Laporan Pendahuluan Ispa Pada Anak.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ISPA PADA ANAK LAPORAN PENDAULUAN A. KONSEP MEDIS 1.

Definisi ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan.(Nelson,edisi 15).

2.

Etilogi

1.

Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung.

2.

.Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna.

3.

Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA.

4.

Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan.

5.

ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.

3.

Patofisiologi Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992). Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :

-

Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa

-

Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.

-

Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan batuk.

-

Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.

4. -

Manifestasi Klinis Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:

a.

Batuk

b.

Nafas cepat

c.

Bersin

d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung e.

Nyeri kepala

f.

Demam ringan

g.

Tidak enak badan

h.

Hidung tersumbat

i.

Kadang-kadang sakit saat menelan

-

Tanda-tanda bahaya klinis ISPA

a.

Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.

b.

Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest.

c.

Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil bendung, kejang dan coma.

d.

Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak

5.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas.

-

Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang menyebabkan faringitis.

-

Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan rongga hidung.

-

Pemeriksaan pencitraan termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat kontras dan MRI (pencitraan resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi.

6.

Penatalaksanan Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA. Pencegahan dapat dilakukan dengan :

-

Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.

-

Immunisasi.

-

Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.

-

Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA Prinsip perawatan ISPA antara lain :

-

Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari

-

Meningkatkan makanan bergizi

-

Bila demam beri kompres dan banyak minum

-

Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang bersih

-

Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.

-

Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek Penatalaksanaan Medis

-

Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari atau sesuai yang diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat.

7.

Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri. Komplikasi SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang tidak mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti : sinusitis

paranosal,

penutupan

tuba

eustachii,

laryngitis,

tracheitis,

bronchitis,

brhoncopneumonia dan berlanjut pada kematian karna adanya sepsis yang meluas

dan

B. KONSEP KEPERAWATAN 1.

Pengkajian

a.

Identitas Pasien Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.

b.

Riwayat Kesehatan ·

Riwayat penyakit sekarang

biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan. ·

Riwayat penyakit dahulu

biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini ·

Riwayat penyakit keluarga

Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut. ·

Riwayat sosial

Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya c.

Pemeriksaan fisik

-

Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.

-

Tanda vital :

-

Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan atau lesi pada kepala

-

Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.

-

Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan

-

Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman

-

Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.

-

Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis

-

Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan

-

Inspeksi Membran mukosa- faring tamppak kemerahan Tonsil tampak kemerahan dan edema Tampak batuk tidak produktif Tidak ada jaringan parut dan leher Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung

-

Palpasi Adanya demam Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

-

Perkusi Suara paru normal (resonance)

-

Auskultasi Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru

-

Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.

-

Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.

-

Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.

-

Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan bentuk.

2.

Diagnosa Keperawatan

1.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2.

Ketidakefektifan Pola Nafas

3.

Gangguan pertukaran gas

4.

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

5.

Hipertermi

6.

Nyeri akut

3.

Intervensi Keperawatan No. Diagnosa Keperawatan 1.

NOC

NIC

Bersihan jalan napas tidak NOC:

NIC

efektif

v

Definisi :

status

Ventilation

Ketidakmampuan membersihkan obstruksi

Respiratory

: Airway Manajemen 1.

untuk v Respiratory status : Airway pasien

sekresi

dari

atau patency

2.

saluran v Aspiration Control

pernafasan

Auskultasi suara nafas sebelum

untuk

mempertahankan

Monitor status oksigen

dan

sesudah

suctioning.

kebersihan Tujuan dan Kriteria Hasil:3.

Pastikan kebutuhan oral

jalan nafas.

setelah dilakukan tindakan / tracheal suctioning

Batasan Karakteristik:

keperawatan selama 2 x 24 4.

Minta klien nafas dalam

ü Dispneu, Penurunan suara nafas

jam bersihan jalan napas sebelum

ü Orthopneu

tidak

ü Cyanosis

berkurang dengan indicator 5.

efektof

teratasi/ dilakukan.

ü Kelainan suara nafas (rales, : wheezing)

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

·

ü Kesulitan berbicara

suction

Mendemonstrasikan memfasilitasi

suksion

batuk efektif dan suara nasotrakeal

ü Batuk, tidak efekotif atau tidak nafas yang bersih, tidak ada 6. ada

sianosis

dan

Gunakan alat yang steril

dyspneu sitiap melakukan tindakan

ü Mata melebar

(mampu

mengeluarkan 7.

