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HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN. Nombre: María Luz Dary Mesa Documento de identidad: 24955450 Tipo de sangre: A+ Lugar y fecha de nacimiento: Pereira 16 mayo 1954 Edad: 64 años Sexo:femenino Raza: mestiza Estado civil: Divorciada Ocupación: fue secretaría por muchos años, pero actualmente es ama de casa Residencia habitual: Villa del prado manzana 52 casa 43 Procedencia: Pereira, Risralda Grado de escolaridad: bachiller Religión: católica Régimen de seguridad social :medimás eps Origen de referencia Pereira Informante:Paciente Confiabilidad:b Fecha de ingreso: 27 01 19 Fecha de toma de datos: 30 de enero 2019 Servicio: medicina interna Número de cama:12b Nombre del hospital: San Jorge Interrogador: Juan Pablo

MOTIVO DE CONSULTA Edema, disnea y dolor precordial ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clínico de aproximadamente 1 mes de evolución que inició el día lunes 31 de diciembre consistente en edema de miembros inferiores grado ll según su extension, sin cambios en el color de la piel y de sensación fría al tacto, la paciente manifiesta que el edema se tornaba más evidente en el transcurso del día y disminuía en las noches, concomitante presenta disnea al caminar al menos dos cuadras lo que la obliga a detenerse algunos minutos antes de poder seguir caminando. El viernes 25 de enero mientras se encontraba durmiendo sintió una sensación de ahogo asociado a dolor torácico de carácter opresivo, con una intensidad de 4/10 en la escala subjetiva del dolor y que la obligó a sentarse, manifiesta que dicho episodio duró unos pocos minutos y que los síntomas mejoraron con la posición sedante y al beber un vaso de agua lo que le permitió conciliar el sueño nuevamenter. La siguiente noche la paciente refiere percibir varios episodios cortos y ocasionales de palpitaciones y la necesidad de dormir con 4 almohadas, ya que la sensación de ahogo en el pleno decúbito dorsal le impedían conciliar el sueño consiguiendo con ello alivio de los síntomas. Al día siguiente la paciente acude a control con endocrinologo y a que se le realizase una endoscopia que ya tenía programada

para el mismo día, una vez allí refiere dolor precordial de tipo opresivo con una intensidad de 8/10 en la escala subjetiva del dolor, el médico le recomienda un EKG ya que según manifiesta la paciente la encontrba “con la presión elevada”, sin embargo este no es realizado y fue programado para el mes de febrero, mas tarde ese mismo día mientras se encontraba en el quirófano a la espera de la endoscopia se le informa que el procedimiento no puede ser realizado y por el contrario fue trasladada a la UCI siendo las 03:00 de la tarde del mismo día. Hacia las 7 de la noche es traslada al servicio de medicina interna para manejo farmacológico y estudios complementarios, la paciente al día de hoy afirma sentir leve astenia, adinamia e hiporexia, por otro lado niega dolor torácico, disnea, palpitaciones o edema y se encuentra a la espera de valoración por cardiología ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Hipotiroidismo diagnosticada hace 6 años adherida al tratamiento Anemia diagnosticada por primera vez hacia los 54 años inicialmente tratada farmacológicamente.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS

Resección quirúrgica de las amígdalas cuando tenía 16 Años Histerectomia a los 55 años ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS Levotirosina desde hace 7 años Acetaminofen con codeina cada 8 horas 1 de 500 mg ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Menarca a los trece años de edad, la paciente manifiesta, una menstruacion la mayoría de las veces de presentación irregular de cantidad abundante de 3 o 4 días de duración en promedio No. de embarazos: 1 No. de partos 1 parto normal Nacidos vivos: 1 Abortos: 1 Fecha del parto agosto 9 de 1974 hijo tiene 45 años Lactancia posparto: 1 año Fecha de la última citología vaginal: 1 mes Resultado: la paciente manifiesta la necesidad de repetir el examen Fecha última menstruación: 55 años Métodos anticonceptivos: usó pastas y la T la cual fue retirada varios años atrás Mamografía: hace 3 años (resultado normal) ANTECEDENTES TÓXICO-ALÉRGICOS Alérgica a la penicilina

HOSPITALIZACIONES ANTERIORES Anemia el año pasado Cirugía por amígdalas Histerectomía ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y GRUPO SANGUÍNEO 3 bolsas en el mes de mayo en la clinica saludcoop de Pereira REVISION POR SISTEMAS ● General: Astenia Adinamia ● Ojos: disminucion de la agudeza visual ● Oídos: Hipoacusia de oído izquierdo Orofaringe: ¿Prótesis dental?

