Laporan Pendahuluan Infeksi Saluran Kemih.docx

LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI SALURAN KEMIH A. Pengertian Infeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih (Agus Tessy, 2001). Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. (Enggram, Barbara, 1998) Infeksi tractus urinarius adalah merupakan suatu keadaan dimana adanya suatu proses peradangan yang akut ataupun kronis dari ginjal ataupun saluran kemih yang mengenai pelvis ginjal, jaringan interstisial dan tubulus ginjal (pielonefritis), atau kandung kemih (Cystitis), dan urethra (uretritis). Infeksi saluran kemih adalah berkembang biaknya mikroorganisme di dalam saluran kemih yang dalam keadaan normal tidak mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain. Infeksi saluran kemih pada bagian tertentu dari saluran perkemihan yang disebabkan oleh bakteri terutama Escherichia coli ; resiko dan beratnya meningkat dengan kondisi seperti refluks vesikouretral, obstruksi saluran perkemihan, statis perkemihan, pemakaian instrumen uretral baru, septikemia. (Susan Martin Tucker, dkk, 1998). Infeksi traktus urinarius pada pria merupakan akibat dari menyebarnya infeksi yang berasal dari uretra seperti juga pada wanita. Namun demikian, panjang uretra dan jauhnya jarak antara uretra dari rektum pada pria dan adanya bakterisidal dalam cairan prostatik melindungi pria dari infeksi traktus urinarius. Akibatnya UTI pada pria jarang terjadi, namun ketika gangguan ini terjadi kali ini menunjukkan adanya abnormalitas fungsi dan struktur dari traktus urinarius (Rahmadania, 2011) 1 B. Klasifikasi Jenis Infeksi Saluran Kemih, antara lain: 1. Kandung kemih (sistitis) 2. uretra (uretritis) 3. prostat (prostatitis) 4. ginjal (pielonefritis) Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut, dibedakan menjadi: 1. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih. 2. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. b. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK.

c. Gangguan daya tahan tubuh d. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. C. Etiologi Pada umumnya faktor-faktor resiko yang berhubungan dengan perkembangan infeksi saluran kemih adalah : 1. Wanita cenderung mudah terserang dibandingkan dengan laki-laki. Faktor-faktor postulasi dari tingkat infeksi yang tinggi terdiri dari urethra dekat kepada rektum dan kurang proteksi sekresi prostat dibandingkan dengn pria. 2. Abnormalitas Struktural dan Fungsional Mekanisme yang berhubungan termasuk stasis urine yang merupakan media untuk kultur bakteri, refluks urine yang infeksi lebih tinggi pada saluran kemih dan peningkatan tekanan hidrostatik. Contoh : strikur,anomali ketidak sempurnaan hubungan uretero vesicalis 3. Obstruksi Contoh : tumor, Hipertofi prostat, calculus, sebab-sebab iatrogenik 4. Gangguan inervasi kandung kemih Contoh : Malformasi sum-sum tulang belakang kongenital, multiple sklerosis 5. Penyakit kronis Contoh : Gout, DM, hipertensi, Penyakit Sickle cell. 6. Instrumentasi Contoh : prosedur kateterisasi. 7. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain: a.a. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif a.b. Mobilitas menurun a.c. Nutrisi yang sering kurang baik a.d. Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral a.e. Adanya hambatan pada aliran urin a.f. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat 8. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK, antara lain: a. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated 3 c. Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan-lain-lain. D. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen. Ada dua jalur utama terjadinya ISK, asending dan hematogen. Secara asending yaitu:  masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih, antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, factor tekanan urine saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi.  Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal

Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan parut, dan lain-lain. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri, keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri, kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. Selain itu, beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK, antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal, batu, neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun. E. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis):  Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih  Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis  Hematuria  Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis)  Demam  Menggigil  Nyeri panggul dan pinggang  Nyeri ketika berkemih  Malaise  Pusing  Mual dan muntah F. Komplikasi - Pembentukan Abses ginjal atau perirenal - Gagal ginjal G. Pemeriksaan Penunjang 1. Urinalisis  Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih 5  Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. 2. Bakteriologis  Mikroskopis  Biakan bakteri 3. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per

milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. 5. Metode tes  Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.  Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal, klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek).  Tes- tes tambahan: Urogram intravena (IVU). Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renal atau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. H. Penatalaksanaan Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina. Terapi Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas:  Terapi antibiotika dosis tunggal  Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari  Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu  Terapi dosis rendah untuk supresi Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi, factor kausatif (mis: batu, abses), jika muncul salah satu, harus segera ditangani. Setelah penanganan dan sterilisasi urin, terapi preventif dosis rendah. Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin), trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ, bactrim, septra), kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan, tetapi E. Coli telah resisten terhadap bakteri ini. Pyridium, suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi. Pemakaian obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya:  Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan  Interansi obat  Efek samping obat  Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal: 1. Efek nefrotosik obat 2. Efek toksisitas obat 7 Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi

keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut:  Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/  Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/  Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan?  Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan? ASUHAN KEPERAWATAN A. Anamnesa 1. Biodata klien Biodata klien berisi tentang : nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku, agama, alamat, No. Medical Record, tanggal pengkajian dan diagnose medis. 2. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri pada perut, gangguan elimininasi urine. 3. Riwayat penyakit sekarang Keterangan tentang kapan pasien mengalaminya penyakit tersebut 4. Riwayat penyakit dahulu Pernahkah mengalami penyakit ini sebelumnya atau pernah mengalami gangguan eliminasi lain lain. 5. Riwayat kesehatan keluarga Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit ini, adanya penyakit keturunan, penyakit kronis 6. Kebiasaan sehari –hari a. Pola persepsi kesehatan Bagaimana persepsi pasien terhadap penyakit yang diderita, apakah pasien mengetahui tentang penyakitnya b. Pola nutrisi Bagaimana status gizi pasien sebelum sakit dan nutrisi selama sakit yang memengaruhi kesehatan pasien, tentang gangguan pemenhan kebutuhan nutrisi c. Pola eliminasi Bagaimana pola eliminasi BAB dan BAK pasien sebelum sakit apakah mengalami gangguan dan bagaimana pola eliminasi BAB dan BAK selama sakit apakah ada riwayat ISK, obstruksi sebelumnya, penurunan keluaran urine, kandung kemih penuh, nyeri saat berkemih, rsa terbaka, dll. Tandanya poliuria, hematuria, dan piuria. d. Aktifitas Bagimana aktivitas pasien sebelum sakit, apa pekerjaan pasien dan bagaimana pola aktivitas pasien selama sakit, gangguan aktivitas apa yang dialami oleh pasien. e. Pola istirahat dan tidur Bagaimana pola istirahat dan tidur pasien sebelum sakit apakah cukup atau mengalami gangguan dan bagaimana pola istirahat dan tidur pasien selama sakit apakah mengalami gangguan sebagai akibat proses penyaki, tidur kurang nyenyak akibat nokturia. f. Personal Hygiene Bagaimana tentang kebersihan pasien apakah terjaga atau tidak tentang pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, kebersihan genitalia, pola

berpakaian, tatarias, rambut dan wajah. g. Pola sensori kognitif 9 Apakah sebelum sakit pasien membutuhkan alat bantu dalam untuk berjalan, mendengar, atau melihat dan bagaimana selama sakit ini apakah mengalami perubahan h. Pola peran dan hubungan Bagaimana pasien bersosialisasi dengan keluarga dan lingkungan apakah sebelum sakit baik-baik saja dan dilihat perkembangannya selama sakit apakah ada perubahan tentang sosialisasinya, bagaimaa keadaan psikologis pasien yang memengaruhi penyakitnya. i. Pola seksual/reproduksi Bagaimana pola seksual pasien sebelum sakit, apakah sudah menikah atau belum dan pengkajian pola seksual selama sakit, perubahan apa yang terjadi. j. Koping dan mekanisme stress Bagaimana mekanisme koping stress pada pasien sebelum sakit jika memiliki masalah apakah cerita ke orang lain atau dipendam sendiri dan selama sakit bagaimana mekanisme koping pasien dan bagaimana cara pasien menanggulangi stressnya. k. Nilai dan kepercayaan Kepercayaan apakah yang dianut pasien, bagaimana pasien menjalankan kepercayaannnya dan selama sakit apakah pola kepercayaan pasien terganggu. 7. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan secara lengkap dengan head to toe dan dilakukan dengan Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi. Fokus pengkajian pada bagian abdomen dan genetalia apakah ada kelainan, nyeri tekan, dll. B. Diagnose keperawatan 1. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. 2. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. 3. Resiko Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih. 4. Ansietas berhubungan dengan koping yang tidak efektif. 5. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. C. Intervensi Keperawatan a.i.1. Diagnose 1 Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasionalisasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Tidak nyeri waktu berkemih, tidak nyeri pada perkusi panggul

a. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna, bau dan pola berkemih, masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang b. Catat lokasi, lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. c. Berikan tindakan nyaman, seprti pijatan punggung, lingkungan istirahat; d. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus e. Kolabor asi:  Konsul dokter bila: sebelumnya kuning gading-urine kuning, jingga gelap, berkabut atau keruh. Billa berkemih berubah, sering berkemih c.a. untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan c.b. membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri c.c. meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot. c.d. Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. c.e. Rasional: Temuantemuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan

lanjut dan perlu pemeriksaan luas 11 dengan jumlah sedikit, perasaan ingin kencing, menetes setelah berkemih. Nyeri menetap atau bertambah sakit  Berikan analgesic sesuia kebutuhan dan evaluasi keberhasilannya Rasional: analgesic memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri f. Buat berbagai variasi sediaan minum, termasuk air segar . Pemberian air sampai 2400 ml/hari c.f. Rasional: akibat dari haluaran urin memudahkan berkemih sering dan membentu membilas saluran berkemih 2. Diagnosa 2 Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasionalisasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Pola eliminasi membaik, tidak terjadi tandatanda gangguan berkemih (urgensi, oliguri, disuria) a. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin b. Dorong meningkatkan pemasukan cairan c. Kaji keluhan kandung kemih penuh d. Observasi perubahan status

mental:, perilaku atau tingkat kesadaran e. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam f. Kolaborasi:  Awasi pemeriksaan 5.a.memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi 5.b.peningkatan hidrasi membilas bakteri. 5.c.retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan(kandung kemih/ginjal) 5.d.akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat 5.e.untuk mencegah statis urin 5.f. asam urin laboratorium; elektrolit, BUN, kreatinin  Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah dan berikan obatobat untuk meningkatkan asam urin. menghalangi tumbuhnya kuman. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih. 3. Diagnose 3 Resiko Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasionalisasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko

infeksi teratasi dengan Kriteria Hasil : - Tanda vital dalam batas normal - Nilai kultur urine negatif - Urine berwarna bening dan tidak bau 2..a. Kaji suhu tubuh pasien setiap 4 jam dan lapor jika suhu diatas 38,50 C. 2..b. Catat karakteristik urine 2..c. Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih secara komplit setiap kali kemih. 2..d. Berikan perawatan perineal, pertahankan agar tetap bersih dan kering. 5..a. Tanda vital menandakan adanya perubahan di dalam tubuh 5..b. Untuk mengetahui/mengidentifi kasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. 5..c. Untuk mencegah adanya distensi kandung kemih. 5..d. Untuk menjaga kebersihan dan menghindari bakteri yang membuat infeksi uretra. 4. Diagnosa 4 Ansietas berhubungan dengan koping yang tidak efektif Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasionalisasi 13 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharpkan ansietas dapat teratasi dengan Kriteria hasil : - Klien tidak gelisah - Klien tenang

a. Kaji tingkat kecemasan b. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya c. Beri dorongan spiritual d. Beri penjelasan tentang penyakitnya a. Untuk mengetahui berat ringannya kecemasan klien b. Agar klien mempunyai semangat dan mau empati terhadap perawatan dan pengobatan c. Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan YME. Beri support pada klien d. Agar klien mengerti sepenuhnya tentang penyakit yang dialaminya. 5. Diagnose 5 Kurag pengerahuan tentang kondisi, prognosis, dah kebutuan pengobatan berhubungan dengan kuangnya informasi Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasionalisasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan dharapkan kurang penetahuan dapat teratasi dengan criteria hasil menyatakna mengerti tentang kondisi, pemeriksaan diagnostic, rencana pengobatan, dan tindakan perawatan diri preventif. a. Kaji ulang proses pemyakit dan harapan yang akan dating b. Berikan informasi tentang: sumber infeksi, tindakan untuk mencegah penyebaran, jelaskna pemberian antibiotic,

pemeriksaan diagnostic: tujuan, gambaran singkat, persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan, perawatan sesudah pemeriksaan. c.Pastikan pasien atau orang terdekat telah a. memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. b. pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan m,embantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. c. instruksi verbal dapat dengan mudah dilupakan menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan d. Instruks ikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan, minum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. e. Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. d. Pasien sering menghentikan obat mereka, jika tanda-tanda penyakit mereda. Cairan menolong membilas ginjal. Asam piruvat dari sari buah berri membantu mempertahankan keadaan

asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri e. Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. D. Evaluasi Evaluasi adalah hasil akhir dari proses keperawatan dilakukan untuk mengetahui sampai dimana keberhasilan tindakan yang diberikan sehingga dapat menentukan intervensi yang akan dilanjutkan. 15 DAFTAR PUSTAKA Doenges, Marilyn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Alih Bahasa: I Made Kariasa, Ni made Sumarwati. Edisi: 3. Jakrta: EGC. Enggram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho, Wahyudi. (2000). Keperawatan Gerontik. Edisi: 2. Jakarta: EGC. Parsudi, Imam A. (1999). Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: FKUI Price, Sylvia Andrson. (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Alih Bahasa: Peter Anugrah. Edisi: 4. Jakarta: EGC Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. Alih Bhasa: Agung Waluyo. Edisi: 8. Jakarta: EGC. Tessy Agus, Ardaya, Suwanto. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: