Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa.docx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: I. IDENTITAS KLIEN Inisial : ____________ (L/P) Umur : ________________ Alamat : ________________ Agama : ________________ Status : ________________ Marital : ________________

TANGGAL DIRAWAT: Tgl. Pengk. No. RM Pendidikan Pekerjaan Sumber Data

: _________________ : _________________ : _________________ : _________________ : _________________

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : ________________ Pekerjaan : ________________ Umur : ________________ Pendidikan : ________________ Alamat : ________________ Hub dgn klien: ________________ II.

ALASAN MASUK a. Data Pada saat masuk RS _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ b. Data pada saat dikaji _______________________________________________________________________ _____________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? [ ] Ya [ ] Tidak 2. Pengobatan sebelumnya: [ ] Berhasil [ ] Kurang berhasil [ ] Tidak Berhasil 3. Pelaku Korban Saksi Aniaya fisik ___ th ___ th ___ th Aniaya seksual ___ th ___ th ___ th Penolakan ___ th ___ th ___ th Kekerasan dalam keluarga ___ th ___ th ___ th Tindakan criminal ___ th ___ th ___ th Jelaskan no. 1, 2, 3 : __________________________________ Masalah keperawatan : __________________________________ 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? [ ] Ya [ ] Tidak Hubungan keluarga : ____________________________

Gejala Riwayat pengobatan/perawatan Masalah keperawatan

: ____________________________ : ____________________________ : ____________________________

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? (perceraian/perpisahan/konflik dsb?) __________________________________________________________ __________________________________________________________ Masalah keperawatan : ___________________________________ IV.

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN 1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA ______________________________________________________________________ ____________________________________________________ 3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH ______________________________________________________________________ ____________________________________________________

V.

MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif [ ] Bicara dengan orang lain [ ] Minum alkohol [ ] Mampu menyelesaikan masalah [ ] Reaksi lambat/berlebih [ ] Teknik relokasi [ ] Bekerja berlebihan [ ] Aktivitas konstruktif [ ] Menghindar [ ] Olah raga [ ] Mencederai diri [ ] Lainnya [ ] Lainnya Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________

VI. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital TD: _____ N: _____ S: _____ P: _____ 2. Ukur TB: _____ BB: _____ [ ] Naik [ ] Turun 3. Keluhan fisik [ ] Ya [ ] Tidak Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________ VII. KELUARGA 1. GENOGRAM (tiga Generasi)

Penjelasan Gambar Genogram : _______________________________ Masalah Keperawatan

: _______________________________

2. SISTEM KOMUNIKASI ___________________________________________________________________ _________________________________________________ 3. POLA ASUH KELUARGA ___________________________________________________________________ _________________________________________________ 4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN ___________________________________________________________________ _________________________________________________ IX. PSIKOSOSIAL 1. KONSEP DIRI a. Citra tubuh

: ________________________________________ ________________________________________ b. Identitas : ________________________________________ ________________________________________ c. Peran diri : ________________________________________ ________________________________________ d. Ideal diri : ________________________________________ ________________________________________ e. Harga diri : ________________________________________ ________________________________________ Masalah keperawatan : ________________________________________

2. HUBUNGAN SOSIAL a. Orang yang berarti

: __________________________________ __________________________________ b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: _____________________________________________________ c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: _____________________________________________________ Masalah keperawatan : __________________________________ 3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN __________________________________________________________________ ________________________________________________ 4. GAYA HIDUP

__________________________________________________________________ ________________________________________________ 5. BUDAYA __________________________________________________________________ ________________________________________________ 6. SPIRITUAL a. Nilai dan keyakinan _____________________________________________________ _____________________________________________________ b. Kegiatan ibadah _____________________________________________________ _____________________________________________________ Masalah keperawatan : ________________________________________ X. STATUS MENTAL 1. Penampilan [ ] Tidak rapi [ ] Penggunaan pakaian [ ] Cara berpakaian tidak sesuai tidakseperti biasa Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________ 2. Pembicaraan [ ] Cepat [ ] Keras [ ] Apatis [ ] Lambat

