino. El nivel de escolaridad de las madres predominó la instrucción secundaria 45 (45,36%); seguida de la primaria 41 (43,29%); 1 (1,05%) madre que no tiene ningún tipo de instrucción. Respecto a la instrucción del padre, la mayoría de ellos tuvieron instrucción primaria 44 (45,36%); seguido de una instrucción secundaria 38 (39,17%); y por último superior 13(13,4%); 2 (2,07%) no tienen ninguna instrucción. Consideramos importante saber quién es la persona que con mayor frecuencia está presente al momento que el niño come, encontra-

190

Trabajos en extenso

mos que los padres y madres están juntos en 72 (74,22%) casos; las madres solas en 20 (20,61%) casos y, los padres solos en 5 (5,17%) casos. Respecto a IMC, valorados por la puntuación Z, encontramos a 61 niños dentro de los percentiles Z 0 y Z+1, es decir percentiles normales, mientras que 36 niños se hallan en los percentiles Z-2 y Z-3, recordando que Z-2 significa un riesgo de desnutrición, mientras que el percentil Z-3 ya significa desnutrición. De los 97 niños con alteraciones de la conducta alimentaria, según la percepción de los padres la mayoría de ellos pertenecieron al grupo de ingesta altamente selectiva (26,8%), como se evidencia en la Tabla I. TABLA I INCIDENCIA DE GRUPOS DE TRASTORNOS ALIMENTARIOS

En el grupo de Niño deprimido: 12 (92,3%) niños se encontraron en un score Z +1 a Z -2 mientras que sólo 1 (7,7%) niño estuvo bajo el score Z-2. Con respecto al grupo Niño Normal observamos que 17 (94,4%) niños se hallaron en un score Z +1 a Z-2 mientras que sólo 1 (5,6%) de ellos se encontraba en el score Z-3. Todos los 4 niños (100%) del grupo, Niño con poco apetito, se hallaron en score Z de Z+1 a Z -2. Respecto al grupo, Niño Vigoroso, nos damos cuenta que 15 (93,8%) niños estuvieron dentro del score Z+1 a Z-2 mientras que 1 (6,2%) niño se encontraba bajo el score Z-2. Y por último, en el grupo de Niños con temor a la alimentación, hallamos 18 (90%) niños dentro del score Z+1 a Z-2, y 2 (10%) niños en el score Z-3. Según los valores obtenidos, se establece una débil asociación entre el grupo de ingesta altamente selectiva (p 0,03353182) y la puntuación Z del IMC, por lo que podemos afirmar que no existe una asociación estadísticamente significativa entre los grupos de trastornos de la conducta alimentaria y el índice de IMC en los niños estudiados. Discusión

En la Tabla II observamos que: 25 niños (96%) del grupo de Ingesta Selectiva se encontraron en un score Z de +1 a -2 mientras que sólo 1 (4%) de ellos estuvo en el score Z-3.

Zarnowiecki y col. (15), estudiaron una muestra de 192 niños y niñas de entre 5 y 6 años para comparar los conocimientos nutricionales de sus padres y la alimentación de sus hijos, demostraron que tanto la educación nutricional de los padres así como sus hábitos y acti-

TABLA II RELACIÓN DEL SCORE Z DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL ENTRE LOS DIFERENTES GRUPOS DE ALTERACIONES DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Score Z del IMC

1.Ingesta selectiva

2.Niño deprimido

Z+1

0 (0%)

3 (23,08%)

Z0

22 (84,62%)

6 (46,15%)

Z-2

3 (11,54%)

3 (23,08%)

Z-3

1 (6,19%)

1 (7,69%)

3.Niño normal con poco apetito

4.Niño poco apetito por enfermedad

5.Niño vigoroso

6.Temor alimenticio

Total

0 (0%)

0 (0%)

2 (12,5%)

0 (0%)

5

8 (44,44%)

2 (50%)

6 (37,5%)

12 (60%)

56

9 (50%)

2 (50%)

7 (43,75%)

6 (30%)

30

1 (5,56%)

0 (0%)

1 (6,15%)

2 (10%)

6

Total 26 13 18 4 16 20 97 Un valor esperado es de < 5 Chi cuadrado incorrecto. Chi cuadrado = 26.45. Grados de libertad = 15. Valor de p= 0,03353182.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud tudes tienen una relación directa sobre el desarrollo de hábitos nutricionales saludables de sus hijos e hijas (15). En la presente investigación se observa de manera general que no existen de manera significativa factores que influyan de manera directa en las alteraciones de la conducta alimentaria de los niños, sin embargo quedan flotando algunas inquietudes que se deberían investigar más a fondo tales como si el nivel de conocimientos sobre nutrición infantil de los padres, el tipo de nutrición y la manera de alimentarle al niño, etc. influyen de manera directa en la aparición de las dificultades alimentarias. Sánchez (16) reportó que el porcentaje de trastornos de la conducta alimentaria fue mayor en niños de entre 8 y 11 años con una tendencia ligeramente mayor para el género masculino. En tanto que en la investigación realizada por los autores que si bien no es del mismo grupo etario encontramos predominio en el género femenino 16. Macías (17) y Ruiz (18) destacan la importancia del rol de la familia en la alimentación del niño y refieren que aquellos provenientes de un hogar desfavorable presentan más problemas de la conducta alimentaria. En esta investigación no se profundiza sobre la disfunción familiar, así que no podemos establecer esta diferencia. Prada (19) encontró una relación inversa y significativa entre el puntaje Z del IMC de los niños con la edad materna y escolaridad de los padres, en la presente investigación no se encuentra estas diferencias por que la muestra fue bastante homogénea en lo que respecta al nivel de escolaridad. Díaz López (20) en un estudio realizado en España valora el IMC para medir la obesidad y el sobrepeso en escolares, encuentra una prevalencia de obesidad mayor en niñas que en niños; tendencia que se invierte en el sobrepeso, que es mayor en los niños que en las niñas, en esta investigación realizada no se encuentra sobrepeso ni obesidad. La investigación realizada aporta datos para la salud escolar, el 96% de los niños estudiados, según la percepción de los padres tienen trastornos de la conducta alimentaria, que no se relacionan con el porcentaje de desnutrición encontrado que es mucho más bajo de la media nacional, estos datos nos llevan a la reflexión, que existe una exageración en la percepción y

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sobredimensión del problema por parte de los padres que tienen la idiosincrasia de creer que el niño debe comer todo lo que se les sirve, sin tomar en cuenta que los infantes por regla general tienen un apetito saltatorio es decir un día comen bien otro día no, pero resulta que si balanceamos lo que comen durante la semana es lo adecuado para mantener los parámetros de crecimiento y desarrollo adecuados para su edad, premisa que resume lo manifestado por Sears en el 2.001: “Quien decide si tu hijo come, así como y cuando come debe ser el”. Los autores de la presente investigación están conscientes que el estudio se realiza en una población donde los padres, madres y niños/as, tienen una caracterización semejante, pertenecen a una escuela urbana, la encuesta se realiza a padres con poca o ninguna educación nutricional, desconocedores todos ellos de los trastornos de la conducta alimentaria y quizá esto influyo en los resultados obtenidos, sin embargo los resultados obtenidos deben ser la voz inicial de alerta para proyectar futuras investigaciones cuyo análisis sirva para conocer, entender, tratar y plantear soluciones a este problema cada vez más evidente. Conclusiones 1.

2.

La frecuencia de los trastornos de la conducta alimentaria encontrados en nuestra investigación, a pesar de tener un alto porcentaje, aparentemente no tiene repercusiones en el estado nutricional de los niños/as, pero desconocemos por completo el posible déficit de micronutrientes. Conocer la incidencia real de los problemas de la conducta alimentaria de nuestros niños/as, servirá para solicitar a nuestras autoridades de salud que establezcan programas a nivel estatal de nutrición infantil y salud pública con una visión neuroconductual y no solo orgánica. Debe ser prioridad la detección de los trastornos de la conducta alimentaria en todos los establecimientos que se brinde atención primaria en salud y en los programas del Ministerios de Salud como es Salud escolar, y de ser posible debe formar parte del AIEPI (Atención Integral de Enfermedades Prevalentes en la Infancia).

192 3.

Trabajos en extenso Se deben establecer programas educativos y espacios de reflexión a los padres y madres en temas relacionados con la nutrición infantil y los trastornos de la conducta alimentaria, para que entiendan y disciernan de mejor manera si sus hijos tienen o no estos trastornos y sepan cómo llevarlos de la mejor manera.

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TE-25 Analgesic knee orthosis applying transcutaneous nerve electrical stimulation operated by bluetooth system in knee osteoarthritis (Ortesis analgésica de rodilla mediante electroestimulación nerviosa transcutánea activada mediante Bluetooth)

Veronica Cobo-Sevilla; Stalin Caiza-Lema; Robinson Rumiguano-Jimenez; Christian Toasa-Tupiza Carrera Terapia Física, Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Ambato. Correo electrónico: [email protected]

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Resumen. La gonartrosis u osteoartrosis de rodilla es a nivel mundial la primera condición que afecta la salud, funcionalidad e independencia del adulto mayor, resultado de la destrucción del cartílago, cambios en el hueso subcondral y aparición de osteofitos. Varios estudios han demostrado que la aplicación de electroestimulación nerviosa transcutánea en el tratamiento del dolor en esta condición es efectiva a través de su aplicación mediante 4 electrodos, por lo que se diseñó una órtesis tipo rodillera, a la que se adaptó sólo 2 electrodos: uno que cubre la cara lateral y un segundo que cubre la cara medial de la rodilla. La activación y programación de la administración de la corriente se realizó a través de una aplicación móvil que funciona mediante sistema Bluetooth. Los adultos mayores que participaron en el estudio recibieron la intervención durante una sesión, una vez en cada rodilla. La efectividad inmediata del dispositivo se midió a través de la Escala Visual Analógica versión Wong Baker del dolor antes y después de recibir la corriente, arrojando como resultado una diferencia estadística de 0,011 (p=0,05) demostrando la efectividad inmediata de la intervención a través del dispositivo. Los autores concluyen que a pesar de que la efectividad inmediata del uso del equipo en la disminución del dolor ha sido comprobada se necesita realizar estudios similares para comprobar los efectos al mediano y largo plazo con la aplicación de los dos electrodos versus cuatro electrodos. Palabras clave: bluetooth, osteoartrosis de rodilla, electroestimulacion nerviosa transcutánea. Abstract. Knee osteoarthritis is the first condition worldwide affecting health status, functionality and independence of the elderly as a result of cartilage destruction, changes in the subchondral bone and osteophytes formation. Several studies have demonstrated the effectiveness of transcutaneous nerve electrical stimulation in decreasing pain in knee osteoarthritis by applying the current through 4 electrodes. The authors designed an orthosis, knee brace like with only 2 electrodes, one covering the lateral side of the knee and one for the medial side. Activation and dosage programming of the brace was done by a mobile app connected through Bluetooth. Participants received the interven-

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tion once in each knee. Immediate effects in reducing pain in the elderly were measured before and after treatment using Visual Analogue Pain Scale version Wong Baker, showing a statistical difference of 0.011 (p=0.05) demonstrating the immediate effectiveness of the equipment. Researchers recommend further research to prove long term effectiveness of the device, clinical use and customer satisfaction. Key words: Bluetooth, knee osteoarthritis, transcutaneous nerve electrical stimulation Introduction Knee osteoarthritis (OA) is a clinical condition which disturbs the normal anatomy of the knee. OA involves an inflammatory process inside the joint combining cartilage and subchondral bone degeneration with osteophytes production (1). Considered as one of the top ten causes of chronic pain worldwide (2) and the first condition found in 15% of people 60 years and older OA makes the elderly lose joint mobility and independence affecting their emotional environment which keeps this population from completely interact with society (3,4). In Ecuador, according to the National Institute of Statistics and Census (INEC) (5) in 2.014, 5322 cases of OA were reported, being 61% women affected. In the same token, knee OA was found to be one of the morbidity causes in the musculoskeletal system, presenting 2624 cases more than hip OA (16.4%) with a 10% of the population ranging in ages from 45 and more than 50% after 50 years (5). Pain is an affection originated by multiple causes, sometimes identified and sometimes not, however, pain can be depleted through several interventions provided by health professionals. One intervention frequently used by Physical Therapists (PT) is Transcutaneous Nerve Electrical Stimulation (TENS), which is a device that provides electrical impulses on the skin level and highly used by PTs to provide analgesia in musculoskeletal conditions (2). Evidence shows that TENS use in OA has been effective, being a non-invasive intervention for the patient achieving pain reduction through the gate control theory, where stimulus from nociceptors are blocked by C fibers preventing them to reach the cortex (6,7). TENS releases impulses to a cutaneous level through

194

Trabajos en extenso

electrodes collocated on the skin. These impulses stimulate A beta afferent fibers, which are of quick conduction, which permeates sensory information on the posterior side of the spinal cord (2). Those fibers block pain information and inhibit impulses from small C and A delta fibers which carry chronic and acute pain information (7). In addition, some authors consider that TENS helps in the process of opiate secretion, which is known for masking pain (8). Another instrument used by caregivers in patients with OA have always been knee braces, which provide security to the patients and moreover helps preventing extra damage to the knee joint by stabilizing it, avoiding the knee going forward, backward, laterally or medially (9, 10). Several complications are derived from knee OA in the elderly such as mobility loss, muscular atrophy, especially of the quadriceps and principally pain (11), making the individual lose their independence and not being able to work and perform all activities of daily living (ADL) appropriately, such as eating, and dressing. Additionally, older adults are frequent users of the health care system, public and private, usually requiring higher number of visits and health care providers such as physicians (12), nurses, PTs and psychologists, making knee OA and its associated symptoms frequent conditions in primary health care visits (13). Nowadays technology is evolving by leaps and bounds in every field and health care is not the exception. It is the duty of health care professionals to innovate with the aid of technology to improve the quality of care provided to patients and populations (14). Therefore, the aim of the study was to prove the immediate effects in decreasing pain by applying a proposed mixed intervention, relatively novel, combining a knee brace, a TENS device activated by a Bluetooth system in elderly who present knee OA. Methods and materials Study design The design was quasi-experimental with a technological innovation component. In quasiexperimental designs population is chosen conveniently and in some cases there is no control group. The technological innovation component

refers to the adaptation of only 2 electrodes, instead of 4, to the knee brace and also to the use of Bluetooth system for administering the current, which are described in detail elsewhere in this article. Subjects Initially, the research team requested authorization to test the intervention in elderly individuals from Santa Rosa village in Ambato to the Provincial Governance of Tungurahua, through the social worker in charge of the group of elderly. Access was granted for researchers to start with recruitment process, which was guided by the leader of the community, who was previously instructed to call only the elderly who has a diagnosed of knee OA. During the first visit to the community, which took place at the community center, the authors explained about the study to all elderly who assisted and asked which were interested in participating as long as they didn´t have any cardiac, blood pressure and general circulation conditions, which was the exclusion criteria; resulting in an initial population of 32 subjects between men and women. Next step was the informed consent process in which the intervention was explained, as well as possible risks and benefits of participating in the study. The elderly were instructed to take the consent document home for a second analysis with their relatives and caregivers. Orthosis Development of the device was possible with the help of a professional in software engineering who received a monetary compensation for his collaboration in the project. In order for the equipment to be fully developed 2 main processes were necessary: a. TENS adaptation to the knee brace; and b. Mobile App development. Materials for both processes are detailed in Table 1 elsewhere. The process of TENS adaptation to the brace initiated with the opening of the device and identification of the pushbuttons that perform the functions and the power supply. Secondly, once the connections were identified, a schematic diagram of the circuit was drawn and the switches of the plate were disas-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud sembled. For using the Bluetooth system an Arduino ProMini 3v3 and Bluetooth HC-05 were selected. Integrated circuit CD4066 was used with facilitation purposes so the Arduino ProMini could make the switching of the buttons on the plates with 180kÙ resistance.The connection of the switching pins was made to the inputs left on the board when the pushbuttons were removed. To initially test the dispositive a 5V constant power supply plugged into the wall was used. Before connecting the equipment via Bluetooth functioning of the controller performing the switching was tested on computer software. Connection between mobile phone and the Arduino Bluetooth was done using appinventor2 open source software developed by the Massachusetts Institute of Technology (MIT); the same website was used to develop the mobile app. Intervention Participants in the study received transcutaneous nerve electrical stimulation once on each knee during one session. Pain was measured before and after the intervention through Visual Analogue Scale (VAS) Wagner Baker version (15).

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Data analysis Statistical effectiveness of the intervention was analyzed using statistical SPSS software through t-test, recommended for sample sizes of less than 30 participants, in order to compare pain levels before and after the intervention. Results During initial recruitment session, 32 individuals who suffer of knee OA were interested in participating in the study, however after taking informed consent document home to be analyzed with their relatives and care takers just a number of 10 seniors came to the second visit, which would be the day of the intervention. Some individuals came to the community center to explain why they would not be able to participate in the study and the main reason was their health status. To confirm if the 10 elderly were not suffering of heart problems researchers put pressure with a finger (16) on swollen legs, 3 cases of pitting edema were found and 2 cases of varicose veins were identified through skin exploration, reducing the number of participants to 5. Before the intervention, VAS scale version Wagner Baker (15) was answered by the participants resulting in an average initial pain score of 6.25/10.

TABLE I ANALGESIC KNEE ORTHOSIS THROUGH TENS OPERATED BY BLUETOOTH SYSTEM MATERIALS Name

Description

N°

Knee orthosis

Knee brace

1

TENS

Transcutaneous nerve electrical stimulation device

1

Arduino ProMini 3v3

Development board for electronic prototypes with Atmega328 microcontroller, voltage control level of 3.3V, serial communication, with 13 digital and 8 analogue pins.

1

Bluetooth HC-05

Adapter module for bluetooth connection, with voltage level of control of 3.3V and reach of 20m.

1

Electronic switch CMOS CD4066

4-channel bilateral switching device for digital or analog signals up to 15V continuos or ± 7.5V peak-to-peak, with a maximum response frequency of 40Mhz, manufactured by TexasInstrument

2

Dimmer LM7805

Voltage stabilizer from 7V up to 35V at 5V continuous with a máximum current of 1.5A

1

180kÙ Resistance

¼ Watt ceramic electrical resistance

5

Lithium battery 7.4V 1Ah

2-cell lithium polymer battery with discharge capacity of 1 amp per hour and power of 7 watts per hour

1

Cable UTP

Wire of 8 insulated and twisted copper cable class C for networks

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1m

196

Trabajos en extenso

The intervention was administered once on each knee for 10 minutes, the intensity of the current varies depending on patient toleration. At this point one individual did not tolerate the current at all, asking to be withdrawn from the study, resulting in a final total of 4 participants. To measure immediate effects of the intervention VAS scale was applied again with pain average of 2/10 summarized in Table II. TABLE II VAS SCALE PRE AND POST INTERVENTION VAS PRE

VAS POST

PARTICIPANT 1

6

3

PARTICIPANT 2

10

4

PARTICIPANT 3

6

1

PARTICIPANT 4

3

0

MEDIAN

6.25

2

Finally, to prove if there was a statistical difference in pain between pre and post intervention, a t-test was performed using SPSS software, resulting in a statistical difference of 0.011 (p=0.005) with a 95% confidence as shown in Table III. TABLE III VISUAL ANALOGUE PAIN SCALE PRE AND POST INTERVENTION STATISTICAL ANALYSIS

Discussion The initial population of 32 subjects interested in participating in the study can be related to the high incidence of knee OA worldwide; however OA affects mainly women (17). This situation was a reality researchers observe during the study. Knee OA in the elderly can also result in psychological issues, since OA degenerates joints more and more until it reaches functional disability affecting directly the emotional and social environ-

ment of who suffers it (18). Most of the initial participants were very enthusiastic about participating but changed their minds once they spoke to their relatives and care givers, even though they came to excuse themselves for not participating, authors believe relatives can influence their decisions of getting treatment or participating in research studies. In other topic, the results of immediate effect in decreasing pain, applying TENS can be compared to the results of a study by Paker et al. (19) in which researchers compared TENS application against hyaluronic acid injection to decrease pain in knee OA, being TENS intervention more effective not just in diminishing pain but also in improving mobility (20). In the other hand the effectiveness of knee braces in reducing OA symptoms has been demonstrated by several previous studies, such as the one reported by Page et al. (21), in which researchers found significant improvement in symptoms reduction when individuals wore a knee brace against individuals who didn´t use an orthotic device similar to the results of this study. In this case, the brace was introduced as a support device to aid in controlling symptoms, maintaining anatomical functionality, diminishing pain and delaying OA progression. (10) The aim of the study was to identify the effectiveness of the device in symptom reduction. For the purpose of this study researchers focused on the immediate effects on pain reduction, using the most common pain scale, VAS, which statistically proved clinical effectiveness, under the consideration of the clinicians who participated in the study. Although administering the current through a mobile device App was easy for the research team, it is mandatory to test its effectiveness and usefulness in daily clinical practice and in different user populations as well as test the intervention in long term effectiveness of pain reduction and also in customer satisfaction with the device. Note: Photos of the dispositive cannot be displayed since it is currently under patent registering process. Aknowledgment Special thanks to all members of “Grupo de Adultos Mayores de la Parroquia Santa Rosa”, Ambato – Ecuador for their kindness and opening to the research team.

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Trabajos en extenso

TE-26 Evaluación neuropsicológica y clínica en vendedores minoristas de agroquímicos (Epidemiological profile of chemical substance expenders used in pest control) Carmen Viteri1, Silvia Sánchez2 Unidad de Investigación, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica de Ambato, Ecuador 2Hospital Puyo, Departamento de Investigación, Laboratorio Clínico, Ecuador. Correo electrónico: [email protected]

1

Resumen. Se trata de una investigación descriptiva de corte transversal en la que se estudia las condiciones de salud de 45 empleados hombres y mujeres dedicados a la venta de agroquímicos, con una edad promedio 49 años, y con una permanencia en el trabajo entre 1 a 5 años. Se evaluó deterioro cognitivo a través del test Mini Mental State Examination y niveles de intoxicación con análisis de colinesterasa, por otro lado se indagó en las características sociodemográficas y demanda de agroquímicos. Existe un 62,9% con un déficit leve, siendo mayor en mujeres con menor educación; hay una alta correlación entre nivel de deterioro y tiempo de trabajo ñ= 0,77; Px=0,009. Los niveles de colinesterasa son bajos en el 18,5%, siendo un indicador de intoxicación por organofosforados. El 54,5% de mujeres y 6,3% de varones presentan valores de hematocrito superiores a lo normal. Un 18,2% de mujeres tienen poliglobulia marcada mayor que los varones, debido a la influencia geográfica, 3.038 msnm. El 7,4% presentan un recuento de eosinófilos superior al rango normal, lo que predispone a desarrollar problemas alérgicos. Se identificó una alta demanda del fungicida Mancozeb cuya descomposición en el ambiente genera un compuesto altamente tóxico. Las sustancias químicas empleadas para el control de plagas sobre la salud de los expendedores de dichos productos, producen un impac-

to negativo aumentando el riesgo de desarrollar enfermedades neuropsicológicas y toxicológicas. Palabras clave: deterioro cognitivo, colinesterasa, agroquímicos. Abstract. This is a cross-sectional descriptive research in which the health conditions of 45 male and female employees dedicated to the sale of agrochemicals, with an average age of 49 years, and with a stay in work between 1 and 5 years. We evaluated cognitive impairment through the Mini Mental State Examination test and levels of intoxication with cholinesterase analysis, on the other hand we investigated the sociodemographic characteristics and the demand for agrochemicals. There is a 62.9% with a slight deficit, being greater in women with less education; there is a high correlation between deterioration level and working time ñ = 0.77, Px = 0.009. Cholinesterase levels are low at 18.5%. 54.5% of women and 6.3% of men had higher than normal hematocrit values. 18.2% of women have marked polyglobulin greater than the men, due to the geographical influence, 3.038 msnm. 7.4% had an higher eosinophil count than the normal range, which predisposes them to developing allergic problems. A high demand was identified for the fungicide Mancozeb whose decomposition in the environment generates a highly toxic compound. Chemicals used for pest control on the health of vendors of such products have a negative impact, increasing the risk of developing neuropsychological and toxicological diseases. Keywords: epidemiological profile, cholinesterases, cognitive impairment, pesticides Introducción En las últimas décadas los agroquímicos se han constituido en productos necesarios para la agricultura de todo el mundo, observando un incremento en la utilización de estas sustancias en países en desarrollo (1). Los agroquímicos principalmente plaguicidas inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa (PIC) constituyen un riesgo para la salud de los trabajadores que se exponen a estos productos

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud (2). Este tipo de plaguicidas como organofosforados y carbamatos son sustancias con diferentes características físicas pudiendo ser líquidos, sólidos, en aerosol, concentrados emulsionable, polvos o gránulos. Presentando adicionalmente diversas características químicas actuando como inhibidores reversibles de la enzima acetilcolinesterasa (carbamatos), o produciendo una inhibición irreversible (organofosforados)(3,4). En materia de efectos nocivos sobre la salud, son precisamente los países que se encuentran en vías de desarrollo los que reportan gran número de casos de intoxicación (5). Esto no solo se debe al uso de plaguicidas de alta toxicidad (6,7) que generalmente son organofosforados y carbamatos, sino también a un inadecuado entrenamiento de uso (8). La Organización Mundial de la Salud (OMS) (9), estima que cada año en el mundo se presentan tres millones de casos de intoxicaciones agudas con plaguicidas, de las cuales cerca de 220.000 tienen un desenlace fatal, tan solo un promedio de 300.000 casos anuales de intoxicación son derivados de exposición ocupacional accidental (9). De igual forma la misma organización reporta que el 72% de las defunciones prematuras relacionadas con la contaminación del aire en 2.012 se debieron a cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular, mientras que un 14% se debe a neumopatía obstructiva crónica o infección aguda de las vías respiratorias inferiores, y un 14% a cáncer de pulmón. El Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer de la OMS (2) en una evaluación de 2.013, determinó que la contaminación del aire es carcinógena para el ser humano, especialmente el cáncer de pulmón. También se ha observado una relación entre la contaminación del aire y el aumento del cáncer de vías urinarias y vejiga. Por otro lado la OMS (9) estima que existe una mínima información sobre la magnitud de los envenenamientos, y el papel que juegan los diferentes tipos de plaguicidas. El impacto en la salud que ocasiona el uso de plaguicidas se debe principalmente a la toxicidad de estos productos y las prácticas inadecuadas en el manejo durante y después de su uso (10, 11, 12). Esto genera efectos de manera inmediata (intoxicaciones agudas) y a largo plazo (intoxicaciones crónicas) (13).

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En América Latina y el Caribe la utilización de sustancias químicas ha tenido un importante aumento en las actividades agrícolas incrementando el riesgo y número de intoxicaciones (9, 13). En el Ecuador, uno de los principales problemas identificados es el uso inadecuado e indiscriminado de agroquímicos en las prácticas agrícolas (14,15) así como falta de precauciones en el almacenaje y preparación del producto (16). Un estudio publicado en el 2010, con datos del Ministerio de Salud Pública (17), reportó un promedio anual de casos de intoxicación de 14,4%; de estos la tercera parte se debió a intoxicación por plaguicidas principalmente por órgano-fosforados y carbamatos en un 71,4% el porcentaje de casos por sexo fue 50,21% hombres y 49,79% mujeres (17). En el 2011, la tasa de intoxicaciones registradas por 100.000 habitantes subió a 17,4 (17); de acuerdo a una investigación realizada por Fundación Natura, Meneses (16) señala que de cada diez empresas importadas de plaguicidas en Ecuador solo dos realizan controles de calidad; de los 68 distribuidores de plaguicidas, solo ocho tienen información completa del producto que se está vendiendo y tienen conocimiento limitado o nulo de lo que comercializan cada día. Asimismo, las precauciones en el almacenaje y manejo de los plaguicidas son muy escasas (16). Materiales y métodos Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con un muestreo no probabilístico en la que participaron 45 empleados de los almacenes que venden productos agrícolas, una vez que se excluyeron a sujetos que manifestaron dependencia al tabaco y/o alcohol. Previa la socialización del proyecto en cuestión con los participantes y firma del consentimiento informado, se indagó en ciertas características socio demográficas: sexo, nivel de educación, edad; se investigó acerca de las sustancias químicas agrícolas de mayor demanda, empleando una encuesta estructurada. Se evaluó deterioro cognitivo a través del test Mini Mental State Examination (MMSE) (18,19) aplicado en un tiempo aproximado de 10 minutos. Su uso que es muy extendido evalúa estos ítems en una puntuación de 35 puntos, estableciendo

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Trabajos en extenso

como punto de corte para identificar deterioro cognitivo, una puntuación igual o menor a 24 puntos. El test exploró la orientación temporal y espacial; memoria inmediata y de fijación; atención y cálculo; producción y repetición del lenguaje; lectura y habilidad visoespacial. Los puntajes parciales son sumados, lográndose un máximo de 30 puntos, con una puntuación sobre 27 puntos como normal y menor a 24 puntos como sospecha patológica (12-24 puntos deterioro y 9-12 demencia) (18,19,20). Los estudios de validez y fiabilidad acerca del Mini Mental abundan en la bibliografía, con adaptación, y consistencia interna (21, 22). Los niveles de toxicidad se midieron a través de la actividad de acetil colinesterasa en los eritrocitos y la actividad de la psedu-colinesterasa en el plasma. Se realizó exámenes hematológicos para asociar efectos adversos a largo plazo, como es la eosinofilia alérgica y el desarrollo de granulaciones tóxicas a nivel de neutrófilos indicativo de condiciones tóxicas (18,19).

Deterioro cognitivo El Mini Mental State Examination (MMSE), basado en Folstein y col. (1.975), y Lobo y col. (1979), señalan que ningún sujeto investigado presenta deterioro cognitivo grave, pero sí moderado en un 2,9%; el 25,7% presenta un deterioro cognitivo leve, asociado principalmente con memoria inmediata, atención y cálculo, y producción y repetición del lenguaje, (ñ = 0,000). Se apreció un alto porcentaje (62,9%) con un déficit leve. No hubo diferencia significativa del deterioro cognitivo con respecto a sexo, p=0,084, sin embargo el mayor problema se presenta en mujeres. No se encontró diferencia significativa de deterioro con respecto al nivel de escolaridad p=0,143, pero el mayor deterioro cognitivo se identificó en sujetos de menor educación frente a sujetos que han alcanzado un nivel más alto de educación. Existe una alta correlación entre nivel de deterioro y tiempo de trabajo ñ= 0,77, p = 0,009.

Resultados Análisis Clínico Información socio-demográfica Se trabajó con una muestra representada por el 42% de hombres y 58% de mujeres con una edad promedio de 49 años (s = 10,8) con un valor mínimo de 19 años y un máximo de 60 años. En general los sujetos investigados pertenecen a un grupo instruido, con una educación secundaria completa en el 42,9%; 54,3% con estudios universitarios, y el 2,9% de expendedores de agroquímicos con un posgrado. El 77,8% ha trabajado en la venta de plaguicidas entre 1 a 5 años. Demanda de sustancias químicas Se investigó el producto de mayor venta, y se observó que de un promedio de 150 tipos de fungicidas que se expenden en los locales, los de mayor demanda son Mancozeb (19,3%), cuyo principio activo es el zinc y el etilenobisditiocarbamato de manganeso; Carbendazim (11,5%), principio activo Dimethomorph + Mancozeb; y Fitoraz (11,5%), principio activo, Propineb-Cimoxanil.

El estudio presenta una limitación metodológica al no haber aplicado las pruebas en un grupo control, sobre todo para los análisis de laboratorio clínico; sin embargo la revisión de la literatura nos sugiere los valores normales de hemoglobina y hematocrito a la altura en la que se encuentran los sujetos investigados. Los exámenes hematológicos de laboratorio evidenciaron la influencia de la situación geográfica de los sujetos investigados al radicar a una altura de 3038 m sobre el nivel del mar. En cuanto a eosinófilos el 7,4% presentó valores fuera del rango de referencia asociado a problemas alérgicos. Los niveles de plaquetas, VCM, HCM, neutrófilos, se encuentran dentro de los límites normales. En cuanto a niveles de colinesterasa el estudio indica que el 18,5% presentan valores bajos de acetilcolinesterasa en suero. Discusión Es claro que las sustancias químicas empleadas en el control de plagas ha tenido más

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud consecuencias negativas que positivas, aún en aquellos sujetos que se dedican al expendio de los mismos, quienes por los resultados neuropsicológicos y clínicos, dan una clara evidencia de que están en riesgo de pérdida de funciones cognitivas específicamente en memoria inmediata, atención, cálculo, producción y repetición del lenguaje, así como el desarrollar enfermedades hepáticas y/o cardiovasculares. Los resultados con respecto a la venta de productos químicos identificó que el producto de mayor venta fue Mancozeb que es un fungicida no-sistémico de ditiocarbamato con acción protectora multi-sitio (23) si bien tiene una vida media en el suelo de 17 días, su descomposición en el ambiente vía fotólisis, hidrólisis o descomposición biológica, genera un producto de degradación que es la etilenotiourea (ETU), compuesto altamente tóxico que afecta el sistema digestivo, la glándula tiroides y provoca cáncer (24). Una característica importante de este metabolito es su alta solubilidad en suelo y agua, (25) lo que representa un grave riesgo para el ambiente y la salud (26). Trejo-Acevedo y col. (27) señala la afectación no solo a las personas que realizan las aplicaciones, sino también a los que manipulan el producto para su venta. Perera y col. (28,29) señalan un grave efecto nocivo, asociado con efectos neurológicos; retraso en el desarrollo mental y motor (30,31). El uso para el control de plagas en zonas urbanas ya fue prohibido hace una década en los Estados Unidos (31); sin embargo, en Ecuador sigue siendo empleado sin ninguna restricción. Otro de los fungicidas de mayor venta en la zona de estudio fue Carbendazim considerado como posible cancerígeno humano, clasificado Grupo C, por la EPA de EE.UU (32); y de categoría 2 por la Unión Europea (33), por su potencial para causar alteración endocrina. El estudio también señala un alto porcentaje de sujetos con un déficit de cognición leve, el mismo que según Folstein (18) pudo deberse a un estado depresivo; otros estudios (34,35) han identificado que las tareas relacionadas con procesos de atención y memoria conllevan mayor dificultad que otras que involucran otros procesos cognitivos en sujetos laboralmente expuestos. Investigaciones realizadas por Rosselli y col. (36); Pedraza y col. (37) identificaron variaciones en el deterioro cognitivo según el nivel

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educativo no concuerda con los datos obtenidos en este estudio estadísticamente, pero si se observa mayores problemas a bajos niveles de educación existiendo una alta correlación entre nivel de deterioro y tiempo de trabajo. Los niveles de colinesterasa bajos encontrados en este estudio, según Jalil, J. y col. (38) podrían ocasionar alteraciones en el sistema nervioso. En cuanto a los análisis clínicos los resultados de este estudio señalaron una concentración de hemoglobina corpuscular media elevada. Referencias 1.