ü Produksi sputum

sputum, mampu bernafas berikan oksigen apabila

ü Gelisah

dengan mudah, tidak ada pasien

ü Perubahan frekuensi dan irama pursed lips) nafas

·

Faktor-Faktor

Lingkungan menghirup

menunjukkan

bradikardi,

peningkatan

Menunjukkan jalan nafas saturasi O2, dll.

yang yang paten (klien tidak Airway Management

berhubungan: ü

Hentikan suksion dan

merasa : asap

tercekik,

irama 8.

Auskultasi suara nafas,

merokok, nafas, frekuensi pernafasan catat rokok, dalam

perokok pasif-POK, infeksi

tidak

rentang ada

suara

adanya

suara

normal, tambahan nafas 9.

Monitor respirasi dan

ü

Fisiologis

:

neuromuskular,

disfungsi abnormal)

status O2

hiperplasia ·

Mampu 10.

dinding bronkus, alergi jalan mengidentifikasi-kan nafas, asma.

mencegah

factor

Identifikasi

pasien

dan perlunya pemasangan alat yang jalan nafas buatan

ü Obstruksi jalan nafas : spasme dapat menghambat jalan 11. Atur intake untuk cairan jalan nafas, sekresi tertahan, nafas

mengoptimalkan

banyaknya

keseimbangan

mukus,

adanya

jalan nafas buatan, sekresi

12.

Buka

jalan

nafas,

bronkus, adanya eksudat di

guanakan teknik chin lift

alveolus, adanya benda asing

atau jawthrust bila perlu

di jalan nafas.

13. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 16.

Berikan

bronkodilator

bila perlu HE 17.

Ajarkan

keluarga

bagaimana

cara

melakukan suksion 18. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah

kateter

dikeluarkan

dari

nasotrakeal 19. Informasikan pada klien dan

keluarga

tentang

suctioning 2.

Ketidakefektifan Pola Nafas

Status Pernapasan:

Memfasilitasi

Jalan

Definisi

Kepatenan Jalan Napas

Nafas

inspirasi dan atau ekspirasi Status Pernapasan: yang

tidak

ü

menyediakan Ventilasi

Membuka

cara

dagu

diangkat

atau

rahang

Status Tanda-Tanda Vital

batasan karakteristik

Setelah dilakukan tindakan ditinggikan.

ü Penurunan kapasitas vital

keperawatan

ü Penurunan tekanan inspirasi

klien dapat menunjukkan mendapatkan

ü Penurunan tekanan ekspirasi

efektifnya

ü Perubahan gerakan dada

dengan kriteria hasil:

ü Napas dalam

Faktor yang berhubungan ü Posisi tubuh

ventilasi

nafas yang maksimal. ü

sesak nafas

Mengidentifikasi

pasien

nafas yang potensial pada

ü Tidak adanya suara nafas jalan nafas

ü Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas

jamü Memposisikan pasien agar

ü Klien tidak menunjukkan berdasarkan penghirupan

ü Napas cuping hidung ü Fase ekspirasi yang lama

pola

nafas

dengan

ventilasi yang adekuat

...x24

jalan

tambahan ü

Klien frekuensi

ü Memberikan terapi fisik menunjukkan pada dada nafas

dalamü

rentang normal

Mengeluarkan

sekret

dengan cara batuk atau

ü Deformitas dinding dada

ü Perkembangan dada simetris

ü Kerusakan kognitif

ü Tidak menggunakan ototü Mendengarkan bunyi nafas,

ü Kerusakan muskuloskeletal ü Disfungsi neuromuskular

pernafasan tambahan

penyedotan

mancatat

daerah

mangalami

yang

penurunan

atau ada tidaknya ventilasi dan

adanya

bunyi

tambahan ü Memberikan oksigen yang tepat Pemantauan pernafasan ü Monitor tingkat, irama, kedalaman,

dan

upaya

bernapas ü Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan

otot bantu, dan retraction otot

intercostals

dan

supraclavicular ü Palpasi ekspansi paru-paru di kedua sisi (kiri-kanan) ü Tentukan kebutuhan untuk suction ü Monitor bila ada kelelahan dari otot diafragma ü Lakukan pengobatan terapi pernapasan