[ ] Gagap [ ] Membisu

[ ] Inkoheren [ ] Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________

3. Aktivitas motorik [ ] Lesu [ ] Tegang [ ] Gelisah [ ] Agitasi [ ] Tik [ ] Grimasen [ ] Tremor [ ] Kompulsif Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________ 4. Alam perasaan [ ] Sedih [ ] Ketakutan [ ] Putus asa [ ] Khawatir [ ] Gembira berlebihan Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________ 5. Afek [ ] Datar

[ ] Tumpul

[ ] Labil

[ ] Tidak sesuai

Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________ 6. Interaksi selama wawancara [ ] Bermusuhan [ ] Tidak kooperatif [ ] Mudah tersinggung [ ] Kontak mata kurang [ ] Defensif [ ] Curiga Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________ 7. Persepsi Halusinasi [ ] Pendengaran [ ] Penglihatan [ ] Perabaan [ ] Pengecapan [ ] Penghidup Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________ 8. Proses pikir [ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial [ ] Kehilangan asosiasi [ ] Flight of ideas [ ] Blocking [ ] Perseverasi Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________ 9. Isi pikir [ ] Obsesi [ ] Fobia [ ] Hipokondria [ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait [ ] Pikiran magis Waham [ ] Agama [ ] Somatik [ ] Kebesaran [ ] Curiga [ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ] Kontrol pikir Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________ 10. Tingkat kesadaran [ ] Bingung [ ] Sedasi [ ] Stupor [ ] Disorientasi tmpt [ ] Disorientasi wkt [ ] Disorientasi org Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________ 11. Memori [ ] Gangguan daya ingat jangka [ ] Gangguan daya ingat jangka panjang pendek [ ] Gangguan daya ingat saat ini [ ] Konfabulasi Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________ 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung [ ] Mudah beralih [ ] Tidak mampu [ ] Tidak mampu berkonsentrasi berhitung sederhana Jelaskan : _________________________________________

Masalah keperawatan

: _________________________________________

13. Kemampuan penilaian [ ] Gangguan ringan [ ] Gangguan bermakna Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________ 14. Daya tilik diri [ ] Mengingkari penyakit yang [ ] Menyalahkan hal-hal diluar diderita dirinya Jelaskan : _________________________________________ Masalah keperawatan : _________________________________________ XI.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Makanan [ ] Ya [ ] Tidak Keamanan [ ] Ya [ ] Tidak Perawatan kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak Pakaian [ ] Ya [ ] Tidak Transportasi [ ] Ya [ ] Tidak Tempat tinggal [ ] Ya [ ] Tidak Keuangan [ ] Ya [ ] Tidak Jelaskan : _____________________________ Masalah keperawatan : _____________________________

2. Kegiatan hidup sehari-hari A. Perawatan diri a. Makan [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total b. BAB/BAK [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total c. Mandi [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total Berpakaian [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total Jelaskan : _____________________________ Masalah keperawatan : _____________________________ B. Nutrisi Apakah anda puas dengan pola makan anda [ ] Ya [ ] Tidak Apakah anda memisahkan diri saat makan [ ] Ya [ ] Tidak Frekuensi makan sehari_________________x sehari Nafsu makan : [ ] meningkat [ ] menurun [ ] berlebihan [ ] sedikit-sedikit Berat badan : ____kg : [ ] meningkat [ ] menurun Jelaskan : _____________________________ Masalah keperawatan : _____________________________ C. Tidur

3.

4.

5.

6.