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Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

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203

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TE-27 Diseño y simulación de un exoesqueleto para las extremidades superiores, con 3 grados de libertad y una carga de trabajo de 1 kg (Design and simulation of an exoesqueleto for the top extremities with 3 degree of freedom and a load of work of 1 kg) Jaime Molina1, Pablo Sánchez1, Gustavo Moreno1, Santiago Gómez1, J. Mauricio Vizuete2, Javier Martínez-Gómez1, 3 Universidad Internacional SEK Ecuador, Quito EC170134, Quito, Ecuador. 2Universidad Técnica de Ambato, Ecuador. 3Instituto Nacional de Eficiencia Energética y Energías Renovables – INER., Quito, Ecuador. Correo electrónico: [email protected] 1

Resumen. Se presentan las consideraciones de diseño y los resultados de simulación para una estructura de exoesqueleto con 3 grados de libertad y un 1 kg de carga de trabajo. Pensado para facilitar procesos de rehabilitación de personas con discapacidades físicas en los miembros superiores. Se compararon cuatro materiales, dos de ellos acero inoxidable 304 y la aleación de titanio Ti-6Al-4V que son utilizados en el campo de la medicina, los otros dos son el plástico ABS y el nylon 6/6, plásticos utilizados en la impresión 3D. Para el diseño del exoesqueleto se determinó la altura

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promedio de la población masculina y femenina en Ecuador, se relacionó con tablas antropométricas, se calcularon las dimensiones y pesos máximos de cada segmento del brazo, estableciendo las secciones máximas del exoesqueleto y las fuerzas ejercidas por el brazo. Con estos datos se calculó la sección transversal mínima de cada elemento. Los elementos fueron sometidos a cargas fluctuantes; se analizaron los factores que modifican la resistencia a la fatiga y se determinó el factor de seguridad mediante la teoría de Gerber. Al comparar los resultados de las secciones transversales y las simulaciones de valores de esfuerzos entre los cuatro materiales propuestos, se concluye que los materiales más apropiados por sus características dúctiles y sus secciones transversales menores, son las aleaciones de titanio Ti-6Al-4V y el plástico nylon 6/6. Finalmente, la simulación ha probado la factibilidad de construcción de prototipos para rehabilitación usando técnicas de manufactura por deposición de material conocidas como impresión en 3D. Palabras clave: diseño de exoesqueleto, discapacidad física en brazos, mecanismo de rehabilitación, simulación mecánica. Abstract. This paper presents the design considerations and simulation results for an exoskeleton structure with 3 freedom degrees and 1kg payload. It was designed for rehabilitation processes on people with physical arm disabilities. Four materials were compared, two metallic type: the stainless steel 304 and titanium Ti-6Al-4V (normally used in medicine) and

204 two plastic type, the ABS and nylon 6/6 which are most used in 3D printing process. Height average from anthropometric tables for Ecuador male and female populations where taken into design considerations for the prototype, establishing the maximum sections for the exoskeleton and the forces acting over it. Additionally, the minimum cross section was calculated for each element. Then, analyzed using Gerber theory finding a security factor of two, modifying the fatigue resistance of the elements. Comparing the cross section results and elements strength simulations results for the four materials, was possible to conclude that the two most efficient materials are the titanium Ti-6Al-4V and the nylon 6/6, given their ductile characteristics requiring a lesser cross section on the elements. Finally, the simulation has proven the feasibility of building prototypes for rehabilitation using manufacturing techniques by deposition of material known as 3D printing. Key words: exoskeleton design, physical arm disabilities, rehabilitation mechanism, mechanical simulation. Introducción De acuerdo al informe mundial sobre la discapacidad, realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2011, más de mil millones de personas alrededor del mundo viven con algún tipo de discapacidad, y de este grupo, cerca de 200 millones sufren dificultades considerables en su funcionamiento, debido a diferentes causas como enfermedades o accidentes, que les impide llevar sus vidas con normalidad disminuyendo su autoestima y bienestar (Organización Mundial de la Salud, 2011). En Ecuador, se tiene registro que del total de personas con discapacidad (408.021), el 47% de ellas presentan un caso de discapacidad física, principalmente las personas entre 30 y 65 años de edad, con una cifra cercana a los 195.000. Sin embargo, solo el 12,37% son incluidas laboralmente (Registro Nacional de Discapacidades, 2016). La ortopedia tiene como objetivo controlar la correcta alineación del cuerpo, corregir o acomodar deformidades, proteger y dar apoyo a lesiones, ayudar en rehabilitaciones, reducir dolores, incrementar la movilidad e incrementar la independencia del individuo (The Australian Orthotic Prosthetic Association, s.f.).

Trabajos en extenso El avance tecnológico de la era moderna permitió el desarrollo de robots para la rehabilitación y dentro de los cuales se encuentran los exoesqueletos (Speich y Rosen, 2008). El desarrollo de los exoesqueletos tuvo inicio a finales de 1960, casi al mismo tiempo en Estados Unidos y en la antigua Yugoslavia principalmente para usos militares y luego como apoyo ortopédico (Dollar, 2008). Para el diseño del exoesqueleto de un brazo, se tomaron en cuenta los criterios, como la biomecánica del ser humano que son las aplicaciones de las leyes de la mecánica al aparato locomotor de un individuo (Ramón, s.f.). También se analizan los grados de amplitud de movimiento de cada miembro del cuerpo, el esfuerzo máximo permitido por los materiales a utilizar, los datos de peso y longitud de cada parte de los segmentos en el diseño del exoesqueleto y la fuerza requerida para soportar cada movimiento del mismo, tomando en cuenta la carga de trabajo. En la presente investigación se diseñó y simuló un prototipo de exoesqueleto para las extremidades superiores, que facilite los procesos de recuperación parcial o total de la movilidad de personas con discapacidad física en dicha región. Materiales y métodos Parámetros iniciales para los cálculos de diseño Para la obtención de los valores del diseño del exoesqueleto se utilizaron los valores promedio de altura y peso de la población ecuatoriana, para facilitar la adaptación del prototipo para ambos sexos. Se emplearon valores promedio de estatura; 1,75 metros para la población masculina y de 1,5 metros para la población femenina. El valor del peso se obtuvo mediante la relación talla-peso-edad, para esta relación se propone la edad promedio del usuario de 25 años, debido a que es una edad donde se alcanza una relación ideal entre peso y talla. Con los valores de estatura y peso, se aplicaron las relaciones antropométricas del cuerpo humano para determinar las longitudes y pesos de cada segmento del brazo por medio de las Tablas I y II de Chai (2003). Para seguridad en el diseño se incrementó un 10% al peso máximo indicado.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud TABLA I LONGITUD DE LOS SEGMENTOS DEL BRAZO Grupo de % en relación Segmentos a la estatura corporal Brazo

44%

Segmento Individual

% en relación a la estatura corporal

Brazo Superior

18,60%

Antebrazo

14,60%

Mano

10,80%

Fuente: (Chai, 2003).

TABLA II PESO DE LOS SEGMENTOS DEL BRAZO Grupo de Segmentos

% en relación al peso total

Segmento Individual

% en relación al grupo de segmentos

Brazo

5,10%

Brazo Superior

54,90%

Antebrazo

33,30%

Mano

11,80%

205

Parte fundamental de esta investigación es el análisis comparativo entre los materiales propuestos para el diseño del exoesqueleto, siendo: aleación de titanio Ti-6Al-4V, acero inoxidable AISI 304, Nylon 6/6 y plástico ABS. Para determinar las posibles fallas en los elementos se obtuvieron los esfuerzos y deformaciones a los que estarán sometidos en los planos: frontal, coronal y sagital. Para estos casos, las secciones transversales serán dimensionadas con un factor de seguridad 2. Para ello se consideró que la posición de los segmentos cambia de acuerdo al plano en el que se encuentren: para el plano coronal se dió un valor a la base de 40 mm y por ende se calcula el espesor, mientras que en el plano sagital se dio un valor de 40 mm a la altura y por ende se calcula la base.

Fuente: (Chai, 2003).

Cálculo de falla en elementos principales En el proceso de diseño del prototipo el primer paso fue seleccionar el factor de seguridad, el cual es el valor obtenido de la relación entre la capacidad máxima en un sistema y el valor real al que se someterá al mismo. Considerándose los siguientes criterios: las incertidumbres del sistema, el tipo de material de construcción (frágil o dúctil), el criterio de falla y la importancia de cada elemento. Según Vanegas (2009) a medida que se incrementan las incertidumbres el valor de factor de seguridad utilizado igualmente se eleva.

Fig. 1. Diseño propuesto en 3D del exoesqueleto.

TABLA III SELECCIÓN DE FACTOR DE SEGURIDAD Acero y materiales dúctiles Tipo o clase de carga

Basado en la Basado en la resistencia resistencia máxima de fluencia

Carga muerta o carga variable bajo análisis por fatiga Fuente: Vanegas, 2009.

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3-4

1.5-2

Hierro Fundido, materiales frágiles

Madera de construcción

Basado en la resistencia máxima 5-6

7

206 En la Fig. 1, se muestra el diseño propuesto del modelo 3D del exoesqueleto se aprecia: el elemento de unión al cuerpo (1), el elemento del hombro (2), el elemento del brazo superior (3) y el elemento del antebrazo (4). Igualmente se analizaron el antebrazo y el brazo superior en el plano sagital para determinar los valores de las tensiones en cada elemento. Se consideraron los torques ejercidos por las fuerzas generadas por el antebrazo, el brazo superior y la carga de trabajo. Para equilibrar los torques referidos se situaron fuerza opuestas en los extremos de cada elemento. En la Fig. 2 se observan las diferentes tensiones ejercidas sobre el exoesqueleto. Las tensiones T1, T2 y T3 son las tensiones principales encargadas de dar movilidad al exoesqueleto y las tensiones T4, T5 y T6 son las tensiones secundarias encargadas de igualar los torques generados por la carga de trabajo, el antebrazo y el brazo superior. Las tensiones secundarias se aplicaron a 22,5 mm del eje principal debido a que los elementos se calcularon con una base de 40 mm y el elemento de sujeción se encuentra a 2,5 mm a su punto medio. En el diagrama de cuerpo libre del plano coronal, se tienen tres fuerzas que se aplican en el sistema. Ftm es la fuerza ejercida por la sumatoria de pesos de la mano y la carga de trabajo de 1 kg. Fab es la fuerza ejercida por el antebrazo y Fbs es la fuerza ejercida por el brazo superior. T3 es la tensión requerida para mantener al sistema en posición horizontal, y se considera como un apoyo.

Trabajos en extenso En el plano sagital se ejercen las mismas fuerzas que en el plano coronal. A diferencia con el plano coronal, el plano sagital tiene dos posiciones A y B. T1 es la tensión necesaria para mantener en equilibrio al antebrazo y T2 la tensión necesaria para mantener en equilibrio al brazo superior. Al realizar los cálculos de cada material, se compararon las secciones transversales obtenidas en cada plano. Adicionalmente, dentro del estudio, se evaluó el material que presenta la menor sección transversal manteniendo la relación material/deformación. Una vez determinados los valores de resistencia a la fatiga en ambos materiales y en cada uno de los segmentos, obtuvieron los valores de los esfuerzos medios (óa) y de amplitud (óm). Elementos para control del mecanismo Los movimientos que realizarán los componentes del exoesqueleto se los realizan mediante cables tensores. Los diámetros de dichos cables se determinaron mediante el cálculo del esfuerzo puro e igualando a la fuerza sobre el área de la sección transversal. Para determinar el diámetro de los elementos donde se sujetarán los cables que ejercerán las tensiones requeridas, se analizó la predicción de falla estática como se presentó anteriormente.

Fig. 2. Diagrama de las diferentes tensiones en los elementos del exoesqueleto.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Mecanismo En cuanto a los ángulos de giro del mecanismo, se consideraron los permitidos por el cuerpo humano en cada movimiento del brazo (abducción y flexión-extensión del hombro y codo) para evitar cualquier tipo de afectación indirecta al usuario. Para la flexión-extensión del hombro se tomó una apertura de 180 grados, el cual irá desde los 50 grados permitidos desde el plano coronal. Simulación mecánica La simulación de los elementos se la realizó en la plataforma Autodesk Mechanical Simulation 2016. Se añadieron el tipo de material y las restricciones estructurales, limitando el desplazamiento del elemento, posteriormente se aplicaron las distintas fuerzas que actúan sobre las extremidades, de acuerdo al diagrama del cuerpo libre, definiendo la cara en la que se encuentra cada fuerza. Finalmente se definió lo parámetros de refinado de malla para la validación del proceso de simulación, dichos valores están entre 0 y 1, el valor de 0 especifica que todos los elementos en la malla serán refinados (el proceso es aceptable) y el valor de 1 que se excluye a todos los resultados (proceso inadecuado). Todos estos valores se definirán de acuerdo a cada elemento hasta obtener un valor de convergencia cercano a 1%.

207

TABLA IV CÁLCULO DE LONGITUDES Y PESOS DE CADA PARTE DEL SEGMENTO DEL BRAZO Parámetros

Sexo

Altura (m)

Masculino

Femenino

1,75

1,5

Segmento (mm)

770

660

Brazo Sup. (mm)

325,5

279

Antebrazo (mm)

255,5

219

189

162

Mano (mm) Peso (kg)

70

52

Segmento (gr)

3570,00

2652,00

Brazo Sup. (gr)

1959,93

1455,95

Antebrazo (gr)

1188,81

883,12

Mano (gr)

421,26

312,94

TABLA V CÁLCULO DE VALORES MÁXIMOS Y MÍNIMOS DE CADA PARTE DEL SEGMENTO DEL BRAZO CON LA INCLUSIÓN DE ±10% Brazo Superior

Antebrazo

Mano

Máximo (mm)

360

285

NA

Mínimo (mm)

250

195

NA

Máximo (gr)

2160

1310

465

Resultados Antebrazo Parámetros iniciales A continuación en las Tablas IV y V, se presentan los valores obtenidos de longitud y peso de cada segmento del brazo. De estos valores se seleccionaron únicamente los resultados obtenidos de la población masculina, ya que se tratan de los valores promedios máximos de peso y longitud. A los valores de distancia y peso de cada segmento se añadió un valor del 10% para ampliar el margen de error en los cálculos, generando a su vez mayor seguridad para el cálculo. Con estos valores se procedió a elaborar el diseño de sección transversal en cada plano, empezando por el Coronal seguido por el plano Sagital.

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Los cálculos realizados del antebrazo, tanto en el plano coronal como en el plano sagital se pueden observar en la Tabla VI para análisis de falla a carga estática y la Tabla VII para análisis de falla a carga fluctuante. Se realizará similar procedimiento en el diseño de los demás componentes del exoesqueleto. Elementos secundarios del antebrazo Los elementos secundarios del antebrazo son aquellos donde se colocarán los cables para controlar al exoesqueleto. El soporte de tensión 1, es el elemento donde se colocará el cable para realizar el movimiento de flexión – extensión del codo y los soportes de tensión 4 y 5

208

Trabajos en extenso TABLA VI VALORES OBTENIDOS DE LA SECCIÓN TRANSVERSAL DEL ANTEBRAZO EN EL PLANO CORONAL Y SAGITAL Plano

Materiales

b (mm)

h (mm)

FS

h (mm) red.

F.S red.

Coronal

Acero Inoxidable 304

40

2,538

2

2,6

2,099

Aleación de Titanio Ti-6Al-4V

40

1,463

2

1,5

2,101

Nylon 6/6

40

5,536

2

5,6

2,047

ABS

40

6,553

2

6,6

2,029

Sagital

Acero Inoxidable 304

40

0,124

2

1

16,124

Aleación de Titanio Ti-6Al-4V

40

0,041

2

1

48,490

Nylon 6/6

40

0,59

2

1

3,388

ABS

40

0,827

2

1

2,419

TABLA VII ESFUERZO MÁXIMO, FACTOR DE SEGURIDAD Y CARGA FLUCTUANTE OBTENIDO EN LOS PLANOS SAGITAL Y CORONAL DEL ANTEBRAZO smax

Antebrazo

FS

FS Carga Fluctuante

b (mm)

h (mm) red.

Sagital

Coronal

Sagital

Coronal

Sagital

Coronal

Aleación de Titanio Ti-6Al-4V

40

1,5

11,411

395,01

72,735

2,101

100,284

2,897

Nylon 6/6

40

5,6

3,057

28,341

18,975

2,047

27,79

2,998

(Fig. 3) son los soportes donde se instalan los cables encargados de igualar los torques generados por el peso del antebrazo y por la mano y la carga de trabajo. Soporte de tensión secundaria 2 del antebrazo. En la Fig. 4 se presentan los antebrazos diseñados en titanio y nylon. Fig. 4. Modelo 3D antebrazo, lado derecho titanio, lado izquierdo nylon. Elementos secundarios del brazo superior

Fig. 3. Diagrama de Tensiones T1, T4, T5.

Los elementos secundarios del brazo superior son aquellos donde se colocarán los cables para actuar sobre el exoesqueleto. El soporte de tensión 2, es el elemento donde se colocará el cable para realizar el movimiento de abducción del hombro y el soporte de tensión 6 (Fig. 5), es donde se colocará el cable encargado de igualar el torque generado por el peso del brazo superior.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

209

Fig. 7. Modelo 3D hombro, lado derecho titanio, lado izquierdo nylon.

Cables Fig. 5. Diagrama de Tensiones T2, T6. En la Fig. 6 se presentan los antebrazos diseñados en Titanio y Nylon.

Para permitir la movilidad del mecanismo, se determinó el diámetro mínimo de cada cable para resistir las tensiones en cada punto. A continuación, se puede observar la Tabla IX donde se muestran los diámetros requeridos para cada cable. TABLA IX DIÁMETRO DE CABLES Tensión (N)

d (mm)

FS

d.red (mm)

119,701

0,602

2

0,7

Tensión 2

681,845

1,438

2

1,5

Tensión 3

4922,565

3,863

2

4

Tensión 4

31,926

0,311

2

0,4

Tensión 5

28,548

0,294

2

0,3

Tensión 6

47,072

0,378

2

0,4

Tensión 1

Fig. 6. Modelo 3D brazo superior, lado derecho titanio, lado izquierdo nylon. Elementos secundarios del hombro El elemento secundario del hombro es donde se colocará el cable encargado de realizar el movimiento de flexión – extensión del hombro (Fig. 7). El resultado de este elemento se muestra en la Tabla VIII. TABLA VIII DIÁMETRO OBTENIDO PARA EL SOPORTE DE TENSIÓN PRINCIPAL DEL HOMBRO Soporte Tensión 3 (4922,565 N) d (mm)

FS

d.red (mm)

FS.red

Aleación de Titanio Ti-6Al-4V

6,71

2

6,8

2,082

Nylon 6/6

16,29

2

16,3

2,004

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Resultados Simulaciones Para determinar la sección transversal a utilizar se compararon los resultados obtenidos entre el plano sagital y el plano coronal. Debido a que se obtuvieron valores superiores en el plano sagital, las dimensiones obtenidas de este plano fueron las utilizadas. Por esto, se simularon los elementos en este plano al tratarse del plano más crítico, ya que es el plano que determina las dimensiones requeridas por cada elemento. En todas las simulaciones se puede observar una barra colores, la cual muestra los colores de contorno de acuerdo a los valores de los esfuerzos obtenidos, los cuales van de azul (mínimo) a rojo (máximo). Adicionalmente, en cada simulación se presenta el gráfico de la convergencia en la esquina inferior derecha.

210

Trabajos en extenso Antebrazo

Se puede observar que los esfuerzos máximos en el elemento del antebrazo fueron de: para el material de titanio de 417 MPa (Fig. 8), y para material nylon de 27,23 MPa (Fig. 9). Brazo superior Se puede observar que los esfuerzos máximos en el elemento del brazo superior fueron de: para el material titanio de 402,8 MPa

(Fig. 10), y para el material nylon de y 27,55 MPa (Fig. 11). Hombro Se puede observar que los esfuerzos máximos en el elemento del hombro fueron de: para el material titanio de 419,7 MPa (Fig. 12), y para el material nylon de 28,41 MPa (Fig. 13). En la Fig. 14 se muestra el prototipo final del exoesqueleto que adquirirá en la rehabilitación de extremidades superiores.

Fig. 8. Esfuerzo máximo obtenido del elemento del antebrazo generado en material Titanio.

Fig. 9. Esfuerzo máximo obtenido del elemento del antebrazo generado en material Nylon.

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211

Fig. 10. Esfuerzo máximo obtenido del elemento brazo superior generado en material Titanio.

Fig. 11. Esfuerzo máximo obtenido del elemento brazo superior generado en material Nylon. Discusión Para realizar los cálculos del exoesqueleto para las extremidades superiores se plantearon cuatro materiales, dos metales muy utilizados en el campo de la medicina (aleación de titanio Ti-6Al-4V y acero inoxidable

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304) y el copolímero ABS y la Poliamida Nylon 6/6 utilizados para impresión 3D. Con los resultados obtenidos de los cuatro materiales propuestos, se determinó que los más apropiados por sus características dúctiles y sus secciones transversales menores, son las aleaciones de titanio Ti-6Al-4V y el nylon 6/6.

212

Trabajos en extenso

Fig. 12. Esfuerzo máximo obtenido del elemento (Titanio) del hombro.

Fig. 13. Esfuerzo máximo obtenido del elemento (nylon) del hombro.

Fig. 14. Mecanis mo final (nylon).

Para realizar los cálculos de diseño de cada elemento, se tomó como base un factor de seguridad de dos, ya que al tomar en cuenta las incertidumbres presentadas para el diseño del exoesqueleto, como la variación de la carga de trabajo, la aplicación del mecanismo en distintos usuarios y el peso del elemento de control para la mano, y analizando los valores dados por la tabla 5, se determinó que el factor de seguridad dado es un valor adecuado para el diseño del exoesqueleto, además de que al tratarse de un mecanismo que se utilizará con personas se debe buscar la mayor seguridad en el diseño.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Las uniones entre los componentes del mecanismo se diseñaron como parte de cada elemento y por lo tanto del mismo material. Para evitar que los elementos se separen y la facilitar la movilidad del mecanismo, se diseñaron pasadores simples capaces de soportar las reacciones generadas en cada punto. Se obtuvieron mejores resultados de los pasadores de acero 4140, ya que al compararlos con los pasadores de aleación de titanio Ti-6Al-4V se obtuvo un factor de seguridad de dos con diámetros menores. No se utilizaron tornillos ya que se buscaba tener una rotación suave y los tornillos generan una unión permanente. El análisis en carga fluctuante fue realizado mediante la teoría de Gerber y los resultados del factor de seguridad obtenidos fueron mayores que los obtenidos del análisis estático, lo cual se debe que los factores que modifican a esta teoría como el factor por efectos varios es únicamente utilizable para para aceros por lo cual se deben asumir valores de uno, de esta manera la resistencia a la fatiga se ve modificada en menor medida y alterando el resultado del factor de seguridad. Al comparar los esfuerzos máximos obtenidos de manera teórica y por medio de la simulación, se obtuvo un error máximo +5,57% y un error mínimo -4,09% del esfuerzo máximo de Von Mises como se puede observar en la tabla 8. El rango de error es amplio debido a que el programa utilizado para la simulación no es especializado en el comportamiento de materiales. Con análisis de los resultados obtenidos concluye que, el plano coronal es el plano más crítico al compararlo con el plano sagital, ya que se requieren secciones trasversales más grandes. Las secciones transversales obtenidas en el plano coronal influyen directamente en el plano sagital, ya que al ser mayores y al analizar los elementos en el plano sagital con estas dimensiones, sus factores de seguridad incrementaron. El cálculo de los cables de control permitirá reducir el tamaño del exoesqueleto ya que no será necesario utilizar motores en las uniones para controlar la movilidad y podrán ser colocados en sitios detrás del paciente fuera de su rango visual. Con esto, el uso del exoesqueleto en pacientes será más natural y cómodo, además, al haber utilizado los valores promedio de altura y peso de los habitantes del Ecuador, el exoes-

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213

queleto podrá ser utilizado por la mayoría de esta población y deberá ser modificado únicamente en casos especiales. Mediante el análisis de los materiales para la construcción del exoesqueleto, se determinó que los más óptimos para la construcción fueron la aleación de titanio Ti-6Al-4V y el nylon 6/6, sin embargo, el nylon 6/6 es más recomendable para la construcción debido a su facilidad de obtención y construcción en comparación con la aleación de titanio Ti-6Al-4V. La simulación de los elementos principales se realizó en la plataforma Autodesk Inventor, debido a que se trata de una plataforma básica para la simulación de elementos mecánicos y permite simular el comportamiento de cada elemento de manera sencilla. Sin embargo, es recomendable utilizar otras plataformas de simulación más especializadas en materiales como son ANSYS o Solid Works, ya que esta plataforma solo se presenta como alternativa para simulaciones sencillas. Para incrementar los grados de libertad del mecanismo se debe considerar todos los movimientos naturales del brazo, como la rotación del hombro, la pronosupinación del antebrazo, y los movimientos de la muñeca. Al incrementar los grados de libertad, se podrá facilitar los procesos de recuperación o aplicar el exoesqueleto en las personas de manera permanente y permitir recuperar la movilidad sin tener limitaciones de movimiento. Referencias 1.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

215

TE-28 Estrés academico y afrontamiento en estudiantes de medicina de la Universidad Tecnica de Ambato (Academic stress and coping in medicine students of Universidad Técnica de Ambato) Díaz Martín, Y.1, Guano Bermeo, I.2, Pérez Esquive,V. 3 Universidad Técnica de Ambato. Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Psicología Cínica. Ambato, Ecuador 2Universidad Técnica de Ambato, Facultad de Ciencias de la Salud, Ambato, Ecuador 3Federación Deportiva de Chimborazo, Riobamba, Ecuador. Correo electrónico: [email protected] 1

Resumen. El estrés académico constituye un factor de riesgo para la salud y la calidad de vida de los estudiantes. Con el objetivo de determinar la relación del estrés académico con el afrontamiento de los estudiantes de medicina, se realizó un estudio transversal descriptivo y correlacional con una muestra de 81 estudiantes del segundo semestre de la carrera de Medicina de la facultad de Ciencias de la Salud de Universidad Técnica de Ambato, en Ecuador, durante el periodo académico octubre 2016 -marzo 2017. Como instrumentos de evaluación se utilizaron el SISCO y el ACS. Se verificó la hipótesis alterna por lo que el estrés académico está relacionado con el afrontamiento. Además, se concluyó que los estresores académicos que más afectaron fueron la sobrecarga académica, mantener buen promedio, la responsabilidad por cumplir con las exigencias académicas y la realización de un examen. Se encontraron síntomas fisiológicos como problemas de digestión, problemas de sueño. En las reacciones psicológicas se evidenció ansiedad, angustia, y la sensación de mente en blanco y en reacciones comportamentales la desmotivación por las actividades académicas. Las estrategias de afrontamiento más utilizadas fueron esforzarse y tener éxito y las distracciones físicas, mostrando un predomi-

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nio del estilo de afrontamiento dirigido a la resolución del problema para mitigar el efecto del estrés académico. Palabras clave: estrés, estrés académico, afrontamiento, estrategias de afrontamiento, estilos de afrontamiento, estudiantes de medicina. Abstract. Academic Stress is one risk factor from student’s health and their quality life. The university studies can to produce academic stress on medical students. The research objective was to determine the relation between academic stress and coping used by medical students from the Technical University of Ambato in Ecuador. A cross-sectional, descriptive and correlational study was carried out from October 2016 to March, 2017. The universe was the second-year medical students and sample of 81. We used the SISCO and the ACS. Where was the alternative hypothesis for what the academic stress is related to coping? In addition, it was concluded that the academic stressors that most affected were the academic overload, maintain good average, the responsibility to meet the academic demands and the realization of a comprehensive review. Physiological symptoms were found as digestion problems, sleep problems. In the psychological reactions showed anxiety, anguish, and the sensation of the blank mind and behavioral motivation for school activities and conflicts. The strategies used were strive and succeed, physical distractions, which shows a predominance of style aimed at the resolution of the problem, by allowing them to take the students to focus on problem-solving strategies to reduce the effect of academic stress. Keywords: stress, academic stress, coping, coping strategy, coping style, medicine students. Introducción Hoy día es frecuente la utilización del término estrés en diferentes contextos y actividades. Tanto trabajadores, docentes, como estudiantes, están sometidos a situaciones de estrés derivadas de la influencia de los contextos potencialmente generadores de estrés, donde el

216 contexto universitario es uno de ellos. El estrés constituye un factor de riesgo para la salud y el equilibrio biopsicosocial. La presencia del estrés en estudiantes de todos los niveles y edades es una realidad que acontece en las instituciones académicas, siendo los perfiles de las Ciencias Médicas, los de mayor impacto y niveles de estrés (1). El estrés en los estudiantes de medicina se presenta en un período del ciclo vital entre la adolescencia y la adultez joven y en este sentido está relacionado con el manejo y los afrontamientos utilizados en estas etapas de la vida (2). El estrés es la presión ejercida por el medio externo como interno que atribuye demandas tanto emocionales como físicas que exigen ajustes tanto psicológicos como fisiológicos por parte del individuo que se encuentra en dicha situación (3). Según el cognitivismo la forma en que el individuo interpreta una situación específica y decide enfrentarse a ella determina en gran medida en que dicha situación se convierta en estresante. En otras palabras, las cogniciones constituyen un importante mediador entre los estímulos estresores y las respuestas de estrés (4). En el caso particular del estrés académico, el Dr. C Arturo Barraza Macías, construye un modelo conceptual sistémico cognitivista para el estudio del estrés académico. Este modelo fue a partir de la teoría de la modelización sistémica y se fundamentó en la Teoría General de Sistemas y en el Modelo Transaccional del estrés (5). Los autores revisaron este modelo conceptual y al considerarlo sólido científicamente, comparten el criterio de su autor y se apoyan en su teoría y metodología para el desarrollo de la presente investigación. Según Barraza el estrés académico es un proceso sistémico de carácter adaptativo y esencialmente psicológico, que se presenta de manera descriptiva en tres momentos: Primero: el alumno se ve sometido, en contextos escolares, a una serie de demandas que, bajo la valoración del propio alumno son consideradas estresores. Segundo: esos estresores provocan un desequilibrio sistémico (situación estresante), que se manifiesta en una serie de síntomas (indicadores del desequilibrio). Tercero: ese desequilibrio sistémico obliga al alumno a realizar acciones

Trabajos en extenso de afrontamiento para restaurar el equilibrio sistémico (6). Esta teoría resulta importante si se considera que en los últimos años ha aumentado el número de investigaciones y publicaciones sobre el tema del estrés y el afrontamiento de los estudiantes universitarios. Algunas de las investigaciones revisadas y que justifican la importancia del tema han sido encontradas en España, Colombia, México, Chile, Perú, Cuba entre otras. Según Díaz (7) las estrategias de afrontamiento al estrés son consideradas factores protectores de la salud. El afrontamiento positivo promueve un estilo de vida salutogénico favoreciendo la salud mental y la calidad de vida. Desde esta perspectiva se caracteriza al estrés académico y los estilos de afrontamiento de estudiantes de Medicina. En España se evaluaron a 199 estudiantes de Psicología, concluyendo que los niveles de estrés eran por la vida universitaria, la adaptación a las exigencias diarias y los desafíos del ambiente generaron un incremento en los síntomas del estrés que en un principio se presentaron como depresión y estrés (8). Alba y col. en el 2013 en su investigación sobre la forma de aprendizaje, el estrés y las estrategias de afrontamiento realizada a 47 estudiantes de medicina de la Universidad de Manizales en Colombia, concluyóeron que existe más predominio en el afrontamiento al estrés mediante el apoyo social para disminuir las situaciones estresantes ya que muchos de los estudiantes en especial en los primeros semestres no conviven con su familia (9). El estudio realizado en México en 173 estudiantes de medicina de primero y segundo, del programa de alto desempeño académico para determinar el nivel de estrés y las habilidades de afrontamiento, estableció que la forma de afrontamiento de los estudiantes es mediante la solución de problemas y el que menos se empleó es el distanciamiento. Sin embargo, este fue más utilizado por los estudiantes de segundo año, ya que en ellos existe un nivel más elevado de estrés. Se concluyó que las situaciones estresantes siempre están presentes, pero las estrategias de afrontamiento y los estresores se modifican según pasa el ciclo académico (10). En una investigación realizada en Chile por Jerez y Oyarzo (11) sobre el estrés académi-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud co en 712 estudiantes del área de salud, en la Universidad Lagos Osorno, concluyó que los niveles más altos de estrés académico se presentaron en la mujeres, generados estos por las demandas del entorno, las evaluaciones de los docentes, la sobrecarga de tareas, trabajos y el tiempo limitado, para realizar las diferentes tareas ya sea inter o extra curricular, los mismos que son evaluados como estresores por los estudiantes encuestados (11). Por otra parte, el estudio correlacional realizado de estrés académico y afrontamiento en un grupo de estudiantes de la Pontificia Universidad Católica del Perú encontró las correlaciones más significativas entre estrés académico y los estilos y estrategias de afrontamiento. En cuanto a la relación entre ambas variables, se observó que el nivel de estrés percibido correlaciona directamente con el estilo de afrontamiento no productivo e indirectamente con el estilo resolver el problema (12). El estudio de Identidad vocacional y bourn out en estudiantes de medicina en una universidad yucateca en 2.016, encontró el bourn out en el nivel leve en el 83% y un 17% con un nivel moderado de bourn out (13). En el caso particular del Ecuador se encuentran muy pocos estudios sobre la temática, solo tres investigaciones realizadas para titulación. Una investigación realizada en la Universidad Central del Ecuador, sobre las respuestas del estrés y el afrontamiento en 55 estudiantes del quinto año de la carrera de Psicología Clínica cuyos resultados evidenciaron altos niveles de estrés causados por dos factores: la tesis y prácticas preprofesionales (14). Materiales y métodos Se realizó un estudio transversal, descriptivo y correlacional de corte cuanti- cualitativo con el objetivo de describir el estrés académico y el afrontamiento que utilizan estudiantes de medicina y analizar la relación entre ambas variables. La Investigación se realizó con estudiantes del segundo semestre de la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad Técnica de Ambato (UTA) del Ecuador. El mismo pertenece al periodo académico octubre marzo de 2017. De la población de estudiantes de medicina, se utilizó una muestra de

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81 estudiantes, de ellos 25 del sexo masculino y 56 del sexo femenino utilizando un criterio de selección no probabilístico o intencional. El primer instrumento fue el Inventario SISCO del estrés académico de Arturo Barraza con el objetivo de diagnosticar el estrés académico en niveles e identificar el comportamiento de los componentes del estrés académico estresores, indicadores de desequilibrio sistémico y afrontamiento (15). El segundo instrumento fue una versión de la Escala de afrontamiento para adolescentes de Frydenberg y Lewis (16). Este se utilizó para conocer las estrategias que utilizan los alumnos para afrontar el estrés y a la vez integrar estas estrategias en los estilos de afrontamientos que propone el instrumento. Los instrumentos fueron autoadministrados. Se tuvo en cuenta para los aspectos éticos que rigen la investigación científica y el código de ética de la Universidad Técnica de Ambato utilizando en todo momento el consentimiento informado de los sujetos del estudio. Los datos obtenidos fueron analizados utilizando el programa estadístico SPSS 22.0 para su análisis y tabulación. Resultados Para conocer el Nivel de intensidad del estrés académico autopercibido, el estudiante en la pregunta 2 del inventario SISCO señaló su nivel de preocupación o nerviosismo, a partir de su autopercepción del mismo, encontrando los siguientes resultados (Ver Tabla I). Sobre la autopercepción de los estudiantes de su nivel de estrés, se encontró que toda la muestra, los 81 estudiantes se evaluaron en los TABLA I NIVEL ESTRÉS AUTOPERCIBIDO Autopercepción de estrés Bajo

Frecuencia

Porcentaje

0

0

Medianamente bajo

0

0

Medio

18

22,2

Medianamente alto

35

43,2

Alto

28

34,6

Total 81 100,0 Fuente: Inventario SISCO del estrés académico.

