Format Pengkajian Keperawatan Dasar Aplikasi Sistem.docx

FORMAT PENGKAJIAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS

Nama Mahasiswa

:

NIM

:

Ruang

:

Tanggal Pengkajian : Jam

:

A. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama

:

Umur

:

Agama

:

Suku

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Status Perkawinan

:

Alamat

:

Diagnosa

:

2. Identitas Penanggung Jawab Nama

:

Umur

:

Suku

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Hubungan dengan klien

:

Alamat

:

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Alasan masuk RS :

2. Keluhan utama :

3. Riwayat kesehatan sekarang :

4. Riwayat kesehatan masa lalu :

5. Riwayat Kesehatan keluarga :

6. Riwayat alergi :

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum a. Vital Sign 

HR

:



RR

:



BP

:



Temperature :

b. Sakit/Nyeri 1) Paliatif :

2) Kualitas :

3) Regio

:

4) Skala

:

5) Time

:

c. Antopometri 

TB

:



BB

:



LL

:

d. Biocemical 

Hb

:



Status Personal Higine :

D. Data Per Sistem a. Sistem pernafasan Data subjektif

Keluhan pasien : 1. Batuk : 2. Jika ya : 3. Jika Produktif, warna sputum : 4. Sesak nafas : 5. Nyeri Waktu Bernafas :

Data Objektif 1. Pola Nafas : 

Normal :



Irama :

2. Pernafasan cuping hidung : 3. Sianosis :

4. Inspeksi dada 

Bentuk dada :



Pergerakan dada :

5. Palpasi dada 

Adakah nyeri tekan:



Vokal fremitus :



aRetraksi dada :

6. Perkusi dada :

7. Auskultasi dada 1). Bunyi paru normal

2). Bunyi adventisius

8. Alat bantu pernapasan Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan :

b. Kardiovaskuler Data Subjektif

Keluhan terkait sistem kardiovaskuler 

Apakah terasa nyeri dada saat beraktivitas :



Dan keluhan lain :

Data Objektif 1. Nadi : 2. Tekanan Darah : 3. Tekanan Vena Junggularis (JVP) : 4. CRT 5. Inspeksi dada : 6. Palpasi :

7. Perkusi : 8. Auskultasi :

9. Udema pada kaki :

c. Persyarafan dan penginderaan (B3 : brain) 1. Pemeriksaan fungsi luhur 2. Tingkat kesadaran 3. Pemeriksaan 12 nervus cranialis a. Olfaktorius b. Optikus c. Okulomotorius d. Troklearis e. Tringaminus f. Abdusens g. Fasialis h. Vestibukulokoideanis i. Glosovaringeus j. Vagus k. Asesoris l. Hipoglosus

4. GCS : 

E :



M:



V:

5. Pemeriksaan reflek

6. Kelumpuhan : 7. Kejang

:

8. Penglihatan

9.



Bentuk mata :



Visus

:



Pupil

:



Selera

:



gerakan bola mata :



buta warna



tekanan intra okuler :

:

penciuman : 

Bentuk hidung

:



kebersihan

:



keluhan penciuman

:

10. pendengaran: 

Aurikula :



Gendang telinga :



Kebersihan :



bentuk telinga :



Tinnitus :



keluhan pada pendengaran :



apakah menggunakan alat bantu pendengaran :

11. Perasa:

12. Peraba :

d. Perkemihan (Bladder) 1. Pola berkemih

2. Produksi Urine

3. Karakteristik urine : 

Warna



Bau

4. Balance cairan

5. Masalah kandungan kemih

6. Keluhan terkait pola berkemih

7. Perkusi pada kostovertebralis

e. Pencernaan dan masalah eliminasi fekal (Bowel) 1. Clinical sign Rambut :

2. Mulut dan tenggorokan Mulut :

Kebersihan rongga mulut :

Lidah :

Karies dan keutuhan gigi :

Kesulitan menelan :

3. pemeriksaan abdomen Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

4. Masalah usus besar dan rektum 

Pola BAB



Masalah BAB



Penggunaan obat pencahar

f. Sistem Musculo skeletal (bone) Data subjektif 

Nyeri



Keluhan lain

Data Objektif 1. Kekuatan otot

2. Keterbatasan gerak pada

3. Adanya fraktur,dislokasi,pada

4. Warna kulit 5. Akral : hangat/dingin

6. Turgor

7. Tulang belakang : lordosis kiposis scoliosis

8. Keluhan terkait tulang belakang

Skor ADL AKTIVITAS

SKOR Mandiri

Dibantu

Tergantung

Makan Mandi Berpakaian Toileting Inkontinensin Transfering

Kekuatan tonus otot

g. Sistem Reproduksi 1. Laki-laki a. Bentuk alat kelamin : normal/tidak normal

b. Kebersihan alat kelamin

c. Memiliki anak

Odema

d. Keluhan terkait dengan gangguan reproduksi

h. Endokrine 1) Factor alergi

2) Kelainan endocrine

3) Diabetes melitus

i. PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL 1. Psikologis a. Persaan klien setelah mengalami masalah ini

b. Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan

c. Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada

2. Sosial Sehat :

Sakit : 3. Budaya

4. Spiritual

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERAPI 1. Di IGD :

2. Di Ruang :

ANALISIS DATA Nama klien : No.regrister : DX Medis : Alamat Tgl/JAM

Umur : Ruang di rawat: :

DATA FOKUS

PROBLEM

ETIOLOGI

PRIORITAS DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : No.regrister : DX Medis : Alamat : Tgl.

No

jam

diagnosa

Umur : Ruang di rawat:

NOC

Intervensi NIC

Ttd ACTIVITY

IMPLEMENTASI

Tgl

Jam

Nama klien

No.register

Umur

Dx.medis

Ruang di rawat

Alamat

koding

Implementasi

respon

Ttd

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl

Nama klien

No.regrister

Umur

Dx medis

Ruang dirawat

Alamat

Jam

Diagnosa

Evaluasi

Ttd

EVALUASI

Tgl

Nama

No.Register

Umur

Dx medis

Ruang di rawat

Alamat

Jam

Diagnosa

Evaluasi

Ttd