Pengkajian Dasar Keperawatan.docx

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Nama Mahasiswa

: Eko Suprastiyo

Tempat Praktik

: R.16 - RSSA

NIM

: 1801031032

Tgl. Praktik

: 24–29 Maret 2019

Tgl / Jam MRS Ruang No. Register Dx. Medis Tgl. Pengkajian

: 20 Februari 2019 : R-16 : 11428*** : Combustio gr II A-B 26% : 24 Maret 2019

A. IDENTITAS KLIEN Nama : Tn. I Umur : 37 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Suku / Bangsa : Papua/ Indonesia Bahasa : Indonesia Pendidikan : SMU Pekerjaan : PNS Status : Menikah Alamat : Fak – fak Papua

B. KELUHAN UTAMA Nyeri C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Ayah klien mengatakan saat tanggal 1 Januari 2019 kakak klien sedang menyalakan petasan yang dicampur dengan minyak tanah dan diletakkan di dalam kaleng, kemudian secara tidak sengaja klien di dorong mendekat ke arah kaleng yang berisi petasan menyala, dan petasan tersebut mengenai tubuh klien. Pada saat kejadian, klien menangis dan mengeluh kesakitan pada bagian tubuh yang mengalami luka bakar yaitu wajah bagian pipi kanan, dada, perut, tangan kanan, tangan kiri, kaki kanan, kaki kiri, dan genetalia. Klien dibawa ke IGD RSUD Fakfak dan mendapatkan perawatan untuk luka bakarnya. Setelah sekitar 1 bulan perawatan, klien dirujuk ke RSSA pada tgl 20 Februari 2019. Selanjutnya klien dirawat di Ruang 16 Combustio RSSA Malang dan dilakukan operasi debridement, 3 minggu kemudian klien pulang dan melakukan perawatan dengan rawat jalan. Pada tanggal 19 Maret 2019 klien MRS untuk di rencanakan operasi yang kedua. Klien tampak menahan sakit (grimace) saat dilakukan penekanan pada area luka bakarnya. D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Tidak pernah mengalami sakit sebelumnya E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes melitus maupun penyakit keturunan dan penyakit menular yang bersifat lama seperti TBC, HIV dan thypoid. F. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan Jika sakit klien hanya membeli obat di warung, apabila tidak sembuh dibawa ke puskesmas dan baru ke rumah sakit. 2. Pola Nutrisi dan Metabolisme Keterangan Sebelum sakit Saat sakit Frekuensi

2x/hari

3x/hari

Jenis

Nasi, lauk, sayur

TETP

Porsi

1 porsi habis

1/2 porsi

Minum

6-8 gelas /hari

1-2 gelas /hari

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Keterangan

Sebelum sakit

Saat sakit

Frekuensi

Teratur

1 kali

Konsistensi

Lunak berbentuk

Lunak berbentuk

Warna

Kuning

kuning

Bau

Khas

Khas

Keterangan

Sebelum sakit

Saat sakit

Frekuensi

5-7 x/hari

Terpasang pempers

Warna

Kuning

Kuning

Persaan setelah BAK

Lega

-

3. Pola Eliminasi 1) BAB

2) BAK

4. Pola Aktifitas dan Kebersihan Diri Aktivitas Sebelum sakit Mobilitas rutin Bermain Waktu senggang

Mandi

Berkumpul bersama kelurga dan menonton TV Mandiri

Saat sakit Istirahat di tidur Istirahat di tidur Bantuan total

tempat tempat

Berpakaian Berhias Toileting Makan minum Tingkat ketergantungan

5. Pola Istirahat-Tidur Keterangan Jumlah jam tidur siang Jumlah jam tidur malam Pengantar tidur Gangguan tidur Perasaan waktu bangun

Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri

Bantuan total Bantuan total Bantuan sebagian Ketergantungan sedang

Sebelum sakit Tidak tidur ± 8 jam Tidak ada Tidak ada Nyaman

Saat sakit ± 2 jam ± 8 jam Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji

6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori Pada saat dilakukan pengkajian klien menangis dan tidak bisa mengikuti intruksi perawat dengan baik. 7. Pola konsep diri a. Gambaran diri : tidak terkaji b. Ideal diri : tidak terkaji c. Harga diri : tidak terkaji d. Identitas diri : tidak terkaji 8. Pola Hubungan-Peran Klien memiliki hubungan harmonis dengan keluarga. 9. Pola Fungsi Seksual-Seksualitas tidak terkaji 10. Pola Mekanisme Koping Didampingi orang tuanya 11. Pola Nilai dan Kepercayaan tidak terkaji G. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Kesehatan Umum Keadaan/Penampilan Umum: Lemah Kesadaran: Composmentis Tanda-Tanda Vital TD : - mmHg HR : 115x/ menit RR :22x/ menit Suhu GCS