218

Trabajos en extenso

niveles medio, medianamente alto y alto destacándose el nivel medianamente alto con un 43,2% y alto con 28 estudiantes del total. Sobre los estresores académicos más utilizados por los sujetos del presente estudio (Tabla II) analizando la media aritmética se encontraron como principales estresores académicos, el exceso de evaluaciones y la realización de un examen con 4,15, la sobrecarga académica 4,14 y la responsabilidad por cumplir con las exigencias académicas con una media aritmética de 4,10. TABLA II ESTRESORES ACADÉMICOS Estresores 1 La competencia con los compañeros del grupo

Media

Porcentaje

2,79

55,8

2. La sobrecarga académica.

4,14

82,7

3. La personalidad y el carácter del profesor

3,49

69,9

4. El tipo de trabajo que te piden los profesores

3,26

65,2

5. Mantener buen promedio académico

4,00

80

6. Participación en clase

3,14

62,7

7. Tiempo limitado para hacer el trabajo

3,75

75,1

8. Responsabilidad por cumplir con las exigencias académicas

4,10

82

9. El exceso de evaluaciones

4,15

83

10 La realización de un 4,15 83 examen Fuente: Inventario SISCO del estrés académico.

En el caso de los indicadores de desequilibrio sistémico (Ver Tabla III) en cuanto a las las reacciones físicas existió una mayor prevalencia de fatiga-cansancio permanente, otros síntomas que tienen los estudiantes son relacionados con la actividad de sueño como la somnolencia o mayor necesidad de dormir y dolores de cabeza y migraña. Dichos síntomas son los más frecuentes dentro de los estudiantes universitarios ya que existe una sobrecarga académica y una sobre exigencia por parte de los mismos, lo cual genera un desequilibrio a nivel fisiológico generando sintomatología que afecta su bienestar psicológico.

Analizando la reacción psicológica (Tabla IV) se encontró que existe una mayor prevalencia de los síntomas de la esfera cognoscitiva problemas de concentración y olvidos y en la esfera afectiva ansiedad y angustia. La principal respuesta psicológica asociada al estrés es de tipo emocional. Ello se explica porque el estrés surge cuando el organismo lleva a cabo un sobre esfuerzo para contrarrestar el desequilibrio inducido por alguna amenaza que altera su funcionamiento normal. De este modo, la emoción es activada junto a los cambios fisiológicos que caracterizan la reacción al estrés. TABLA III INDICADOR DE DESEQUILIBRIO SISTÉMICO: REACCIONES FÍSICAS Media

Porcentaje

Trastornos en el sueño (insomnio o pesadillas)

Reacciones físicas

2,88

57,5

Fatiga, cansancio permanente

3,79

75,8

Problemas de digestión, dolor, diarrea, salto epigástrico

2,63

52,6

Comerse las uñas, sudoración manos

2,40

47,9

Somnolencia o mayor necesidad de dormir

3,59

71,9

Dolores de cabeza o 2,99 59,8 migrañas Fuente: Inventario SISCO del estrés académico.

TABLA IV REACCIONES PSICOLÓGICAS Reacciones psicológicas

Media

Porcentaje

Inquietud (incapacidad de relajarse y estar tranquilo)

3,21

64,2

Sentimientos de depresión y tristeza

3,16

63,2

Ansiedad, angustia

3,26

65,2

Agresividad o aumento de irritabilidad

2,96

59,3

Problemas de concentración y olvidos

3,27

65,4

Sensación de mente en 3,00 60,0 blanco Fuente: Inventario SISCO del estrés académico.

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Analizando los resultados de las reacciones comportamentales (Tabla V) se encontraron que el aumento o reducción del consumo de alimentos y la desmotivación por las actividades escolares tiene una mayor prevalencia en los estudiantes, dichos síntomas se encuentran en relación con las reacciones fisiológicas como psicológicas ya que en conjunto generan una reacción ante las situaciones generadoras de estrés, por lo que si no existe un buen manejo de las emociones se genera un desequilibrio en el sujeto. TABLA V REACCIONES COMPORTAMENTALES Reacciones Media Porcentaje comportamentales Conflictos o tendencia 2,47 49,4 a discutir. Aislamiento de los 2,42 48,4 demás. Desmotivación por 2,88 57,5 actividades escolares Aumento o reducción 3,25 64,9 del consumo de alimentos Consumo cigarro, 1,56 31,1 alcohol, drogas Fuente: Inventario SISCO del estrés académico.

Con respecto al afrontamiento de los estudiantes para lidiar con el estrés académico refieren que utilizan es concentrarse en resolver el problema, la habilidad asertiva, la distracción y la elaboración de un plan con su ejecución entre otras (Tabla VI). TABLA VI ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Estrategias de afrontamiento Habilidad asertiva

En el ACS la distribución de frecuencia o porcentaje de los afrontamientos utilizados se muestran de las 18 estrategias presentadas las 3 estrategias más utilizadas fueron esforzarse y tener éxito en un 91,4%, seguida de apoyo social con un 86,4% y distracciones físicas en un 75,3% en sentido general. La Tabla VII muestra un mayor porcentaje en las estrategias que pertenecen al estilo de afrontamiento de resolver el problema, seguido del grupo de estrategias del estilo de relación con los otros y un porcentaje menor obtuvieron las estrategiasque pertenecen al estilo de afrontamientono productivo o improductivo como fueron preocuparse,autoinculparse o reservarlo para sí. Una vez descritas las variables de estrés académico y afrontamiento se procedieron a realizar el chi cuadrado (Ver Tabla VIII). TABLA VII ESTRATEGIAS Y ESTILOS DE AFRONTAMIENTOS Estilo resolver el problema Concentrarse en resolver el problema

Frecuencia Porcentaje 60

74,1

Esforzarse y tener éxito

74

91,4

Fijarse en lo positivo

60

74,1

Buscar diversiones relajantes

59

72,8

Distracción física

61

75,3

70

86,4

Estilo referencia a los otros Buscar apoyo social Invertir en amigos íntimos

57

70,4

Buscar pertenencia

59

72,8

Acción social

57

70,4

Media

Porcentaje

3,72

74,3

Buscar apoyo espiritual

58

72,6

Buscar ayuda profesional

53

65,4

Preocuparse

60

74,1

Hacerse ilusiones

52

64,2

Falta de afrontamiento

51

62,9

Reducción de la tensión

52

64,2

Ignorar el problema

57

70,4

Autoinculparse

56

69,1

Elaboración plan y ejecución

3,40

67,9

Concentrarse en resolver el problema

3,88

77,5

Humor

3,15

63

Autoelogios

2,75

55,1

Te distraes

3,42

68,4

Obtener lo positivo

3,38

67,7

Religiosidad

2,89

57,8

Buscas información

3,17

63,5

Estilo no productivo

Ventilación y confidencias 3,05 61 Fuente: Inventario SISCO del estrés académico.

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219

Reservarlo para sí 55 Fuente: Escala de afrontamiento (ACS).

67,9

220

Trabajos en extenso TABLA VIII PRUEBAS DE CHI-CUADRADO Valor

gl

Sig. asintótica (2 caras)

Chi-cuadrado de Pearson

66,695a

38

0,003

Razón de verosimilitud

74,432

38

0,000

Asociación lineal por lineal

16,624

1

0,000

N de casos válidos

81

En cuanto al chi cuadrado la fórmula obtenida es [x2 (38) = 66,695, p<0,05, N81], dentro de la prueba realizada arroja una significación asintótica de 0,03 por lo que se rechaza la hipótesis nula y se acepta la hipótesis de investigación, por lo tanto, se comprueba que el estrés académico está relacionado con el afrontamiento en los estudiantes de medicina de la Universidad Técnica de Ambato. Las estrategias de afrontamiento coinciden en cuanto a obtener lo positivo, en cuanto a las demás estrategias no se relacionan con esta investigación ya que pueden variar los resultados de acuerdo con la muestra, el contexto académico entre otras. Discusión En un estudio realizado en Chile por Jerez y Oyarzo sobre estrés académico en estudiantes del Departamento de Salud de la Universidad de Los Lagos Osorno en Chile, un 98% de los estudiantes han presentado estrés académico, señalando estar más estresadas las mujeres (96,24%) que los hombres (88,57%) mostrando este estudio también la presencia de estrés académico en los estudiantes encuestados (11). En un estudio realizado en la Universidad Nacional Autónoma en México sobre rendimiento académico, estrés y estrategias de afrontamiento en alumnos de alta exigencia académica de la carrera de medicina concluyó, que los niveles de estrés permanecen constantes en los alumnos de primero y segundo años de la carrera de medicina, pero las fuentes que lo generan y el modo de afrontarlas, se modifican conforme transcurre el ciclo escolar y parecen asociarse al desempeño académico de esta población (10).

Estos resultados coinciden con los de este estudio que trabajó con estudiantes del primer año de la carrera de medicina, cursando el segundo semestre de la universidad. En la investigación comentada anteriormente sobre el estrés académico con 712 estudiantes del área de salud en Chile, se concluyó que los niveles más altos de estrés académico son generados por las demandas del entorno, las evaluaciones de los docentes y la sobrecarga de tareas y trabajos, y el tiempo limitado que existe para realizar las diferentes tareas ya sea inter o extra curricular, los mismos que son evaluados como estresores por los estudiantes (11). Se puede observar que existe una relación con los resultados obtenidos con esta investigación, los cuales se corroboraron, por lo que dichos síntomas afectan a los estudiantes de Medicina. Comparando resultados con el mismo estudio de Jerez y Oyarzo se encontró un predominio de somnolencia o mayor necesidad de dormir con un 86,3% en segundo lugar la fatiga crónica con un 72,6% y en tercer lugar los trastornos del sueño con un 69,7% (11). Lo anterior corrobora los trastornos del sueño como uno los síntomas físicos más evidentes del estrés académico. Los resultados anteriores coinciden con el estudio realizado en Lagos Osorno, Chile donde se encontró un predominio en los síntomas psicológicos desde el punto de vista cognoscitivo se encuentra los problemas de concentración con un 77,4% y de los afectivos la inquietud o la incapacidad de relajarse y estar tranquilo con un 76,1%, seguido de ansiedad y angustia (11). De acuerdo a los resultados obtenidos en Chile, las estrategias de afrontamiento que utilizan con mayor frecuencia los estudiantes del área de la salud son: el concentrarse en resolver la situación que le preocupa (89,8%), tratar de obtener lo positivo de la situación (84,4%) y 82,5% la habilidad asertiva (defender sus preferencias, ideas o sentimientos sin dañar a otros) (11). Los resultados obtenidos en la presente investigación se pudieron corroborar con estudios realizados con otros países como España, Chile, Perú, Colombia, Cuba y México. Finalmente se pudo estudiar el fenómeno del estrés académico en una institución de la enseñanza superior como fue la Universidad Técnica de Ambato en Ecuador, lo cual se considera el mayor aporte de esta investigación.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Las estrategias de afrontamiento coinciden en cuanto a obtener lo positivo, en cuanto a las demás estrategias no se relacionan con esta investigación ya que pueden variar los resultados de acuerdo con la muestra, el contexto académico entre otras. En un estudio realizado por Ortiz, Tafoya, Farfán y Jaimes en la Universidad Nacional Autónoma de México, sobre rendimiento académico, estrés y estrategias de afrontamiento en alumnos de alta exigencia académica de la carrera de medicina, se concluyó, que el afrontamiento predominante en ambos años de la carrera fue la estrategia de solución de problemas y la menos utilizada fue el distanciamiento. Al comparar las estrategias de afrontamiento entre los estudiantes de primero y segundo años, se observaron diferencias en el uso del distanciamiento, que fue más utilizado por los alumnos en segundo año y el apoyo social por los alumnos en primero (10). Los resultados anteriores coinciden con los resultados de la investigación en donde existe un mayor predominio en las estrategias de solución de problemas y apoyo social. En un estudio realizado en Colombia sobre las estrategias de afrontamiento, estilos de aprendizaje, y comunicación asertiva, en una muestra de estudiantes del programa de Medicina de la Universidad de Manizales, se encontró que: 21% tiene un afrontamiento activo del estrés, 12,8% se refugian en la religión y el 10,6% de los participantes usan la evasión como estrategia para afrontar el estrés (9). Los resultados anteriores anterior se contraponen a los obtenidos en este estudio porque encontró un predominio de estrategias de afrontamiento improductivas las cuales elevan el estrés y sus riesgos bio psico sociales. Un estudio correlacional realizado sobre estrés académico y afrontamiento en un grupo de estudiantes de la Pontificia Universidad Católica del Perú encontró las correlaciones más significativas entre estrés académico y los estilos y estrategias de afrontamiento. En cuanto a la relación entre ambas variables, se observó que el nivel de estrés percibido correlaciona directamente con el estilo de afrontamiento no productivo e indirectamente con el estilo resolver el problema (12). Los resultados obtenidos en la presente investigación se pudieron corroborar con estudios

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realizados con otros países como España, Chile, Perú, Colombia, Cuba y México. Finalmente se pudo estudiar el fenómeno del estrés académico en una institución de la enseñanza superior como fue la Universidad Técnica de Ambato en Ecuador, lo cual se considera el mayor aporte de esta investigación. Entre el estrés académico y el afrontamiento en los estudiantes de medicina del segundo semestre de la carrera de medicina de la UTA existe relación de las variables de estudio, por lo que se rechazó la hipótesis nula y se aceptó la hipótesis de investigación, y se comprobó que el estrés académico está relacionado con el afrontamiento. En los estresores académicos se concluyó que los más utilizados por los sujetos de estudio es el exceso de evaluaciones, la realización de un examen, la sobrecarga académica y la responsabilidad por cumplir con las exigencias académicas. En cuanto a los resultados de los indicadores de desequilibrio sistémico que más afectaron a los estudiantes fueron en las reacciones físicas la fatiga-cansancio permanente, dolores de cabeza o migraña y otros síntomas que tienen relación con la actividad de sueño como la somnolencia o mayor necesidad de dormir. En los síntomas psicológicos, problemas de concentración, olvidos, ansiedad y angustia y en cuanto a las reacciones comportamentales se encontraron el aumento o reducción del consumo de alimentos y la desmotivación por las actividades. Con respecto al afrontamiento de los estudiantes para lidiar con el estrés académico se destaca concentrarse en resolver el problema, la habilidad asertiva y la distracción. En las correlaciones realizadas se concluye que ante situaciones sumamente estresantes las estrategias de afrontamiento más utilizadas por parte de los estudiantes son, resolver el problema, esforzarse en tener éxito, buscar apoyo social, preocuparse, distracciones relajantes entre otras. Realizando un análisis de los resultados de la Escala de afrontamiento ACS se concluyó que de las 18 estrategias presentadas las 3 estrategias más utilizadas fueron esforzarse y tener éxito, búsqueda de apoyo social y distracciones físicas. Agrupando las estrategias en los diferentes estilos se pudo concluir que se existió mayor predominio del estilo dirigido a la resolución del problema, seguido del estilo relacionado con los demás y el que menos se utilizó fue el improductivo.

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Es importante saber que el afrontamiento utilizado con tendencia a la soluciòn de los problemas para resolver el estrés académico, ayuda a reducir el impacto del estrés donde también el hecho de vivir las etapas de la adolescencia y juventud contribuye como un factor protector de su salud mental.

8. García R, Pérez F, Pérez J, Natividad L. Evalua-

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TE-29 Linfoma Hodgkin intestinal como causa de obstrucción intestinal (Lymphoma intestinal Hodgkin as a cause of intestinal obstruction) Yepez Yerovi, F 1,2, Escobar López, G 3, Blacio Villa, C1,4, Sánchez Miño, J1, Escalona Rabaza, M, García Orozco, L 5 Universidad Técnica de Ambato. Ecuador. Servicio de Cirugía General, Hospital General IESS Ambato. Ecuador. 3Subcentro de salud Santa Clara, Distrito de salud 16D01, Ministerio de Salud

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Pública. Ecuador. Servicio de Cirugía General, Hospital General Docente Ambato. Ecuador. 5Servicio de Cirugía General, Hospital Básico Asdrúbal de la Torre, Cotacachi. Ecuador. 4

Resumen. Los Linfomas primarios intestinales representan una rara entidad de neoplasia, por su baja frecuencia de presentación, el diagnóstico de la variante Hodgking resulta aún más inusual. Clínicamente se distinguen dos grupos y varios subtipos, y aunque se han estandarizado signos y síntomas típicos para cada presenta-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud ción citohistológica, en la práctica resulta muy difícil su sospecha, dada su escasa incidencia. Se presenta un caso de Linfoma Hodgking intestinal tipo depleción linfocítica forma reticular a nivel del segmento distal del Íleon que ocluía completamente la luz intestinal, y un divertículo Ileal proximal al hallazgo anterior. Palabras clave: divertículo ileal, gastrointestinal, linfoma hodgkin intestinal Abstract. Primary intestinal lymphomas represent a rare entity of neoplasia, due to its low frequency of presentation, the diagnosis of the Hodgking variant is even more unusual. Clinically two groups and several subtypes are distinguished, and although typical signs and symptoms have been standardized for each cytohistological presentation, in practice it is very difficult to suspect, given their low incidence. We present a case of intestinal Hodgkin lymphoma type lymphocytic depletion reticular form at the level of the distal segment of the ileum that completely occluded the intestinal lumen, and a Ileal diverticulum proximal to the previous finding. Keywords: ileal diverticulum, gastrointestinal, intestinal hodgkin lymphoma Introducción Las causas de obstrucción del intestino delgado son múltiples, abanderadas por las adherencias intraabdominales postquirúrgicas en contraste con las obstrucciones secundarias a tumores, los cuales pueden a su vez ser primarios o secundarios. Los linfomas intestinales inciden predominantemente sobre el intestino delgado, (6575%) de los casos. Frecuentemente resultan incidentales pues debido a la relativa inaccesibilidad de medios para su diagnóstico. La histología tumoral está íntimamente relacionada con la distribución anatómica (1,2). Se describe un caso de obstrucción intestinal infrecuente, por Linfoma Hodgkin a nivel del Íleon terminal. Consideramos que la relevancia del caso no sólo radica en lo infrecuente del diagnóstico, sino en que debe considerarse como potencial probabilidad en algún enfermo con similares condicionantes.

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Descripción del caso clínico Paciente femenina de 31 años de edad, con antecedente patológico familiar de importancia de hermana fallecida hace 3 meses por cáncer gástrico y lupus eritematoso sistémico. Acude al servicio de emergencia por dolor abdominal de un mes de evolución, el cual se intensificó 24 horas antes de la consulta, proyectado en epigastrio, de tipo cólico y gran intensidad que se irradia a flanco y fosa iliaca derecha, acompañado vómito y distensión abdominal. Refiere constipación inhabitual de una semana de evolución. La anamnesis aporta astenia y deposiciones finas con data de un mes aproximadamente, además de pérdida de peso de 10 kg desde hace 8 meses. El examen físico describe una paciente despierta, orientada, álgida, afebril, hidratada. El abdomen revelaba: Globoso y asimétrico, suave y depresible, aunque doloroso a la palpación en epigastrio y fosa iliaca derecha, punto de Mac Burney y maniobra de Blumberg positivos. En los estudios de hematología realizados, se aprecia hemoglobina de 6,9 g/dL, hematocrito de 24,4%, MCV 54,4, MCH 15,4 y MCHC de 28,3. Los estudios de imágenes practicados evidencian en las radiografías simples de abdomen signos imaginológicos que sugieren oclusión intestinal de asas delgadas. La ecografía abdominal reportó abdomen globoso con visualización de asas entéricas distendidas además de presencia de masa de aspecto de plastrón localizada hacia la fosa ilíaca derecha, de aproximadamente 6,65cm y líquido en receso rectovesical de 3,98 cm3, con indemnidad del marco cólico (Fig. 1). Se decide el ingreso al servicio de cirugía con diagnóstico de abdomen agudo y se realiza laparotomía exploratoria, en la cual se halla masa tumoral a nivel de íleon terminal de 10 por 12 cm, a 45 cm de válvula iliocecal que ocluye la luz intestinal además divertículo ileal a 50 cm de válvula iliocecal. Se realiza resección del divertículo y tumor con márgenes oncológicos, anastomosis termino terminal, apendicectomía incidental y se envía muestra para examen histopatológico; el cual reporta Enfermedad de Hodgkin tipo depleción linfocítica forma reticular, divertículo intestinal y apéndice cecal de histología normal (Fig. 2).

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Fig.1.

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Análisis imaginológicos. (A-1) Radiografía simple de abdomen en bipedestación: Niveles hidroaéreos organizados, en posición central y hacia el cuadrante inferior derecho abdominal, con imagen de “pila de monedas” que sugiere distención de asas intestinales delgadas. (Flechas). (A-2) Similar estudio en decúbito supino: (Flecha superior) Indica el halo blanquecino perienteral que sugiere edema de la pared del asa delgada. (Flecha inferior) Imagen típica de signo de “pila de monedas”. (B) Ecografía Abdominal: Imagen de pseudomasa a nivel de la fosa ilíaca derecha, ecogenicidad heterogénea, con ecos en su interior y rodeada de líquido.

Fig. 2. Examen macroscópico e histopatológico. (A) Espécimen previo a la resección intestinal: (Doble flecha) Tumor que ocluye completamente luz intestinal de 10 x12 cm, localizado en Íleon terminal a 45 cm de la válvula ileocecal. (Flecha) Divertículo ileal, a 5cm proximal al tumor. (B, C, D) Microfotografías: Alteraciones de las vellosidades, glándulas y pared intestinal en general. (E) Numerosas células con núcleos vesiculosos, agrandados con cromatina irregular y algunas células multinucleadas o binucleadas. (10X). Coloración: Hematoxilina y Eosina.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Su evolución postquirúrgica discurrió sin complicaciones, decidiéndose su egreso para continuar tratamiento adyuvante y seguimiento por (Sociedad de lucha contra el cáncer del Ecuador) SOLCA pasado 2 semanas de la intervención. Discusión Los referentes teóricos analizados discrepan en cuanto a la definición de linfoma Gastrointestinal (GI) primario, pero se utiliza con frecuencia para referir un linfoma que interesa mayoritariamente cualquier segmento del tubo digestivo comprendido desde la orofaringe al recto, con predominancia a un nivel, aunque puede involucrar sitios diversos e incluso nodos linfáticos locoregionales y a distancia, siendo la variedad Linfoma Hodgkin (LH) la menos frecuente (3). Los linfomas constituyen neoplasias usualmente localizadas en las cadenas ganglionares cervical, mediastínica y para-aórtica; no obstante, se describen localizaciones extraganglionares primarias, también denominadas raras, descritas con mayor frecuencia en el tubo digestivo, aunque se citan en otras regiones como cerebro y piel; siendo más común la participación secundaria del tubo digestivo; pero con particularidades respecto a linfomas en otras localizaciones y otros tumores intestinales (4,5). Morfológicamente, los citados tumores, constituyen una amplia categoría divididos en LH y no Hodgkin (LNH) (4); destacando por su reiteración el LNH versus el LH, y los sitios de preponderancia en cuanto a su localización en orden de frecuencia asientan en el yeyuno, íleon y duodeno. Galindo y col. (6) determinaron en un estudio que abarcó 12 años, 45 casos de linfomas primarios GI, de los cuales sólo 2 correspondieron a la variedad LH (4,4%). D’Amore y col. (7) coinciden en enunciar que la variedad celular B, resultó la más frecuente en su serie (del 4% al 20%) y adjudican al LNH la forma más frecuente. Otros referentes teóricos (8) citan que, en una revisión de 61 casos, predominó la afectación del intestino delgado entre un 20% a 54% de los linfomas gastrointestinales primarios. Se describen dos variantes principales de LH (9,10), resultando el tipo clásico más fre-

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cuente que el nodular con predominio linfocítico. A su vez el primero se subdivide en varios subtipos: Con esclerosis nodular, con celularidad mixta, con depleción linfocítica (presente en el caso descrito) y con predominio linfocítico clásico. Son escasos los trabajos que versan en torno a las variantes citohistológicas de tan inusual afección, por lo que preferimos referirnos a las variedades morfológicas de linfomas GI empleadas por la OMS, sustentadas por el consenso mundial de 2.008 (11,12); por brindar categorías menos densas, además por sugerir posibles asociaciones con la clínica de los pacientes, su evolución y probables conductas terapéuticas. Desde el punto de vista morfológico se distinguen 3 variedades de linfomas que afectan el intestino delgado: Enfermedad del intestino delgado Inmunoproliferativa (IPSID), enteropatía asociada a linfoma de células T (EATL), y otros linfomas de tipo occidental no IPSID. La etiología del LH no está bien definida, aunque suele relacionarse con estados comórbidos infecciosos que evidencien inmunodeficiencias. Tal es la relación, que la presencia del ADN de virus de Epstein-Barr (VEB) en el plasma, tiene fuerte asociación con evoluciones fatales en adultos (13). Las edades con mayor preponderancia a padecerla son entre 15 a 35 y de 50 a 70 años; sin que exista un factor primordial que la relacione. Tales datos difieren de los reportados en economías en desarrollo, las que citan como máximo punto de presentación edades inferiores a la adolescencia (14). Las manifestaciones clínicas (15,16) son diversas desplazándose desde los estados asintomáticos hasta los cuadros clínicos floridos. Un bajo porciento de enfermos (15 a 20%) presentarán compromiso extranodal a distancia, que evidencia un estadio avanzado del proceso, resultando los sitios más afectados el aparato respiratorio, la gándula hepática, y el Sistema osteomioarticular y hematopoyético. Las manifestaciones clínicas alegóricas a un síndrome constitucional sólo se hacen presentes en un 25%, lo cual no excluye su búsqueda. Gobbi y col. (17), enunciaron para asignar el riesgo en los ensayos clínicos 3 variables clínicas constitucionales relacionadas con el pronóstico: Hiperhidrosis vespertina, fiebre sin causa

226 demostrada, y pérdida de peso no asociada a proceso evidente. Otros autores (11) intentan relacionar los síntomas con la variedad histológica del tumor GI, atribuyéndole al dolor abdominal la mayor frecuencia de todos los síntomas y consideran que es común a todas las variedades. Los episodios de diarreas crónicas, ascitis, fístulas intestinales, visceromegalias y malabsorción son típicos de la variedad IPSID. La variedad de linfomas de células T asociado a enteropatía (EATL) usualmente debutan con sangrado GI, obstrucción o peritonitis secundaria a perforación visceral. Los enfermos con linfomas no-IPSID presentan síntomas alusivos a los descritos previamente, aunque a diferencia de los anteriores pueden presentar ictericia y/o tumor abdominal palpable (18). No se debe obviar los postulados de Dawson que sustentan el diagnóstico de tumor GI, en aras de orientar el pensamiento clínico a una entidad tan infrecuente y que versan en función de: ausencia de adenopatías mediastínicas demostrables en estudios de imágenes; serie blanca dentro de parámetros normales; enfermedad limitada al intestino y nodos locorregionales, sin evidencia de afectación hepato-esplénica y ausencia de adenomegalias palpables al examen físico (19). El caso actual, presentó como síntoma principal dolor abdominal asociado a síndrome de oclusión intestinal que sugería considerar la posibilidad de un plastrón apendicular agudo, además de pérdida de peso, cambio del hábito intestinal, y astenia sin demostración causal evidente. El diagnóstico de certeza consiste en la demostración de la celularidad típica del tumor con sus diferentes variantes citohistológicas, aunque se citan diversidad de medios complementarios que pudieran reorientar la sospecha diagnóstica, entre los que resaltan por su especificad la Tomografía por emisión de positrones (TEP) que revela por lo general la mayoría de los subtipos de LH, utilizado además como método de elección para medir la respuesta temprana del linfoma de Hodgkin infantil. Otros estudios reportan una baja sensibilidad y especificidad, específicamente para sugerir LH. Tal es el caso del TAC, radiografía de contraste, estudios endoscópicos, incluyendo la cápsula endoscópica y pruebas de laboratorio.