● Gastrointestinal: Hiporexia

● Músculo-Esquelético: Lumbalgia ● Hematológicos: Palidez muco-cutánea HISTORIA PSICOSOCIAL ALIMENTACIÓN Horario: la paciente no tiene horarios regulares de ingesta Desayuno: 6:30 am suele ser café con leche y una tostada Almuerzo: 12:30 una carne pequeña (suele ser hígado) una porción pequeña de arroz, en ocasiones acompaña con caldo Comida: 6:00 pm media arepa con café Dieta deficiente en todos los grupos alimenticios, PRACTICA DE ACTIVIDAD FÍSICA Hasta hace un año solía practicar aeróbicos con una duración de 1 hora en una frecuencia de 1 vez por semana y esporádicamente natación, sin presentar molestias musculares u óseas VIVIENDA Zona: villa del prado zona urbana Material paredes y piso. En Cemento ladrillo : Servicios básicos: Cuartos: 3 No. de personas con las que convive: cero Número de personas con las que duerme: cero

Mascotas: 1 Cocina con leña: Cuando era niña Existencia de tosedores crónicos en la misma casa: no ¿hay fábricas cercanas que produzcan polución, ríos contaminados, aguas negras no canalizadas? No NIVEL SOCIOECONÓMICO (cuando hay compromiso emocional del paciente) ¿Hay problemas financieros? HÁBITOS NOCIVOS Tabaquismo Inició a los 16 años y lo dejó hace 20 años promedio 3 cigarrillos por semana, dejó de fumar porque le perdió el gusto USO DEL TIEMPO LIBRE Y PASATIEMPOS Suele asistir a grupos para el adulto mayor donde pinta y realiza manualidades HISTORIA LABORAL La mayor parte de su vida fue Secretaria CONFORMACIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR Y RELACIONES INTERPERSONALES Está conformado por su hijo y sus dos nietos aunque ninguno de ellos convive con la paciente HÁBITO DE SUEÑO:

¿A qué hora se acuesta?: 1 ¿a qué hora se levanta? 5 Conciliación: Si Duerme sin interrupciones: si Cuantas veces se levanta: 0 No. de almohadas: 4 ANTECEDENTES FAMILIARES (FAMILIOGRAMA) En cuanto al padre, cree que Murió de un infarto, no recuerda la edad al momento de fallecer Madre: HTA: si edad 86, Otros: flebitis en miembros inferiores HERMANO HTA TIENE 52 EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN GENERAL Paciente consciente, orientada en tiempo, lugar y persona, cuya edad aparente concuerda con su edad cronológica, se encuentra en posición de Fowler preferente, vestida adecuadamente para la ocasión, con un regular estado aparente de salud, en regular estado de hidratación, con regular estado nutricional, de tipo constitucional normolínea, facies anémica, la paciente no expele olores característicos sin evidencia de disnea, cisnosis, tos, edema, aleteo nasal o uso de músculos accesorios. Paciente colaboradora y con buen estado aparente emocional, como aditamentos presenta manilla de identificación en mano derecha y equipo de venoclisis en

extremidad superior izquierda. SIGNOS VITALES ● Peso: 70 talla: 1.70 IMC: 24.22 peso normal en limite para sobrepeso ● Temperatura: 36º lugar: axilar ● Presión arterial palpatoria : BI_______BD_____ ● Presión arterial auscultatoria : BI_______ BD____ ● Pulso:______ Frecuencia cardiaca:________ ● Frecuencia respiratoria:___________ dominio abdominal____ torácico___ toracoabdominal_____

CABEZA Y CUELLO CABEZA Examen de cráneo y cuero cabelludo: Cráneo simétrico, sin evidencia de depresiones o abivedqmientos, cuero cabelludo escaso, de aspecto seco y quebradizo, de patrón ginecoide, sin presencia de cicatrices o alopecia, cejas poco abundantes predominantemente en las puntas, se evidencia enoftalomos y leve catarata en ojo izquierdo, nariz centrada, mucosa oral con leve palidez, CUELLO Simétrico, sin evidencia de ingurgitación yugular,

agrandamiento de estructuras o lesiones visibles TÓRAX Caja torácica, simétrica, sin signos de dificultad respiratoria, lesiones o deformidades óseas o musculares, sin latidos visibles Arterias lisas, blandas, de recorrido rectilíneo, puls radial con una frecuencia de 98 pulsaciones por minuto en brazo izquierdo, pulso irregular, de amplitud magnus, fácilmente depresible, de patron bigeminado Choque apexiano no palpable, incluso en posición de pachón, no se palpan frémitos Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos se ausculta soplo en foco mitral (insuficiencia) Se ausculta soplo en foco tricúspide (insuficiencia) Focos de la base no se auscultan soplos

EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR

o o Ingurgitación hepatoyugular:

PERCUSION: ● MATIDEZ CARDIACA: PALPACION: ● PUNTO DE MAXIMO IMPULSO: ● PALPACION SIMETRICA DEL CUELLO: ● PALPACION DE EIC: ● PUNTOS DOLOROSOS: ● DEFORMIDADES OSEAS: ● DEFORMIDADES MUSCULARES: ● FRÉMITOS:

