Format Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa.docx

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA I.

II.

IDENTITAS KLIEN Inisial : Tn. M (L) Tanggal Pengkajian Umur :50 tahun No. RM Informan :Perawat

: 01 Maret 2019 : 00.73.xx

ALASAN MASUK Gelisah

III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? (_√__) Ya (___) Tidak 2. Pengobatan sebelumnya(___) Berhasil, (___), Kurang Berhasil, (_√__) Tidak Berhasil 3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia Aniaya fisik (___)(___) (___)(___) (___)(___) Aniaya Seksual (___)(___) (___)(___) (___)(___) Penolakan (___)(___) (___)(___) (___)(___) Kekerasan dalam keluarga (___)(___) (___)(___) (___)(___) Tindakan kriminal (___)(___) (___)(___) (___)(___) Jelaskan No. 1, 2, 3 :________________________________________________________ _________________________________________________________ _____________________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? (_√__) Ya (___) Tidak Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ Perawatan _________________ ______________ ______________________________ _________________ ______________ ______________________________ Masalah Keperawatan

IV. FISIK 1. Tanda vital : TD:__________________ N:___________ P:__________ S:_________ 2. Ukur : TB:__________________ BB:__________________ 3. Keluhan fisik (___) Ya (___) Tidak Jelaskan :_______________________________________________ _______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________

V.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram :

Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 2. Konsep Diri : a. Gambaran Diri :_______________________________________________ b. Identitas :_______________________________________________ c. Peran :_______________________________________________ d. Ideal Diri :_______________________________________________ e. Harga Diri :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 3. Hubungan Sosial : a. Orang yang berarti :_______________________________________________ b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:__________________________ c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:___________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 4. Spiritual : a. Nilai dan Keyakinan :_______________________________________________ b. Kegiatan Ibadah :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan (___) Tidak Rapi (___) Penggunaaan Pakaian Tidak Sesuai, (___) Cara berpakaian tidak sesuai Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 2. Pembicaraan (___) Cepat (___) Keras (___) Gagap (___) Inkoheren (___) Apatis (___) Lambat (___) Membisu (___) Tidak Mampu Memulai Pembicaraan Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 3. Aktivitas Motorik (___) Lesu (___) Tegang (___) Gelisah (___) Agitasi (___) Tik (___) Grimasen (___) Tremor (___) Kompulsif Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 4. Alam Perasaan (___) Sedih (___) Ketakutan (___) Putus Asa (___) Khawatir (___) Gembira berlebihan Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 5. Afek (___) Datar (___) Tumpul (___) Labil (___) Tidak Sesuai Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 6. Interaksi Selama Wawancara (___) Bermusuhan (___) Tidak Kooperatif (___) Mudah Tersinggung (___) Kontak Mata Kurang (___) Defensif (___) Curiga Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 7. Persepsi Halusinasi (___) Pendengaran (___) Penglihatan (___) Perabaan (____) Pengecapan (___) Penghidu Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 8. Proses Pikir (___) Sirkumtansial (___) Tangensial (___) Gangguan Asosiasi (___) Flight of Ideas (___) Blocking (___) Pengulangan Pembicaraan/ Perservarasi Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 9. Isi Pikir (___) Obsesi (___) Fobia (___) Hipokondria (___) Depersonalisasi (___) Ide yang terkait (___) Pikiran Magis Waham (___) Agama (___) Somatik (___) Kebesaran (___) Curiga (___) Nihilistik (___) Sisip Pikir (___) Siar Pikir (___) Kontrol Pikir Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 10. Tingkat Kesadaran (___) Bingung (___) Sedasi (___) Stupor Disorientasi (___) Waktu (___) Tempat (___) Orang Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 11. Memori (___) Gangguan daya ingat jangka panjang(___) Gangguan daya ingat jangka pendek (___) Gangguan daya ingat saat ini (___) Konfabulasi Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung (___) Mudah Beralih (___) Tidak mampu berkonsentrasi (___) Tidak Mampu Berhitung Sederhana Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawata

13. Kemampuan Penilaian (___) Gangguan Ringan (___) Gangguan Bermakna Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ 14. Daya Tilik Diri (___) Mengingkari penyakit yang diderita (___) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan (___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total 2. BAB/ BAK (___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total 3. Mandi (___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total 4. Berpakaian/ Berhias (___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total 5. Istirahat dan Tidur (___) Tidur siang, Lama :__________________s/d___________________________ (___) Tidur malam, Lama :__________________s/d___________________________ (___) Aktivitas sebelum/ sesudah tidur 6. Penggunaan Obat (___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total 7. Pemeliharaan Kesehatan : Ya Tidak Perawatan Lanjutan (___) (___) Sistem Pendukung (___) (___) 8. Aktivitas di dalam tumah ; Ya Tidak Mempersiapkan makanan (___) (___) Menjaga kerapihan rumah (___) (___)

Mencuci pakaian (___) (___) Pengaturan keuangan (___) (___) 9. Aktivitas di luar rumah : Ya Tidak Belanja (___) (___) Transportasi (___) (___) Lain-lain (___) (___) Jelaskan :_______________________________________________ Masalah Keperawatan :_______________________________________________ VIII. MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif (___) Bicara dengan orang lain (___) Minum alkohol (___) Mampu menyelesaikan masalah (___) Reaksi lambat/ berlebih (___) Teknik relokasi (___) Bekerja berlebihan (___) Aktivitas konstruktif (___) Menghindar (___) Olahraga (___) Mencederai diri (___) Lainnya (___) Lainnya Jelaskan :_____________________________________________________ Masalah Keperawatan :_____________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN (___) Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan ______________________________________________________________________ ___ (___) Masalah dengan lingkungan, uraikan ______________________________________________________________________ ___ (___) Masalah dengan pendidikan, uraikan ______________________________________________________________________ ___ (___) Masalah dengan pekerjaan, uraikan ______________________________________________________________________ ___ (___) Masalah dengan perumahan, uraikan ______________________________________________________________________ ___ (___) Masalah dengan ekonomi, uraikan ______________________________________________________________________ ___ (___) Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan ______________________________________________________________________ ___ (___) Masalah lainnya, uraikan ______________________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan :_____________________________________________________

X.

PENGETAHUAN KURANG TENTANG: (___) Penyakit Jiwa (___) Sistem Pendukung (___) Faktor Presipitasi (___) Penyakit Fisik (___) Koping (___) Obat-obatan (___) Lainnya :_____________________________________________________ Masalah Keperawatan :_____________________________________________________ XI. ASPEK MEDIK Diagnosa Medik :_____________________________________________________ _____________________________________________________ Terapi Medik :_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN ______________________________________________________________________ ______________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ __________________________________________ XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ________________________________________________________ Tempat, Tahun

Tanggal,

Bulan,

Petugas

(Nama dan tanda tangan) NIP :