Trabajos en extenso La laparotomía se debe realizar cuando no existe evidencia demostrada del proceso, o prima en el cuadro clínico signos y síntomas de alguna variante del abdomen agudo quirúrgico. Otras indicaciones sugieren realizarla cuando la lesión es inaccesible a los estudios endoscópicos disponibles (3). En el presente paciente, el debut agudo por demás, consistió en un abdomen quirúrgico oclusivo, por lo cual los medios para el diagnóstico utilizados no resultaron específicos, no obstante, sugirieron el nivel anatómico involucrado en el proceso, más no etiológico. Los factores pronósticos relacionados con la entidad resultan cada vez más complejos de definir, dado las mejorías indudables de la terapéutica. El sexo masculino, el tamaño voluminoso del tumor, la raza negra, el predominio de depleción linfocítica y la respuesta demorada a los esquemas de quimioterápicos, son los que más se relacionan con un peor pronóstico (20). El tratamiento dependerá de la valoración individual del enfermo, la variante citohistológica y el estadio tumoral. La resección quirúrgica y la quimioterapia adyuvante y neoadyuvante preponderan entre las alternativas terapéuticas en adultos. Si existe evidencia de lesiones bien definidas y de volumen considerable o imposibles de extirpar se preconiza la radioterapia, valorando adecuadamente la relación riesgo-beneficio, sustentada en los fenómenos de enteritis posradiación. La terapia con Rituximab ha mostrado beneficio, especialmente el linfoma difuso de células B (21). Referencias 1. Valera MJ, Maiza RE, Contreras ML, Smoke

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TE-30 La toma de decisiones y el error médico: enfoque en las situaciones de crisis (Making decisions and the medical mistake: approach in the situations of crisis) Zavala, A. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Ambato, Ecuador Griffith University, Australia Correo electrónico: [email protected] Resumen. Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de la literatura relacionada sobre el proceso de toma de decisiones médicas, cuando el personal médico se encuentra trabajando bajo presión, específicamente en situaciones de crisis y/o emergencia. Se analizaron estudios entre 1.985-2.015 utilizando el marco de análisis temático de seis fases buscando comprender del complejo origen de los errores médicos cuando personas y/o sistemas están bajo presión, ¿cómo la presión en el trabajo afecta el rendimiento de los profesionales de la salud? y los resultados clínicos del paciente. La búsqueda de literatura se realizó utilizando una plataforma de servicio de búsqueda de Summons; los criterios de búsqueda incluyeron una variedad de metodologías. Se utilizaron 89 estudios para esta revisión. Seis temas surgieron en la presente revisión narrativa usando Análisis temático: sistemas organizacionales, carga de trabajo, presión de tiempo, trabajo en equipo, factores humanos individuales y complejidad de casos a solucionarse. Las interacciones entre estos factores en diferentes niveles del proceso de toma de decisiones pueden aumentar la complejidad de los problemas y las decisiones a tomarse. Los errores médicos deben considerarse desde la perspectiva de “todo el sistema”, y no como la única responsabilidad de los individuos. El desafío para los investigadores es construir un conjunto de conocimientos para el manejo seguro de pacientes, particularmente bajo presión en situaciones cambiantes, de alta incertidumbre y crisis para lo cual es necesario identificar las presiones y la dinámica de las interacciones que afectan las decisiones médicas y sus resultados.

Palabras clave: toma de decisiones; incertidumbre; seguridad del paciente; error médico; departamentos de emergencia; presión en el trabajo. Abstract This article presents an overview of the literature concerning the medical decision-making process when medical personnel are performing under pressure, specifically in response to crisis situations. Studies were analysed between 1.985-2.015, to understand the compound origins of medical errors, when people and systems are performing under pressure. A six-stage thematic analysis framework was used. How the work pressure affects the performance of health professionals and clinical outcomes of the patient? A literature search was performed using a Summons search service platform; the search criteria included a variety of approaches, 89 studies were considered in this review. Six themes emerged in this narrative review using thematic analysis: organisational systems, workload, time pressure, teamwork, individual human factors, and case complexity. This study underlined the importance of clinical outcomes in crisis situations, as well as a variety of interrelated factors. The interactions between these factors at different levels of the decision-making process can intensify the complexity of situations and the decisions to be made. Medical errors must be considered from the “wholesystem” perspective, and not as the sole responsibility of individuals. The challenge for researchers is to construct a body of knowledge regarding patient safety, especially under pressure in changing situations of high uncertainty in response to crisis and emergency situations, for which it is necessary to identify the limitations and dynamics of the interactions that may affect results of medical decisions. Key words: decision-making, uncertainty, emergency department, pressure, patient safety. Introducción Una de las principales preocupaciones en la asistencia sanitaria en todo el mundo es mejorar la seguridad del paciente en situaciones críticas (1-5). “Primun non nocere” es un princi-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud pio rector para los profesionales de la salud cualquiera que sea la intervención o procedimiento, el bienestar del paciente debe ser la consideración principal (5). La sociedad ha confiado la difícil responsabilidad de curar a los médicos con la expectativa de que sean infalibles (6, 7). Sin embargo, los profesionales de la salud y los sistemas varían y los errores pueden ocurrir (6, 8). Donabedian (9) indica que la capacidad de proporcionar asistencia sanitaria efectiva se sustenta en procesos eficientes y equitativos durante la toma de decisiones clínicas. Al tomar decisiones, las metas, valores y preocupaciones del paciente son factores relevantes tanto para establecer empatía, obtener información para formular diagnósticos, así como para establecimiento de planes de tratamiento apropiados y orientación del paciente (10). Sin embargo, los profesionales de salud pueden cometer errores (8, 11) y es probable que estos errores ocurran cuando los profesionales de la salud están trabajando bajo circunstancias de gran presión (12-16). El área de urgencias proporciona atención médica a pacientes que requieren atención inmediata y frecuentemente están relacionadas a condiciones que amenazan la vida; adicionalmente, bajo estas circunstancias las decisiones que implican la vida o muerte de los pacientes deben tomarse de manera rápida, oportuna y eficaz. Los departamentos de urgencias necesariamente proporcionan servicios “durante las 24 horas” por lo que se requiere contar con profesionales de la salud que proporcionen atención de calidad. Para lograr este objetivo, se necesita una comprensión profunda de cómo se toman las decisiones en circunstancias de alta presión y la respuesta en situaciones de crisis. Así, el servicio de urgencias ofrece un excelente ejemplo de un entorno clínico dinámico, impredecible, con limitaciones en el tiempo de atención a los pacientes que a menudo presentan complejidad extrema (17, 18). Metodología Se realizó una revisión de la literatura con el propósito de identificar y evaluar artículos académicos y revisados por pares ciegos, relacionados con el tema de la toma de decisiones clí-

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nicas “bajo presión” en situaciones de crisis. La revisión de la literatura se llevó a cabo utilizando una plataforma de servicio de búsqueda Summons. Esta plataforma está conectada a una amplia gama de bases de datos, incluyendo: Social Service Abstracts (a través de ProQuest); CINAHL (vía EBSCOhost), ABI/Inform Complete (ProQuest); Emerald texto completo Science Direct, Medline (a través de EBSCOhost) y PubMed. Los términos de búsqueda incluían «presión», «toma de decisiones», «condiciones inciertas», «errores médicos», «errores» y «seguridad del paciente», «servicios de urgencias». La búsqueda se limitó a artículos académicos y revisados por pares escritos en inglés y filtrados por los términos “estrés”, “toma de decisiones” y “profesionales de la salud”. La búsqueda dio lugar a 89 artículos utilizados en esta revisión. Los datos se extrajeron de los 89 artículos que se introdujeron en una hoja de cálculo considerando títulos, autores, años, métodos de estudio y puntos clave destacados dentro de las categorías predeterminadas. Para el propósito de esta revisión, presión se definió como cualquier factor relacionado con el ambiente, sistema, situaciones personales, los eventos y/o los escenarios clínicos que pudieran contribuir a aumentar la dificultad de una tarea. Resultados El análisis temático es un método que tiene como objetivo identificar, analizar y reportar patrones o temas a partir de datos (20). La revisión narrativa ofreció la oportunidad de utilizar las seis fases del análisis temático. En el enfoque de análisis temático (20) de Braun y Clarke, las categorías de interés identificadas fueron: (1) toma de decisiones de los profesionales de la salud bajo presión; (2) error médico; (3) interacciones entre factores; y (4) en una amplia gama de escenarios clínicos. El análisis incluyó las relaciones entre estas cuatro categorías dando lugar a la aparición de seis temas generales de los factores que contribuyen a errores médicos: (1) los sistemas de organización; (2) carga de trabajo; (3) presión de tiempo; (4) trabajo en equipo; (5) factores humanos individuales; y (6) complejidad del caso. Las siguientes secciones describen y analizan cada uno de estos temas.

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Para mejorar los resultados clínicos en entornos inciertos, dinámicos y de emergencia, es necesario cambiar la suposición de que los errores clínicos (6) son principalmente debido a errores individuales de los profesionales de la salud (21, 22). Los departamentos de emergencia de los hospitales utilizan los principios organizacionales en un esfuerzo por evitar el error humano, así los errores clínicos deben ser entendidos en ese contexto sistémico. Existe un aforismo de que “todo sistema está perfectamente diseñado para producir exactamente los resultados que obtiene” (6). Así, los sistemas deben ser diseñados para prevenir el error humano y ayudar a las personas que trabajan en el sistema a anticipar, prevenir e interceptar errores de forma temprana (6, 23). Este enfoque es particularmente importante en los departamentos de emergencia hospitalarios (ED) (13, 23-26). En este sentido, se ha identificado que los sistemas dinámicos no lineales tienen propiedades específicas relacionadas con la comprensión y el tratamiento de los problemas que influyen en situaciones producidas en situaciones de emergencia (13, 20, 27). Esta posibilidad fue estudiada por primera vez por Poincaré (1.892-1.899) y que en los últimos cuarenta años el interés de la investigación en sistemas no lineales ha crecido en varios campos científicos, incluyendo las ciencias médicas (27). Carga de trabajo Lubbert (28) afirma que los resultados clínicos deben ser evaluados en el contexto de diferentes escenarios, sistemas, situaciones personales en un tiempo específico. Estos factores están asociados a cómo las personas reaccionan, toman decisiones y las consecuencias de esas decisiones. Un factor que afecta el proceso de toma de decisiones de los profesionales de la salud es la carga de trabajo. Risser (29) describe cómo el personal médico puede variar de un día a otro, e incluso durante el mismo día. Debido a los horarios de trabajo y distribución específicos (24 horas al día, 365 días del año), las instituciones de salud enfrentan desafíos debido a una variedad de circunstancias que incluyendo vacaciones, enfermedades y movimientos del perso-

nal (30, 31). Además, la alta tasa de rotación de personal se ha relacionado con eventos clínicos adversos (32). Glazer informó en su estudio de enfermeras en cinco países (Italia, Hungría, Estados Unidos de América, Reino Unido, Israel) la carga de trabajo y la realización de tareas altamente cualificadas (tareas complejas y difíciles que salas de emergencia y unidades de cuidados intensivos), así como la falta de personal de enfermería, son fuentes comunes de preocupación para los participantes (33, 34). Flowerdew (35) identificó múltiples factores que agregan presión a los profesionales de la salud que trabajan en los departamentos de emergencia. Algunos de estos factores se asociaron con la aplicación de la regla de permanencia del paciente de no más de cuatro horas en las áreas de emergencia. Esta reglamentación fue expedida con el fin de atender a la población que acudía a las salas de emergencia y que no lograban ser atendidas; así, esta política estableció que el 85% de los pacientes que se encontraban en un área de emergencia deberían haber recibido atención médica dentro de las cuatro primeras horas posteriores a su arribo al área (36-38). Seis años después de la introducción de esta reglamentación se realizó una investigación que identificó factores que contribuían a la presión en el trabajo entre los que se identificaron: el tiempo de realización de una tarea, la carga de trabajo, la escasez de personal, la falta de trabajo en equipo, cansancio (trabajo por turnos), la insuficiencia de fondos para el contratar más personal, escasez de equipos, intolerancia a los pacientes, los familiares y pacientes intoxicados (35). Presión por el tiempo destinado a la ejecución de las tareas Glazer (35) analizó la forma como los diferentes escenarios clínicos afectaban el desempeño y la satisfacción del paciente en el caso de un servicio de urgencias en el Reino Unido, donde la reforma de la política de las cuatro horas se aplicaba desde hace 2.005. El análisis de las experiencias de los pacientes mostró que la transferencia de un paciente desde el área de emergencia dentro de cuatro horas no siempre estaba vinculada a resultados clínicos positivos (35, 39, 40). Desde el punto de vista de los profesionales de la salud, la restricción de tiempo de

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud permanencia en emergencia de los pacientes hasta cuatro horas representaba una presión adicional a un entorno de trabajo. La rapidez en la toma de decisiones actúa como una presión adicional; la limitación de tiempo podría afectar la capacidad de resolución de problemas en diferentes niveles de complejidad, tanto en la realización de la tarea como en la distribución de la carga de trabajo. Seis años después de la introducción de la reglamentación de las cuatro horas, se ha observado un cambio en la combinación de las habilidades en los departamentos de emergencias buscando más eficiencia y rentabilidad (41). Sin embargo, con la implementación de la reglamentación de las cuatro horas, los profesionales de la salud reportan el aumento la de percepción de la cantidad de trabajo en lugar del empoderamiento en sus lugares de trabajo (41). Adicionalmente, el rendimiento de los servicios clínicos se ha medido tradicionalmente utilizando indicadores estáticos, prestando poca atención a la evaluación de los procesos, calidad y resultados de las intervenciones (42). La evaluación de la relación entre productividad y resultados clínicos se ve obstaculizada por la dificultad de medición que involucra la presencia de complejos e impredecibles escenarios en áreas de emergencia (43). El tiempo de duración de una consulta no es el indicador ideal de la eficiencia y productividad de las consultas médicas en los servicios de urgencias (19, 39, 44, 45). En consecuencia, el resultado clínico del paciente debe ser considerado como el indicador final de la eficiencia y efectividad de los sistemas de emergencia (19, 23, 46, 47). Si se consideran los factores humanos de los profesionales de la salud, las estrategias también deben centrarse en la aceptabilidad y accesibilidad de los servicios para los pacientes, lo cual está asociado con el tiempo de atención a los pacientes. Así, los períodos prolongados de espera en los servicios de urgencias han sido asociados a resultados negativos y complicaciones (19, 28). El resultado clínico de del paciente desde su perspectiva también está fuertemente relacionado con la percepción de seguridad, tiempo, eficiencia, efectividad del servicio, así como la prestación y provisión del servicio (19, 48, 49). Por ejemplo, una de las principales preocupaciones que se ha identificado como un problema dentro de las relaciones médico-paciente es el limitado tiempo de consulta

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médica (50). De esta forma, el tiempo de consulta inferior al óptimo establecido podría afectar la toma de decisiones, más aún en situaciones de incertidumbre, dinámicos y/o intervención en crisis. Esto puede conducir a errores y eventos adversos que causan insatisfacción y dolor de los pacientes y/o miembros de la familia y que adicionalmente agregan costos al sistema de salud (51, 52). Trabajo en equipo El trabajo en equipo se caracteriza por dos o más individuos que trabajan juntos para alcanzar objetivos organizacionales específicos y compartidos (53). Los miembros del equipo tienen competencias específicas, tareas, roles de trabajo especializados y pueden compartir recursos (54). Los equipos de salud están presentes en quirófanos, unidades de cuidados intensivos y equipos de emergencia y resucitación siendo la comunicación un factor importante para los miembros del equipo a fin de coordinar y adaptarse al cambio (55). Lubbert (28) estudió el desempeño de equipos que trabajaban en emergencias, examinó pautas y las habilidades de liderazgo de ATLS (Advanced Support Trauma Live Support) por medio del registro en video de presentaciones en un centro de trauma. Al comparar el protocolo con el rendimiento real, se encontraron errores que podrían ser clasificados como técnicos y no técnicos. Los errores no técnicos se relacionaron con la organización del equipo: la falta de habilidades de liderazgo e interrupciones durante la atención a los pacientes, lo cual podría conducir a desviaciones en el tratamiento. Los equipos médicos a menudo incorporan a los profesionales de una manera ad hoc, en donde la composición del equipo técnico trabajando y las condiciones de trabajo pueden cambiar sin aviso previo. Estos equipos necesitan integrar a profesionales de la salud con diferentes habilidades, antecedentes culturales, que tengan la capacidad de adaptarse y actuar bajo presión en ambientes inciertos, dinámicos en salas de emergencia y fuera de ellas. Las características de los equipos que trabajan bajo presión también fueron descritas por Driskell (56) quien sugirió que existen momentos en que los miembros de un equipo que trabaja bajo presión podrían perder la perspectiva de trabajo

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en equipo y empezar a trabajar individualmente en tareas. En consecuencia, el grupo podría perder funcionalidad, esto incluiría errores de monitoreo y de gestión en la carga de trabajo (57). Otro aspecto importante de los equipos bajo presión fue descrito por Funke (58) y Moon (59) quienes encontraron que el exceso de trabajo estaría asociado a reducción de la comunicación y coordinación del equipo. Piquette (60) señala que la pérdida de la comunicación dentro del equipo tiene efectos negativos en la toma de decisiones. Además, Flowerdew (35) destacó que el trabajo en áreas de emergencia en respuesta a situaciones de crisis podría afectar el comportamiento del personal debido a una ineficaz comunicación entre el personal senior y subalterno. Esto produce un impacto sobre el desempeño por la falta de cooperación y conflictos entre el personal, que los lleva a tomar decisiones autónomas sin consultar con el personal superior. Factores humanos individuales Con el fin de desarrollar una mejor comprensión sobre el origen de los errores, se ha utilizado el análisis de errores (43,61-65). De la misma manera, se han podido identificar factores organizativos preexistentes que podrían predisponen a errores (17, 66). Por lo tanto, los factores organizacionales deben ser tomados en cuenta durante el análisis de los errores relacionados con factores humanos (67). Källberg (68) describió que los errores que ocurren en departamentos de emergencia tienen orígenes multifactoriales. Adicionalmente, factores ambientales tales como interrupciones, ruido, las condiciones de luz y clima, podrían afectar el desempeño de los profesionales en salud, especialmente cuando trabajan en áreas de emergencia (69). Las emociones y procesos cognitivos también contribuyen a la génesis del error; influyendo en la forma en que los profesionales de la salud perciben la realidad que les rodea (70, 71). Los sesgos cognitivos están relacionados con factores personales y psicológicos que influyen en la comprensión de los escenarios clínicos (50, 71) y la forma en que se toman las decisiones (32). Durante la consulta, los médicos toman muchas decisiones relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes (72), el sesgo cognitivo puede influir en estas

decisiones (73, 74) y potencialmente causar una cadena de eventos que involucran errores (75). El informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos “Err is Human” (76) respaldaba nuevas normativas de seguridad circunscritas a una cultura de calidad de provisión los servicios médicos. Los sistemas sanitarios han evolucionado para priorizar la calidad, la seguridad y satisfacción del paciente (76). Sin embargo, el desafío para los profesionales de la salud es continuar renovando y mejorando la atención sanitaria para evitar errores humanos (6, 42, 69, 70, 77). Complejidad del caso La complejidad de los casos de los pacientes está relacionada con la forma de presentación de la enfermedad, las diferentes y características únicas con que se presentan en los servicios médicos cada paciente y también con la rapidez del análisis y en los procesos de toma de decisiones basados ??en síntomas y signos (72, 78). Las decisiones clínicas dependen de la complejidad del caso del paciente existiendo gran variabilidad en los diagnósticos diferenciales desde las condiciones más graves e infrecuentes y que ponen en peligro la vida, hasta los escenarios clínicos más comunes y sin factores adicionales (23). Los profesionales de la salud no siempre tienen control total sobre el proceso de consulta, por lo tanto, la calidad de la consulta; la toma de decisiones y los resultados clínicos podrían resultar comprometidos (50, 55, 79, 80). Por ejemplo, en los entornos donde se concentra una alta presión en lugares de trabajo tales como departamentos de emergencia, unidades de cuidados intensivos, quirófanos o salas de parto, los factores externos desempeñan un papel importante en la toma de decisiones (23, 25, 31, 55). En casos clínicos complejos las decisiones médicas que son tomadas bajo circunstancias cambiantes e inciertas como en respuesta a situaciones de crisis, podrían adicionalmente verse afectadas por factores personales de los profesionales de la salud. De igual forma las decisiones dependen de la condición del paciente, así como por la rapidez en la que se tomen las decisiones, en tiempos cortos de consulta. De igual manera los otros pacientes que esperan por ser atendidos en el área de emergencia ejer-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud cen formas de presión sobre los profesionales de la salud (44, 49, 50, 68, 81, 82). Discusión El primer dilema en el proceso de toma de decisiones clínicas es identificar lo que es normal y lo que no (55, 78). La complejidad para definir una condición clínica está relacionada con el hecho de que los signos y síntomas pueden variar para una misma condición y superponerse en otras condiciones (28, 73, 78). Las características especiales que identifican una enfermedad podrían ser difíciles de observar u obtener la primera vez que un paciente es evaluado (83). Como resultado, es muy probable que los médicos omitan una condición existente o diagnostiquen otro proceso patológico (73, 84, 85). Otra preocupación de los médicos es cómo un paciente puede responder a un procedimiento médico o tratamiento, ya que cada caso es único (78). Los procedimientos médicos pueden tener múltiples resultados y no basta con considerar uno sólo. Esta variabilidad en las decisiones sobre el tratamiento o procedimientos lo cual requiere de la integración de múltiples fuentes de información: signos, síntomas, resultados de las pruebas, tratamientos, así como por el rango de posibles resultados (55, 84). La práctica clínica también varía en relación con la incidencia de enfermedades, factores geográficos y culturales, disponibilidad de recursos y preferencias del paciente (72). Las creencias y actitudes de los pacientes también afectan la relación clínica, por lo tanto, influyen en los resultados clínicos como en la satisfacción del paciente. Sin embargo, aunque estas variaciones individuales podrían ser pequeñas, el problema adquiere mayores dimensiones cuando las circunstancias personales de los clínicos (71, 86) y las condiciones externas (26) influyen en la capacidad de resolución de problemas de los profesionales de la salud (11, 12, 26). Todos estos factores contribuyen en la complejidad del caso afectando la comprensión de la condición del paciente, cambiando la manera en que los profesionales proveen el cuidado a su paciente (20, 23, 72, 87, 88). Este principio de incertidumbre influye en la toma de decisiones médicas, razonamiento, juicio y en última instancia en los resultados clínicos del paciente (4, 26, 79, 89).

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La investigación sobre la toma de decisiones bajo presión tiene importantes implicaciones para los profesionales de la salud que trabajan en los sistemas de emergencia. La investigación debe ser enfoca desde la perspectiva de los profesionales de la salud y pacientes, al tiempo que debe estar relacionada con resultados, incluyendo errores médicos, eventos adversos, complicaciones, morbilidad y mortalidad. La toma de decisiones médicas y los resultados obtenidos dentro de estructuras organizativas en sistemas de gestión débiles tienen un costo significativamente más alto para los individuos y el sistema. Sin embargo, la literatura contemporánea explora en gran medida la toma de decisiones en condiciones “normales”. Se plantea la cuestión de hasta qué punto estos hallazgos se aplican a los escenarios clínicos de alta presión. ¿Son los marcos teóricos de la toma de decisiones en condiciones normales aplicables a situaciones de alta presión? ¿Son los departamentos de emergencia diferentes y cuánto? Los departamentos de emergencia se caracterizan por una alta complejidad y mayor incertidumbre en comparación con las salas de hospitalización de rutina o situaciones clínicas ambulatorias, por lo que la sala de emergencias es propensa a flujos de trabajo impredecibles, en condiciones no reproducibles presentando casos únicos y complejos. Las decisiones y los resultados se ven afectados por los sistemas organizativos, la carga de trabajo, la complejidad de los casos, los factores humanos individuales, la dinámica de equipo y la presión por el tiempo. Además, los resultados clínicos son el resultado de interacciones multifactoriales y decisiones clínicas, a menudo tomadas bajo presión. La importancia de comprender los procesos de toma de decisiones clínicas y el potencial de errores clínicos tiene implicaciones para mejorar la formación y el aprendizaje en situaciones de emergencia. Los profesionales de salud que trabajan en escenarios complejos de alta presión deben centrarse en mejorar el aprendizaje, para adquirir conocimientos y habilidades al mismo tiempo que les permitan ser competentes y capaces de desarrollarse y adaptarse dentro de una amplia gama de contextos clínicos. Todos estos cambios son necesarios con el fin de mejorar los resultados de los pacientes en

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condiciones de rutina y alta presión, así como el desempeño de los profesionales de la salud. Adicionalmente es fundamental cultivar la comunicación eficaz y el trabajo en equipo para superar el desafío de ambientes impredecibles para los profesionales de la salud. Construir sistemas que apoyen y mejoren la toma de decisiones clínicas es una de las maneras más importantes de asegurar la calidad de los resultados y es esencial para evitar el error humano. Adicionalmente, con el fin de maximizar la seguridad del paciente, todo el sistema de provisión de servicios médicos debe trabajar para minimizar la ocurrencia y el impacto de los errores en la práctica médica, especialmente en entornos inciertos y en respuesta a crisis.

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TE-31 Monitorización del efecto terapéutico de la fenitoína en pacientes epilépticos del área de neurología del hospital “Verdi Cevallos Balda” (Monitoring of the therapeutic effect of the fenitoína in epileptic patients of the area of neurology of the hospital “Verdi Cevallos Balda “) Castro Jalca, J; Murillo Zavala, A; García Delvalle, R; Castro Jalca, A

Vol. 59(Sup. 1): 29-285, 2018

Universidad Estatal del Sur de Manabí (UNESUM) Resumen. La fenitoína es uno de los fármacos antiepilépticos más ampliamente usados en el mundo, se utiliza como fármaco principal para el tratamiento en epilepsia; siendo la tendencia actual, en algunos países, ubicarla como un medicamente primordial en hospitales de segundo y tercer nivel. Con el objetivo de determinar el índice terapéutico de la fenitoína en pacientes epilépticos pertenecientes a esta área asistencial se llevó a cabo la presente investiga-

238 ción en la que se utilizaron los métodos descriptivo, exploratorio y analítico. Se aplicó la técnica de Quimioluminiscencia retrospectivo en fase sólida para el estudio de fenitoína como indicador terapéutico. Esta prueba se manejó para medir los niveles séricos y la concentración del fármaco en la sangre. Los principales resultados obtenidos fueron el predominio del grupo de pacientes infantiles, la determinación mediante técnica de quimioluminiscencia de concentraciones plasmáticos bajas de fenitoína, existencia de reacciones adversas menores y síntomas por insuficiencia de la dosis. Existe deficiencia en el conocimiento de esta medicación a pesar de tratarse de un proceso crónico. Palabras claves: fenitoína, epilepsia, quimioluminiscencia, neurología, indicador terapéutico. Abstract. Phenytoin is one of the most widely used antiepileptic drugs in the world, it is used as the main drug for treatment in epilepsy; Being the current trend, in some countries, to place it as a primary medical in second and third level hospitals. With the objective of determining the therapeutic index of phenytoin in epileptic patients belonging to this care area, the present investigation was carried out in which the descriptive, exploratory and analytical methods were used. The solid phase retrospective chemiluminescence technique was used for the study of phenytoin as a therapeutic indicator. This test was used to measure serum levels and drug concentration in the blood. The main results obtained were the predominance of the group of children, the chemiluminescence technique of low plasma concentrations of phenytoin, the presence of minor adverse reactions and symptoms due to insufficient dose. There is a deficiency in the knowledge of this medication despite being a chronic process. Key words: phenytoin, epilepsy, chemiluminescence, neurology, therapeutic indicator Introducción La fenitoína es uno de los fármacos antiepilépticos más ampliamente usados en el mundo, se utiliza como fármaco principal para el tratamiento en epilepsia; siendo la tendencia actual, en algunos países, ubicarla como un medicamente primordial en hospitales de se-

Trabajos en extenso gundo y tercer nivel. Su principal efecto se ejerce sobre el control de las crisis convulsivas, además, se prescribe en pacientes que han adquirido alguna patología neurológica como neuralgia del trigémino, neuralgia post herpética, etc. Sus indicaciones clínicas más frecuente son las crisis epilépticas del Gran mal y del Status Epiléptico. No está indicada en el Pequeño mal. También puede utilizarse en las convulsiones de la eclampsia (1). Este fármaco debe monitorizarse de rutina en los centros donde se use con frecuencia, teniendo en cuenta que se administra en tratamientos crónicos que pueden durar toda la vida del paciente y que en ocasiones es necesario variar la dosis buscando efectividad terapéutica. Se debe tener presente que la saturación de su metabolismo dentro del intervalo terapéutico hace que leves incrementos de la dosis produzcan aumentos notables de las concentraciones plasmáticas y la respuesta clínica pueden experimentar una amplia variabilidad de una persona a otra. Es un fármaco muy susceptible de interaccionar con otros, de modo que sus concentraciones plasmáticas pueden alterarse en tratamientos conjuntos, bien sea por inhibición de las enzimas que metabolizan la fenitoína, o por desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas con lo que aumenta la fracción libre del fármaco. Por ambos mecanismos los niveles plasmáticos pueden llegar a ser causantes de toxicidad aguda (efectos adversos). Incluso a dosis terapéuticas, la fenitoína posee un efecto depresor miocárdico, que debe ser vigilado (2). Entre los efectos adversos más importante de este medicamento se citan los relacionados con el cerebelo y el sistema vestibular, como nistagmo, ataxia, disquinesias, estupor y coma, que suelen aparecer con niveles plasmáticos de fármaco superiores a 20 µg/mL. La hiperplasia gingival es una alteración que no guarda relación aparente con la dosis, pero aparece en la mitad de los pacientes tratados y sus causas no están muy definidas. Hay reacciones individuales de intolerancia al fármaco, dentro de las que se pueden citar la hepatotoxicidad con hepatomegalia, anorexia, mialgias, artralgias, edema facial, displasia medular con anemia megaloblástica, signos cutáneos. Estas manifestaciones son raras, pero pueden llegar a ser graves y su pre-

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud sentación obliga a la retirada de la medicación. El diagnóstico de la hipersensibilidad al fármaco debe hacerse mediante el test de estimulación linfocitaria. La administración rápida de la fenitoína por vía endovenosa puede fenitoína provoca arritmias cardiacas, acompañadas o no de hipotensión o depresión del SNC y la sobredosificación oral provoca signos cerebelo-vestibulares. La intoxicación aguda puede provocar hipoperfusión cerebral (2). Para evaluar la efectividad de un medicamento es necesario regirnos por conceptos como el índice terapéutico que se refiere al número que refleja la seguridad relativa del mismo o su selectividad de acción. Casi siempre se calcula a partir de las curvas de dosis-efecto obtenidas en animales de experimentación y generalmente, se refiere a la razón DL50/DE50, o sea, la razón de la dosis letal en 50% de la población y la dosis requerida para producir el efecto terapéutico deseado en 50% de esta población. Si bien el índice terapéutico es el índice más conocido de la seguridad y selectividad de un medicamento, es recomendable el uso del índice conocido como factor determinado de seguridad, considerando como tal el ámbito de concentraciones de fármaco dentro del cual existe una probabilidad elevada de conseguir eficacia con la mínima toxicidad en la mayoría de pacientes (3). La epilepsia es una enfermedad cerebral crónica que afecta a personas de todo el mundo y su síntoma fundamental lo constituye la convulsión, las que se pueden presentar en forma de episodios breves de movimientos involuntarios que pueden afectar a una parte del cuerpo llamada convulsiones parciales o manifestarse de forma generalizada. En ocasiones se acompañan de pérdida de la consciencia y de relajación de los esfínteres. Los episodios de convulsiones se deben a descargas eléctricas excesivas de grupos de células cerebrales. Las descargas pueden producirse en diferentes partes del cerebro. Las convulsiones pueden ir desde episodios muy breves de ausencia o de contracciones musculares hasta convulsiones prolongadas y graves. Su frecuencia también puede variar desde menos de una al año hasta varias al día (4). Se estima que en Ecuador el 2 por ciento de la población sufre de epilepsia, de los cuales

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un pequeño porcentaje no responde a tratamiento farmacológico (5). La OMS y sus asociados reconocen que la epilepsia es un importante problema de salud pública. Desde 1997, la OMS, la Liga Internacional contra la Epilepsia y la Oficina Internacional para la Epilepsia llevan a cabo una campaña mundial con el lema “salir de la sombra”, cuyo objetivo es proporcionar mejor información y mayor sensibilización sobre la epilepsia, y reforzar los esfuerzos públicos y privados por mejorar la atención y reducir el impacto de la enfermedad. Motivados por esta iniciativa de salud nos propusimos desarrollar la presente investigación en el Área de Neurología perteneciente al Hospital Verdi Cevallos de la ciudad de Portoviejo, Manabí, Ecuador, con el objetivo de determinar el índice terapéutico de la fenitoína en pacientes epilépticos pertenecientes a esta área asistencial. Materiales y métodos Se realizó un estudio descriptivo que permitió la recolección de datos, también el estudio exploratorio donde se identificaron los efectos originados por la ingesta de fenitoína, además el método analítico en la prueba de laboratorio para medir los niveles de concentraciones plasmáticas con fenitoína en suero sanguíneo. El universo estuvo constituido por todos los pacientes atendidos en el ares de neurología del centro hospitalario a los cuales se le aplicaron los criterios de inclusión: Pacientes que son tratados con fenitoína y los que dieron su consentimiento para participar en el estudio y los criterios de exclusión: pacientes con enfermedad neurológica incapacitante y los que no desearon colaborar con la investigación, quedando la muestra conformada por 40 pacientes a los cuales se les aplico una encuesta para la recolección de datos y en una segunda etapa se les extrajo muestra de sangre para la aplicación de la técnica de laboratorio Quimioluminiscencia (QL) retrospectivo en fase sólida para el estudio como margen terapéutico fenitoína total. Esta prueba se manejó para medir los niveles séricos y su concentración en la sangre. Los datos fueron procesados en sistema SPSS, con una confiabilidad del 95% y expresados en forma de tablas.