Apakah ada gangguan tidur : [ ] Sulit untuk tidur [ ] Bangun terlalu pagi [ ] Sonambulisme [ ] Terbangun saat tidur [ ] Gelisah saat tidur Apakah anda merasa segar saat bangun tidur : ________________ Adakah kebiasaan tidur siang : ____________________________ Tidur siang, lama : ____________ s/d __________________ Tidur malam, lama : ____________ s/d __________________ Aktivitas sebelum/sesudah tidur : ___________ s/d _____________ Jelaskan : ___________________________ Masalah keperawatan : ___________________________ Kemampuan klien dalam : Mengantisipasi kebutuhan sendiri [ ] Ya [ ] Tidak Membuat keputusan berdasaran keinginan sendiri [ ] Ya [ ] Tidak Mengatur penggunaan obat [ ] Ya [ ] Tidak Melakuakan pemeriksaan kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak Jelaskan : ___________________________________ Masalah Keperawatan : ___________________________________ Aktivitas di dalam rumah a.Menyajikan makanan [ ] Ya [ ] Tidak b.Merapihkan rumah [ ] Ya [ ] Tidak c. Mencuci pakaian [ ] Ya [ ] Tidak Jelaskan : ______________________________________ Masalah Keperawatan : ______________________________________ Aktivitas di luar rumah a.Belanja keperluan sehari-hari [ ] Ya [ ] Tidak b.Aktivitas lain diluar rumah [ ] Ya [ ] Tidak Jelaskan : ___________________________________ Masalah Keperawatan : ___________________________________ Klien memiliki sistem pendukung Keluarga : ya______________________ tidak_________________ Terapis : ya______________________ tidak _________________ Teman sejawat : ya________________ tidak_________________ Kelompok social : ya________________ tidak_________________ Jelaskan : ___________________________________ Masalah keperawatan : ___________________________________

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG [ ] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung [ ] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik [ ] Koping [ ] Obat-obatan [ ] Lainnya: __________________________________________________ Jelaskan : ___________________________________ Masalah keperawatan : ___________________________________

XIII. ASPEK MEDIK Diagnosa Medik : _________________________________________ Terapi Medik : _________________________________________ _________________________________________ XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ XV.

ANALISA DATA No 1

Data

Masalah Keperawatan

DS :

DO : XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat. I. IDENTITAS 1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan. 2. Usia dan No. RM  lihat RM. 3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat. II.

ALASAN MASUK Tanyakan kepada klien/keluarga: 1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini? 2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini? 3. Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda √ pada kotak ya, dan bila tidak beri tanda √ pada kotak tidak. 2. Apabila pada point 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya, apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat maka beri tanda √ pada kotak berhasil; apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda √ pada kotak kurang berhasil; apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda √ pada kotak tidak berhasil. 3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, isikan usia klien saat kejadian. a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait no, 1, 2, 3. b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa; jika ada beri tanda √ pada kotak ya; dan jika tidak beri tanda √ pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. 5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu. IV. FAKTOR PRESIPITASI

Kaji faktor pencetus atau kejadian terakhir yang dialami klien sebelum terjadinya gangguan jiwa atau sebelum kambuhnya penyakit klien V.

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA 1. Persepsi klien atas masalahnya a. Tanyakan bagaimana klien memandang dirinya atas masalah sehubungan dengan penyakitnya 2. Persepsi keluarga atas masalahnya Tanyakan apa pendapat keluarga tentang penyakit yang diderita 3. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalah a. Tanyakan apa harapan klien terhadap perawatan di rumah sakit b. Apa harapan klien kalau sudah kembali ke rumah 4. Harapan keluarga sehubungan dengan pemecahan masalah a. Tanyakan apa harapan klg terhadap perawatan klien di rumah sakit b. Tanyakan juga apa harapan keluarga pada klien seandainya klien sudah sembuh

VI. MEKANISME KOPING 1. Tanyakan apa yang dilakukan klien ketika menghadapi suatu masalah, apa yang dilakukan kalau merasa sedih atau marah atau tersinggung 2. Bagaimana perasaan klien setelah melakukan koping tersebut

VII. FISIK Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ: 1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan klien. 2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien. 3. Tanyakan apakah berat badan naik atau turun dan tanda √ sesuai hasil. 4. Tanyakan kepada kilen/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien; bila ada beri tanda √ pada kotak ya dan bila tidak beri tanda √ pada kotak tidak. 5. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada. 6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada. VIII. KELUARGA 1. Genogram Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan klien dengan keluarga.

