Format Pengkajian Askep Medikal Bedah

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK KEBUTUHAN DASAR/MEDICAL SURGICAL I. DATA DEMOGRAFI A. Biodata - Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) - Usia / tanggal lahir - Jenis kelamin - Alamat ( lengkap dengan no.telp ) - Suku / bangsa - Status pernikahan - Agama / keyakinan - Pekerjaan / sumber penghasilan - Diagnosa medik - No. medical record - Tanggal masuk - Tanggal pengkajian - Therapy medik B. Penanggung jawab - Nama - Usia - Jenis kelamin - Pekerjaan / sumber penghasilan - Hubungan dengan klien

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

II. KELUHAN UTAMA Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya : III.RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kesehatan sekarang - Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? : - Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? : - Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya : - Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : - Kondisi saat dikaji P Q R S T : B. Riwayat kesehatan lalu - Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : - Imunisasi : - Kecelakaan yangpernah dialami :

1

-

Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)

: : :

C. Riwayat kesehatan keluarga - Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang : - Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional : - Buat bagan dengan genogram : IV.RIWAYAT PSIKOSOSIAL - Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya : - Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri : - Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS : - Tanggapan klien tentang beban biaya RS : - Tanggapan klien tentang penyakitnya : V. RIWAYAT SPIRITUAL - Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya : - Support system dalam keluarga : - Ritual yang biasa dijalankan : VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum klien - Tanda-tanda dari distress : - Penampilan dihubungkan dengan usia - Ekspresi wajah, bicara, mood : - Berpakaian dan kebersihan umum : - Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

:

B. Tanda-tanda vital - Suhu : - Nadi : - Pernafasan : - Tekanan darah : C. Sistem pernafasan - Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara : - Leher : Pembesaran kelenjar, tumor - Dada • Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : • Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi

:

2

-

• Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : • Keadaan proxsesus xipoideus : • Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : • Apakah ada suara nafas tambahan ? : Apakah ada clubbing finger :

D. Sistem kardiovaskuler - Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : - Arteri carotis : - Tekanan vena jugularis : - Ukuran jantung : - Ictus cordis/apex : - Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) : - Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan - Sklera (ikterus/tidak) : - Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) : - Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah ) : - Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : - Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) : - Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : F. Sistem indra 1. Mata - Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga : - Visus (gunakan snellen card) : - Lapang pandang : 2. Hidung - Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan : - Sekret yang menghalangi penciuman : 3. Telinga - Keadan daun telinga, operasi telinga : - Kanal auditoris : - Membrana tympani : - Fungsi pendengaran : G. Sistem saraf 1. Fungsi cerebral a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : c. Bicara (ekspresive dan resiptive )

:

3

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) : Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :

H. Sistem muskuloskeletal 1. Kepala ( bentuk kepala ) : 2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : 3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) 4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) : 5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : 6. Bahu : 7. Tangan :

:

I. Sistem integumen - Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) : - Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam, texture ) : - Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) : J. Sistem endokrin - Kelenjar tiroid : - Percepatan pertumbuhan : - Gejala kreatinisme atau gigantisme : - Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : - Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) - Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : K. Sistem perkemihan - Edema palpebra : - Moon face : - Edema anasarka : - Keadaan kandung kemih : - Nocturia, dysuria, kencing batu - Penyakit hubungan sexual :

:

:

L. Sistem reproduksi 1. Wanita - Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) : - Labia mayora dan minora : - Keadaan hymen : - Haid pertama : - Siklus haid :

4

2. Laki-laki - Keadaan gland penis (urethra) : - Testis (sudah turun/belum) : - Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : - Pertumbuhan jakun : - Perubahan suara : M. Sistem immun - Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : - Immunisasi : - Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca - Riwayat transfusi dan reaksinya :

:

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI A. Nutrisi - Selera makan : - Menu makan dalam 24 jam : - Frekuensi makan dalam 24 jam : - Makanan yang disukai dan makanan pantangan : - Pembatasan pola makanan : - Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) - Ritual sebelum makan : B. Cairan - Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam - Frekuensi minum : - Kebutuhan cairan dalam 24 jam : C. Eliminasi ( BAB & BAK ) - Tempat pembuangan : - Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? : - Konsistensi : - Kesulitan dan cara menanganinya : - Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK

:

:

:

D. Istirahat Tidur - Apakah cepat tertidur : - Jam tidur (siang/malam) : - Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : - Apakah tidur secara rutin : E. Olahraga - Program olahraga tertentu : - Berapa lama melakukan dan jenisnya : - Perasaan setelah melakukan olahraga :

5

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan - Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ? - Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? : - Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? : - Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) : G. Personal hygiene - Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) - Cuci rambut : - Gunting kuku : - Gosok gigi : H. Aktivitas / mobilitas fisik - Kegiatan sehari-hari : - Pengaturan jadwal harian : - Penggunaan alat bantu untuk aktivitas - Kesulitan pergerakan tubuh :

:

I. Rekreasi - Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? : - Berapa banyak waktu luang ? : - Apakah puas setelah rekreasi ? : - Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? - Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? : VIII. TEST DIAGNOSTIK - Laboratorium (tulis nilai normalnya) - Ro foto : - CT Scan : - MRI, USG, EEG, ECG, dll. IX.

:

:

:

Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

6

DATA FOKUS ( CP.1 A ) NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………………. RUANG RAWAT : …………………………. DATA OBJEKTIF

…

DATA SUBJEKTIF

7

ANALISA DATA ( CP.1 B ) NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………………. RUANG RAWAT : …………………………. NO

DATA

MASALAH

…

ETIOLOGI

8

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( CP.2 ) NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………………. RUANG RAWAT : …………………………. NO

MASALAH/DIAGNOSA

TGL.DITEMUKAN

…

TGL.TERATASI

9

RENCANA KEPERAWATAN ( CP.3 ) NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………………. DIAGNOSA MEDIK : …………………………. TGL

NDX. DAN DATA PENUNJANG

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

…

RASIONAL

10

CATATAN TINDAKAN ( CP.4 ) NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………………. RUANG RAWAT : …………………………. TGL

KODE NDx

JAM

…

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

CATATAN PERKEMBANGAN ( CP.5 ) NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………………. RUANG RAWAT : …………………………. TGL

KODE NDx

JAM

…

EVALUASI / SOAP

11

RESUME KEPERAWATAN ( CP.6 ) NAMA UMUR J.KELAMIN AGAMA ALAMAT

: : : : :

NO. REKAM MEDIK : RUANG RAWAT : TGL. MASUK RS TGL. KELUAR RS :

:

1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat :

2. Tindakan keperawatan selama dirawat :

3. E v a l u a s I :

4. Nasehat pada waktu pasien pulang :

NAMA MHS : ……………………………… N IM : ………………………………

(…………………………)

12