:36,4oC :4-5-6

2. Kepala Leher Kepala: Bentuk simetris, persebaran rambut merata dan berwarna hitam, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, ada luka bakar derajat I yang sudah mengering di area kedua pipi Mata: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, bentuk mata simetris, mata tidak cowong, kondisi bersih, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya (+), tidak menggunakan kacamata Hidung: Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, kondisi bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada perdarahan Mulut & tenggorokan: Tidak ada perdarahan gusi, tidak ada benjolan, tidak ada gigi yang tanggal, gigi dan lidah bersih, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada gigi palsu Telinga: Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada cairan dan serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada benjolan Leher: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada kekauan, tidak ada Luka bakar, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada distensi vena jugularis 3. Thorak (dada) Tidak terkaji Dada di bungkus Verban 4. Abdomen Tidak terkaji Dada di bungkus Verban 5. Tulang Belakang Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal, tulang punggung simetris 6. Ekstremitas 1) Extremitas atas : tidak ada fraktur, terdapat hemiplegia dextra, tidak ada oedema. 2) Extremitas bawah : tidak ada lesi, tidak ada fraktur, terdapat hemiplegia dextra, tidak ada oedema 3) Kekuatan otot : kekuatan otot extremitas atas dan bawah 4444 4444 2222 2222 4) Perabaan akral hangat 5) CRT <2 detik 7. Integumen Kulit kering, warna sawo matang,terdapat luka bakar, turgor kulit< 2dtk 8. Genetalia dan Anus Terdapat bekas luka bakar

9. Pemeriksaan Neurologis Reflek fisiologis (+), reflek patologis (-) H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Tanggal

Jenis

20/03/2019 jam 11:14:17

Hb Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW PDW MPV P-LCR PCT NRBC Absolute NRBC Percent

Hasil Hematologi 11,60 3,97 18,83 34,40 567 86,60 29,20 33,70 16,60 8,1 8,3 11,3 0,47 0,00 0,0 Hitung Jenis 2,5 % 0,1 % 81,2 % 9,7 % 6,5 %

Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Immature granulosit 0,50 (%) Immature granulosit 0,09 Kimia Klinik Hati Albumin 3,23 Kimia Klinik Elektrolit Na 131 K 4,09 Cl 99 I. Terapi Infus RL 20 tpm (500 cc/24 jam) Ampicillin 3x500 g IV Sulbactan 3x500 g IV

Nilai Normal 13,4-17,7 4,0-5,5 . 106 4,3-10,3 . 103 40-47 142-424 80-93 27-31 32-36 11,5-14,5 9-13 7,2-11,1 15,0-25,0 0,15-0,40

0-4 0-1 51-67 25-33 2-5

3,5-5,5 136-145 3,5-5 98-106

ANALISA DATA

Ruang

: 16

Nama Pasien : An. A Diagnosa

: Combustio gr II 26% A-B

No.

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

1.

DS: - ibu klien mengatakan anaknya sering tiba- tiba menangis bila merasakan sakit DO: P : nyeri saat digerakkan Q : sepeti ditusuk-tusuk R : pada abdomen, paha kanan, dan kiri S : skala 5 T : hilang timbul Nadi : 115 RR: 23 Suhu : 37 Klien menangis

Luka bakar akibat semburan api petasan ↓ Mengenai kulit ↓ Kulit melepuh (kehilangan kulit) ↓ Kerusakan integritas kulit ↓ Pelepasan mediator nyeri ↓ Nyeri akut

2.

DS: DO: - Terdapat luka bakar pada dada, kedua tangan, dan kedua kaki - Terdapat balutan luka pada dada serta punggung, abdomen, sepanjang kedua kaki, tidak ada rembesan pada balutan - Luas luka bakar 26% - TD: - , nadi 115x/mnt, RR 23x/mnt, Suhu : 37 Tidak ada tanda-tanda infeksi

Luka bakar akibat semburan api petasan

Resiko tinggi infeksi

↓ Mengenai kulit ↓ Kulit melepuh (kehilangan kulit) ↓ Kerusakan integritas kulit ↓ Media invasi kuman ke jaringan ↓ Resiko tinggi infeksi

3.