= Perempuan = Laki-laki

x x

= Meninggal =Orang yang tinggal serumah 2 0

20

= Umur Klien = Orang yang dekat = Klien =Cerai / putus hubungan

2. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh. 3. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

IX. PSIKOSOSIAL 1. Konsep diri a. Gambaran diri/Citra diri  Tanyakan persepsi klien tentang tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai. b. Identitas diri, tanyakan tentang:  Status dan posisi klien sebelum dirawat.  Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok).  Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan. c. Peran, tanyakan:  Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat.  Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut. d. Ideal diri, tanyakan:  Harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.  Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)  Harapan klien terhadap penyakitnya. e. Harga diri, tanyakan:  Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d.  Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya. f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Hubungan sosial a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau dukungan. b. Tanyakan pada klien tentang kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat. c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat. d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data. 3. Pendidikan dan pekerjaan 4. Gaya Hidup Tanyakan bagaimana kebiasaan hidup klien sebelum dan sesudah sakit 5. Budaya Tanyakan latar belakang budaya klien, apakah ada konflik dalam dirinya sehubungan dengan budayanya itu dalam menghadapi masalah atau tantangan di lingkungannya 6. Spiritual a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang:  Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut.  Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa. b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang:  Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok.  Pandangan klien/keluarga tentang kegiatan ibadah. c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. X.

STATUS MENTAL Beri tanda √ pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, boleh lebih dari satu. 1. Penampilan Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga. a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih. Misalnya: rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti. b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya: pakaian dalam dipakai diluar baju. c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi). d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum. e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 2. Pembicaraan a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat. b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya beri tanda √ pada kotak inkoheren. c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum. d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Aktivitas motorik Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga. a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas. b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisakan. c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol. d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak dapat dikontrol oleh klien. e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari. f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya. g. Jelaskan aktivitas yang ditampilan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum. h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 4. Alam perasaan Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga. a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas. b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas. c. Khawatir = objeknya belum jelas. d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum. e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 5. Afek Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat dan keluarga. a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan. b. Tumpul = hanya beraksi bila ada stimulus emosi yang kuat. c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah. d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada. e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum. f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 6. Interaksi selama wawancara Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga. a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas. b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara. c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya. d. Curiga = menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain. e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum. f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 7. Persepsi a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman. b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi. c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 8. Proses pikir

Data ini didapatkan melalui observasi pada saat wawancara. a. Sirkumstansial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan. b. Tangensial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan. c. Kehilangan asosiasi = pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainny, dan klien tidak menyadarinya. d. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan. e. Blocking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali. f. Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali-kali. g. Jelaskan yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara. h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 9. Isi pikir Data ini didapatkan melalui wawancara. a. Obsesi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya. b. Phobia = ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu. c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada. d. Depersonalisasi = perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang lain, atau lingkungan. e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya. f. Pikiran magis = keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya. g. Waham  Agama = keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.  Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.  Kebesaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.  Curiga = klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.  Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. Waham yang bizar  Sisip pikir = klien yakin ada ide, pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.



10.

11.

12.

13.

Siar pikir = klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.  Kontrol pikir = klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar. h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara. i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. Tingkat kesadaran Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi; stupor diperoleh melalui observasi; orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara. a. Bingung = tampak bingung dan kacau. b. Sedasi = mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar. c. Stupor = gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dalam lingkungan. d. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas. e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas. f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara. Memori Data diperoleh melalui wawancara. a. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat kejadian lebih dari satu bulan. b. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir. c. Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi. d. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya. e. Jelaskan sesuai dengan data terkait. f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara. a. Mudah dialihkan = perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain. b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan. c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-benda yang nyata. d. Jelaskan sesuai dengan data terkait. e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. Kemampuan penilaian a. Gangguan kemampuan penilaian ringan = dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien

untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan. b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna = tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien masih tidak mampu mengambil keputusan. c. Jelaskan sesuai data terkait. d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 14. Daya tilik diri Data diperoleh melalui wawancara. a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan. b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya = menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini. c. Jelaskan dengan data terkait. d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan Tanyakan kepada klien kemampuan dan cara yang digunakan untuk memenuhi berbagai kebutuhannya saat ia kembali pulang ke rumah 2. Kegiatan hidup sehari-hari A.Perawatan Diri -Makan : a. Observasi dan tanyakan tentang: frekuensi, jumlah, variasi, macam suka/tidak suka/pantang dan cara makan. b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan. -BAB/BAK : Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK. a. Pergi, menggunakan dan membersihkan WC. b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian. -Mandi : a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut. b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan. -Berpakaian : a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki. b. Observasi penampilan dandanan klien. c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.