240

Trabajos en extenso El grupo involucrado en el estudio correspondió a 40 pacientes epilépticos de los cuales 19 eran del sexo femenino y 21 del masculino, los cuales se separaron estadísticamente en grupos etarios compuestos por niños, adolescentes, adultos jóvenes y adulto mayores para caracterizar a la muestra, siendo el grupo predominante el de los niños con 17 personas y dentro de ellos los de 7-10 años representaron el 22,5%. El sexo masculino constituyó el 52,5% de la muestra (Tabla I). El resultado de la prueba de quimioluminiscencia permitió cuantificar los niveles de fenitoína circulante en el organismo de los pacientes, quedando distribuidos, 13 pacientes con cifras normales, 18 por debajo de los valores considerados por las normas de laboratorio y solo en 9 se registraron valores superiores. En el grupo de los niños se encontraron 4 pacientes con valores elevados (Tabla II). La determinación de las concentraciones séricas de fenitoína mediante la técnica de Quimioluminiscencia retrospectivo en fase sólida permitió clasificar a los pacientes en dependencia del rango de valores hallados en su organismo, en la Tabla III encontramos que 18 pacientes para un 45% registraban cifras inferiores a lo permitido, mientras que 9 para el 22,5% se en-

Resultados TABLA I DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO Y GRUPOS ETARIOS DE PACIENTES EPILÉPTICOS TRATADOS CON FENITOÍNA EN EL ÁREA DE PROCEDIMIENTO NEUROLÓGICO DEL HOSPITAL VERDI CEVALLOS Grupos etarios

Femenino Masculino Porcentaje

Niños 0-9 meses

0

1

2,5%

1-6 años

2

5

17,5%

7-10 años

5

4

22,5%

10-15 años

3

2

12,5%

16-20 años

3

1

10,0%

20-30 años

2

2

10,0%

30-45 años

2

3

12,5%

46-59 años

1

3

10,0%

1

0

5%

Adolescentes

Adultos jóvenes

Adulto mayor 60 años y más

Total 19 47,5 21 52,5 100% Fuente: Encuesta realizada a pacientes del área de neurología del hospital Verdi Cevallos Balda.

TABLA II DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOS VALORES DE LA PRUEBA DE LABORATORIO PARA DETERMINAR RANGOS TERAPÉUTICOS DE LA FENITOÍNA EN LOS PACIENTES DEL ESTUDIO Grupos etarios

Cifras normales 10-20µg/mL

0-9 meses

1

Cifras bajas 10µg/mL

Cifras elevadas 20-40µg/mL

Total

%

0

0

1

2,5

Niños 1-6 años

4

2

1

7

17,5

7-10 años

3

3

3

9

22,5

10-15 años

3

2

0

5

12,5

16-20 años

0

1

3

4

10

20-30 años

1

2

1

4

10

30-45 años

0

4

1

5

12,5

46-59 años

0

4

0

4

10

60 años y más

1

0

1

2,5

Adolescentes

Adultos jóvenes

Adulto mayor 0

Total 13 18 9 40 Fuente: Encuesta realizada a pacientes del área de neurología del hospital Verdi Cevallos Balda.

100

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud TABLA III DISTRIBUCIÓN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO SEGÚN EL RANGO TERAPÉUTICO DE LA FENITOÍNA Valores de laboratorio

Frecuencia Porcentaje

Rango Normal 10-20µg/mL

13

32,5

Rango Bajo < 10 µg/mL

18

45

Rango alto 20> 40 µg/mL

9

22,5

Total 40 100 Fuente: Encuesta realizada a pacientes del área de neurología del hospital Verdi Cevallos Balda.

contraban por encima de las cifras establecidas como seguras. La aparición de sintomatología similar a la que describe la literatura con referencia a la fenitoína se presentó en algunos de los pacientes, interpretándose como efectos adversos. Se pudo observar ataxia y visión borrosa, ambas con 7,5% de ocurrencia. Estos son dos de los síntomas que más frecuentemente se presentan. Las convulsiones aparecieron en el 32,5% de los casos, como se observa en la Tabla IV, atribuible a que la dosis se encontraba por debajo de lo necesario para resolver los síntomas propios de la Enfermedad Epiléptica. TABLA IV DISTRIBUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS SECUNDARIOS AL USO DE LA FENITOÍNA EN PACIENTES EPILÉPTICOS DEL ÁREA DE PROCEDIMIENTO NEUROLÓGICO DEL HOSPITAL VERDI CEVALLOS Frecuencia

Porcentaje

Visión borrosa

Síntomas

3

7,5

Depresión

3

7,5

Hiperplasia gingival

5

12,5

Erupción cutáneas

4

10

Convulsiones

13

32,5

Ataxia

3

7,5

Lenguaje incoherente

1

2,5

Alucinaciones y delirios

2

5

Ninguno

6

15

Total 40 100 Fuente: Encuesta realizada a pacientes del área de neurología del hospital Verdi Cevallos Balda.

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241

Con los exámenes de laboratorio se estableció que solo 9 pacientes presentaban niveles sanguíneos elevados del medicamento, distribuidos en 12,5% (5) femeninos y 10% (4) masculinos, este parámetro elevado determina que exista más probabilidad de complicaciones farmacológica entre las que se incluyen además de los efectos adverso la interacción con otros medicamentos que el paciente este consumiendo (Tabla V). TABLA V GRADO DE TOXICIDAD EN PACIENTES TRATADOS CON FENITOÍNA Y SU DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL GÉNERO Género

Rango de toxicidad 20> 40 µg/mL Frecuencia

%

Femeninos

5

12,5

Masculinos

4

10

Total 9 22,5 Fuente: Encuesta realizada a pacientes del área de neurología del hospital Verdi Cevallos Balda.

Se realizaron encuestas a los pacientes en busca de mayor información mediante ellas se logró identificar que más de la mitad de los pacientes epilépticos que son medicados con fenitoína no poseen el conocimiento necesario sobre la importancia del fármaco, así como de los principales efectos que se producen con la modificación de las dosis. Desconocen los efectos sobre el sistema nervioso central (mareos, somnolencia, falta de coordinación), lo cual es importante en caso de que la persona maneje o trabaje con algún tipo de maquinaria. No reconocen la importancia de informar al médico sobre otros medicamentos que toman al mismo tiempo, como los antiácidos, que pueden influir en la absorción del fármaco. No saben la relación con los embarazos, en caso de estar bajo tratamiento se deben prevenir estos, pues la fenitoína causa daños en el feto. Algunos no relacionan los daños a nivel de las encías y dientes con el consumo mantenido de este medicamento. Discusión Se debe de tener en cuenta que en estas edades el rango a considerar es de 6 – 14 µg/mL por su menor unión a las proteínas séricas, espe-

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Trabajos en extenso

Fig. 1. Efectos Originarios Tóxicos por la ingesta con Fenitoína. Encuesta realizada a pacientes del área de neurología del hospital Verdi Cevallos Balda.

Fig. 2. Efectos Originarios Tóxicos po la ingesta Fenitoína. Encuesta realizada a pacientes del área de neurología del hospital Verdi Cevallos Balda. cíficamente la albúmina. Los ancianos son otro grupo de cuidado pues estos se muestras muy sensibles a los efectos del medicamento, por tanto, también se prefiere considerar valores más bajos de concentraciones terapéuticas, ya que en el caso de este fármaco existe gran variabilidad de los márgenes de eficacia con los de toxicidad. La fenitoína tiene un 90% de unión con la albumina y de esta forma logra su objetivo terapéutico. Se debe tener presente que algunas condiciones provocan una hipoalbuminemia en el organismo humano, como son la cirrosis hepática, el síndrome nefrótico, el embarazo, entre otros, determinando el aumento de la fracción libre del medicamento (forma farmacológica activa) con lo cual se incrementan las posibilidades de ocurrencia de reacciones adversas. Habitualmente, no es necesaria la determinación sistemática de la fracción libre de

los antiepilépticos. Los fármacos que por su utilidad clínica son candidatos para la determinación de la fracción libre son aquellos con una fracción de fármaco unido a proteínas plasmáticas superior al 80%. En estos casos, una disminución relativamente pequeña de la concentración de proteína disponible para la unión al fármaco puede tener un impacto significativo en una elevación de la concentración de fármaco libre. Igualmente, la fracción libre puede verse modificada cuando la extensión de la unión a proteínas se modifica como consecuencia de cambios en la concentración del fármaco, disponibilidad o competición y afinidad por los sitios de unión (6). Consideramos que tanto la elevación de las concentraciones plasmáticas el medicamento como los niveles insuficientes que no llegan a la dosis terapéutica tienen importancia porque si el medicamento se encuentra en cantidades excesivas en el organismo puede causar efectos secundarios o indeseables, pero si no se llega a la concentración plasmáticas requeridas es posible que no se logre el efecto terapéutico deseado y persistan síntomas sin resolver de la enfermedad como por ejemplo las convulsiones. Rara vez las convulsiones se interpretan como una reacción negativa del fármaco y cuando se han registrado se asocian a niveles plasmáticos por encima de 50µg/mL, cifras esta que no se registraron en esta investigación. La hiperplasia gingival, el lenguaje incoherente y las erupciones cutáneas se observaron en pacientes con tratamiento por tiempo prolongado.

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Fig. 3. Prueba de fenitoína total. Encuesta realizada a pacientes del área de neurología del hospital Verdi Cevallos Balda. Conclusiones

Referencias

En el grupo de pacientes estudiados predominó el sexo masculino y el grupo de los niños, específicamente el comprendido entre 7-10 años. Con la aplicación de la técnica de quimioluminiscencia se determinaron los niveles plasmáticos de fenitoína, predominando los que se encontraban por debajo de 10 a 20 µg/mL (valores normales). Existen síntomas y signos en los pacientes que se pueden relacionar con los efectos secundarios del fármaco sobre el organismo, como son la hiperplasia gingival, visión borrosa, erupciones cutáneas y ataxia. El mayor número correspondió a la ocurrencia de convulsiones lo que se relaciona con los niveles del medicamento por debajo de la dosis terapéutica. Existe falta de conocimiento sobre el uso adecuado, interacciones medicamentosas, precauciones y efectos adversos del medicamento por parte de los pacientes con tratamientos crónicos.

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Trabajos en extenso

TE-32 Reacciones transfusionales inmediatas en pacientes del Hospital General Docente Ambato (Immediate transfusion reactions in patients of the general teaching Hospital Ambato) Acosta J1,2; Miranda E1 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Ambato. Ecuador. 2Cruz Roja Ecuatoriana. Hemocentro Nacional Centro de Fraccionamiento Ambato. Ecuador.

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Resumen. La identificación de reacciones transfusionales constituye el punto de partida para la mejora de los servicios de Hemoterapia. Se realizó la identificación de estas reacciones transfusionales en el Hospital General Docente Ambato utilizando el reporte de todo el proceso transfusional, iniciando con los signos vitales antes, durante y luego de la transfusión; la notificación del tipo de reacción detectada y su clasificación. Durante un período de dos meses, se realizaron 460 transfusiones en 111 pacientes. La prueba de Antiglobulina Directa fue realizada a todos, teniéndose resultados positivos en 19 (17,2%). Las reacciones transfusionales inmediatas se reportaron en 9 casos. De estos, 4 (45%) reportaron fiebre; 1 (11%) desarrollo cefalea, 1 (11%) taquicardia, 1 (11%) bradicardia, 1 (11%) lesión pulmonar aguda relaciona a transfusiones (TRALI) y 1 (11%) la presencia de anticuerpos irregulares, identificándose el anticuerpo como un anti JKa. Palabras clave: Hemocomponente, transfusión, reacción inmediata, prueba de coombs. Abstract. The identification of transfusion reactions is the starting point for the improvement of Hemotherapy services. The identification of these transfusion reactions was performed at the General Teaching Hospital Ambato using the report of the whole transfusion process, starting with vital signs before, during and after transfusion; the notification of the type of reaction detected and its classification.Over a period of two months, 460 transfu-

sions were performed on 111 patients. The test of Direct Antiglobulin was done to all, having positive results in 19 (17,2%). Immediate transfusion reactions were reported in 9 cases. Of these, 4 (45%) reported fever; 1 (11%) developed acute head injury, 1 (11%) tachycardia, 1 (11%) bradycardia, 1 (11%) acute lung injury related to transfusions antibody as an anti JKa. Key words: Blood components, transfusion, immediate reaction, Coombs test. Introducción Las transfusiones sanguíneas han sido consideradas salvadoras de vidas a escala mundial, con una utilidad creciente en cuando a los distintos hemocomponentes empleados en la terapia transfusional (1-2). La Organización Mundial de la Salud (OMS), describe que anualmente se recolectan 108 millones de unidades de sangre en todo el mundo, la mitad corresponden a países desarrollados. Se describe que el uso de las transfusiones sanguíneas varía en cuanto al país, de manera que en países subdesarrollados son ampliamente indicadas en complicaciones del embarazo, áreas de traumatología y anemias graves; mientras que en los países de altos ingresos se destinan a intervenciones quirúrgicas complejas (3-4). En la actualidad la transfusión sanguínea es una de las más útiles en la práctica médica, cuyo objetivo de salvar vidas no está libre de riesgos. El uso inadecuado y excesivo de las transfusiones de sangre y sus componentes constituyen un problema de salud pública mundial, tanto por las enfermedades transmisibles, la sensibilización del paciente, estas se pueden determinar mediante la prueba de Coombs, y las reacciones adversas inmediatas que pueden generarse (5). Las indicaciones del uso de sangre y sus derivados varían según cada paciente. Debe considerarse la patología basal que amerita la transfusión y el tipo de hemoderivado a utilizar (6). Las transfusiones pueden desarrollar reacciones adversas que pueden ser clasificadas acordes al tiempo de aparición y la gravedad, desde leves

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud hasta las que comprometen la vida del paciente (7). Otra forma de clasificarlas es en reacciones infecciosas y no infecciosas transmitidas por la transfusión, y dentro de estas últimas en agudas y tardías (8). Las complicaciones por el uso de hemoderivados se deben tener en cuenta previo a su indicación. Se debe considerar que la magnitud de las reacciones adversas varía según el componente transfundido, la cantidad, el paciente y la respuesta inmunológica del mismo. Aunque la mayoría de los casos descritos corresponden a reacciones agudas, que pueden pasar desapercibidas por el personal de salud (9), existen también las complicaciones graves, y las que se presentan a largo plazo como las infecciones por agentes virales que aminoran la calidad de vida de los receptores de transfusiones. Las reacciones transfusionales, según el The Serious Hazards of transfusion (SHOT), reportadas desde 1.996 al 2.012 han sido agrupadas en tres grupos. El primero y que constituye la mayor cantidad en eventos adversos causados por error, que en orden decreciente serían, las transfusiones de componentes sanguíneos incorrectos, almacenamiento y entrega incorrecta de componentes, errores en la tipificación D, retraso en la entrega de componentes. El segundo grupo constituyen eventos probablemente prevenibles por una mejor práctica y monitoreo, dentro de este se encuentran las reacciones hemolíticas transfusionales, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO), aloinmunización. El tercer grupo integrado por las reacciones transfusionales que no pueden ser prevenibles, compuestas por las reacciones transfusionales agudas, disnea asociada a la transfusión, infecciones transmitidas por transfusión y púrpura post- transfusional. Evidenciando que la identificación de las reacciones mediante el monitoreo del paciente durante el proceso puede mejorar la práctica transfusional aminorando las reacciones en los receptores sanguíneos (10). El objetivo principal de los servicios de Medicina Transfusional es proporcionar hemocomponentes, con el menor riesgo posible de contaminación y de complicaciones para los pacientes, para ello se debe analizar todo el proceso transfusional desde el motivo del médico para la toma

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decisión de transfusión, la colecta de la muestra, la selección de los componentes a transfundir, el monitoreo del paciente en el proceso, la importancia en la identificación de las reacciones adversas asociadas al uso de hemocomponentes que prevalecen a manera de intervenir sobre sus causas y disminuir su incidencia (9). Pacientes y métodos Se realizó una investigación cualitativa observando la aparición o no de signos y síntomas que determinaran el tipo de reacciones transfusionales. La descripción de los pasos para el estudio de los hemocomponentes destinados a transfusión y sus respectivos fenómenos de resultados, así como los pasos y procesos para garantizar el éxito de la transfusión y las precauciones a seguirse o aplicarse para la reducción de los efectos adversos a la transfusión. Población Se tomó en cuenta todos los pacientes a los que se les administro hemocomponentes en el Hospital General Docente Ambato. Los pacientes lo constituyen desde recién nacidos hasta adultos mayores que recibieron hemocomponentes en las distintas áreas de servicio que tiene el Hospital. Excluyéndose aquellos cuya farmacoterapia pueda enmascarar o desarrollar reacciones adversas. Para participar en el estudio el paciente o su representante legal consintió se realicen la recopilación de datos y realización de los exámenes correspondientes, acorde a lo manifestado por el comité de ética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica da Ambato. Procedimiento Se realizó la identificación de las reacciones transfusionales de pacientes transfundidos en el período 20 de febrero a 20 de abril 2.017 en el hospital provincial docente Ambato. La implementación del formato de registro de transfusión fue necesaria, a fin de realizar el monitoreo de la transfusión y reporte de las reacciones transfusionales de ser el caso. La prueba de Antiglobulina directa se realizó a todos los pacientes utilizando el método de aglutinación en columna mediante tarjetas

246 ID-Card “anti IgG, C3d; polyspecific” (Ortho Clinical Diagnostics). En los pacientes donde se identificó reacción transfusional se realizó el rastreo e identificación de anticuerpos irregulares utilizando el método de aglutinación en columna, que usa células pantallas (Surgiscreen 0,8%, Ortho Clinical Diagnostics) y panel (Resolve® Panel A, Ortho Clinical Diagnostics). en tarjetas ID-Card “anti IgG, C3d; polyspecific” (Ortho Clinical Diagnostics). Los resultados obtenidos se tabularon en una hoja de cálculo Excel. Resultados Se estudiaron 111 pacientes transfundidos en el período comprendido entre el 20 de febrero a 20 de abril de 2.017, el 56% corresponde al género femenino, mientras que el 44% corresponde al sexo masculino. La transfusión de hemocomponentes se realizó en su mayoría a personas en edad adulta, con un 58,5%, seguidos por el grupo etario de adultos mayores con el 30%. Dentro de los servicios médicos que realizaron solicitudes de hemocomponentes se encuentra gineco-obstetricia con el 15,4%, seguido por gastroenterología y cirugía con 13,5%, unidad de cuidado intensivo 9,0%, medicina interna y hematología 7,2%, quirófano 6,3%, maternidad y traumatología 5,4%, pediatría 4,5%, emergencia y nefrología 3,6%, neonatología 2,7%, sala de partos 1,8% y aislamiento 0,9%. Los Concentrados de glóbulos rojos sin capa leucoplaquetaria fueron los más indicados durante el período de observación con un 47% de frecuencia, el plasma fresco congelado con 33%. Se reporta menor uso de los hemoderivados como concentrado de glóbulos rojos estándar 9%, concentrado de plaquetas 5%, crioprecipitado 4%, plasma refrigerado y plaquetoféresis 1%. La prueba de antiglobulina directa se realizó a todos los pacientes obteniéndose 19 (17,2%) resultados positivos, de estos se pudo observar la presencia de reacciones transfusionales inmediatas en 9 (8%) casos. Las reacciones transfusionales inmediatas encontradas son: fiebre (45%) cefalea 11%, Taquicardia 11%, Bradicardia 11%, presencia de aloanticuerpos 11%, lesión pulmonar aguda relacionada a transfusión

Trabajos en extenso (TRALI) 11%. La identificación del aloanticuerpo señala que corresponde a un anti JKa. Discusión Existe mayor frecuencia de receptores de sexo femenino con un 56% en contraparte del sexo masculino con 44%. Córvala Fuentes y col., en su estudio sobre el uso clínico de hemotransfusión indican que el 60% de los casos corresponden al sexo femenino (11). Meléndez y col., indican en su estudio que el género masculino es el que en mayor cantidad utilizó componentes sanguíneos (13). Lo que hace notar que el género no es precisamente un factor determinante para uso de hemoderivados. El grupo de edad adulta presento una mayor prevalencia transfusional con un 58,5%, observándose dentro de este grupo que las edades comprendidas entre 61 a 70 años, con el 13,5%, y el grupo entre 41 a 50 años con el 12,6%, fueron los que más transfusiones recibieron. En la investigación de Payandeh y col., realizada sólo en adultos evidencian que el promedio de edad de sus pacientes correspondía de 45 a 79 años, coincidiendo con lo reportado en este estudio de un mayor uso de transfusiones en los adultos mayores, en probable relación con las complicaciones de enfermedades crónicas que ameriten hospitalizaciones y manejos agudos como medidas salvadoras de vida (12). Gineco-obstetricia constituye el servicio que con mayor frecuencia ha realizado solicitudes de transfusión (15,4%), seguido por gastroenterología y cirugía con el 13,5%. Meléndez y col, encontraron que los porcentajes de transfusión por especialidades fueron: Anestesia con el 30,7%, Clínica con 27,5% y en último lugar Gíneco-obstetricia con el 8%. (13) Obstetricia y Ginecología no suele ser una especialidad con un gran consumo de sangre, pues en conjunto no consume más allá de un 10% de las transfusiones, lo cual se contrapone a los hallazgos de esta investigación en la cual el mayor porcentaje de transfusiones corresponde a este servicio. El uso de concentrados de eritrocitos sin capa leucoplaquetaria se encuentra en primer lugar (47%) dentro de la terapia transfusional utilizada en los pacientes en el período estudiado, lo que indica que la anemia sería la principal causa para uso de hemocomponentes. La varia-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud bilidad en cuanto al tipo de hemoderivado empleado está influenciada por el grupo poblacional y el área donde este se administre, en términos de transfusiones conscientes en todos los centros asistenciales (Bittencourt, Costa, de Oliveira, y Costa) (14). Al realizar la prueba de antiglobulina directa a todos los pacientes transfundidos se observó 19 (17,2%) resultados positivos, dentro de este grupo 9 (8%), desarrollaron reacciones transfusionales inmediatas. Observándose fiebre, cefalea, taquicardia, bradicardia y presencia de aloanticuerpos (Anti-JKa) como reacciones transfusionales inmediatas. Estos resultados se relacionan con lo señalado por Meza y col, sobre la frecuencia de reacciones postransfusionales en su estudio correspondiente sólo a 0,2% de un total de 3697 transfusiones.(8) Kumar y col, en su investigación sobre reacciones adversas por transfusiones en una unidad de cuidados intensivos, reporta 225 reacciones en pacientes de un total de 21.907 transfusiones realizadas en el tiempo de estudio, siendo más frecuentes la reacción febril no hemolítica 60,4%, reacciones alérgicas 31,2%, reacciones hemolíticas 0,4% y un 8% correspondiente a reacciones no especificadas (15). Referencias

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Trabajos en extenso

TE-33 Atorvastatina vs simvastatina. Cuadro nacional de medicamentos básicos del Ecuador (Atorvastatin vs simvastatin. National Chart of Basic Medicines of Ecuador) Romero Viamonte, K1; Calle Knezevich, G2 Universidad Regional Autónoma de los Andes. Ambato. Ecuador 2Hospital Martín Icaza. Babahoyo. Ecuador 1

Resumen. El propósito de esta investigación fue elaborar el formulario para inclusión de la atorvastatina en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos del Ecuador para disminuir el riesgo de efectos adversos en pacientes con VIH de la clínica del Hospital Martín Icaza. Se realizó un estudio de farmacovigilancia a los 629 pacientes con VIH que consumían atorvastatina y simvastatina. El 76,42% de los pacientes con tratamiento antirretroviral tenían entre 20-45 años de edad; el 57,55% eran varones; el 52,83% recibió tratamiento con Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleósidos + Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos nucleósidos; el 30,89% consumió estatinas; se detectaron 63 interacciones medicamentosas a predominio de uso de la simvastatina; el 78,30% presentó reacciones adversas a medicamentos; el 100% de los pacientes que consumió simvastatina presentó mialgias. La atorvastatina es el medicamento de elección para pacientes con VIH e hipercolesterolemia por lo que se requiere su inclusión en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos del Ecuador. Palabras clave: virus de inmunodeficiencia humana; cuadro nacional de medicamentos básicos; estatinas; reacciones adversas a medicamentos. Abstract. The purpose of this study was elaborate the form for inclusion of atorvastatin in the National Basic Medicines Chart of Ecuador to reduce the risk of adverse effects in patients with HIV at the Martín Icaza Hospital clinic. A pharmacovigilance study was con-

ducted on 629 HIV patients who consumed atorvastatin and simvastatin. The 76.42% of the patients with antiretroviral treatment were between 20-45 years of age; 57.55% were males; 52.83% received treatment with nucleoside analog reverse transcriptase inhibitors + nucleoside reverse transcriptase inhibitors; 30.89% consumed statins; 63 drug interactions were detected predominantly in the use of simvastatin; 78.30% presented adverse drug reactions; 100% of patients taking simvastatin had myalgias. Atorvastatin is the drug of choice for patients with HIV and hypercholesterolemia therefore, its inclusion in the National Basic Medicines Chart of Ecuador is required. Key words: human immunodeficiency virus; national chart of basic medicines; statins; adverse drug reactions. Introducción El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se ha distribuido en todo el mundo y representa la infección más importante en la historia de la humanidad (1). Si bien las cifras de aparición de nuevos casos son estables, o incluso han disminuido en varios países por las medidas de prevención y la educación, la población con VIH es cada vez mayor debido al aumento de la sobrevida (2). Hoy en día, gracias a la introducción en el mercado farmacéutico de los medicamentos antirretrovirales, se ha logrado aumentar la calidad de vida de estos pacientes, teniendo en cuenta, valorar de forma individual el momento de inicio del tratamiento y los fármacos que deben formar parte del régimen inicial, sopesando las ventajas e inconvenientes de cada una de las opciones (3). En las décadas siguientes el riego de enfermedad cardiovascular asociada al VIH será aún más prevalente. En este contexto deben reforzarse las medidas de prevención de los factores de riesgo modificables y efectuar estrategias de prevención específica para el VIH, que incluya además del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), el tratamiento adyuvante

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud que ataque la inflamación y los factores procoagulantes para disminuir el riesgo cardiovascular prematuro (1,4). El beneficio de los fármacos hipolipemiantes se ha estudiado principalmente en la población general y, aunque hay pocos trabajos en pacientes infectados por el VIH, también muestran una discreta mejoría del perfil lipídico, básicamente en los buenos cumplidores de las pautas dietéticas y de ejercicio (4, 5). Según las guías de la Adult AIDS Clinical Trials Group, fundamentadas en el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), las estatinas son el tratamiento de elección para la hipercolesterolemia con o sin hipertrigliceridemia (< 500 mg/dL). De entre ellas, las de elección serían la pravastatina y la atorvastatina. Otras estatinas, como la simvastatina o la lovastatina, tienen un riesgo alto de interacción farmacológica, con la consiguiente aparición de efectos tóxicos, por lo que están contraindicadas, sin embargo, la simvastatina es el medicamento incluido en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos del Ecuador por lo que se corre el riesgo de que aumenten los efectos adversos en los pacientes con VIH que consumen este tipo de estatina y el antirretroviral antes mencionado. Estas recomendaciones se basan en diversos estudios publicados de eficacia y seguridad, puesto que las estatinas y ciertos fármacos antirretrovirales, en especial los inhibidores de proteasas, utilizan la misma vía de metabolización, el citocromo P450, mientras que la pravastatina no utiliza esta vía, la atorvastatina, la fluvastatina y la simvastatina sí lo hacen, aunque la atorvastatina de una forma menor que las demás (6). En el Ecuador el número de personas que reciben tratamiento antirretroviral en las unidades del Ministerio de Salud Pública ha ascendido de 2.532 en 2.007 a 6.765 en 2.010. Resulta de interés para todo el mundo, incluido el Ecuador el tema de las reacciones de las reacciones adversas y las interacciones medicamentosas mucho más en poblaciones especiales como son los pacientes de VIH, donde se trata de garantizar por todos los medios aumentar la calidad de vida de los mismos. También es importante resaltar la importancia que le confiere el Ministerio de Salud pú-

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blica del Ecuador al tema de gestión y suministro de medicamentos, en especial el proceso de selección, el cual es de vital importancia para garantizar una atención médica de calidad, es por ello que la revisión del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos en busca de mejoras resulta esencial en el campo asistencial. Por lo antes expuesto, se realizó la presente investigación con el objetivo de elaborar la propuesta de inclusión de la atorvastatina en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos del Ecuador para disminuir el riesgo de efectos adversos en los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral en la clínica del VIH del Hospital General Martín Icaza- Babahoyo del Ecuador. Materiales y métodos Se realizó un estudio con los pacientes que recibían tratamiento antirretroviral en la clínica del VIH del Hospital General Martín Icaza de Babahoyo, Ecuador durante el periodo julio–octubre 2016. Los datos fueron obtenidos a partir de la revisión de las historias clínicas y la anamnesis farmacológica realizada a cada paciente para posteriormente llenar el formulario solicitado por la Dirección Nacional de Medicamentos e Insumos Estratégicos. De igual manera se les solicitó firmar un consentimiento informado donde manifestaran su aprobación para participar de forma voluntaria en el estudio; el mismo que fue aprobado por el Comité de Bioética de la institución. El universo de estudio estuvo conformado por los 629 pacientes que acudieron a la citada consulta y que recibieron tratamiento con antirretroviral y estatinas. La muestra quedó constituida por 106 pacientes según los criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos. Las técnicas aplicadas fueron la observación documental y la anamnesis farmacológica con el correspondiente instrumento, la ficha de recolección de datos. La información recopilada secuencialmente se trasladó al modelo de recogida de datos anteriormente mencionado para el posterior diseño del cálculo estadístico, dicha información fue mostrada en tablas y gráficos, expresada en números y porcentajes, y cada una con sus respectivos análisis y discusión.

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Resultados En la Tabla I se muestran las principales características clínico demográficas de los pacientes con VIH sometidos a estudio. Se obtuvo mayor prevalencia de hombres que mujeres y predominaron los adultos jóvenes infectados con VIH, lo cual representó el 76,42%. Del total de pacientes con tratamiento antirretroviral, el 36,79% utilizó tenofovir más emtracitabina en combinación con efavirenz, ya que con este esquema hay buena adherencia y es un solo comprimido, seguido del grupo que consumió tenofovir más emtracitabina en combinación con lopinavir más ritonavir representando el 28,30% (Fig. 1). En la muestra estudiada se detectaron 63 interacciones medicamentosas a predominio de

las existentes entre inhibidores de la proteasa y la simvastatina, y los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos con la simvastatina, ambos con un 15,87% (Fig. 2). El 100% de los pacientes que consumieron simvastatina presentaron reacciones adversas, específicamente, mialgias (Tabla II). Discusión En un estudio realizado por Cardona-Arias y col. en 5.851 personas, donde se calculó la prevalencia de la infección por VIH y se determinaron sus factores demográficos asociados, por medio de pruebas estadísticas paramétricas y no paramétricas y razones de prevalencia, obtuvieron que la edad promedio fue 27años con un rango entre 0 y 94 años (7), lo que coincidió con la presente investigación.

TABLA I CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS DEL UNIVERSO DE ESTUDIO (n=106) Características

Valores

Hombres, n (%)

61 (57,55)

Rango de edad (años), n (%) 20-45 46-64 61 y más Grupo farmacológico de TARV utilizados, n (%) Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos + Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos + Inhibidores de la proteasa

20-68 81 (76,42) 21 (19,81) 4 (3,77) 56 (52,83) 50 (47,17)

Otros grupos terapéuticos más utilizados, n (%) Tracto alimentario y metabolismo Hipolipemiante (estatinas) Antibiótico Antihipertensivo Anticonvulsivante Analgésico antipirético Antiinflamatorio no esteroides Hipoglucemiantes Laxante Diurético Antimicótico Antiviral Corticoide

39 (31,71) 38 (30,89) 23 (18,70) 21 (17,07) 15 (12,20) 10 (8,13) 9 (7,32) 3 (2,44) 2 (1,63) 2 (1,63) 2 (1,63) 2 (1,63) 1 (0,81)

atorvastatina simvastatina

28 (73,68) 10 (26,32)

Estatinas utilizadas, n (%)

Fuente: Historias clínicas.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Abacavir+lamivudina/darunavir/ritonavir

0,94%

Tenofovir+emtracitabina/darunavir/ritonavir

0,94%

Lamivudina+zidovudina/efavirenz

0,94%

Abacavir+lamivudina/raltegravir Lamivudina+zidovudina/lopinavir+ritonavir

251

1,89% 2,83%

Abacavir+lamivudina/efavirenz Tenofovir+emtracitabina/raltegravir Abacavir+lamivudina/lopinavir+ritonavir Tenofovir+emtracitabina/lopinavir+ritonavir Tenofovir+emtracitabina/efavirenz

5,66% 7,55% 14,15% 28,30% 36,79%

Fig. 1. Clasificación de los pacientes de acuerdo a tratamiento antirretroviral utilizado en el Hospital General Martín Icaza año 2016. Fuente: historias clínicas.

