Format Laporan Analisis Kasus Kritis.docx

FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa

: Kelompok 4

Tanggal

: 11 Maret 2019

Nama Pasien

: Ny. M / 82 Tahun

Diagnosa Medis

: CHF + Dispneu

1. Pengkajian Primer : (Meliputi : B-1/Breath, B-2/Bleed/Sirkulasi, B-3/Brain, B-4/Bladder, B5/Bowel dan B-6/Bone) Breath

Pergerakan dada

- Simetris : kiri dan kanan, - Irama : teratur

( B1)

- Frekuensi : 30x/menit Pemakaian otot bantu napas - Tidak ada Palpasi

- Vocal Fremitus : getaran paru kiri dan kanan sama - Nyeri Tekan : tidak ada - Krepitasi

Perkusi

: tidak ada

- Pekak - Lokasi : kedua lapang paru

Suara napas

- Wheezing - Lokasi : apex

Batuk - Non produktif Sputum

- Encer - Warna lain : putih purulen

Alat bantu napas

- Ada Jenis : nasal kanul 5 liter

Blood

Lain – lain

-

Suara jantung

- S1 ( tunggal)

S2 (ganda)

S3 - S4-

(B2) Irama jantung

- Irreguler 148x/ menit

CRT

- < 4 detik ≥ 4 detik

JVP - Meningkat (5+2 cm H2O CVP - Tidak ada Edema - Tidak ada

Brain

EKG

- AF reaped

Lain-lain

-

Tingkat kesadaran

- Kualitatif : komposmentis

(B3) - Kuantitatif (GCS) E=4 V =5 M=6 Reaksi pupil :

- isokor

- Kanan

- ada, diameter 3 mm

- kiri

- ada, diameter 3 mm

Refleks fisiologis

- Ada : Bisep = +/+ Trisep = +/+ Achiles = +/+ Patella = +/+

Refleks patologis - Tidak ada :

Meningeal sign - Tidak ada :

Lain-lain

-

Bladder Urin

- Jumlah = 1200 cc

(B4)

- Warna = kuning - Bau = amoniak Kateter

- Ada, hari ke1 - Jenis : intermiten

Kesulitan BAK - Tidak Lain-lain

-

Bowel

Mukosa bibir

- Lembab

(B5)

Lidah

- Bersih

Keadaan gigi - Gigi palsu Nyeri telan - Tidak Abdomen

- Tidak distensi

Peristaltik usus - Menurun - Nilai : 4x/ menit Mual - Tidak Muntah - Tidak

Hematememsis - Tidak

Melena - Tidak

Terpasang NGT - Tidak Terpasang colostomy bag - Tidak Diare - Tidak

Konstipasi

- Ya - Sejak : 3 hari yang lalu

Asites - Tidak Lain-lain

- Nyeri tekan pada perut kuadran kiri atas, perut membuncit

Bone

Turgor

- Baik

(B6)

Perdarahan kulit - Tidak ada Icterus - Tidak ada Akral

- Hangat

Pergerakan sendi

- Bebas - Skala : 5

5

5

5

Fraktur - Tidak ada Luka - Tidak ada Lain-lain

-

2. Diagnosa Keperawatan : (Berdasarkan Data Yang Diperoleh Saat Pengkajian Primer) B-1: Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi

B-2: Penurunan curah jantung b/d perubahan afterload

B-3 : Tidak ada B-4 : Tidak ada B-5 : Konstipasi b/d penurunan Motilitas traktus gastrointestinal B-6 : Tidak ada 3. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan : 1. Ketidakefektifan Pola Nafas b/d Hiperventilasi NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat menunjukkan status pernapasan ventilasi dengan kriteria hasil : - Frekuensi pernapasan dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 4 - Irama pernapasan dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 4 - Kedalaman inspirasi dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 4 - suara napas di pertahankan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 4 NIC : Bantuan ventilasi - Monitor pernapasan dan status oksigenasi - Posisikan pasien semi fowler untuk mengurangi dispnea - Bantu dalam perubahan posisi dengan sering dan tepat - Auskultasi suara napas tambahan, catat area-area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya suara tambahan - Pertahankan pemberian Oksigen