Foco aórtico: ● R1: ● R2: Foco aórtico accesorio: ● R1: ● R2: Foco pulmonar: ● R1: ● R2:

AUSCULTACION

Foco tricuspídeo: ● R1: ● R2: Foco mesocárdico: ● R1: ● R2: Foco mitral: ● R1: ● R2: ROFORZAMIENTO: ATENUACION: SOPLO: ● UBICACIÓN: o Diastólico: Proto___ meso:_____ Tele:______ Holo:_____ o Sistólico: Proto___ meso:_____ Tele:______ Holo:_____ ● LOCALIZACIÓN: o Mitral: o Tricuspideo: o Aórtico: o Erb: o Pulmonar: o Intensidad: 1:__ 2:__ 3:__ 4:__ 5:__ 6:__ ● ¿Frémito?:

EXAMEN FISICO RESPIRATORIO

INSPECCION Nevos: Cicatrices: Fistulas: Trofismo muscular: Circulación venosa colateral: Ginecomastia: TÓRAX ESTÁTICO: ● BILATERAL: o Normal: o Tonel: o Paralitico: o Tórax cifoescoliótico: ● UNILATERALES: o Normal: o Abovedamiento: o Retracción: TORAX DINÁMICO: ● TIPO RESPIRATORIO: o Costal superior: o Costoabdominal: o Abdominal: ● AMPLITUD: o Normal: o Batipnea: o Hipopnea:

● RITMO RESPIRATORIO: o Normal: o Cheyne Stokes: o Biot: o Kussmaul: PALPACIÓN PALPACIÓN GENERAL DE LA CAJA TORÁCICA: ● Alteraciones de la sensibilidad: ● Frémito: ● Adenopatías: ● Tráquea: ELASTICIDAD TORÁCICA: ● Hemitórax derecho: ● Hemitórax izquierdo:

EXPANSIÓN TORÁCICA: ● Sin alteración: ● Bilateral: ● Unilateral: ● Localizada:

VIBRACIONES VOCALES:

● Simétricas: ● Asimétricas: o Aumento: o Disminución: o Abolición:

PERCUSIÓN REGIÓN ANTERIOR: ● Derecha: ● Izquierda: VÉRTICES PULMONARES:

REGIÓN DORSAL:

REGIÓN LATERAL: ● Derecha: ● Izquierda AUSCULTACIÓN

● RESPIRACIÓN LARINGOTRAQUEAL: ● MURMULLO VESICULAR:

● RESPIRACION BRONCOVESICULAR: ● REEMPLAZO DEL MURMULLO VESICULAR: ● RUIDOS AGREGADOS: ● AUSCULTACION DE LA VOZ:

EXAMEN FÍSICO DIGESTIVO

INSPECCIÓN: ● Forma del abdomen: ● Abovedamientos asimétricos: ● Latidos: ● Movimientos peristálticos: ● Circulación colateral: ● Cicatrices: ● Estrías: ● Vello pubiano: ● Ombligo: o Localización: o Hernia: o Manchas hemorrágicas: ● Inspección dinámica: o Inspiración profunda: ▪ ¿Es capaz?: ▪ ¿megalias?: o Elevación de cabeza o miembros inferiores:

▪ ¿Hernias o eventraciones?: ▪ ¿Separación de los rectos anteriores?

AUSCULTACION: ● Ruidos hidroaéreos: ● Soplos abdominales:

PERCUSION: ● Hígado: ● Bazo: ● Tumoraciones: ● Timpanismo: ● Matidez: o ¿Matidez desplazable?: o ¿onda ascítica?: ● Espacio de Traube: PALPACIÓN SUPERFICIAL: ● Mano de escultor de Merlo: o Abovedamientos localizados: o Temperatura: o Sensibilidad: o Trofismo de la pared: o Maniobra de esfuerzo:

● Tensión abdominal: o Chapoteo gástrico: o Tensión aumentada: o Defensa abdominal: o Signo de Blumberg: o Signo de Gueneau de Mussy: o Abdomen en tabla: o Tensión disminuida: o Puntos dolorosos: ▪ Punto cístico: ▪ Punto de Mc Burney: ▪ Punto de Mc Burney izquierdo: ▪ Punto ureteral superior: ▪ Punto ureteral medio:

PALPACION PROFUNDA: ● Estómago: o Maniobra de bazuqueo: o Tumoración epigástrica: ● Colon: o Ciego: o Colon descendente y sigmoides: ● Aorta: ● Hígado: o Borde hepático:

o Palpación dolorosa: o Maniobra de Chauffard: o Maniobra del enganche de Mathieu: ● Vesícula biliar: o No palpable: o Palpable: ▪ Movilidad: ▪ Sensibilidad: ● Bazo:

Pulso mano derecha 46 x 2 la otra mano imposible por venoclisis 110 75. 110/80. Focos abortivos y de la base están bien