Fig. 2. Interacciones medicamentosas detectadas en los pacientes con el uso de TARV del Hospital General Martín Icaza año 2016. Fuente: historias clínicas. Así mismo, coincide con el estudio realizado por Conrado Matus, quién se propuso determinar las alteraciones metabólicas en pacientes con VIH, que recibían terapia antirretroviral de alta calidad en la consulta externa del Hospital Alemán Nicaragüense donde se encontró que el 70% de los pacientes eran del sexo masculino, en edades entre 31 y 40 años (8). El VIH es más frecuente en los adultos jóvenes. Está descrito que la vulnerabilidad a este tipo de infección es a menudo profundizada por características demográficas y socioculturales

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como la pertenencia a grupos étnicos, raza y discapacidad, prosperando en contextos de pobreza, desigualdad social, violencia e inestabilidad política. Con respecto al sexo, resultados similares obtuvieron Teva y col. quienes determinaron la prevalencia de VIH en países latinoamericanos en función del sexo y la edad siendo México (73,2%), Costa Rica (69,4%) y Panamá (68,5%) los países con más varones adultos con VIH/SIDA. República Dominicana (69,8%), Nicaragua (50%) y Ecuador (49,3%) fueron los tres

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Trabajos en extenso

TABLA II DATOS RELACIONADOS CON LAS RAM (n=106) Características

Valores

Pacientes con RAM, n (%)

83 (78,30)

Reacciones adversas presentadas, n (%) Hipercolesterolemia Dolor abdominal Dolores neurálgicos Mialgias Fiebre Hiperglicemia

38 (33,33) 30 (26,32) 23 (20,18) 10 (8,77) 10 (8,77) 3 (2,63)

Pacientes con simvastatina y mialgias, n (%) Fuente: Historias clínicas.

10 (100)

países con mayor porcentaje de mujeres jóvenes con VIH/SIDA. En cuanto a los varones jóvenes, lideran Colombia (68,2%), Costa Rica (68%) y Paraguay (67,3%) (9). Por Ruíz-Pérez y col. determinaron que el 73,4% de los pacientes con VIH pertenecían al género masculino (10). Si bien es cierto, que todos los varones conocen, o por lo menos han escuchado hablar sobre el VIH, también lo es que existen ciertas creencias y mitos sobre el mismo que pueden determinar el grado de vulnerabilidad frente a esta infección (11). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las relaciones sexuales sin protección entre hombres siguen siendo el principal modo de transmisión del VIH; el consumo de drogas inyectables y las relaciones sexuales pagadas sin protección son factores menores (12). En cuanto a la administración del esquema terapéutico tenofovir+emtracitabina/efavirenz, recomendado por la OMS como tratamiento preferente de primera línea, 16 de 25 países informaron haber adoptado esa recomendación en sus normas nacionales. Se hace referencia a que, el 22% de los pacientes en tratamiento de primera línea recibían ese esquema en 2.012, comparado con el 7% en 2.010 (13). Resultados similares obtuvieron Machado y Alzate, donde todos los pacientes de su estudio recibieron terapia con tres o más antirretrovirales; el orden de prescripción de medicamentos fue: inhibidores de nucleósidos de transcriptasa inversa (96,4%), inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos (54,9%), inhibidores de proteasa (39,8%) y otros (0,4%), todos a dosis adecuadas (14).

La literatura plantea que para decidir cuáles son los regímenes que deben prescribirse, se debe tener en cuenta la eficacia, toxicidad, tolerancia, perfil de resistencia, conveniencia y costo de los antirretrovirales (15). Se debe de mencionar, que este tipo de pacientes, también requiere del uso de otros medicamentos debido a las patologías asociadas, siendo los más, la ranitidina y el omeprazol debido a que la mayoría de los pacientes manifiestan trastornos gastrointestinales, relacionados en algunos casos a las propias reacciones adversas de los antirretrovirales. El consumo de estatinas también es elevado debido a que los inhibidores de las proteasas pueden aumentar considerablemente los niveles de triglicéridos y de colesterol LDL (16). Los resultados obtenidos concuerdan con los de Mehta y col. quienes indicaron que la prevalencia de dislipidemias depende de la actividad de la infección del VIH y el tipo de tratamiento. En casos no tratados, la dislipidemia más común fue el colesterol-HDL bajo (25,5%), seguido de la hipertrigliceridemia (15,2%). La prevalencia de hipercolesterolemia fue tres veces mayor en los casos tratados con antirretrovirales, en especial cuando se incluyó inhibidores de proteasa (IP) (17). Por su parte, Martínez y col. exponen que las estatinas deberían ser los fármacos de elección si la hipercolesterolemia es la alteración metabólica predominante (18). Estos fármacos se han utilizado satisfactoriamente en los pacientes infectados por el VIH sin un riesgo de toxicidad mayor que en la población general, aunque debería evitarse el uso concomitante de los IP con simvastatina y lovastatina, que se metabolizan a través de la isoenzima 3A4 del citocromo P-450, y la fluvastatina, que lo hace por la isoenzima 2C9 del mismo citocromo debido a un posible incremento de su toxicidad al inhibir dicho citocromo. La atorvastatina, que lo hace con su isoenzima 3A4 en mucha menor medida que las otras estatinas deberían constituir el tratamiento de elección en los pacientes infectados por el VIH (15,19). Lamentablemente, la sinvastatina es el fármaco que forma parte del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (CNMB) del Ecuador, situación que afecta económicamente al paciente, además de ocasionarles maltratos debido a que

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud él mismo debe encargarse de la búsqueda de la atorvastatina independientemente de la condición clínica en que se encuentre. Aun cuando es innegable la importancia del cumplimiento del tratamiento farmacológico, los cambios en el estilo de vida resulta un punto fundamental. La adherencia al tratamiento no farmacológico juega un importante papel como complemento a la calidad de vida de estos pacientes, sin embargo, aún persisten las dificultades en este particular. Varela-Arévalo y Hoyos-Hernández manifiestan su preocupación sobre el sedentarismo de los pacientes con VIH evaluados, considerando que el 67% pocas veces o nunca practicaban actividad física distinta a la que le exigen sus actividades diarias (20). Si a esto se le suma el incumplimiento al tratamiento con estatinas por la alta incidencia de RAM, el problema resulta más preocupante. La simvastatina no debe utilizarse en combinación con ritonavir, o IP potenciados. Su asociación con este grupo eleva el riesgo de rabdomiólisis (13, 21, 22). En este aspecto, los resultados obtenidos coinciden con los de Astuvilca y col. quienes encontraron que del total de pacientes con VIH, el 66,7% presentó reacciones adversas al TARGA inicial (23). Cervero y col. encontraron que de los 142 pacientes estudiados, el 29,11% presentaba algún tipo de interacciones farmacológicas clínicamente significativas (IFCS) y en un 11,2% se detectaron 2 o más. Los factores predictores de IFCS fueron el que estuvieran recibiendo un régimen basado en IP o inhibidores no nucleósido de la transcriptasa reversa (ITINAN) y la presencia de 3 o más fármacos no antirretrovirales. El riesgo fue 18,55 veces en los que recibían ITINAN y 27,95 veces en los que recibían IP con respecto a aquellos que tomaban raltegravir (24). Coincidentemente, Mehta y su equipo indicaron que la prevalencia de hipercolesterolemia es tres veces mayor en los casos tratados, en especial cuando se incluye IP (17). En el caso específico de la relación simvastatina y aparición de mialgias, Bastidas diagnosticó en una paciente infectada por el VIH, rabdomiólisis, insuficiencia renal y hepatotoxicidad grave tras la sustitución de atorvastatina por simvastatina (6). De forma similar, Forcadell realizó la presentación de un caso de VIH con

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sintomatología y hallazgos analíticos sugestivos de rabdomiólisis secundaria a la combinación de simvastatina y fenofibrato (25). Si bien es cierto que los medicamentos se diseñaron con el fin de diagnosticar, curar o prevenir enfermedades, su uso también puede volverse dañino y en algunos casos convertirse en un verdadero problema de salud, mucho más cuando se utilizan de manera inapropiada que hace que se conviertan en una amenaza para la salud individual y colectiva. Algunos de estos efectos negativos son detectados durante la etapa de ensayos clínicos pero existen efectos adversos que solo aparecen a largo plazo. Esta es la razón por la que se hace necesario adoptar medidas para la detección de dichos efectos negativos y es cuando surge la farmacovigilancia (24). Es cierto que la irracionalidad en el uso de medicamentos puede estar presente en diferentes tipos de decisiones o conductas erróneas por parte del paciente-cuidador o del prescriptor, sin embargo, ello también se le podría sumar, la no accesibilidad a los medicamentos adecuados, por diferentes razones. Por tal motivo, en la Política Nacional de Medicamentos de muchos países se han establecido las estrategias gubernamentales en torno a la racionalidad del uso de los medicamentos, que se expresan en una serie de líneas de acción destinadas a verificar procesos de selección, prescripción, dispensación y uso de medicamentos, que se desarrollen de manera técnica, independiente de intereses económicos y en la búsqueda de la mejor terapéutica posible (27). A partir de este concepto, la Ley Orgánica de Salud del Ecuador en su Ley 67-R.O/423-2212-2006, Artículo 28 plantea:” El MSP con el apoyo del Consejo Nacional de Salud, promoverán la producción nacional y garantizará el uso de productos genéricos y organizará instancias y procesos de provisión común de los mismos, de acuerdo con el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos que se elaborará según la nomenclatura internacional aprobada por la Organización Mundial de la Salud, el mismo que será de aplicación obligatoria por las entidades del sector, con resguardo de su calidad, seguridad y eficacia y al menor costo posible” (28). En este contexto, adquiere vital relevancia el proceso de selección de medicamentos, que permite la actualización del Formulario Nacio-

254 nal, debiendo realizarse los esfuerzos que sean necesarios para lograr la actualización permanente de dicho instrumento con criterios de eficacia, seguridad y buscando el mejor resultado terapéutico al menor costo posible (27, 28). Según la Organización Mundial de la Salud, los medicamentos esenciales son aquellos medicamentos que satisfacen las necesidades de salud de la mayoría de la población; por lo tanto deben realizarse los esfuerzos que sean necesarios para que estén disponibles en cantidades adecuadas y en formas apropiadas de dosificación (27). Tomando en consideración lo planteado y que se encuentra estrechamente relacionado con el tema, Ecuador diseñó el Instructivo para autorizar la adquisición de medicamentos que no constan en el CNMB, para los establecimientos que conforman la Red Pública Integral de Salud, como una estrategia de continuar fortaleciendo los servicios públicos de salud, siempre bajo el respaldo de investigaciones previas, como es el caso, donde se muestren evidencias científicas de la necesidad del medicamento propuesto además, de que no existan alternativas vigentes para la misma indicación. De acuerdo a los objetivos propuestos, en este estudio, la atorvastatina fue un fármaco bien tolerado. El objetivo terapéutico se alcanzó en proporción similar a los estudios de población general y hay que resaltar que en estos pacientes se pudo observar que los niveles de hipercolesterolemia disminuyeron. El uso de la atorvastatina no interfirió en el TARGA que recibían los pacientes ni desde el punto de vista de un aumento de los efectos adversos relacionados con él, ni con una disminución de la adherencia. La presente investigación permitió demostrar a través de métodos científicos la importancia de la inclusión de un medicamento en el Cuadro Nacional de Medicamentos del Ecuador lo cual resulta ser un incentivo para otros investigadores que luchan cada día por mejorar la calidad asistencial, disminuir los riesgos provenientes de las terapias medicamentosas y mejorar la calidad de vida del paciente, sin dejar de destacar la utilidad metodológica que tiene la investigación, al demostrar que el farmacéutico juega un papel fundamental dentro del equipo de salud, lo cual propicia grandes ventajas para el paciente, la familia y el gremio de profesionales.

Trabajos en extenso El llenado del formulario permitió obtener impactos positivos en diferentes ámbitos, fundamentalmente el asistencial pues garantiza que se utilicen los medicamentos requeridos atendiendo a las características interindividuales de cada paciente. Referencias 1. Risso G. Enfermedad cardiovascular en sujetos con VIH/SIDA. 2012. Rev Fed Arg Cardiol 2012; 41(4): 235-248. 2. Ministerio de Salud. Guía clínica. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA. 2010. 3. Soto LE, Herreras E. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. Recomendaciones para el tratamiento antirretroviral en adultos. Versión de bolsillo. México 2011. 4. Raposeiras Roubín S, Triant V. Cardiopatía isquémica en el VIH: profundizando en el conocimiento del riesgo cardiovascular. Rev Esp Cardiol 2016; 69(12):1204-1213. 5. Górriz JL, Gutiérrez F, Trullas JC, Arazo P, Arribas JR, Barril G. Resumen ejecutivo del documento de consenso sobre el manejo de la patología renal en pacientes con infección por VIH. Nefrología (Madr). 2014; 34(6):768-788. 6. Bastida C. Also MA, Pericas JM, Letang E, Tuset M, Miró JM. Rabdomiólisis y hepatotoxicidad grave por interacción entre ritonavir y simvastatina. ¿Puede emplearse la estatina más coste-efectiva en todos los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana? Rev Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. 2014; 32(9): 579-82. 7. Cardona Arias JA, Álvarez Flórez CK, Gil Ruiz G. Prevalencia de VIH/Sida en Medellín y evaluación del desempeño de la prueba presuntiva, 2006-2012. Rev. salud pública 2013; 15 (6): 929-942. 8. Conrado Matus CA. Alteraciones metabólicas en pacientes con HIV, que reciben TAR de alta calidad en la consulta externa del Hospital Alemán Nicaragüense, Enero a Diciembre 2014. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua. 2016. 9. Teva I, Bermúdez MP, Ramiro MT, Buela Casal G. Situación epidemiológica actual del VIH/SIDA en Latinoamérica en la primera década del siglo XXI: Análisis de las diferencias entre países. Rev. Méd. Chile. 2012; 140(1):50-58. 10. 10. Ruiz Pérez I, de Labry Lima AO, López Ruz MA, del Arco Jiménez A, Rodríguez Baño J, Causse Prados M, Martín Rico P. Estado clínico, adherencia al TARGA y calidad de vida en pacientes

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Trabajos en extenso

TE-34 Evaluación de los efectos del entrenamiento del suelo pélvico en la incontinencia urinaria (Evaluation of the effects of the training of the pelvic soil in the urinary incontinence) Ortíz Villalba, P; Rosales Garcés, C; Espín Pastor, V; Latta Sánchez, M Universidad Técnica de Ambato, Facultad de Ciencias de la Salud Ambato, Ecuador Correo electrónico: [email protected]; [email protected] Resumen. Las madres gestantes padecen de varios cambios durante este proceso y muchos de ellos pueden provocar afecciones a nivel postural, alteraciones en la respiración y a nivel genitourinario, entre otras. Se realiza la investigación en dos grupos: un grupo experimental a quienes se les practico una valoración inicial y un entrenamiento durante su gestación, con el objetivo de conocer que efecto genera sobre el suelo pélvico. Y el grupo control a quienes realizamos una valoracion, y encuesta, pero que no se entrenaron para el parto. El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia del entrenamiento al parto sobre el suelo pélvico, en el proceso de gestación. Donde se logró, mejorar la musculatura del suelo pélvico evitando alteraciones como la incontinencia urinaria. Palabras clave: pisicoprofilaxis, embarazo, gestación, suelo pélvico, entrenamiento del músculo del suelopélvico Abstract. Pregnant mothers suffer from several changes during this process and many of them can cause conditions at postural level, alterations in breathing and at the genitourinary level, among others. The research is carried out in two groups: an experimental group who underwent an initial evaluation and a training during their gestation, in order to know what effect it generates on the pelvic floor. And the control group to whom we performed a valuation, and survey, but who were not trained for childbirth. The objective of this study was to determine the efficacy of pelvic floor training in the gestation

process. Where it was achieved, improve the pelvic floor musculature avoiding alterations such as urinary incontinence. Key words: Pisicoprophylaxis, pregnancy, gestation, pelvic floor, training of the velopelvic muscle Introducción El embarazo y/o el parto pueden causar alteraciones en el suelo pélvico (SP), que conllevan a la disfunción de los músculos pélvicos (1). La prevalencia de trastorno del SP en las mujeres es de 23,7% en los Estados Unidos, de las cuales, el 15,7% experimentan incontinencia urinaria (IU) y el 2,9% presenta prolapso del órgano pélvico (2,3). Según International Continence Society (ICS) la IU se define como cualquier perdida de orina (4). Por lo tanto, es considerada una micción involuntaria provocada por disfunción pélvica (5,6) y son prevalentes tanto en el embarazo tardío como en el puerperio (7). El parto vaginal reduce la fuerza de los músculos pélvicos y se debilita mayormente cuando el peso del recién nacido es mayor (8). Además, el embarazo aumenta la laxitud ligamentosa, debilita el hiato del elevador y la movilidad uretral (9). Según una revisión sistemática realizada por Shan y col. indica que la IU conlleva a la reducción de la calidad de vida (10). Debido a que influye significativamente en la relación de pareja por causa de la disfunción sexual consecuente (11). Además, es notable mencionar que existe mayor depresión en las mujeres que presentan IU (12). El entrenamiento del suelo pélvico (ESP) disminuye la presión intraabdominal causada por el feto en crecimiento, disminuye la laxitud de la fascia y de los ligamentos de la zona pélvica (13), ayudando a mantener la estática de la cintura pélvica vertebral, reduciendo la probabilidad de alterar la posición de las vísceras abdominales(15). Actualmente, investigaciones demuestran que el entrenamiento del suelo pélvico mejora considerablemente la IU (16). El entrenamiento debe consistir en ejercicios de la musculatura

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud perineal en el embarazo y post parto(14), para mejorar la fuerza muscular y la coordinación de los músculos pélvicos. El incremento de tono muscular perineal también es un punto importante a considerar como beneficio de este método de prevención (15). Finalmente, varios autores han demostrado que el entrenamiento muscular del piso pélvico por medio de ejercicios es, eficaz, de bajo costo, sin riesgos, pocas contraindicaciones y muy conservador (15,17) para aproximadamente el 70% de los pacientes (18). El objetivo de este estudio evaluar el efecto del entrenamiento del suelo pélvico en la incontinencia urinaria en madres gestantes. Materiales y métodos La población está conformada por 60 madres en proceso de gestación con edades comprendidas entre 25 a 35 años con una edad media de 30,5 años y semana gestacional media de 26,3. Se conformó dos grupos con 30 participantes, respectivamente. El grupo experimental (GE) que realizó el ESP y el grupo control (GC) que no se aplicó la intervención. Los criterios de inclusión fueron: madres primigestas, edad de 25 a 35 años y semana gestacional no menor a 24 semanas ni mayor a 35; y los criterios de exclusión fueron: madres nulíparas, embarazo de alto riesgo y madres añosas. Se procedió a socializar a las madres gestantes las evaluaciones y la intervención que se aplicaría para cada una de ellas y luego se realizó la firma de consentimiento informado a las madres de los dos grupos, tanto el de control y del experimental, que participaron del estudio de investigación, En el examen físico se evaluó, la fuerza del suelo pélvico, mediante palpación vaginal manual y marcado según la escala modificada de Oxford (EMO) (19). La puntuación de EMO consiste en un rango de 0 a 5. Para los resultados se dividió en dos categorías: tono débil (0= ninguna respuesta muscular, 1= parpadeo, 2= débil) y tono fuerte (3= moderado, 4= bien y 5=fuerte). Para el examen las participantes realizaron una contracción máxima del suelo pélvico. La prueba se realizó dos veces y la mejor contracción se utilizó para el análisis.

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Además, se evaluó la incontinencia urinaria con cuestionario ICIQ-SF. En las dos primeras preguntas del ICIQ-SF supervisa la frecuencia y la cantidad de orina filtrada. La tercera pregunta, relaciona la perdida de la orina con la vida cotidiana de las mujeres. El puntaje ICIQ-SF es la suma de todas las preguntas. Para los resultados se dividió en dos grupos: continencia (0= sin fugas) e incontinencia (1-5= ligero, 6-12= moderado, 1318= grave, 21= fuga de orina muy grave) (20). El EMO y ICIQ-SF se evaluaron dos veces, la primera evaluación (antes del entrenamiento) y la segunda evaluación (3 semanas postparto). Se incluyó a todas las participantes de los dos grupos. El ESP se basó en los siguientes parámetros: las madres con semana de gestación de 24 a 26 se entrenó 3 veces por semana, y las de 27 a 30 se aplicó 5 veces por semana. Esto se debe a que el entrenamiento debe cumplirse por un periodo de tiempo de 48 sesiones, por lo que, varió el número de veces a la semana. Esta valoración se la realizó para determinar la presencia de incontinencia o continencia urinaria. Cabe indicar que la evaluación, así como la intervención fue realizada por una fisioterapeuta con conocimiento en el área. Para la intervención se realizó un esquema de entrenamiento, para las participantes del grupo experimental que acudieron entre la semana gestacional 24-27, se las realizo 3 veces por semana con un tiempo de 20 minutos aproximadamente, y los de más de 30 semanas se los realizo, 5 veces por semana con el mismo tiempo de entrenamiento. El esquema de intervención se lo realizó mediante la aplicación de ejercicios de suelo pélvico, donde iniciamos con concientización de la contracción vaginal y luego se aplicó los ejercicios de entrenamiento acompañado de contracción voluntaria de los músculos del suelo pélvico. Resultados De las 30 madres gestantes, que tuvieron entrenamiento, mejoraron el tono muscular del suelo pélvico de débil a fuerte, sin embargo, se considera que no influye el número de sesiones en la mejoría de la incontinencia urinaria, y que la edad está influenciada para la presencia de la

258 incontinencia urinaria que no siempre mejora con el entrenamiento. Sin embargo, deberíamos realizar un análisis a más profundidad para considerar si la semana gestacional también tiene influencia sobre esta. De las 30 madres gestantes del grupo control, que no realizaron ningún entrenamiento, se pudo observar que las que presentaron un tono fuerte al inicio de la evaluación solo pocas se mantuvieron en este tono y otro grupo paso a debilitamiento del tono, así como también la incontinencia donde no hubo mejoría sino más bien esta fue en aumento. Discusión El hallazgo principal fue que el ESP mejoró la fuerza muscular del SP y disminuyó la IU después del parto, en comparación con el GC. Estos resultados son similares a otros estudios en el que se emplea esta intervención en el SP. Además, se encontró que la edad influye en el resultado, ya que, las madres de más de 34 y 35 no se observó ninguna mejoría. Mientras que el número de sesiones de intervención y /o semana gestacional no influyen en el resultado. Este estudio demostró que el efecto del ESP después del parto es aumento de fuerza del SP y reducción de la IU. Es posible que las intervenciones con ejercicios encaminados a fortalecer los músculos pélvicos contrarresten problemas causados fisiológicamente por el embarazo. Como lo confirma Hadow y col. (21) que concluye que el ESP disminuye la IU, además, se recomienda que el ESP se debe realizar por lo menos cada dos días (16). Como en nuestro estudio disminuyó el porcentaje de mujeres con IU postparto. Hay muy pocos estudios que informan sobre los efectos adversos de ESP (13). Existen estudios como el de Nielsen y col. (22) menciona que durante el embarazo hubo una mejor capacidad para contraer el suelo pélvico en el grupo de intervención, pero no observó diferencias en el curso del parto y la frecuencia de complicaciones fue la misma. Otros estudios sugieren que la efectividad temprana del ESP no persiste a largo plazo (24). Igualmente, Glazener y col. (25) concluye que la IU persistía aún después de realizar el progra-

Trabajos en extenso ma del ESP. Todavía no queda claro de la efectividad a largo plazo, porque estos ensayos no indican sucesos posteriores que podrían presentar las mujeres. Se considera que se debería realizar una investigación futura sobre este apartado. También se recomienda que la rehabilitación del suelo pélvico debe ser supervisado por un fisioterapeuta es un tratamiento eficaz a corto plazo para reducir los síntomas de la IU o prolapsos de órganos pélvicos (26). Es importante el entrenamiento de la madre gestante por sus múltiples beneficios, especialmente en el cuidado del suelo pélvico, ya que es una zona donde dicha musculatura nunca suele ser entrenada y peor aún preparada para un proceso de gestación, donde sufre varios cambios, además que no se procede a tener este cuidado antes del embarazo. Además, es importante considerar que la incontinencia urinaria no es un proceso normal de la vida es algo patológico con lo que debemos luchar para que esta no afecte la calidad de vida de las personas y concientizar a las personas que al presentar una incontinencia urinaria de esfuerzo ya es un inicio para que esta se trasforme en patológica. En conclusión, el ESP aumenta la fuerza muscular de los músculos de SP y disminuye la IU después de postparto. Además, que la edad de las madres entre 34 y 35 años no hubo mejoría. Referencias 1. Bump RC, Hurt WG, Fantl JA, Wyman JF. As-

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Trabajos en extenso

TE-35 Neurorehabilitación en hemiparesia derecha infantil post traumática (Neurorehabilitation in child hemiparesia post-traumatic) Latta, M., Ortiz, P., Garcés L. Universidad Técnica de Ambato, Facultad de Ciencias de la Salud, Ambato, Ecuador. Correo electrónico: [email protected] Resumen. El propósito de la investigación fue demostrar la eficacia del abordaje fisioterapéutico intensivo mediante la aplicación de técnicas de neurorehabilitación en pacientes con lesiones traumáticas por caídas o accidentes de tránsito. Los niveles de afectación neurológica pueden englobar alteraciones en tono muscular, tono postural, sensibilidad, reflejos, ausencia de control motor en transferencias, desplazamiento y marcha. Además afectaciones a nivel cognitivo y de comportamiento, puede, no solo a la persona que presenta la patología, sino también a su entorno familiar, limitando su participación y disminuyendo su calidad de vida. Las diferentes técnicas de Neurorehabilitación que se utilizaron en esta intervención pediátrica, incluyeron el “Concepto Bobath”, “Facilitación Neuromuscular Propioceptiva”, “Integración sensorial”, y el “Método de Rood”, aplicadas 2 veces al día 5 veces por semana con una duración de 2 horas según la tolerancia del paciente y su progreso; lo cual permitió dar un abordaje personalizado de acuerdo a las metas y necesidades del paciente. De acuerdo a la evaluación fisioterapéutica, la cual regula las alteraciones en el tono muscular, sensibilidad, propiocepción y control postural, buscando la independencia funcional que mejore su nivel de calidad de vida, la cual permita reintegrarse al ámbito escolar que se constituye en el principal propósito de la paciente y su familia. Palabras clave: traumatismo craneoencefálico Infantil, fisioterapia en TEC, neurorehabilitación pediátrica.

Abstract. Cranioencephalic trauma (ECT) is one of the main causes of mortality up to 30% in children, the main causes are falls and traffic accidents, is presented in greater quantity in children than in girls, ages 5 to 9 years, the case presented is that of a 9-year-old girl with physical, cognitive and behavioral affections, whose family was subjected to a degree of stress due to the damage presented, the physiotherapeutic intervention was immediate after discharge and intensive with sessions of 2 times a day, 5 days a week, in which different techniques of Neurorehabilitation were used, such as the Rood method, the Bobath Concept, proprioceptive Neuromuscular Facilitation and Sensory Integration strategies obtaining excellent results in 3 months of intervention, in the stable postural control, lower spastic tone of the upper and lower limbs, autonomous decubitus changes and assistance, from the initial state where the motor control was null. Keywords: cranioencephalic trauma, pediatric ECT, physiotherapy in ECT, pediatric rehabilitation. Introducción Una de las principales causas de mortalidad en los niños lo constituyen los traumatismos craneoencefálicos (TEC) sobretodo en menores de un año, se estima que anualmente se producen 600.000 consultas por estas causas, de los que 250.000 casos requieren de hospitalización (1), y pueden representar hasta el 30% de muertes infantiles (2) Existen diferentes tipos de TEC, que se pueden determinar según el tiempo de inconsciencia y la puntuación de la escala de Glagow, el TEC Leve se produce cuando se obtiene una puntuación de la escala de Glasgow entre 13- 15 puntos y el tiempo de inconsciencia es menor a 20 minutos, el TEC Moderado cuando la puntuación oscila entre 9-12 puntos y el tiempo de inconsciencia es menor a 20 minutos, y un TEC Severo cuando la puntuación es menor a 8 y el tiempo de inconsciencia es mayor o igual a 6 horas (3).

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud En varios estudios se ha podido determinar que el TEC tiene mayor incidencia en el sexo masculino con un 63,1%, frente al femenino en 36,9%, las edades en las que con mayor frecuencia se producen oscilan entre los 5 y 9 años, sus principales causas son las caídas con el 57,8% y los accidentes automovilísticos con un 18,3%, y los lugares donde se producen son el hogar con un 42,5% y la vía pública con un 25,9% (4). Los niños que han sufrido un TEC independientemente del tipo, presentan dificultades y retos que deben superar en el hogar, la escuela y la comunidad (5), los síntomas que persisten son: el dolor de cabeza en un 32%, los problemas cognitivos en un 23% y los problemas de conducta en un 16% (6). Otro factor importante que se debe tener en cuenta es el apoyo familiar y su entono, donde se han establecido que dependiendo del tipo de lesión y de sus complicaciones adicionales los padres enfrentan múltiples factores de estrés que requieren de intervención psicológica (7), estos problemas familiares se pueden incrementar por el nivel socioeconómico, y de relación intrafamiliar previo al accidente (8). Las dificultades que se ven afectadas en relación al rendimiento escolar son las habilidades relacionadas a la lectura, aritmética y ortografía (9). La rehabilitación debe ser realizada desde la hospitalización, mientras más precoz e intensivo sean los programas de fisioterapia neurológica, mejor serán los resultados, hasta en un 47% en tres meses de aplicación en comparación a la intervención ocasional y convencional (10), teniendo en cuenta que también se requiere del apoyo multidisciplinario para mejorar los resultados en el paciente con TEC (11). Teniendo en cuenta que la edad de presentación de la lesión influye en los resultados en algunos estudios han demostrado que los niños con TEC antes de los 7 años tienen mayor dificultades en su recuperación, mientras que los presentaron después de los 7 años tienen una mejor recuperación (12). Los programas de Neurorehabilitación se dividen en dos fases la intrahospitalaria y la extrahospitalaria, durante la fase intrahospitalaria se divide en fase crítica y aguda, cuya intervención están dadas principalmente a minimizar las principales consecuencias del daño cerebral, mientras que la fase extrahospitalaria se encar-

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ga de la inclusión familiar y en la sociedad, calidad de vida o supervivencia de acuerdo al nivel de compromiso neurológico de la persona (13). Descripción del caso Paciente de sexo femenino de 9 años de edad, nacido en Ambato, residente en la Parroquia la matriz, sector Cdla España, de la provincia de Tungurahua, soltera, religión católica, ocupación estudiante, instrucción primaria, grupo sanguíneo O Rh positivo. La paciente sufre accidente automovilístico por volcamiento y caída de 8 metros en pendiente, por lo que recibe múltiples golpes directos en cabeza y cuerpo, es extraída del vehículo y recibe RCP básico, luego de lo cual presenta convulsiones tónico clónicas, además de sangrado abundante en ojo izquierdo, boca y nariz, por lo que es llevada a casa de salud de urgencia. Al llegar a la casa de salud presenta los siguientes signos: EF: Glasgow 5/15 A: Vía aérea obstruida con secreción y fluidos B: Ventilación expansibilidad disminuida, murmullo vesicular disminuido, estertores en bases pulmonares C: Circulación FC 108 SAT 79 FR 35 por minuto. Según el comprometimiento neurológico fue categorizada como un Traumatismo Craneoencefálico Severo, acompañado de fractura craneal frontal, contusiones a nivel de nariz, con ruptura de párpado derecho, pérdida de piezas dentales, murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, con un evidente acortamiento de miembro inferior derecho más rotación interna, y fractura en tercio distal de radio en el miembro superior izquierdo. La intervención médica se encamina en primer lugar a estabilizar los signos vitales de la paciente, luego de realizar exámenes complementarios radiológicos y evidenciada la magnitud del comprometimiento de la fractura craneal se determina realizar una cirugía, donde se coloca una placa bioabsorbible, ya que un pedazo pequeño de hueso se había desprendido, se reconstruye el parpado superior derecho, además de la reducción de la fractura en tercio distal del brazo izquierdo y colocación de valva de yeso, la paciente sin efectos de sedación mantiene escala de Glasgow 7/15, presentando hemi-

262 paresia izquierda y movimientos saltatorios en hemicuerpo derecho. La familia es informada acerca de la condición de la paciente, siendo este otro aspecto álgido de la situación ya que tanto papá, mamá y hermana mayor se ven afectados en el accidente y permanecen también hospitalizados, y se sufre la perdida de infante de 6 meses en el accidente, por lo que las hermanas menores deben hacer frente a la condición de salud de la paciente y del resto de familiares. Paciente permanece en iguales condiciones durante 15 días en la Unidad de Cuidados Intensivos, al día siguiente fue trasladada a piso en hospitalización, luego se indica el manejo de la paciente en las áreas de neurología, neurocirugía y traumatología y a los 20 días posteriores se le da el alta a la paciente, previo a gastrostomía endoscópica percutánea en quirófano con anestesia general. Los cuidados en casa se encaminan a evitar escaras, horarios de alimentación y aseo estrictos, administración de medicamentos, y busca de apoyo del equipo de Neurorehabilitación, donde se acude a la Fundación Cuesta Holguín, para contactar a profesionales especializados en el área de Fisioterapia y Psicología para acudir a su domicilio, ya que es imposible transportar a la paciente fuera del mismo. En la Tabla I se puede observar los hallazgos de la evaluación fisioterapeútica, donde se determina ausencia de control cefálico, parálisis facial de la hemicara izquierda, en el miembro superior izquierdo hay presencia de yeso por fractura, en miembro inferior derecho, existen rangos articulares normales, con presencia de tono Grado 1+ según la escala de Ashworth modificada. No puede realizar traslados ni permanece sentada, no carga peso de manera simétrica, no habla, responde a preguntas simples moviendo su pulgar para afirmar o negar algo, en cuanto a su comportamiento, le molesta el contacto físico, se cansa pronto, malhumorada, tiende a gritar, sacarse el parche del ojo, se lastima los dedos de la mano y la cicatriz de la pierna y de la cabeza. Una vez realizada la evaluación se selecciona un conjunto de técnicas de Neurorehabilitación descritas en la Tabla II donde se abordan las principales afectaciones que imposibilitan el

Trabajos en extenso TABLA I EVALUACIÓN FISIOTERAPEÚTICA INICIAL Evaluación

Resultado

Tono muscular

Grado 1+ según escala de Ashworth modificada (20)

Fuerza muscular

Grado 2 según el Test Muscular Manual (21) y parálisis facial.

