FORMAT LAPORAN KASUS MEDIKAL BEDAH Ruang
:
Rumah Sakit
Pengkajian diambil tanggal :
1. IDENTITAS PASIEN Nama : Umur : Jenis Kelamin : Suku/Bangsa : Agama : Status Marietal : Pekerjaan : Pendidikan : Bahasa yang digunakan : Alamat : Kiriman dari : Tanggal MRS : Cara Masuk : Diagnosa Medis : Alasan Dirawat : Keluhan Utama :
2018. Jam
No. Regester : Tahun/Bulan
2018. Jam
Upaya yang telah dilakukan : Terapi/operasi yang pernah dilakukan : 2. RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY ) 1) Riwayat Penyakit Dahulu
2) Riwayat Penyakit Sekarang
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
WITA
WITA
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan
5) Riwayat Kesehatan Lainnya Alat bantu yang dipakai :
3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : 2) Tanda-tanda vital Suhu : ˚C Nadi : X/menit Tekanan darah : mmHg Respirasi : x/menit 3) Body System (Untuk Gadar ) (1) Pernafasan ( B 1 : Breathing ) :
(2) Cardiovaskular (B 2 : Bleeding) :
(3) Persyarafan (B 3 : Brain) :
(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) :
(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) :
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) :
(7) System Endokrin :
Aktifitas sehari-sehari (KMB) (1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :
(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme:
(3) Pola Eliminasi :
(4) Pola Aktivitas dan Latihan :
(5) Pola Hubungan dan Peran :
(6) Pola Sensori dan Kognitif :
(7) Pola Sensori dan Kognitif :
(8) Pola Persepsi dan Konsep Diri :
(9) Pola Seksual dan Reproduksi :
(10)
Pola Mekanisme/Penanggulangan Stress dan Koping :
(11)
Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :
4. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) : KEPALA : Mata Hidung Mulut Telinga Rambut
: : : : :
LEHER : DADA
:
PERUT
:
GENITALIA
:
INTEGUMENT
:
EKSTERMITAS
:
DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :
Rontgen
:
TERAPI :
Tanda tangan mahasiswa
(
)
ANALISA DATA
NO
DAFTAR PENUNJAMG
ETIOLOGI
MASALAH
S : O : S : O : S : O :
DIAGNOSA KEPERAWATAN ( BERDASARKAN PRIORITAS ) 1. 2. 3. 4.
RENCANA TINDAKAN : NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
TINDAKAN KEPERAWATAN : TANGGAL
JAM
TINDAKAN KEPERAWATAN
PARAF
EVALUASI : TANGGAL
JAM
EVALUASI
PARAF