(seperti

nebulizer) jika dibutuhkan Peningkatan Batuk ü Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru,

bagian

dari

kapasitas vital, kekuatan inspirasi

maksimal,

kekuatan

volume

ekspirasi dalam 1 detik (FEV1), dan FEV1/FVO2 ü Pada waktu pasien batuk, perut

bagian

xiphoid dengan

bawah

dipadatkan telapak

tangan

ketika membantu pasien untruk fleksi ü Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai dengan penghirupan nafas secara maksimal Ventilasi Mekanik

ü Memeriksa kelelahan otot pernafasan ü Memeriksa gangguan pada pernafasan ü

Merencanakan

dan

mengaplikasikan ventilator ü

Memeriksa ketidakefektifan ventilasi mekanik

baik

keadaan

fisik maupun mekanik ü

Memastikan

pertukaran

ventilasi setiap 24 jam Pemeriksaan

Tanda-

tanda Vital ü Memeriksa tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan pernapasan dengan tepat. ü Mencatat kecenderungan dan pelebaran fluktuasi dalam tekanan darah. ü

Mendengarkan

dan

membandingkan

bunyi

tekanan darah di kedua lengan dengan tepat. ü Memeriksa dengan tepat tekanan nadi,

darah dan

sebelum,

denyut

pernapasan selama,

sesudah beraktivitas. Kolaborasi

dan

ü

Pemberian

obat

anti

lumpuh, obat bius, dan narkotik analgesic HE ü

Menginstruksikan bagaimana

batuk

yang

efektif ü

Mengajarkan

pasien

bagaimana penghirupan 3.

Gangguan Pertukaran gas Definisi

:

Kelebihan

Respiratory Status : Gas Airway Management

atau exchange

kekurangan dalam oksigenasi dan

atau

1.

di

dalam -

jalan

nafas,

Respiratory Status : guanakan teknik chin lift

pengeluaran ventilation

karbondioksida

Buka

atau jaw thrust bila perlu

Vital Sign Status

2.

Posisikan pasien untuk

membran kapiler alveoli

Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi

Batasan karakteristik :

keperawatan selama ...x24 3. diharapkan

Identifikasi

-

Gangguan penglihatan

jam

-

Penurunan CO2

terjadi gangguan pertukaran jalan nafas buatan

-

Takikardi

gas dengan Kriteria Hasil 4. :

-

Hiperkapnia

-

Keletihan

peningkatan ventilasi dan dada jika perlu

-

Somnolen

oksigenasi yang adekuat 6.

-

Iritabilitas

-

Hypoxia

paru paru dan bebas dari 7.

-

Kebingungan

tanda

-

Dyspnoe

Pernafasan

-

nasal faring

-

AGD Normal

batuk efektif dan suara mayo

-

sianosis

nafas yang bersih, tidak ada 9.

-

warna

-

-

-

pasien

tidak perlunya pemasangan alat

Pasang mayo bila perlu

Mendemonstrasikan 5.

Lakukan

fisioterapi

Keluarkan

sekret

Memelihara kebersihan dengan batuk atau suction

tanda

distress catat

abnormal sianosis

(pucat, kehitaman)

(mampu

adanya

suara

tambahan

Mendemonstrasikan 8.

kulit

Auskultasi suara nafas,

dan

Lakukan suction pada

Berika bronkodilator

dyspneu bial perlu

mengeluarkan 10.

Barikan pelembab udara

-

Hipoksemia

sputum, mampu bernafas 11.

-

hiperkarbia

dengan mudah, tidak ada mengoptimalkan

-

sakit kepala ketika bangun

pursed lips)

-

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor

faktor

-

keseimbangan.

Tanda tanda vital dalam 12. rentang norma

Respiratory Monitoring 13.

ketidakseimbangan perfusi

perubahan

Monitor rata – rata, kedalaman,

ventilasi -

Monitor respirasi dan status O2

yang

berhubungan :

Atur intake untuk cairan

irama

dan

usaha respirasi membran

14.

kapiler-alveolar

Catat

pergerakan

dada,amati

kesimetrisan,

penggunaan

otot

tambahan, retraksi otot supraclavicular

dan

intercostal 15.

Monitor suara nafas, seperti dengkur

16.

Monitor pola nafas : bradipena,

takipenia,

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 17. 18.

Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma

(gerakan

paradoksis) 19.

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

20.

Tentukan

kebutuhan

suction

dengan

mengauskultasi

crakles

dan ronkhi pada jalan napas utama 21.

auskultasi suara paru setelah

tindakan

untuk

mengetahui hasilnya 4.

