Format Laporan Kasus Medikal Bedah.docx

FORMAT LAPORAN KASUS MEDIKAL BEDAH Ruang

:

Rumah Sakit

Pengkajian diambil tanggal :

1. IDENTITAS PASIEN Nama : Umur : Jenis Kelamin : Suku/Bangsa : Agama : Status Marietal : Pekerjaan : Pendidikan : Bahasa yang digunakan : Alamat : Kiriman dari : Tanggal MRS : Cara Masuk : Diagnosa Medis : Alasan Dirawat : Keluhan Utama :

2018. Jam

No. Regester : Tahun/Bulan

2018. Jam

Upaya yang telah dilakukan : Terapi/operasi yang pernah dilakukan : 2. RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY ) 1) Riwayat Penyakit Dahulu

2) Riwayat Penyakit Sekarang

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

WITA

WITA

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

5) Riwayat Kesehatan Lainnya Alat bantu yang dipakai :

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : 2) Tanda-tanda vital Suhu : ˚C Nadi : X/menit Tekanan darah : mmHg Respirasi : x/menit 3) Body System (Untuk Gadar ) (1) Pernafasan ( B 1 : Breathing ) :

(2) Cardiovaskular (B 2 : Bleeding) :

(3) Persyarafan (B 3 : Brain) :

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) :

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) :

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) :

(7) System Endokrin :

Aktifitas sehari-sehari (KMB) (1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :

(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme:

(3) Pola Eliminasi :

(4) Pola Aktivitas dan Latihan :

(5) Pola Hubungan dan Peran :

(6) Pola Sensori dan Kognitif :

(7) Pola Sensori dan Kognitif :

(8) Pola Persepsi dan Konsep Diri :

(9) Pola Seksual dan Reproduksi :

(10)

Pola Mekanisme/Penanggulangan Stress dan Koping :

(11)

Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :

4. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) : KEPALA : Mata Hidung Mulut Telinga Rambut

: : : : :

LEHER : DADA

:

PERUT

:

GENITALIA

:

INTEGUMENT

:

EKSTERMITAS

:

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :

Rontgen

:

TERAPI :

Tanda tangan mahasiswa

(

)

ANALISA DATA

NO

DAFTAR PENUNJAMG

ETIOLOGI

MASALAH

S : O : S : O : S : O :

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( BERDASARKAN PRIORITAS ) 1. 2. 3. 4.

RENCANA TINDAKAN : NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

TINDAKAN KEPERAWATAN : TANGGAL

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

PARAF

EVALUASI : TANGGAL

JAM

EVALUASI

PARAF