Control postural

No presenta control cefálico, ni de tronco, se mantiene acostada, amarrada su brazo derecho a la cama para evitar que se lastime.

Reflejos

Hiperreflexia por el origen de la lesión

Lenguaje

Ausente, se comunica en señales con pulgar arriba para afirmar y pulgar abajo para negar.

Sensibilidad

Alterada, logra saber dónde se le toca pero no discrimina la sensación con claridad

Comportamental

Malhumorada, grita se lastima y lastima a las personas a su alrededor. Tomado de: Bisbe M, Santoyo C, Segarra V. Fisioterapia en neurología?: procedimientos para restablecer la capacidad funcional. Primera Edición. Panamericana; 2012. 224 p (22).

desarrollo normal de la paciente, comenzando por normalizar las vías sensitivas superficiales y profundas de la paciente a través del Método de Rood, la misma que está orientada a mejorar la tolerancia y reconocimiento de texturas, temperatura y sensaciones, esta intervención al inicio se la realizaba por espacios cortos ya que al no hablar la paciente no se podía determinar si discriminaba las sensaciones aplicadas, a nivel de dermatomas de miembro superior e inferior, estimulando a los receptores cutáneos. Luego se aplicó inmediatamente después el Concepto Bobath, principalmente realizando posicionamientos a tolerancia de la paciente para que pueda empezar a controlar el tono extensor de cuello y cabeza, además de tronco para que pueda adquirir una posición de sedestación larga lo que mejora las funciones digestivas y la tolerancia a la verticalidad, conjuntamente se le realiza estimulación oro facial a través de temperaturas y sensaciones cutáneas

Investigación Clínica 59(Sup. 1): 2018

III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud para estimular la deglución y el habla lo que se consigue en 8 días de tratamiento, donde la paciente empieza a decir sus primeras palabras luego del accidente que consisten en Sí y No. A través de las técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva se mejoran los patrones globales de movimiento, y la integración sensorial que permitió la tolerancia a nuevas texturas por más tiempo, y no solo a nivel de las manos sino también a nivel de pies y de otras zonas corporales, mejorando el equilibrio, coordinación y la percepción de sensaciones como los alimentos. Las diferentes técnicas de la Neurorehabilitación se realizó dos veces al día 5 días a la semana con la instrucción a la familia para que mantengan el progreso conseguido por la paciente, y también considerando el aspecto social de su rol dentro de la familia y su comunidad, sacándole del encamamiento a diferentes escenarios como la sala, el patio, el parque, lugares

263

cercanos a su domicilio y a los que con el control cefálico y de tronco lo volvió más fácil. En la Tabla III, se pueden encontrar los cambios relacionados al tono muscular, fuerza, control postural, reflejos, lenguaje, sensibilidad y en su estado comportamental, donde se logra entrenar transferencias desde supino a bípedo, a la silla de ruedas y como subir y bajar de un auto a diferentes alturas, giros y cambios de decúbito, por la evolución de la paciente el apoyo familiar, se ha conseguido que la paciente pueda restablecer su rol dentro de la sociedad y su comunidad. Luego se progresa en el proceso de bipedestación y de la marcha, cuya principal motivación fue alimentarse por sí sola, ya que al mejorar el lenguaje también se logró que la paciente se alimente vía oral, y el control del comportamiento agresivo que tenía en los inicios, hasta conseguir la marcha autónoma, comer utilizando cuchara y la concepción de ideas para mante-

TABLA II NEUROREHABILITACIÓN Procedimiento

Tiempo

Método de Rood (23)

Técnica

Se aplican diferentes sensaciones como calor, frio, cepillado, golpeteo y estiramiento, en los dermatomas y miotomas de miembro superior e inferior afectados en la paciente.

Se aplica 2 veces al día por parte del fisioterapeuta, y por parte de la familia durante los fines de semana, para mantener la respuesta conseguida en la paciente.

Concepto Bobath (24)

Posicionamientos para mejorar el control postural, cambios de decúbito, carga de peso simétrica, ejercicios globales de tronco, miembros superiores e inferiores. Ejercicios en sedestación larga, sedestación corta, giros, cuatro puntos, arrodillado, posición de caballero, bipedestación, apoyo unipodal, y marcha, dirigidos a conseguir objetivos funcionales como alimentarse sola, vestirse, alcanzar sus juguetes, los cuales iban avanzando según la recuperación de la paciente.

Se aplica una hora dos veces al día, de acuerdo a la evolución del paciente y tolerancia a los cambios de decúbitos y posicionamientos, dirigidos a conseguir objetivos funcionales.

Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (25)

Se mejoran los patrones globales de movimiento en miembro superior, miembro inferior, control de tronco y cuello, además de mejorar y estimular las funciones vitales como la deglución y el habla

Se aplica por 20 minutos dos veces al día, en patrones de movimiento dirigido a conseguir objetivos funcionales.

Integración sensorial Se establece el manejo de diferentes texturas, para Se aplica por 25 minutos dos veces al día, según la tolerancia de la (26) lograr objetivos de pinza gruesa y fina, reconocimiento de grosor, espesor y superficie, y paciente. manejo de actitud y tolerancia al contacto con otras personas. Tomado de: Cano de la Cuerda R, Collado S. Neurorrehabilitación?: métodos específicos de valoración y tratamiento. Primera Edición. Editorial Médica Panamericana; 2012. 512 p (27).

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Trabajos en extenso

TABLA III EVALUACIÓN FISIOTERAPEÚTICA FINAL Evaluación

Resultado

Tono muscular

Disminuye el grado de espasticidad a Grado 1 Según la Escala Modificada de Ashworth (20)

Fuerza muscular

Grado 5 según el Test Muscular Manual (21) y parálisis facial.

Control postural

Normal, puede realizar cambios de decúbito, ponerse de pie, caminar, subir y bajar gradas y realizar traslados y transferencias de forma independiente.

Reflejos

Normales

Lenguaje

Fluido, con un tono adecuado y coherente.

Sensibilidad

Normal

Comportamental

Mejora su carácter notablemente, se relaciona con las personas y su motivación principal es regresar a la escuela y compartir tiempo con sus compañeras. Tomado de: Bisbe M, Santoyo C, Segarra V. Fisioterapia en neurología?: procedimientos para restablecer la capacidad funcional. Primera Edición. Panamericana; 2012. 224 p (22).

ner una conversación, a pesar de que la parálisis facial permanece, ya que el nervio facial fue seccionado en el accidente, se ha teniendo como meta principal que la paciente sea independiente en todas sus actividades, lo que le ha permitido tener secuelas mínimas del accidente sufrido y de su condición inicial, evolucionando de manera rápida y eficaz. El seguimiento de la paciente se realizó hasta que pudo integrarse a su vida escolar luego de un proceso de adaptación, junto a sus compañeros y docentes, y gracias al apoyo incondicional de su familia y terapeutas.

sin embargo se debe considerar que las técnicas de abordaje fisioterapéutico engloba diferentes técnicas, conceptos y maniobras, dentro de la evidencia se puede establecer que los mejores resultados se han podido lograr a través de la aplicación del concepto Bobath (15), que pone en primera instancia los objetivos y metas que se plantea el paciente y por lo que se trabajara durante su abordaje (16), sin embargo no se puede limitar el abordaje a una sola intervención, ya que para obtener los objetivos de tratamiento se incluirán otros métodos los usados en este caso fueron el método de Rood, Facilitación Neuromuscular propioceptivo, y estimulación sensorial (17), con el principal objetivo de que la paciente pueda reincorporarse a su vida cotidiana, a su vida escolar y su entorno social, pero se debe tener en cuenta que uno de los principales lóbulos en afectarse es el frontal que está ligado estrechamente al comportamiento (18), un área que requiere el trabajo multidisciplinario para que pueda modularse y mantenerse, dentro de este caso, este fue un factor que influyó en sus resultados ya que al inicio la condición era insostenible, luego con el direccionamiento adecuado se pudo mejorar este aspecto y los resultados terapéuticos fueron excelentes, la paciente pudo volver a su vida escolar y a pesar de su parálisis facial permanente ha retomado su vida anterior al accidente (19), teniendo en cuenta que su familia y su apoyo ha sido excepcional para conseguir estos resultados, además de mencionar que al producirse este accidente después de los 7 años estudios han demostrado que la recuperación será rápida y eficaz frente a los niños que han presentado este tipo de accidentes antes de los 7 años de edad, factor que ha sido evidenciado en este caso. Referencias 1.

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TE-36 Determinación de las cepas y la resistencia microbiana, de aislamientos bacterianos de pacientes con infecciones postquirúrgicas de cesárea (Isolation and microbial resistance determination of bacterial cultures from postcesarean wound infection patients) Yagloa-LLagua, V, Silva-Segovia, M, Echeverría-Valencia, G Carrera de Laboratorio Clínico. Universidad Técnica de Ambato. Ambato-Ecuador Resumen. La infección postcesárea es una patología asociada a la atención de salud y constituye de las principales complicaciones del puerperio, su origen puede deberse a contaminación endógena o exógena y la competencia inmune de la paciente. En la República del Ecuador y en la provincia de Tungurahua, existen pocos datos sobre la patología, siendo esta una de las principales razones para el desarrollo de este proyecto; el objetivo del trabajo fue determinar las cepas y la resistencia microbiana, de aislamientos bacterianos de pacientes con infecciones postquirúrgicas de cesárea. 31 puérperas con infección postcesárea, fueron evaluadas con cultivo bacteriológico, de las cuales 22 presentaron cultivos bacteriológicos positivos. Los agentes etológicos fueron identificados y la resistencia antimicrobiana se determinó in vitro por el método de difusión en disco en agar Mueller-Hinton (Bauer Kirby). Los resultados obtenidos, mostraron la prevalencia de infecciones monomicrobianas por bacterias grampositivas. Las bacterias identificadas fueron Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. Las bacterias grampositivas demostraron una resistencia elevada a trimetoprima-sulfametazole, clindamicina y eritromicina. Las bacterias gramnegativas demostraron resistencia a ciprofloxacino, amoxicilina-ácido clavulanico y cefoxitina.

Palabras clave: infección, cesárea, bacterias, resistencia microbiana. Abstract. Postcesarean wound infection is a pathology associated to the health services, constitute one of major complication during puerperium, its origin may be due an endogenous or exogenous contamination and the patient immune competence. There is no epidemiological information about this infection in Ecuador and Tungurahua province, being this, one of the reasons to develop this work. Our research objective was to identify the bacterial isolates and its microbial resistance from samples of postcesarean wound infection patients. 31 samples from women with postcesarean wound infection were analyzed by bacterial isolation and culture, 22 samples from the included patients, showed bacterial isolations. We identified the genus, species and microbial resistance applying the Bauer Kirby method. The bacterial agents prevailed during this work were gram positive bacteria´s. The species identified were S. epidermidis, S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp. Gram positive isolates showed an increased resistance to trimetoprim-sulfametazole, clindamycin y erytromycin. Gram negative bacteria exhibited resistance to ciprofloxacine, amoxiciline-clavulanic acid y cefoxitine. We conclude; most frequent bacterial isolation from postcesaeran wound infection were gram positive bacteria’s Key words: surgical site infections, section, bacteria, microbial resistance. Introducción La infección de sitio quirúrgico (ISQ) es una de las más importantes en el ámbito de las patologías asociadas a la atención en salud (IAAS) (1). Es un problema potencialmente grave y relativamente frecuente, que se relaciona con una alta morbilidad y mortalidad. La ISQ es una de las principales complicaciones de las pacientes puérperas, se presenta desde el 1,46% al 30% de las cesáreas, según el país de que se trate (5). Las muertes maternas y neonatales, constituyen la expresión máxima de las compli-

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud caciones del embarazo, parto y puerperio, constituyendo un grave problema de salud pública en América Latina y el Caribe (5). La razón de mortalidad materna varía entre los países, desde un mínimo de 19,1 por 100.000 nacidos vivos en Chile, a un máximo de 450,9 por 100.000 en Haití. Esta brecha refleja diferencias en la estructura de los sistemas de salud y en el acceso a una atención de salud de calidad (2,5). La infección de sitio quirúrgico presenta signos de inflamación en el sitio de la incisión, puede ser un proceso infeccioso causado por bacterias, que se desarrolla de 48 a 72 horas durante la hospitalización, el mismo que no se encontraba presente en el momento de la admisión (3,6). Una ISQ puede prolongar la hospitalización en 6 a 30 días, aumentar los costos en antimicrobianos y de laboratorio, y requerir más procedimientos de atención en salud (2). Según la OMS las IAAS se pueden definir como una infección contraída en el hospital por un paciente hospitalizado, la cual no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del ingreso. Comprende también las infecciones contraídas en el hospital, pero que debutan después del alta hospitalaria (3). La ISQ como es el caso del absceso de la pared producido después de la cesárea, se define como cualquier proceso infeccioso inflamatorio de la herida o de la cavidad operada para drenar el pus, con o sin cultivo positivo. La infección puede estar limitada a la incisión quirúrgica o involucrar las estructuras adyacentes a la herida, es decir, los otros tejidos que han sido expuestas o manipulados durante la cirugía (4). Las infecciones de sitio quirúrgico se clasifican según criterios clínicos, de laboratorio y patológicos (2). Según el Centro para el Control de las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) de acuerdo con el tipo de ISQ, clasifica los siguientes criterios diagnósticos: Infección del Sitio Quirúrgico Superficial, Infección del Sitio Quirúrgico Profunda; Infección del órgano o cavidad (1,2,4). La mayoría de las infecciones de sitio quirúrgico son producidas por la contaminación de la microbiota endógena o exógena en el momento de la intervención quirúrgica. De acuerdo con los datos del Programa de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (NNIS, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, los patógenos aislados en las ISQ no han cambiado sustancialmente en los últimos

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años. Los patógenos que con más frecuencia se informan son Staphylococcus aureus, estafilococo coagulasa-negativo, Enterococcus sp. y Escherichia coli (1,5). En la actualidad las resistencias microbianas constituyen uno de los problemas principales para la salud pública. La resistencia a los agentes antimicrobianos limita la prevención de enfermedades infecciosas, siendo un problema de salud global. Se han observado cepas bacterianas resistentes a los antimicrobianos Staphylococcus aureus meticilino resistente, y un amplio espectro de bacterias que producen betalactamasas entre otras (7). Materiales y métodos El presente trabajo fue llevado a cabo en el Hospital General Docente Ambato, en el periodo comprendido entre enero-mayo 2017; previa aprobación Comité de Bioética para Investigación en seres Humanos en Investigación de la Universidad Técnica de Ambato. El universo estuvo constituido por 31 puérperas con heridas infectadas por cesárea a las que se realizaron estudios bacteriológicos. Las muestras de secreciones de heridas quirúrgicas con signos de infección y procedentes de puérperas postcesárea, se recolectaron con un hisopo estéril en medio Stuart, para su posterior análisis en el laboratorio de Microbiología del Hospital. Se cultivó en medios agar Sangre y agar MacConkey; estos se incubaron entre 18-24 h a 37°C. Identificándose en aquellas muestras con crecimiento bacteriano, género y especies de los microorganismos. Para la identificación bacteriana se le realizó la tinción de Gram, las pruebas bioquímicas y enzimáticas: prueba de la oxidasa y catalasa. – Bacterias gramnegativas: Siembra en agar TSI, SIM, citrato, malonato, – Bacterias grampositivas y catalasa positiva se les realizó la prueba de coagulasa y manitol. Se realizó la determinación de la resistencia antimicrobiana in vitro por el método de difusión en disco en agar Mueller-Hinton (BauerKirby), evaluándose los antimicrobianos acordes a lo establecido por el Instituto de Estandarización de Laboratorio Clínico (CLSI, por su sigla en inglés). Los antibióticos incluidos fueron: Oxacilina, FOX: Cefoxitina, CIP: Ciprofloxacina, CLI: Clindamicina, ERY: Eritromicina, STX: Trimetoprima/Sulfametazole, VAN: Vancomicina,

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LIN: Linezolid, CEP: Cefepime, CAZ: Ceftazidima, TZP: Piperacilina/Tazobactam, AMC: Amoxicilina/Ac.clavulanico, IPM: Imipenem, CIP: Ciprofoxacina, GEN: Gentamicina, y su inclusión dentro del antibiograma fue relativo a el género y especie bacteriana identificada. Para el análisis estadístico, se utilizó Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer (SPSSPC), versión 17. El valor de significancia estadística fue un p valor inferior a 0,05. Resultados De enero a mayo del 2.017 se estudiaron con cultivo bacteriológico, 31 ISQ post-cesárea, que presentaron infección de sitio quirúrgico superficial, la infección comprometió la piel y el tejido celular subcutáneo. De 22 ISQ con cultivos bacteriológicos positivos, se identificó el agente infeccioso y 9 cultivos no presentaron desarrollo bacteriano. Prevalecieron las infecciones las bacterias grampositivas con el 64% (15) y con el 36% (8) las bacterias gramnegativas. Staphylococcus epidermidis fue el agente predominante (36,4%) entre todos los microorganismos identificados, seguido por Staphylococcus aureus con un 27,3% de los aislamientos. Las especies bacterianas gram negativas también fueron aisladas, pero su presencia fue menor dentro de las infecciones analizadas; es así que, entre ellas se identificó E. coli, P. aeruginosa y Enterobacter spp (Ver Tabla I). Se obtuvieron 22 cepas bacterianas, a cada uno de los aislamientos efectuados se les incluyó en el proceso de evaluación de resistencia a antibióticos. 14 de ellas correspondieron a co-

cos grampositivos, 50% fue resistente a trimetoprima-sulfametazole, clindamicina y se observó baja resistencia a ciprofloxacino, cefoxitina, oxacilina, linezolid. Se observó resistencia intermedia, frente a eritromicina y no se evidencio resistencia a vancomicina (Fig. 1). El 50% de los organismos gran negativos no presentaron resistencia a los antimicrobianos probados. Sin embargo, entre los resistentes, más del 30% de los bacilos gramnegativos identificados, presentaron resistencia a ciprofloxacino y amoxicilina-ácido clavulánico. Además, se halló resistencias intermedias frente a cefepime. Discusión La cesárea constituye una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes y puede llegar a ser el procedimiento de alumbramiento de hasta el 60% de las intervenciones de nacimiento llevadas a cabo en diversos países (11,12). La infección puerperal es una de las principales complicaciones de la paciente obstétrica y a pesar de los importantes avances de la Obstetricia, constituye una de las principales causas de mortalidad materna, estos procesos infecciosos pueden causar carga física y financiera a las pacientes y sus familiares (13,14). Son IAAS, que pueden producirse por el contacto de la paciente con su propia microbiota, los patógenos presentes en otros pacientes o en el personal sanitario o por patógenos presentes en el ambiente hospitalario (1,8,9). Se plantea que la incidencia infección del sitio quirúrgico en pacientes expuestas a cesárea, oscila entre 1,46-30% de las ope-

TABLA I ESPECIES BACTERIANAS IDENTIFICADAS EN MUESTRAS DE INFECCIÓN DE HERIDA POST CESÁREA Bacterias identificadas Gram Positivas Gram Negativas Total

S. epidermidis

S. aureus

E. coli

Enterobacter spp

P. aeruginosa

Total

8

6

NC

NC

NC

14

36,4%

27,3%

0,0%

0,0%

0,0%

63,6%

NC

NC

4

2

2

8

0,0%

0,0%

18,2%

9,1%

9,1%

36,4% 100,0%

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Fig. 1. Sensibilidad antimicrobiana de los cocos grampositivos identificados Leyenda: OXA: Oxacilina, FOX: Cefoxitina, CIP: Ciprofloxacina, CLI: Clindamicina, ERY: Eritromicina, STX: Trimetoprima/Sulfametazole, VAN: Vancomicina, LIN: Linezolid.

Fig. 2. Sensibilidad antimicrobiana de bacilos gramnegativos identificados. Leyenda: CEP: Cefepime, CAZ: Ceftazidima, TZP: Piperacilina/Tazobactam, AMC: Amoxicilina/Ac.clavulanico, IPM: Imipenem, CIP: Ciprofoxacina, GEN: Gentamicina.

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270 raciones, según el país (5,8,9). En los últimos 30 años la tasa de cesárea ha aumentado considerablemente, por ejemplo, en EE.UU. uno de cada tres nacimientos ocurre por esta vía y entre 2-4% de las puérperas se infectan (8). Los agentes causales de ISQ de forma general aislados con mayor frecuencia son S. epidermidis, S. aureus y E. coli. Nuestros resultados concuerdan con lo antes expuesto, ya que el S. epidermidis predominó entre los grampositivos con un 36,4% (n=11) y S. aureus con un 27,3% (n=6). Y entre los gramnegativos predomino E. coli con un 18,2% (n=4). Frias NV (8), reporto la identificacion de S. aureus 23,9%, Staphylococcus spp. coagulasa negativa (17,1%), E. coli (9,3%) y Enterobacter spp (9,3%) y la combinación de los mismos, como los mas frecuentes en un estudio realizado en el Hospital Ginecoobstétrico Dra. “Nelia Irma Delfín Ripoll” en Santiago de Cuba, desde octubre de 2014 a octubre 2015 (9). En el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de la República del Ecuador, en el periodo de enero-abril 2.014, reportaron la identificacion de S. epidermidis, S. Haemolyticus y S. lentus. Ramírez Y (10), en su estudio en Cuba en el Hospital “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” S. aureus, Estafilococo coagulasa negativa, Enterococcus spp, E. coli, Klebsiella spp, P. aeruginosa, P mirabilis. Predominando las bacterias grampositivas. El S. aureus fue el microorganismo predominante y presentó resistencia aminoglucósidos. Hecho contrario a nuestros hallazgos las bacterias aisladas presentaron resistencia mayor al 50% a fluoroquinolonas (ciprofloxacino) y clindamicina. Sin embargo, en un estudio realizado por Gádor Manrique (3), en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital La Inmaculada de Huércal-Overa, Almería-Andalucía (España) encuentran a E. coli como la bacteria más frecuente aislada. El conocimiento de las bacterias que producen IAAS, sus patrones de resistencia, así como la interpretación de los resultados de las pruebas de sensibilidad, son aspectos esenciales y necesarios para el control de estas infecciones. La OMS y organismos internacionales han sugerido protocolos de manejo de las pacientes con el objeto de reducir el número de casos de infección post cesárea. La preparación vaginal con povidona yodada antes de la cesárea no mos-

Trabajos en extenso tró efectos en la incidencia de fiebre, endometrisis e infección de herida (15); sin embargo, la limpieza del canal de parto mediante el uso de clorhexidina al 0,25% previa a la cesárea redujo significativamente los casos de endometritis del 13,2% en las pacientes que no recibieron la limpieza en comparación al 2,9% en aquellas que si se incluyeron en el procedimiento (16). El uso de antibióticos como mecanismo de profilaxis ha demostrado diversos resultados. Es así, que la profilaxis extendida de azitromicina previa a la pre-incisión, redujo el número de infecciones, sin embargo los resultados no fueron los esperados y la infección maternal continuó siendo una significativa causa de morbilidad (17). El uso profiláctico de otros antibióticos como la cefazolina, previa incisión de piel vs la administración de antibióticos en etapas posteriores demostró un significativo decremento de endometritis post parto (18). La adición de azitromicina al tratamiento extendido de antibióticos: docicilina y azitromicina oral; azitromicina intravenosa a la profilaxis standard de cefalosporinas demostró estar asociada una reducción significativa de endometritis post-cesárea (19). El conocimiento y comprensión de los factores predisponentes y que incrementan el riesgo de infección post-cesárea también son importantes, y deben ser incluidos dentro de los planes de profilaxis y prevención. La obesidad, ha demostrado ser un riesgo importante de complicaciones post-cesárea; un estudio desarrollado entre el 2004 y el 2008 donde se incluyeron 4 grupos de mujeres con índices de masa corporal de entre 30 a 50, se observó que existe una relación directa entre un alto índice de masa corporal con respecto a la probabilidad e tener complicaciones de la herida de cesárea (20). La evaluación del efecto de prácticas de prevención de infecciones de sitio quirúrgico de cesárea, llevado a cabo por Kittur y colaboradores en el 2012, incluyo 8.666 mujeres y cuyos resultados demostraron un incremento en la proporción de pacientes con índice de masa corporal de más de 35 que requieren cesaría y sufren de hipertensión y preclamsia. Además, la administración de antibióticos una hora previa a la incisión y no al momento de colocar la pinza en cordón, demostró una reducción del 48% de las infecciones de sitio quirúrgico post-cesárea (21).

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud Nuestros resultados forman parte de uno de los primeros trabajos llevados a cabo en Ecuador, enfocados en el estudio de los agentes causales de infecciones postquirúrgicas de cesárea. Es importante a futuro, efectuar análisis incluir un mayor número de pacientes, y estudiar con mayor detenimiento las prácticas médicas y los factores predisponentes, para poder mejorar la salud y el pronóstico de las mujeres gestantes que deben ser sometidas a cesárea. Referencias 1.

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Trabajos en extenso

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tion prevention practices and case mix on cesarean surgical site infections. Obstet Gynecol. 2012; 120(2 Pt 1):246-51.

TE-37 Frecuencia de grupos sanguíneos en pacientes del Hospital Pediátrico Baca Ortiz de la ciudad de Quito (Frequency of blood groups in patients of the Baca Ortiz pediatric hospital of the city of Quito) Yauli C1, 2; Nieto M3; Sáenz K 4,5, Paredes-Sánchez C6. Carrera de Laboratorio Clínico, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato. Ambato-Ecuador, 2Laboratorio Clínico del Hospital General Docente Ambato, Área de Diagnóstico y Gestión de Calidad. Ambato-Ecuador, 3Servicio de Medicina Transfusional, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Quito-Ecuador, 4Laboratorio Especializados Netlab, Quito-Ecuador, 5Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Central del Ecuador. Quito-Ecuador. Correo electrónico: [email protected] 1

Resumen. El conocimiento de la frecuencia de los sistemas de grupo sanguíneo ABO y Rh (D), es un factor importante en los servicios de medicina transfusional para poder identificar y seleccionar adecuadamente los componentes que se van a utilizar en las transfusiones sanguíneas, por ende el conocimiento de la frecuencia de los grupos sanguíneos ABO y Rh (D) en la población del Hospital Pediátrico Baca Ortiz de la ciudad de Quito, es un factor crítico para el adecuado manejo de los hemocomponentes por los servicios de Medicina transfusional. Este estudio retrospectivo epidemiológico descriptivo de conjunto de fuente documental fue realizado con la información del Servicio de Medicina Transfu-

sional, durante el período enero 2.012 a octubre 2.016. La tipificación ABO y Rh (D) fue determinada usando el método de microaglutinación en columna (gel) con antisuero ABO y Rh (D) VI. Se evaluaron 9607 pacientes (rango de edad: 1 día de nacidos a 18 años) (7,4±4,82 años). El 54,67% (5.253) fueron varones y 45,32% (4.354) mujeres. La frecuencia total obtenida fue: grupo A+: 14,3%, B+: 7,3%, AB+: 0,7; O+: 76,3%; y grupo A-: 0,3%, B-: 0,2%, AB-: 0,01%; O-: 0,8%. El grupo sanguíneo más común fue el O (77,15%) y el menos común el AB (0,7%). La frecuencia del Rh (D) positivo fue del 98,61% y del negativo 1,39%. Este estudio permitió conocer la frecuencia de grupos sanguíneos del sistema ABO y Rh en la población pediátrica ecuatoriana, hasta ahora poco estudiada. Palabras clave: Grupo sanguíneo, sistema ABO, sistema RhD, frecuencia, población pediátrica. Abstract. Knowledge of the frequency of ABO and Rh (D) blood group systems is an important factor in transfusion medicine services in order to identify and properly select the components to be used in blood transfusions.To determine the frequency of ABO and RhD blood groups in the population of the Baca Ortiz Pediatric Hospital in the city of Quito. A descriptive epidemiological retrospective study of the documentary source set carried out with the information of the Transfusion Medicine Service during the period January 2.012 to October 2.016. The age and gender groups of the patients, the frequency of ABO and Rh groups (D) were reported in percentages. ABO and Rh (D) typing was determined using the column agglutination (gel) method with ABO and Rh (D) VI antiserum. A total of 9.607 patients (age range: 1 day of birth - 18 years) (7.4 ± 4.82 years) were evaluated. Male pediatric patients (54.67%, 5253) were more than females (45.32%, 4354).

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud The total frequency obtained for positive group was: A+: 14.3%, B+: 7.3%, AB+: 0.7, O+: 76.3%; and negative group A-: 0.3%, B-: 0.2%, AB-:0.01%; O-: 0.8%. The most common blood group was O (77.15%) and the least common was AB (0.71%). The frequency of positive Rh (D) was 98.61% and 1.39% for negative Rh (D). This study allowed us to know the frequency of blood groups of the ABO and Rh system in the Ecuadorian pediatric population, until now little studied. Key words: blood groups; ABO blood group system; antigen D, Rh blood group; frequency, pediatric population. Introducción Los sistemas de grupo sanguíneo ABO y Rh (D), es importante en los servicios de medicina transfusional para poder identificar y seleccionar adecuadamente los componentes que se van a utilizar en las transfusiones sanguíneas. La Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT) reconoce actualmente cerca de 700 antígenos de superficie eritrocitaria organizados dentro de un sistema de 30 grupos sanguíneos, de los cuales el ABO y Rh son los más importantes(1,2). Karl Landsteiner en 1901 descubrió el sistema de grupo sanguíneo ABO (3). El sistema de grupo sanguíneo Rh fue descubierto entre 1.939-1.940 por K. Landsteiner, Weiner, Levine y Stetson (4). El sistema de grupo sanguíneo ABO está conformado por los antígenos A, B y H. El antígeno H es expresado en forma abundante en individuos con el grupo sanguíneo tipo O (4). El sistema de grupo ABO es codificado genéticamente por tres alelos, dos co-dominantes (A y B) y un recesivo (O) (3,5). Los antígenos A, B y H son carbohidratos estructurales de la membrana de los glóbulos rojos, plaquetas, células epiteliales y endoteliales; y además, están en forma soluble en el plasma, saliva y fluidos corporales excepto en el líquido cefalorraquídeo (secretores) (3,6–9). El alelo O no codifica una enzima funcional, es así que los homocigotos (OO) tienen una escasa cantidad de esta transferasa y únicamente expresan la sustancia H (10). Se considera que el sistema ABO es el más importante de los sistemas de grupos sanguíneos para transfusiones y trasplante de órganos, y diferentes estudios señalan que juega un rol importan-

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te en la patogénesis de enfermedades cardiovasculares, neoplasias e infecciones virales y parasitarias (2,3,11,12). El sistema de grupo sanguíneo Rh está constituido por aproximadamente 50 antígenos de los cuales el RhD (CD240D) y RhCcEe (CD240CE) son los más importantes porque son altamente inmunogénicos y pueden causar hemólisis postransfusional y enfermedad hemolítica en el feto y en el recién nacido, estos antígenos se expresan específicamente en los eritrocitos (4,13,14). Se ha encontrado estudios de la frecuencia de los grupos ABO y Rh en países como Perú, Colombia, México y Costa Rica, en poblaciones de similares características etnográficas a las de la población ecuatoriana. Sin embargo, en el Ecuador, se cuenta con pocos estudios acerca de la frecuencia de los grupos sanguíneos ABO y Rh en adultos (15,16) y en población pediátrica (17), por lo tanto, se hace necesario el obtener información acerca de este tema. El objetivo de este estudio fue conocer la frecuencia de grupos sanguíneos del sistema ABO y Rh en la población pediátrica ecuatoriana, hasta ahora poco estudiada. Materiales y métodos Diseño del estudio y área Se realizó un estudio retrospectivo epidemiológico descriptivo de fuente documental sobre la información recopilada en el Servicio de Medicina Transfusional del Hospital Pediátrico Baca Ortiz de la ciudad de Quito, capital del Ecuador, localizada a 2.820 msnm, en el periodo enero 2.012 a octubre 2.016. La población de atención pediátrica es heterogénea al tratarse de un hospital de tercer nivel y de referencia nacional, por lo que los infantes, niñas, niños y adolescentes que a él acuden provienen de diferentes áreas geográficas y de distintas condiciones socioeconómicas. Población Estuvo constituida por la totalidad de niños y adolescentes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 1 día de nacidos hasta los 18 años, a quienes se les realizó determinación de grupo sanguíneo y factor por requerimiento

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Trabajos en extenso

médico, en los diversos servicios del hospital, recuperándose luego de la limpieza de duplicados, un total de 9.607 determinaciones correspondientes a igual número de sujetos, quienes cumplieron con la información mínima requerida: fecha de nacimiento, sexo, edad igual o menor a 18 años y reporte de grupo y factor. Recolección de datos Los datos fueron obtenidos del sistema de gestión para Bancos de Sangre e-Delphyn BB™, con revisión sistemática por historia, limpieza y levantamiento de base de datos para posterior limpieza previo al análisis. Análisis de laboratorio Todos los resultados recopilados fueron ejecutados conforme la técnica estándar de tipificación mediante microaglutinación en columna (gel) con antisuero ABO y Rh D VI (BioRad Diagnostic®), conforme las recomendaciones del fabricante. Análisis estadístico Ejecutada la limpieza de base de datos, se procedió a su análisis en el SPSS versión 18.0. Las variables cuantitativas se expresaron en promedios, acompañado de su correspondiente desviación estándar, en tanto que las cualitativas en frecuencias simples y porcentajes. En el caso de las frecuencias de grupo y factor, éstas se acompañaron de su correspondiente intervalo de confianza al 95%. Protección de personas Los autores declaran que los procedimientos seguidos cumplían los reglamentos del comité ético de investigación clínica responsable y de Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Resultados Se evaluaron un total de 9.607resultados provenientes de pacientes con un rango de edad de 1 día de nacidos hasta los 18 años con una media de edad de 7,4 ± 4,82 años (Tabla I).