d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki kilen: mengambil, memilih dan mengenakan pakaian. B. Nutrisi  Tanyakan dan observasi kegitan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisinya, adakah perubahan pola makan, nafsu makan dan berat badan klien C. Istirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang: a. Lama dan waktu tidur siang/malam b. Persiapan sebelum tidur, seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa c. Aktifitas sebelum tidur d. Aktivitas sesudah tidur, seperti merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka dan menyikat gigi 3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri a. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri Berikan pilihan sederhana pada klien agar ia memilih kegiatan berdasarkan keinginannya, contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi b. Mengatur penggunaan obat Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:  Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian.  Reaksi obat. c. Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:  Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan lanjut  Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya 4. Aktivitas di dalam rumah Tanyakan kemampuan klien dalam: a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan. b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel) c. Mencuci pakaian sendiri. d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari. 5. Aktivitas di luar rumah Tanyakan kemampuan klien: a. Belanja untuk keperluan sehari-hari. b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum. c. Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air/kantor pos dan bank) d. Jelaskan data terkait. e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

XII. PENGETAHUAN Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah. XIII. ASPEK MEDIK Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain. XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Tuliskan daftar masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian di atas, sertai dengan data pendukung baik data subjektif dan data objektif. 2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan. XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P dan E berdasarkan pohon masalah. 2. Urutkan diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas. 3. Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.

ANALISA DATA NO

DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA Petunjuk:

MASALAH

1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan. 2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data mayor dan data minor. 3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan (minimal 1 data). 4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan.

No 1

2

Diagnosa Keperawatan Perilaku Kekerasan

Risiko Perilaku Kekerasan

Deskripsi

Data Mayor

Data Minor

Kemarahan yang diekspresikan secara berlebihan dan tidak terkendali baik secara verbal maupun tindakan dengan mencederai orang lain dan atau merusak lingkungan

Subyektif:  Mengancam  Mengumpat  Bicara keras dan kasar

Subyektif:  Mengatakan ada yang mengejek, mengancam  Mendengar suara yang menjelekkan  Merasa orang lain mengancam dirinya

Adanya kemungkinan mencederai orang lain dan merusak lingkungan akibat ketidakmampuan mengendalikan marah secara konstruktif

Subyektif:  Mengatakan pernah melakukan tindak kekerasan  Informasi dari keluarga tindak kekerasan yang dilakukan oleh pasien Obyektif:  Ada tanda/jejas perilaku kekerasan pada anggota tubuh

Obyektif:  Agitasi  Meninju  Membanting  Melempar

Obyektif:  Menjauh dari orang lain  Katatonia Subyektif:  Mendengar suara-suara  Merasa orang lain mengancam  Menganggap orang lain jahat Obyektif:  Tampak tegang saat bercerita  Pembicaraan kasar jika

3

Gangguan sensori persepsi: halusinasi

4

Isolasi Sosial

5

Gangguan Konsep Diri:Harga Diri Rendah

menceritakan marahnya Gangguan Subyektif: Subyektif: persepsi di mana  Mengatakan  Menyatakan individu mendengar suara kesal merasakan bisikan/melihat  Menyatakan adanya stimulus bayangan senang dengan melalui panca suara-suara indera tanpa Obyektif: adanya rangsang  Bicara sendiri Obyektif: nyata  Tertawa sendiri  Menyendiri Marah tanpa  Melamun sebab Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif: untuk membina  Mengatakan  Curiga dengan hubungan yang malas orang lain intim, hangat, berinteraksi  Mendengar terbuka, dan  Mengatakan suara-suara / interdependen orang lain tidak melihat dengan orang mau menerima bayangan lain. dirinya  Merasa tak  Merasa orang berguna lain tidak selevel Obyektif: Obyektif:  Mematung  Menyendiri  Mondar-mandir  Mengurung diri tanpa arah  Tidak mau  Tidak berinisiatif bercakap-cakap berhubungan dengan orang dengan orang lain lain Ide, pikiran perasaan yang negatif tentang diri

