Format Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa.docx

Format Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

Ruangan Rawat Tanggal Dirawat I.

Identitas Pasien

Inisial

:

Tanggal Pengkajian

:

Umur

:

RM No.

:

Informan

:

II.

(L/P)

Alasan Masuk

III. Faktor Presdisposisi 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil

Kurang berhasil

3.

Pelaku/Usia Aniaya Fisik Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal Jelaskan No 1,2,3 :

Tidak berhasil Korban/Usia Saksi/Usia

Diagnosis Keperawatan : 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya

Tidak

Hubungan Keluarga

Gejala

Riwayat pengobatan/perawatan

Diangnosis Keperawatan : 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Diagnosis Keperawatan :

IV. Fisik 1.

Tanda –Tanda Vital: TD:

N:

S:

2.

Ukur: TB:

BB:

3.

Keluhan fisik:

Ya

P:

Tidak

Jelaskan:

Diagnosis Keperawatan :

V.

Psikososial

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa. 1. Genogram Jelaskan :

Masalah Keperawatan : 2. Konsep diri a. Gambaran diri :

b. Identitas

:

c. Peran

:

d. Ideal diri

:

e. Harga diri

:

Diagnosis Keperawatan: 3. Hubungan sosial a. Orang tua yang berarti: b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Diagnosis Keperawatan:

4. Spritual a. Nilai dan keyakinan

b. Kegiatan ibadah

Diagnosis Keperawatan:

IV. Status Mental 1. Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya Jelaskan: Diagnosis Keperawatan: 2. Pembicaraan Cepat

Apatis

Keras

Lambat

Gagap

Membisu

Inkoheren

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan: Diagnosis Keperawatan: 3. Aktivitas Motorik Lesu

Tik

Agitasi

Tegang

Grimasen

Komplusif

Gelisah

Tremor

Jelaskan: Diagnosis Keperawatan: 4. Alam perasaan Sedih

Ketakutan

Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan: Diagnosis Keperawatan:

Putus asa

5. Afek Datar

Labil

Tumpul

Tidak sesuai

Jelaskan: Diagnosis Keperawatan:

6. Intraksi selama wawancara Bermusuhan

Tidak Komprehensif

Curiga

Kontak mata (-)

Mudah tersinggung

Defensif

Jelaskan: _________________________________________________________ Diagnosis Keperawatan: ____________________________________________ 7. Persepsi Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Perabaan

Jelaskan: _______________________________________________________ Diagnosis Keperawatan: ____________________________________________ 8. Proses Pikir Sirkumtansial

Kehilangan sosial

Tangensial

Bloking

Flight Of Idea

Pengulangan pembicaraan

Jelaskan: _______________________________________________________ Diagnosis Keperawatan: ____________________________________________ 9. Isi Pikir Obsesi

Ide yang terkait

Depersonalisasi

Hipokondria

Fobia

Pikiran magis

Jelaskan: _______________________________________________________ Diagnosis Keperawatan: ___________________________________________

10. Tingkat Kesadaran Bingung

Sedasi

Stupor

Disorientasi waktu

DisorientasiTempat

Disorientasi Orang

Jelaskan: _______________________________________________________ Diagnosis Keperawatan: ____________________________________________ 11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini n

Konfabulasi

Jelaskan: ______________________________________________________________ Diagnosis Keperawatan: __________________________________________________ 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan: _________________________________________________________ Diagnosis Keperawatan: ____________________________________________ 13. Kemampuan Evaluasi Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan: _______________________________________________________ Diagnosis Keperawatan: __________________________________________ 14. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal – hal diluar dirinya Jelaskan: _________________________________________________________ Diagnosis Keperawatan: ____________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan Bantuan minimal

Bantuan total

2. Eliminasi (BAB/BAK) Bantuan minimal

Bantuan total

3. Kebersihan diri Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berhias/ Berdandan Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur Lama tidur siang :........................s.d...................... Lama tidur malam:........................s.d...................... Kegiatan sebelum/ sesudah tidur 6. Penggunaan obat Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan Perawatan lanjutan

Ya

Tidak

Perawatan Pendukung

Ya

Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan

Ya

Tidak

Menjaga kerapian rumah

Ya

Tidak

Mencuci pakaian

Ya

Tidak

Mengatur keuangan

Ya

Tidak

Belanja

Ya

Tidak

Transportasi

Ya

Tidak

Lain-lain

Ya

Tidak

9. Kegiatan diluar rumah

Jelaskan: _____________________________________________________________ Diagnosis Keperawatan: ________________________________________________

VIII.

Mekanisme Koping

Adaptif

Maldaptif

Bicara dengan orang lain

Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat/berlebihan

Teknik relaksasi

Bekerja berlebih

Aktivitas kelompok

Menghindar

Olahraga

Mencederai diri

Lainnya

Lainnya

Diagnosis Keperawatan: _____________________________________________________________ IX.

Masalah Psikososial dan Lingkungan Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik _______________________________________________________________________ Masalah dengan lingkungan, spesifik _______________________________________________________________________ Masalah dengan pendidikan, spesifik _______________________________________________________________________ Masalah dengan pekerjaan, spesifik _______________________________________________________________________ Masalah dengan perumahan, spesifik _______________________________________________________________________ Masalah ekonomi, spesifik _______________________________________________________________________ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik _______________________________________________________________________ Masalah lainnya, spesifik _______________________________________________________________________ Diagnosis Keperawatan: ______________________________________________________

X.

Kurang Pengetahuan Tentang: Penyakit Jiwa Faktor Presipitasi Koping

Sistem Pendukung Penyakit Fisik Obat-obatan

Lainnya Diagnosis Keperawatan: __________________________________________________________ XI.

Aspek Medik Diagnosis Medik

:

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Terapi Medik

:

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Perawat,

(........................)

Rencana Tindakan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Nama Pasien

:

Diagnosis Medis

:

No. RM

:

Tgl No Dx

Diagnostik (Dx)

Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan

Kriteria Evaluasi

Intervensi