DS: - Ayah klien mengatakan bahwa klien terkena api yang ada di petasan pada tanggal 1 Januari 2019 di halaman rumahnya DO: - Terdapat luka bakar pada dada, kedua tangan, dan kedua kaki - Terdapat balutan luka pada dada serta punggung, abdomen, sepanjang kedua kaki, tidak ada rembesan pada balutan - Luas luka bakar 26% - TD: - , nadi 115x/mnt, RR 23x/mnt, Suhu : 37

Luka bakar akibat tersembur api petasan ↓ Mengenai kulit ↓ Kulit melepuh (kehilangan kulit) ↓ Timbul luka bakar pada dada, kedua tangan, dan kedua kaki ↓ Luas luka bakar 26% Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas kulit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS) Ruang

: 16

Nama Pasien : An. A Diagnosa

: Combustio gr II 26% A-B

Tanggal

Dx

Muncul

1

No.

Diagnosa Keperawatan

25 Maret

Nyeri akut yang berhubungan dengan agen

2019

cidera kimiawi ditandai dengan klien menangis

2

25 Maret

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

2019

kerusakan integritas kulit ditandai dengan adanya luka bakar di dada, tangan kiri, tangan kanan, kaki kanan, dan kaki kiri

3

25 Maret

Kerusakan integritas kulit berhubungan

2019

dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar) yang ditandai dengan adanya luka bakar di dada, tangan kiri, tangan kanan, kaki kanan, dan kaki kiri

Tanggal

Tanda

Teratasi

Tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 2 Resiko tinggi infeksi Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3 jam, diharapkan Pasien bebas dari infeksi. Kriteria Hasil: tidak ada infeksi, pembentukan jaringan granulasi baik. NOC: 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal 4. menunjukkan perilaku hidup sehat Intervensi NIC: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Monitor hasil angka leukosit dan hasil lab lainnya 3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien yang beresiko 4. Inspeksi kondisi luka bakar 5. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 3 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar) yang ditandai dengan adanya luka bakar di dada, kedua tangan, dan kedua kaki Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan kondisi integritas kulit klien membaik Kriteria Hasil: mendapat skor sesuai dengan indikator NOC NOC: Burn Healing No. 1.

Indikator

1

2

3

4

5

Presentase penyembuhan area luka bakar

2.

Granulasi jaringan

3.

Pergerakan sendi yang terkena luka bakar

4.

Perfusi jaringan area luka bakar

5.

Jaringan nekrosis

Keterangan Penilaian: No. 1.

1

2

3

4

5

<20% total

20-39% total

40-59% total

60-79% total

80-100% total

luka

luka

luka

luka

luka

2.

<20%

20-39%

40-59%

60-79%

80-100%

3.

K.O 1l1

K.O 2l2

K.O 3l3

K.O 4l4

K.O 5l5

4.

<20% baik

20-39% baik

40-59% baik

60-79% baik

80-100% baik

5.

>80%

60-79%

40-59%

20-39%

<20%

Intervensi NIC: Wound Care Burns 1. Monitor integritas kulit terutama pada daerah yang tertekan 2. Pantau adanya iritasi pada kulit 3. Pertahankan kulit dan pakaian tetap bersih 4. Evaluasi luka, periksa kedalaman, luas, lokasi, nyeri, agen penyebab, eksudat, jaringan granulasi atau nekrosis, epitelisasi, dan tanda tanda infeksi 5. Gunakan tindakan isolasi untuk mengurangi infeksi (penggunaan masker, skort, handscone) 6. Berikan kenyamanan sebelum mengganti balutan 7. Atur area steril dan pertahankan memaksimalkan asepsis selama tindakan berlangsung 8. Lepas balutan dari luar dengan cara menggunting dan dibasahi dengan NS atau air 9. Berikan debridement jika perlu 10. Berikan agen topikal pada kulit jika dibutuhkan 11. Jangan membalut terlalu kencang 12. Berikan posisi yang menjaga fungsi anggota badan dan sendi agar tidak terjadi retraksi 13. Pastikan nutrisi dan intake cairan adekuat 14. Kolaborasi cek darah lengkap (albumin, Hb, Ht, gula darah)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 1 Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cidera kimiawi ditandai dengan klien menangis Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3 jam, diharapkan nyeri berkurang Kriteria Hasil: mendapat skor sesuai dengan indikator NOC No. 1.

Indikator

1

2

3

4

Presentase penyembuhan area luka bakar

2.

Granulasi jaringan

3.

Pergerakan sendi yang terkena luka bakar

Intervensi NIC : 1. 2. 3. 4.

Evaluasi TTV Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan Lakukan penanganan nyri secara non farmakologi Ajarkan melakukan teknik relaksasi

5