2. Penurunan Curah Jantung b/d perubahan afterload NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan , diharapkan pasien dapat menunjukkan keefektifan pompa jantung dengan kriteria hasil : - Tekanan darah sistol dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 4 - Tekanan darah diastole dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 4 - Suara jantung abnormal dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 3 - Distensi vena leher dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 3 - Dyspnea dengan aktivitas ringan dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 4

NIC : Perawatan Jantung - Monitor tanda-tanda vital - Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer - Auskultasi suara jantung. - Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung - Monitor sesak napas, kelelahan, takipnea, dan ortopnea - Evaluasi perubahan tekanan darah - Kolaborasi pemberian terapi antitrombotik 3. B-5 : Konstipasi b/d penurunan Motilitas traktus gastrointestinal NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan , diharapkan pasien dapat menunjukkan eliminasi usus dengan kriteria hasil : -

Pola eliminasi dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 4

-

Kemudahan BAB dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 4

NIC : -

Monitor bising usus

-

Catat masalah BAB yang sudah ada sebelumnya, BAB rutin, dan penggunaan laktasif

-

Ajarkan pasien mengenai makanan-makanan tertentu yang membantu mendukung kelenturan usus

-

Masukkan supositoria rectal, sesuai dengan kebutuhan

-

Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat, dengn cara yang tepat

-

Berikan cairan hangat setelah makan, dengan cara yang tepat.

4. Pengkajian Sekunder Pengkajian 11 Pola Gordon : 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan a. Sebelum sakit Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting. Keluarga mengatakan bahwa pasien rutin cek up ke dokter sejak 10 tahun yang lalu karna riwayat Hipertensi yang dimilikinya. Kelurga mengatakan jika sakit mereka

segera membawa pasien ke dokter. Pasien juga rutin mengkonsumsi obat Hipertensi dan Asma. b. Saat sakit Keluhan utama

: Sesak napas

Riwayat keluhan utama

:

Keluarga mengatakan sesak dialami sejak tanggal 7 Maret 2019. Pasien sudah disarankan dokter untuk dirawat di rumah sakit tetapi pasien masih memikirkannya. Pada hari Jumat, 8 Maret 2019 pasien merasa sesaknya semakin parah setelah beraktivitas. Pasien sudah mencoba untuk istirahat namun tidak ada perbaikan sehingga keluarga segera membawa pasien ke IGD RS Stella Maris. Pada saat pengkajian didapatkan pasien masih mengeluh sesak. TD: 140/90 mmHg, N: 68 x/m, S: 36,5°C, P: 28 x/m. Riwayat penyakit masa lalu: Keluarg mengatakan Hipertensi sudah dialami pasien sejak 10 tahun yang lalu, CHF sejak 2 tahun yang lalu dan Asma sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat penyakit keluarga: Keluarga mengatakan bahwa orang tua pasien memiliki riwayat Hipertensi 2) Pola aktivitas dan latihan a. Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien sehari-hari menghabiskan waktunya di dalam rumah dan pasien jarang melakukan aktivitas di luar rumah . pasien jarang melakukan aktivitas fisik atau olahraga karena tidak terbiasa. Jika ada waktu luang pasien pasien memanfaatkan waktunya untuk beristirahat. b. Sejak sakit : Keluarga pasien mengatakan sekarang pasien sulit untuk melakukan aktifitas karena sesaknya, keluarga pasien mengatakan sebagian besar aktivitasnya dibantu oleh perawat dan keluarganya. Keluarga mengatakan ketika pasien melakukan aktivitas yang berlebihan maka pasien akan sesak. c. Observasi a. Aktivitas harian

-

Makan : 2

-

Mandi : 2

-

Pakaian : 2

-

Kerapihan : 2

-

BAB : 2

-

BAK : 3

-

Mobilisasi di tempat tidur : 2 Kesimpulan : Aktivitas dibantu oleh alat dan orang lain

b. Postur tubuh : Tegap c. Gaya jalan : Tidak dikaji d. Anggota gerak yang cacat : Tidak ada e. Fiksasi : Tidak ada f. Tracheostomy : Tidak ada

4. pemeriksaan fisik a. JVP : kesimpulan : b. Perfusi pembuluh perifer kuku : c. Thorax dan pernapasan : 

Inspeksi : -

Bentuk thorax :

-

Sianosis :

-

Stridor :

 Palpasi -

Vocal premitus :



Perkusi :



Auskultasi : -

Suara napas :

-

Suara ucapan :

-

Suara tambahan :

d. Jantung 

Inspeksi

Ictus cordis : Tidak Tampak 

Palpasi Ictus cordis : Teraba pada ICS VII linea axilaris anterior sinistra



Perkusi Batas atas jantung : ICS III linea sternalis dextra Batas kanan jantung : ICS II linea sternalis dextra Batas kiri jantung : ICS VII linea axilaris anterior sinistra



Aukultasi Bunyi jantung IIA : Ganda ICS II linea Sternalis dextra Bunyi jantung IIP : Ganda ICS II Linea Sternalis dextra Bunyi jantung IT : Tunggal ICS IV Linea Sternalis sinistra Bunyi jantung IM : Tunggal ICS V Linea Medio Clavicularis sinistra Bunyi jantung II irama galop : Ada Murmur : Tidak ada HR : 148x/menit Bruit aorta : Tidak ditemukan A.Renalis : Tidak ada A.Femoralis : Tidak ada

e. Lengan dan Tungkai Atrofi otot : Tidak ada Rentang gerak : Terbatas Mati sendi : Tidak ada Kaku sendi : Tidak ada Uji kekuatan otot : 5

5

5

5

Refleks fisiologis : Positif (Biceps, triceps, achiles) 

Refleks patologis : Babinski : Negatif Clubbing jari-jari : Tidak ada Varises tungkai : Tidak ada f. Columna vertebralis Inspeksi : tidak ada kelainan pada columna vertebralis Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Kaku kuduk : Tidak ada 3) Pola persepsi dan kognitif a. Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan Pasien sudah tidak mampu mendengar dengan baik, pasien mampu melihat dan mencium dengan baik. Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu panca indra.

b. Sejak Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri pada perut kuadran kanan, nyeri yang dirasakan tumpul, nyeri yang dirasakan hilang timbul, nyeri semakin bertambah ketika perut di tekan.

5. Pemeriksaan Penunjang : (Meliputi Pemeriksaan Lab, Rontgen, CT Scan, dll) 1). Pemeriksaan Rontgen Kesan : Cardiomegaly (LVH) dan bendungan dini paru, pneumonia bilateral. 2). Pemeriksaan EKG Hasil : atrial fibrilasi repeat , HR : 146 x/menit 3). Pemeriksaan laboratorium 6. Diagnosa Keperawatan : No

Data

Etiologi

Masalah

1.

DS: Keluarga pasien mengatakan sekarang pasien

Ketidakseimbangan

sulit untuk melakukan aktifitas karena sesaknya,

Antara

keluarga

Kebutuhan O2

pasien

mengatakan

sebagian

besar

Suplai

Intoleransi

Dan Aktivitas

aktivitasnya dibantu oleh perawat dan keluarganya. Keluarga mengatakan ketika pasien melakukan aktivitas yang berlebihan maka pasien akan sesak DO: Observasi TTV TD : 140/80 mmHg N : 68 x/ menit P : 30 x/menit S: 36,5oC ADL dibantu oleh keluarga dan perawat.

7. Prinsip-Prinsip Tindakan : 1. Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan Antara Suplai dan Kebutuhan O2 NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat menunjukkan toleransi terhadap aktifitas dengan kriteria hasil : - Frekuensi nadi ketika beraktifitas dipertahankan pada skala 2 dipertahankan pada skala 4 - Kemudahan bernapas ketika beraktifitas dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan skala 4 - Frekuensi pernapasan ketika beraktifitas dipertahnkan pada skala 2 ditingkatkan ke skala 4 NIC : Manajemen Energi - Kaji Tanda-tanda vital - Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan - Tentukan jenis dan banyaknya aktifitas yang dibutuhkan untuk menjaga ketahanan - Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energy yang adekuat

- Monitor system kardiorespiratori (misalnya, takikardi, distrimia, dyspnea, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik, dan frekuensi pernapasan) - Tingkatkan tirah baring atau pembatasan kegiatan