Resiko

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutritiont Management

nutrisi tubuh : kurang dari keperawatan selama ...x241. kebutuhan tubuh

jam

Definisi

nutrisi

Ketidakseimbangan

klien

menunjukkan disukai oleh klien

sesuai

dengan2.

tidak

ü

Batasan Karakteristik Persepesi

3.

mencukupiü Laporkan nutrisi adekuat

kebutuhan metabolik.

ü

Masukan

makanan

dan4.

ü Massa tubuh normal

Dengan skala :

5.

6.

3 = Sedang kompromi

Faktor yang berhubungan

4 = Sedikit kompromi

Ketidakmampuan

Pantau adanya mual atau

Yakinkan dimakan

atau 2 = Cukup kompromi

mengunyah

mendapatkan

muntah.

ü Kelemahan otot yang berfungsi 1 = Sangat kompromi menelan

Kaji kemampuan pasien

nutrisi yang dibutuhkan

ü Ukuran biokimia normal

ü Tonus otot buruk

tinggi

diet

yang

mengandung serat

untuk

mencegah konstipasi 7.

untuk 5 = Tidak kompromi

Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk

menentukan

menelan

atau

mencerna

jumlah kalori dan nutrisi

makanan

atau

menyerap

yang dibutuhkan pasien.

nurtien akibat faktor biologi : ü Penyakit kronis ü

alergi

Monitor jumlah nutrisi

untuk

ketidakmampuanü Energi adekuat

ü Kekurangan makanan

ü

adanya

dan kandungan kalori.

cairan adekuat

untuk mencerna makanan.

untuk

Kaji

nutrisi kebutuhan tubuh dengan makanan

adalah resiko asupan nutrisi kriteria hasil: yang

Kaji makanan yang

Kesulitan menelan

mengunyah

8.

Berikan makanan yang terpilih

atau

(

dikonsultasikan ahli gizi)

sudah dengan

9.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi anak dengan sindrom nefrotik. Weight Management

10.

Diskusikan

bersama

pasien

mengenai

hubungan antara intake makanan,

latihan,

peningkatan

BB

dan

penurunan BB. 11.

Diskusikan

bersama

pasien mengani kondisi medis

yang

dapat

mempengaruhi BB 12.

Diskusikan pasien

bersama mengenai

kebiasaan, gaya hidup dan factor

herediter

yang

dapat mempengaruhi BB 13.

Diskusikan

bersama

pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB

berlebih

dan

penurunan BB 14.

Perkirakan BB badan ideal pasien Weight

reduction

Assistance

15.

Fasilitasi

keinginan

pasien untuk menurunkan BB 16.

Perkirakan pasien

bersama mengenai

penurunan BB 17.

Tentukan

tujuan

penurunan BB 18. Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan HE 19. Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan 20.

Ajarkan

pemilihan

makanan 21. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 22. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 23. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 24. Anjurkan klien untuk makan

sedikit

namun

sering. 25. Anjurkan keluarga untuk tidak membolehkan anak makan-makanan banyak

mengandung

garam. 5.

hipertermi

Thermoregulation

yang

Fever treatment

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

-

Setelah dilakukan tindakan mungkin keperawatan selama 1x24-

Batasan Karakteristik: -

kenaikan suhu tubuh diatas kembali

serangan

konvulsi-

(kejang)

dengan-

Suhu

tubuh

-

- pertambahan RR

dalam-

-

Nadi dan RR dalam-

Tidak ada perubahan-

tidak ada pusing

faktor

Monitor WBC, Hb, dan

Monitor intake dan output

-

Faktor

penurunan

Hct

saat disentuh tangan terasa warna kulit dan hangat

Monitor

tingkat kesadaran

rentang normal

- takikardi

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

rentang normal

- kulit kemeraha

-

normal

Kriteria Hasil : atau

Monitor warna dan suhu

jam diharapkan suhu tubuh kulit

rentang normal -

Monitor suhu sesering

yang

Berikan anti piretik Berikan

pengobatan

untuk

berhubungan :

mengatasi

penyebab demam

- penyakit/ trauma

-

Selimuti pasien

- peningkatan metabolisme

-

Berikan cairan intravena

- aktivitas yang berlebih

-

Kompres pasien pada

- pengaruh medikasi/anastesi -

ketidakmampuan/penurunan

lipat paha dan aksila -

kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas

Tingkatkan

sirkulasi

udara -

Berikan

pengobatan

- dehidrasi

untuk

mencegah

- pakaian yang tidak tepat

terjadinya menggigil Temperature regulation -

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

-

Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

-

Tingkatkan

intake

cairan dan nutrisi -

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Vital sign Monitoring

-

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

-

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

-

Monitor

pola

pernapasan abnormal -

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

-

Monitor sianosis perifer

-

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

6.