TABLA I DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO CON LA EDAD Y GÉNERO Género

n (%)

Edad

Masculino

5,253 (54,67)

7,5 ± 4,88

Femenino

4,354 (45,33)

7,3 ± 4,76

Total 9,607 7,44 ± 4,82 Los valores de la edad se presentan como media ± desviación estandar.

El 54,67% (n=5253) de los resultados provinieron de sujetos varones (Tabla I). La distribución por grupos etarios se muestra en el gráfico 1, predominando los grupos de preescolar y escolar. El sistema de grupo sanguíneo RhD más frecuente en la población fue el RhD positivo con un 98,61%. (IC95% 98,4–98,8), en tanto que del sistema ABO, el O fue el más frecuente con el 77,15% (IC95% 76,2–78,1), (Tabla II). TABLA II FRECUENCIA DE DISTRIBUCIÓN DE GRUPO Y FACTOR. MUESTRA GENERAL Grupo ABO

Sistema Rh (D) Negativo n (%)

Positivo n (%)

Total n (%)

A

33 (0,34)

1377 (14,3)

B

18 (0,2)

697 (7,3)

1410 (14,64) 715 (7,5)

AB

1 (0,01)

68 (0,7)

69 (0,71)

O

81 (0,84)

7332 (76,31) 7413 (77,15)

Total

133 (1,39)

9474 (98,61) 9607 (100,0)

El análisis combinado de los sistemas sanguíneos ABO y RhD mostró que el 76,3% (IC95% 75,3–77,3) de los individuos estudiados entre hombres y mujeres poseen el grupo O RhD+, seguido del grupo A RhD+ con un 14,3% (IC95% 12,5 – 16,1) y B Rh+ con un 7,3% (IC95% 5,4–9,2); mientras que, el grupo sanguíneo menos frecuente en esta población fue el AB RhDcon 0,01% La distribución de los sistemas de grupos sanguíneos ABO y RhD según el género es similar entre hombres y mujeres, el grupo más frecuente fue el O Rh+ (75,5%, IC95% 74,2–76,8 vs 77,3%, IC95% 75,9–78,7), seguido de los grupos A Rh+ (14,9% vs 13,7%) y B Rh+ (7,8% vs 6,6%)

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud como se indica en la Tabla III; mientras, el resto de grupos presentaron frecuencias por debajo del 2%. El grupo AB Rh- se perteneció a un paciente del género masculino (0,01%, IC95%0,0 – 0,0), (Tabla III). Tras el análisis estadístico de los resultados se estimó la frecuencia (IC95%) para el grupo más prevalente de los sistemas de grupos sanguíneos ABO y Rh (D) obtenido de comparar su prevalencia (%) entre los grupos poblacionales de los otros estudios (Figs. 1 y 2).

275

Discusión Este estudio permitió conocer la distribución de frecuencia de los antígenos principales de los sistemas de grupos sanguíneos ABO y RhD en los pacientes a los que se les solicitó tipificación de rutina o para requerimiento transfusional entre enero del 2.012 a octubre 2.016, en el Servicio de Medicina Transfusional del Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Estos estudios no son muy frecuentes en nuestro país, por lo

TABLA III DISTRIBUCIÓN DEL GRUPO ABO Y RhD POR GÉNERO Género

An (%)

A+ n (%)

ABn (%)

AB+ n (%)

Bn (%)

B+ n (%)

On (%)

O+ n (%)

Total n (%)

Masculino

20 (0,4)

782 (14,9)

1 (0,0)

32 (0,6)

7 (0,1)

408 (7,8)

37 (0,7)

3,966 (75,5)

5,253 (100)

Femenino

13

595

0

36

11

289

44

3,366

4354

(0,3)

(13,7)

(0,0)

(0,8)

(0,3)

(6,6)

(1,0)

(77,3)

(100)

33 (0,3%)

1377 (14,3%)

1 (0,0%)

68 (0,7%)

18 (0,2%)

697 (7,3%)

81 (0,8%)

7332 (76,3%)

9607 (100,0%)

Total

Fig. 1. Comparación de frecuencias del grupo sanguíneo O con los estudios incluidos en el presente artículo.

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Fig. 2. Comparación de frecuencias del grupo sanguíneo Rh(+) con los estudios incluidos en el presente artículo. que realizar este análisis de frecuencias permitió comparar esta población con otras poblaciones de similares características etnográficas de países como Bolivia, Colombia y Perú (18–21). El tipo RhD positivo fue el de mayor distribución (98,61%) con respecto al grupo RhD negativo (1,39%) similar al reportado en los estudios de Cossio Andia y col., en una población de Bolivia (18), Peter Quispe y col., en Perú (21) y Méndez en el Estado de San Luis Potosí-México (22), en los que se analizó esta característica antigénica de los eritrocitos, sin embargo, los datos obtenidos no concuerdan con lo publicado por estudios previos realizados en el país, por Andrade y col., en el Hospital Militar de la ciudad de Quito en población pediátrica, donde se reportó una frecuencia de 93,78% para el RhD positivo (17) y otro estudio realizado en el año

1.996 donde se encontró una frecuencia más baja para RhD positivo (93,38%) y 5,86% para el RhD negativo (16). Los resultados obtenidos no son similares a otras poblaciones de Latinoamérica como México donde el grupo RhD positivo representó el 89% y 11% para el RhD negativo (23), Tunja-Colombia (94,9% vs 5,1%) (19,20), Costa Rica (91,88% vs 8,12%) (24) y otros países del mundo como India, Irán y Etiopía donde las frecuencias varían entre 92,25-94,9% para RhD positivo y 5,51-7,74% para RhD negativo (1,7,12,25). El estudio de Garratty y col., encontró que el grupo RhD positivo fue más frecuente en el grupo étnico Asiático (98,3%) que es similar a lo encontrado en el estudio, mientras que los hispanos y negros no hispanos presentaron frecuencias de 92,7% y 92,9% respectivamente (26).

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud El grupo O (77,15%) predominó en los pacientes pediátricos, este dato es casi igual a lo previamente descrito en el país por Andrade y col. (17), y Cañizares, Santillán y Mejía (16), y otros estudios realizados en algunos países de América Latina como Cochabamba-Bolivia (85%), Guerrero-México (88%), Tunja-Colombia (62,9%), Perú y otros países (18,21–23,20,19). Este patrón es típico de las poblaciones indígenas originales, que presentan frecuencias muy elevadas del grupo O frente a los otros subgrupos del sistema de grupo sanguíneo ABO, como lo demostró Santiana en el estudio realizado en 1.953, sobre las características serológicas de grupos indígenas de las zonas Andina (Cara, Panzaleo, Puruhá, Cañari y Palta), Amazónica (Quijos y Jívaros) y Sector Occidental (Colorados y Cayapas) del Ecuador, donde encontró frecuencias de 94,43-100%, 0,0-4,47%, 0,0-1,52% y 0,0-0,48% para los subgrupos O, A, B y AB respectivamente (15). Estudios en otras poblaciones como Irán, Etiopía e India presentan datos muy diferentes a los encontrados para el grupo O, con frecuencias menores al 42% (7,12,25). La frecuencia de los grupos sanguíneos A, B y AB fue 14,64%, 7,5% y 0,71% respectivamente, contrastándose con lo publicado por Beltrán (19), Méndez Santillán (22) y Iturbe-Chiñas en la Región, Montaña, Guerrero, México (23). Cossio Andia en el estudio realizado en la población boliviana de Totora-Cochabamba (18), encontró frecuencias similares a las reportadas en la población pediátrica del Hospital Baca Ortiz. El grupo sanguíneo O RhD positivo es el más prevalente en ambos géneros y en todos los grupos etarios estudiados. En cuanto a la distribución por género, no se encontró una clara tendencia de predomino de alguno de los grupos sanguíneos estudiados. Los resultados del estudio enriquecen la escasa información encontrada acerca de la distribución y frecuencia de los antígenos de los sistemas de grupos sanguíneos ABO y RhD de la población pediátrica y de la población ecuatoriana en general. El conocimiento de la frecuencia de los grupos sanguíneos ABO y RhD permitirá estimular la realización de estudios con representatividad nacional y regional con miras para emplearlos como insumo en el cálculo de los requeri-

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mientos de hemocomponentes, optimizando recursos y focalizando los objetivos de las distintas campañas de donación que se ejecuten para estos fines en los Servicios de Sangre. Además, permitirá conocer las características antigénicas propias de la población. Referencias 1.

Garg P, Upadhyay S, Chufal SS, Hasan Y, Tayal I. Prevalance of ABO and Rhesus Blood Groups in Blood Donors: A Study from a Tertiary Care Teaching Hospital of Kumaon Region of Uttarakhand. J Clin diagnostic Res. 2014; 8(12):16–9. 2. González-Ordóñez ÁJ. Grupos sanguíneos y enfermedad. Med Clin 2005; 125(10):382–8. 3. Franchini M, Bonfanti C. Evolutionary aspects of ABO blood group in humans. Clin Chim Acta 2015; 444:66–71. 4. Hillyer C, Shaz B, Roshal M, Abrams C, Zimring J, Abshire T. Transfusion Medicine and Hemostasis: Clinical and Laboratory Aspects. Second. Elsevier Inc., editor. 2013. 1-925 p. 5. Yamamoto F. Review: ABO blood group systemABH oligosaccharide antigens, anti-A and anti-B, A and B glycosyltransferases, and ABO genes. Immunohematology. 2004; 20(1):3–22. 6. Reid ME, Lomas-Francis C, Olsson ML. ABO Blood Group System. In: Elsevier Ltd., editor. The Blood Group Antigen FactsBook. Third 2012; p. 27–51. 7. Torabizade maatoghi J, Paridar M, Mahmodian Shoushtari M, Kiani B, Nori B, Shahjahani M. Distribution of ABO blood groups and rhesus factor in a Large Scale Study of different cities and ethnicities in Khuzestan province, Iran. Egypt J Med Hum Genet 2016; 17(1):105–9. 8. de Mattos LC. Structural diversity and biological importance of ABO, H, Lewis and secretor histoblood group carbohydrates. Rev Bras Hematol Hemoter. 2016; 38(4):331–40. 9. Alfaro JA, Zheng RB, Persson M, Letts JA, Polakowski R, Bai Y, et al. ABO(H) blood group A and B glycosyltransferases recognize substrate via specific conformational changes. J Biol Chem 2008; 283(15):10097–108. 10. Franchini M, Lippi G. The intriguing relationship between the ABO blood group, cardiovascular disease, and cancer. BMC Med 2015; 13(7):1–3. 11. Vasan SK, Hwang J, Rostgaard K, Nyrén O, Ullum H, Pedersen OB V, et al. ABO blood group and risk of cancer: A register-based cohort study of 1.6 million blood donors. Cancer Epidemiol 2016; 44:40–3.

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Trabajos en extenso

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TE-38 Deformaciones de la columna en mujeres indígenas de la sierra ecuatoriana y su relación con la carga de trabajo (Spine deformities in indigenous women of the ecuadorian highlands and its relation to workload) Urrutia Janet1, San Antonio Thalía2, Lascano Alejandra2 y Larrea Anita3 Facultad de Contabilidad y Auditoría, Facultad de Ingeniería Civil y Mecánica 3Facultad de Ingeniería en Sistemas Electrónica e Industrial. Universidad Técnica de Ambato, Ambato, Ecuador. Correo electrónico: [email protected]

1

2

Resumen. En un trabajo previo se detectaron importantes deformaciones de la columna vertebral en la población femenina de adultos mayores (escoliosis y retroversión pélvica). Buscando el origen de estas alteraciones posturales en las labores que realizan las mujeres, se aplicaron herramientas conocidas de valoración ergonómica para el estudio de enfermedades ocupacionales en contextos industriales (RULA, REBA y OCRA). También se utilizó el método AWBA que es específico para labores agrícolas por ser ésta la principal actividad económica de la población valorada. Se seleccionaron las 8 tareas más frecuentes que realizan las mujeres. Los resultados fueron poco concluyentes, dando nivel de riesgo muy alto en todos los casos, lo cual se cree se debe alpobre ambiente de trabajo, la carencia de estructura y los altos niveles

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud de estrés sociopsicológico. Entre las recomendaciones de estos métodos, y de otras herramientas europeas de aplicación a labores del campo destacan: mejorar el puesto, supervisión médica y entrenamiento. Estas recomendaciones son de poca utilidad para las comunidades indígenas evaluadas donde el conocimiento se transmite de madres a hijas, las niñas comienzan a trabajar a temprana edad cargadas en sus espaldas a sus hermanos menores, y las labores se realizan con herramientas manuales. Se propone crear o adaptar un método ergonómico que permita determinar los niveles de riesgo de forma más asertiva dada las duras condiciones de trabajo que se evalúan y que proponga medidas de intervención que no sean culturalmente invasivas para la comunidad evaluada a fin de que sea factible su implementación. Palabras clave: deformaciones, columna vertebral, ergonomía. Abstract. In a previous medical intervention, important deformations of the spine in the female population of elderly adults were detected (severe scoliosis and pelvic retroversion). To Search for the origin of the found musculoskeletal disorders, widely used ergonomics tools used to study occupational diseases in industrial contexts (RULA, REBA andOCRA) were applied to the 8 most common activities carried out by the indigenous women. Additionally, the Agricultural Whole-Body Assessment (AWBA) was also applied; this method specific for farming activities allows the ergonomics risks evaluations of agricultural labors which are the main economic activity of the studied group.The obtained results were useless because all the applied methods give as output a very high level of risk and the general recommendations were: improving the work station, medical supervision and training. These recommendations are nonspecific and inapplicable due to the economic conditions, the physical spaces and the customs and traditions of the community. The indigenous community maintains its ancestral customs,the knowledge and methods they use to carry out the work is transmitted from mothers to daughters, the girls begin to work at an early age and carry their younger siblings tied to their backs. As a solution to the reality that exists in these communities, it is proposed to create or

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adapt the ergonomic methods to be able to determine the risk levels in a more assertive way, given the hard-working conditions that are evaluated, and to propose recommendations culturally noninvasive to make its implementation feasible. Key words: spine deformations, ergonomic evaluation. Introducción Entre los principales problemas que se presentan en el ámbito laboral, están los producidos por los trastornos musculoesqueléticos, queen general tienen su origenen la demanda biomecánica y postural dela labor que se realiza e influyen en la calidad de vida de las personas (1). Las complicaciones más comunes son las relacionadas con posturas inadecuadas, esfuerzos por cargas pesadas, y el trabajo muscular estático y dinámico afectando principalmente a la columna vertebral (2). Los factores de riesgo asociados al dolor lumbar incluyen tabaquismo, obesidad, género femenino, trabajo físicamente extenuante, trabajo sedentario, bajo nivel educativo e insatisfacción en el trabajo entre otras (3,4), éstos causanparestesia, entumecimiento de una o varias partes del cuerpo, pequeños traumatismos que aparecen por las actividades laborales frecuentes, entre otros(5,6). Si bien la deformidad espinal en adultos mayores es de alta prevalencia, con tendencia a la acentuación de la cifosis(7), alcanzandoa un 68% de las personas mayores de 60 años (8), en la muestra que se utiliza en este estudio se han detectado importantes deformaciones de la columna vertebral en las mujeres mayores de 60 años, prevaleciendo la escoliosis y la retroversión pélvica ambas severas, acompañadas de niveles importantes de dolor e inestabilidad que les dificultan o imposibilitan la realización de las actividades que les proporcional el sustento económico (9). Estas severas deformaciones están presentes en el 100% de las personas evaluadasy de éstas un 80% reportan padecer limitaciones permanentes de sus actividades asociadas a las deformaciones de la columna, lo que supera significativamente la prevalencia de dolor lumbar que limita la actividad en la población norteamericana para el año 2002 que indica que

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Trabajos en extenso

en el 12%sufre esta limitación por más de un día y el 23% reportan una duración de más de un mes (9,10). Los métodos de valoración ergonómica se aplican regularmente a labores en puestos de trabajo estándares dentro de industrias y empresas (11),sin embargo se han desarrollado investigaciones relacionadas con evaluaciones ergonómicas a trabajos poco convencionales como labores en niños que trabajan en la calle(12,13), vendedores ambulantes (14) recolectores de residuos y contenedores de basura (15,16), algunas de estas tareas requieren de posturas de alto riesgo como arrodillado, agachado, en cuclillas y acostado las cuales además deben ser mantenidas por períodos de tiempo prolongado (17). También existen estudiosmás específicos donde se realizan valoraciones ergonómicas a labores agrícolas que presentan altos riesgos por la prevalencia de posturas forzadas, movimientos repetitivos y jornadas prolongadas lo que conlleva el desarrollo de deformaciones y enfermedades (18,19). Hay países donde se desarrollan las labores agrícolas en forma tradicional, como en Corea (20), a diferencia de regiones donde este campo está más tecnificado como en Europa (18) pero en general hay poco control de la ergonomía. En la sierra ecuatoriana se han realizado pocas valoraciones técnicas relacionadas con las tareas diarias de las mujeres, las recomendaciones no han tenido eco por la poca receptividad, la tradición y el descuido de la salud. Con el fin de buscar el origen de los trastornos musculoesqueléticos presentes en la población femenina de adultos mayores de las poblaciones indígenas de las zonas altas de la provincia de Tungurahua en Ecuador se realizan valoraciones con herramientas ergonómicaa las labores cotidianas de las mujeres. Metodología Descripción de la Muestra y las Condiciones de Trabajo Consta de 30 personas de raza indígena, de sexo femenino, mayores de 60 años pertenecientes a la población del sector de Alpatug en la provincia de Tungurahua, que usan vestimenta tradicional y realizan sus actividades domésticas y agrícolas con herramientas de fabricación

artesanal. Éstas no utilizan ningún implemento de protección o seguridad, trabajan a una altura entre 3.800 y 4.300 msmn, al aire libre donde la temperatura promedio anual oscila entre 4°C y 10°C, con grandes variaciones durante el día que van de 22°C al medio día y por debajo de 0°C en la noche. Los dos factores que afectan a la intensidad de los rayos Ultra Violeta son el ángulo de inclinación del sol y la humedad del aire, siendo ambos desfavorables en la Sierra Ecuatoriana, causando que el nivel radiación UV varíe entre alto y muy alto. El agua que se ocupa para el lavado y las actividades agrícolas es transportada por canales de regadío descubiertos, está a una temperatura cercana a los 0°C debido a que proviene del deshielo del glaciar del volcán Chimborazo. Métodos Aplicados Se hace un recorrido por las zonas agrícolas altas de la Provincia de Tungurahua en búsqueda de las labores habituales de las mujeres. Durante el recorrido se documentan las actividades mediante fotografías y videos, que posteriormente son utilizados para su evaluación aplicando RULA, REBA, OCRA y AWBA. – RULA (Rapid UpperLimbAssessment) es un método ergonómico que no requiere de una herramienta o equipo especial, este proporciona un análisis de la postura, una evaluación de la función del músculo y las cargas externas a las que el cuerpo está sometido cuando desarrolla una tarea. La evaluación se hace usando una escala con un rango entre 1 y 7 y un color que corresponde al sistema de codificación, se aplica en dos partes del cuerpo: A para el brazo y muñeca y B para el cuello y el tronco (21) – El método REBA (Rapid EntireBodyAssessment) es una herramienta que permite analizar y evaluar los riesgos ergonómicos relacionados con el campo laboral, enfocándose especialmente en las actividades repetitivas que conllevan cambios inesperados de postura, analiza dos características la sensibilidad y la generalidad, es considerado como un método más general. El método permite analizar las posiciones de los miembros superiores del cuerpo (brazo, antebrazo, muñeca), del tronco, del cuello y de las piernas. Considera

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud otros factores para la valoración final de la postura, la carga o fuerza manejada, el tipo de agarre o el tipo de actividad muscular desarrollada por el trabajador, evalúa posturas estáticas y dinámicas (22). – AWBA: AgriculturalWhole-BodyAssessment, es una herramienta que permite evaluar ergonómicamente los riesgos a los que está expuesto el trabajador agrícola, es decir se evalúa el impacto originado en extremidades superiores e inferiores debido a la excesiva carga postural en el desarrollo de la tarea. Para la evaluación ergonómica se toma en cuenta factores de riesgo que pueden ocasionar trastornos musculoesqueléticos al trabajador agrícola por: la postura adoptada, el tiempo de exposición, la frecuencia de repetición de la actividad. Esta herramienta evalúa 50 posturas frecuentemente usadas por los trabajadores agrícolas y el tiempo de duración de las mismas (19). – El método OCRA Check-List (OccupationalRepetitiveAction) evalúa el trabajo repetitivo de la extremidad superior, asociando el nivel de riesgo con la posibilidad de un trastorno en un período de tiempo. Evalúa los riesgos y desarrolla un análisis que permite el diseño y rediseño de puestos de trabajo y las condiciones laborales, permitiendo la organización de la mano de obra en una empresa (23). Este método evalúa el riesgo en relación con los factores: duración real del movimiento repetitivo; periodos de recuperación y descanso permitidos en el puesto de trabajo; la frecuencia de las acciones requeridas; la duración y tipo de fuerza aplicada; la postura adoptada en el desarrollo de las labores de los hombros, codos, muñeca y manos, y la presencia de factores de riesgo como la utilización de guantes, presencia de vibraciones, tareas de precisión, el ritmo de trabajo (24).

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3.

4.

5.

6.

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Resultados De las observaciones realizadas en las comunidades indígenas de las zonas altas de la provincia de Tungurahua en Ecuador, enfocado en las labores diarias que realizan las mujeres indígenas se obtiene lo siguiente: 1. Durante el día los hombres de la comunidad trabajan en la ciudad por lo que son las mujeres las que realizan las labores del

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campo en condiciones ergonómicas de alto riesgo; como sembrar, cosechar, fumigar, transportar los sacos con verduras y además las labores del hogar como cocinar, lavar la ropa, cuidar los niños. Como las mujeres indígenas están a cargo de los niños pequeños de 0 a 4 años, que aún no van a la escuela, es frecuente verlas realizar las labores tanto agrícolas como del hogar con los hijos amarrados a la espalda con una manta llamada chalina. En las tardes cuando los niños ya salen de la escuela ayudan en las labores del campo y las niñas cargan a sus hermanitos amarrados en la espalda. Existen casos extremos en que algunas niñas para poder ir a la escuela deben llevar a sus hermanos pequeños cargados a la espalda durante toda la jornada escolar. No se observa el uso de tecnología para las labores, tanto agrícolas como del hogar, ya que la tierra se trabaja con el uso de herramientas manuales y la ropa de toda la familia se lava a mano. El transporte de cargas que por lo general es con sacos de 50 kilos lo realizan las mujeres, amarrando el saco a sus espaldas, los tramos que recorren son desde el lugar de cosecha hasta los camiones de transporte, en promedio tiene unos 150 metros en terrenos irregulares. En cada proceso no existen puestos para labores específicas, cada mujer realiza todas las actividades, es decir, cosecha, clasificación, limpieza, empacado y transporte. Las poblaciones de mujeres mayores de 60 años presentan severas deformaciones en la columna vertebral entre las que destacan la escoliosis y la retroversión pélvica, mismas que no coinciden con el deterioro típico causado por la edad (Fig. 1). De acuerdo con el estudio estas deformaciones no están presentes en la población masculina. No existen suficientes políticas gubernamentales para la protección de la salud de las mujeres indígenas que laboran en el campo, además hay un gran hermetismo de parte de las comunidades para interactuar con personas que no pertenecen a ellas, lo cual dificulta las labores de toma de datos y la posibilidad de intervención.

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Trabajos en extenso

Fig. 1. Fotografías que muestran las deformaciones en la columna (escoliosis y retroversión pélvica) en dos de las mujeres que fueron evaluadas. Con la finalidad de determinar las posibles causas de los severos trastornos musculoesqueléticos de la población femenina de adultas mayores se aplicaron métodos ergonómicos a las 8 tareas más comunes, mismas que se describen en la Tabla I. En la Tabla II se resumen los resultados de la aplicación de los métodos RULA, REBA, OCRA y AWBA así como las intervenciones que recomiendan los métodos. Discusión Con el desarrollo de la investigación se encontró que los métodos de valoración ergonómica más utilizados para posturas y cargas se enfocan específicamente en labores industriales y administrativas, poco se ha trabajado en posturas y cargas en labores agrícolas en países en vías de desarrollo, donde no se ha implementado el uso de la tecnología, y los horarios de trabajo en condiciones extremas de clima, carga y posición del cuerpo exceden a las horas establecidas por las Leyes. Es así como se evidencian deformaciones de la columna en grupos humanos femeninos que desarrollan estas labores en forma habitual. Es difícil intervenir directamente en

estos grupos puesto que por su cultura y por encontrarse en lugares distantes a los principales centros de apoyo, mantienen sus tradiciones de trabajo, vestimenta y género, lo que dificulta realizar cambios fundamentales en sus costumbres en relación con el trabajo y la prevención de la salud. Los resultados obtenidos en este trabajo coinciden con las limitaciones de los métodos tradicionales planteados por (19) cuando se valoran labores agrícolas, sin embargo, la aplicación del método AWBA no produce resultados diferentes. Si bien las condiciones de trabajo evaluadas son extremas, éstas son la realidad de una población significativa del Ecuador por lo que se requiere de la creación de una herramienta que sea capaz de valorar con más precisión los altos niveles de riesgo de las labores y sobre todo que proponga recomendaciones que estén adaptadas al contexto y cultura de las comunidades indígenas a fin de que se pueda crear conciencia del daño permanente e innecesario que se esta causando a las salud de las mujeres, los cuales sin duda deben partir del cuidado de las niñas.

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III Congreso Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud

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TABLA I DESCRIPCIÓN Y CODIFICACIÓN DE LAS LABORES QUE REALIZAN LAS MUJERES Y QUE SERÁN VALORADOS CON LAS HERRAMIENTAS ERGONÓMICAS, ACOMPAÑADAS DE UNA IMAGEN ILUSTRATIVA Imagen

Descripción

Imagen

Descripción

Tarea 1. Mujer lavando ropa de rodillas. Inclina el tronco hacia adelante moja la prenda en el agua que pasa por el canal a su lado izquierdo, coloca la prenda mojada en frente sobre una piedra y hace presión con sus brazos y el peso de su cuerpo hacia adelante y hacia atrás con fuerza.

Tarea 5. Mujer arando tierra con infante en la espalda. El niño tiene 4 años de edad y está sujeto con una manta a la espalda, lo cual le permite una amplia movilidad. La mujer remueve tierra del suelo con una herramienta manual (azadón), realiza movimientos repetitivos inclinando su tronco, en esta posición remueve la tierra.

Tarea 2. Manejo de fertilizantes. La mujer de pie e inclinada hacia adelante carga un tanque de 55 galones de capacidad que pesa 15 kilos. Introduce en el tanque ingredientes líquidos y sólidos toma el tanque de los extremos con sus manos lo levanta y vierte la mescla en otro recipiente a nivel del piso.

Tarea 6. Mujer lavando rábanos. Parada en el filo del estanque con el tronco muy inclinado, recoge los atados de su lado izquierdo los introduce en el agua, con un cepillo los limpia repetidamente, lanza el atado limpio a su lado derecho y continúa con la tarea, se coloca en posición vertical para descansar cada 10 atados aproximadamente.

Tarea 3. Mujer cosechando y seleccionando papas. En posición de rodillas, inclina su tronco y con sus manos cava para extraer los productos, mantiene un movimiento repetitivo de brazos y tronco durante su tarea. Luego los limpia y los lanza en diversos sacos.

Tarea 7. Mujer mayor carga bulto. Acomoda el bulto de 30 kilos en una superficie alta, se pone de espaldas al bulto, pasa su chalina por detrás del bulto, acerca su espalda toma la chalina y se la amarra al pecho, haciendo fuerza inclina el tronco hacia adelante y levanta el bulto sobre su espalda, lo acomoda y empieza a caminar con la espalda doblada hacia adelante de su cuerpo.

Tarea 4. Mujer lavando ropa de pie. Utiliza un soporte con una altura de 50 centímetros y un reservorio de agua a nivel del suelo, inclina su tronco recoge el agua con un recipiente lo vierte sobre la ropa, luego ejerce presión con sus brazos y el peso de su cuerpo hacia adelante y hacia atrás con fuerza.

Tarea 8. Mujer de pie cargada el tanque de fumigar con 20 litros de líquido, flexionando su brazo izquierdo de abajo hacia arriba constantemente con fuerza para inyectar aire al tanque y aumentar la presión. Con su mano derecha sostiene la boquilla por donde sale el líquido para fumigar las plantas. Tarea que la realiza durante varias horas del día y caminando constantemente.

Vol. 59(Sup. 1): 29-285, 2018

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Trabajos en extenso TABLA II RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE LAS HERRAMIENTAS REBA, RULA, OCRA Y AWBA ASÍ COMO UN RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES. SE INCLUYE PARA CADA MÉTODO LOS RANGOS DE VALORES ADMISIBLES

Tarea

REBA P(1-15); NA(0-4)

RULA P(1-7); NA(1-4)

OCRA 5 = ICLO > 22,5

AWBA NR (1-4)

Recomendaciones

1

P 10; NA 3 NR Alto

P7 NR 4

ICLO > 22,5 NR Alto

NR 4 Muy Alto

Actuación inmediata; Mejora de posición; Supervisión médica

2

P 7; NA 2 NR Medio

P7 NR 4

ICLO 11,1 – 14 NR Inaceptable Leve

NR 4 Muy Alto

Actuación y cambios de manera inmediata; Mejora de puesto; Supervisión médica

3

P 10; NA 3 NR Alto

P7 NR 4

ICLO > 22,5 NR Inaceptable Alto

NR 4 Muy Alto

Actuación inmediata; Cambios inmediatos; Mejora de puesto; Supervisión médica

4

P 7; NA 2 NR Medio

P7 NR 4

ICLO > 22,5 NR Inaceptable Alto

NR 4 Muy Alto

Actuación necesaria; Cambios inmediatos; Mejora de puesto; Supervisión Médica

5

P 8; NA 3 NR Alto

P7 NR 4

ICLO > 22,5 NR Inaceptable Alto

NR 4 Muy Alto

Actuación necesaria; Cambios inmediatos; Mejora de puesto; Supervisión Médica

6

P 10; NA 3 NR Alto

P7 NR 4

ICLO > 22,5 NR Inaceptable Alto

NR 4 Muy Alto

Actuación necesaria; Cambios inmediatos; Mejora de puesto; Supervisión Médica

7

P 9; NA 3 NR Alto

P7 NR 4

ICLO 11,1 – 14 NR Inaceptable Leve

NR 4 Muy Alto

Actuación necesaria; Cambios inmediatos; Mejora de puesto; Supervisión Médica

8

P 8; NA 2 NR Alto

P7 NR 4

ICLO > 22,5 NR Inaceptable Alto

NR 3 Alto

Actuación necesaria; Cambios inmediatos; Mejora de puesto; Supervisión Médica

P Puntuación; NA Nivel de Acción; NR Nivel de Riesgo; ICLOÍndice Checklist OCRA; PR Peso Real; PA Peso Adecuado.

Agradecimientos

Referencias

Este trabajo está siendo financiado por la Dirección de Investigación y Desarrollo (DIDE), de la Universidad Técnica de Ambato, Ecuador bajo el proyecto: “Influencia del uso tradicional del chumbi en los trastornos musculoesqueléticos asociados a la manipulación de cargas en la mujer de la sierra”.

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Universidad del Zulia Autoridades Universitarias Jorge Palencia Rector Judith Aular de Durán Vice Rectora Académica Jesús Salom Vice Rector Administrativo (E) Marlene Primera Secretaria Gilberto Vizcaíno Coordinador-Secretario del Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico (CONDES)

Autoridades de la Facultad de Medicina Sergio Osorio Morales Decano

Instituto de Investigaciones Clínicas Jesús Quintero Director Consejo Técnico Principales: Yraima Leal (Secretaria) Érika Fernández Juan Pablo Hernández Renata Vargas Suplentes:

José Luis Arcaya Rosita Cheng

Investigación Clínica Vol. 59 (Sup. 1) 2018

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III International Research Congress on Health Sciences Program and abstracts of conferences and other presentations Ambato - Ecuador December 11-15, 2017