Subyektif:  Mengeluh hidup tidak bermakna  Tidak memiliki kelebihan apapun  Merasa jelek Obyektif:  Kontak mata kurang

Subyektif:  Mengatakan malas  Putus asa  Ingin mati Obyektif:  Tampak malasmalasan  Produktivitas menurun

6

7

Gangguan proses pikir: waham

Defisit Perawatan diri

 Tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain Gangguan proses Subyektif: pikir yang  Merasa curiga ditandai dengan  Merasa cemburu keyakinan  Merasa diancam / tentang diri dan diguna-guna lingkungan yang  Merasa sebagai menyimpang, orang hebat dipertahankan  Merasa memiliki secara kuat. kekuatan luar biasa  Merasa sakit / rusak organ tubuh  Merasa sudah mati Obyektif:  Marah-marah tanpa sebab  Banyak kata (logorrhoe)  Menyendiri  Sirkumstansial  Inkoheren Ketidakmampuan Subyektif: dalam menjaga  Menyatakan kesehatan diri, malas mandi termasuk  Tidak tahu cara menjaga makan yang kebersihan diri, baik makan-minum  Tidak tahu cara sehat, berdandan, dandan yang mengatur tidur baik dan bekerja, dan  Tidak tahu cara toileting. eliminasi yang baik Obyektif:

Subyektif:  Merasa orang lain menjauh  Merasa tidak ada yang mau mengerti Obyektif:  Marah-marah karena alasan sepele.  Menyendiri

Subyektif:  Merasa tak berguna  Merasa tak perlu mengubah penampilan  Merasa tidak ada yang peduli Obyektif:  Tidak tersedia alat kebersihan  Tidak tersedia alat makan

8

Risiko bunuh diri

Adanya kemungkinan melakukan tindakan mencederai diri untuk tujuan kematian.

 Badan kotor  Dandanan tidak rapi  Makan berantakan  BAB/BAK sembarang tempat Subyektif:  Mengatakan hidupnya tak berguna lagi  Ingin mati  Menyatakan pernah mencoba bunuh diri  Mengancam bunuh diri Obyektif:  Ekspresi murung  Tak bergairah  Ada bekas percobaan bunuh diri

9

Kerusakan komunikasi verbal

Ketidakmampuan menyampaikan, menerima, mengolah pesan, dan memberikan umpan balik yang sesuai terhadap pesan yang diterima

Subyektif:  Merasa kesal tak dimengerti  Merasa orang lain tidak peduli Obyektif:  Sirkumstansial  Tangensial  Inkoherensia  Blocking  Asosiasi longgar  Neologisme

 Tidak tersedia alat toileting

Subyektif:  Mengatakan ada yang menyuruh bunuh diri  Mengatakan lebih baik mati saja  Mengatakan sudah bosan hidup Obyektif:  Perubahan kebiasaan hidup  Perubahan perangai

Subyektif:  Merasa rendah diri  Merasa bingung Obyektif:  Kata-kata tak bisa dimengerti  Orang lain merasa tak bisa menangkap maksud klien

10

Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif

Ketidakmampuan Subyektif: mematuhi  Mengatakan program terapi tidak ada yang telah perubahan ditentukan baik  Mengatakan kualitas maupun bosan minum kuantitasnya obat  Mengatakan takut keracunan Obyektif:  Membuang obat  Perilaku tidak berubah  Waktu menunggu efek obat lama

Subyektif:  Tidak yakin obat bisa menyembuhkan  Mempercayai Pengobatan alternatif Obyektif:  Ada obat yang seharusnya diminum  Kemajuan klien kurang