Nyeri akut

NOC :

Definisi:

NIC

v Pain Level,

Sensori

yang

menyenangkan

Pain Management

tidak v pain control,

1.

dan v comfort level

Lakukan

pengkajian

nyeri secara komprehensif

pengalaman emosional yang

termasuk

lokasi,

muncul secara aktual atau Tujuan dan kriteria hasil :

karakteristik,

durasi,

potensial kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan frekuensi, kualitas atau menggambarkan adanya keperawatan selama 2 x 24 dan faktor presipitasi kerusakan

(Asosiasi

Studi jam, nyeri berkurang atau 2.

Nyeri Internasional):serangan terkontrol. mendadak intensitasnya sampai

berat

atau dari yang

pelan ·

Mampu

nonverbal

dapat mampu Menggunakan

dapat diprediksi dan dengan nonfarmakologi

reaksi dari

mengontrol ketidaknyamanan

ringan nyeri (tahu penyebab nyeri, 3.

diantisipasi dengan akhir yang ·

Observasi

Kaji

kultur

mempengaruhi

yang respon

tehnik nyeri 4.

Kaji tipe dan sumber

durasi kurang dari 6 bulan.

·

Batasan karakteristik:

mencari bantuan)

ü Mengungkapkan secara verbal · atau

melaporkan

untuk mengurangi nyeri, nyeri untuk menentukan

Melaporkan bahwa nyeri 5.

dengan berkurang

isyarat

ü Mengkomunikasikan deskriptor ·

Monitor

manajemen nyeri

nyeri

6.

Gunakan

dan tanda nyeri)

Faktor yang berhubungan : ·

terapeutik

Menyatakan

dan psikologis.

·

rasa 7.

vital

Kontrol

lingkungan

yang dapat mempengaruhi

nyeri berkurang Tanda

mengetahui

pengalaman nyeri klien

ü Agen-agen penyebab cedera nyaman setelah (misalnya biologis, kimia, fisik ·

teknik

Mampu mengenali nyeri komunikasi

nyeri (misalnya rasa tidak (skala, intensitas, frekuensi untuk nyaman).

penerimaan

dengan klien tentang manajemen

menggunakan

ü Posisi untuk menghindari nyeri

intervensi

nyeri

seperti

suhu

dalam ruangan, pencahayaan dan

rentang normal

kebisingan 8.

Kurangi

faktor

presipitasi nyeri 9.

Evaluasi

keefektifan

kontrol nyeri 10. Tingkatkan istirahat 11.

Pilih

dan

penanganan

lakukan nyeri

(farmakologi, nonfarmakologi dan inter personal) 12. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 13.

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

Analgesic Administration

14.

Tentukan

lokasi,

karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri

sebelum

pemberian obat 15.

Cek

instruksi

dokter

tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 16. Cek riwayat alergi 17.

Monitor sebelum

vital dan

sign

sesudah

pemberian

analgesik

pertama kali 18.

Pilih

analgesik

yang

diperlukan atau kombinasi dari

analgesik

ketika

pemberian lebih dari satu 19.

Evaluasi analgesik,

efektivitas tanda

dan

gejala (efek samping) 20.

Tentukan

pilihan

analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 21.

Tentukan

analgesik

pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 22.

Pilih secara

rute pemberian IV,

IM

untuk

pengobatan nyeri secara teratur 23. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri

hebat HE : 24. Instrusikan pasien untuk menginformasikan kepada peraway

jika

peredaan

nyeri tidak dapat dicapai 25.

Informasikan klien

kepada

tentang

prosedur

yang dapat meningkatkan nyeri strategi

dan

tawarkan

koping

yang

disarankan. 26.

Berikan tentang

informasi

nyeri,

seperti

penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan

antisipasi

ketidaknyamanan prosedur

akibat

Referensi Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta : EGC. Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta. Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. EGC: Jakarta.

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.