Format Pengkajian Askep Medikal Bedah

  • Uploaded by: Ruslan Muchtar
  • 0
  • 0
  • May 2020
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Format Pengkajian Askep Medikal Bedah as PDF for free.

More details

  • Words: 1,591
  • Pages: 12
FORMAT PENGKAJIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK KEBUTUHAN DASAR/MEDICAL SURGICAL I. DATA DEMOGRAFI A. Biodata - Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) - Usia / tanggal lahir - Jenis kelamin - Alamat ( lengkap dengan no.telp ) - Suku / bangsa - Status pernikahan - Agama / keyakinan - Pekerjaan / sumber penghasilan - Diagnosa medik - No. medical record - Tanggal masuk - Tanggal pengkajian - Therapy medik B. Penanggung jawab - Nama - Usia - Jenis kelamin - Pekerjaan / sumber penghasilan - Hubungan dengan klien

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

II. KELUHAN UTAMA Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya : III.RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kesehatan sekarang - Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? : - Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? : - Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya : - Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : - Kondisi saat dikaji P Q R S T : B. Riwayat kesehatan lalu - Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : - Imunisasi : - Kecelakaan yangpernah dialami :

1

-

Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)

: : :

C. Riwayat kesehatan keluarga - Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang : - Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional : - Buat bagan dengan genogram : IV.RIWAYAT PSIKOSOSIAL - Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya : - Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri : - Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS : - Tanggapan klien tentang beban biaya RS : - Tanggapan klien tentang penyakitnya : V. RIWAYAT SPIRITUAL - Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya : - Support system dalam keluarga : - Ritual yang biasa dijalankan : VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum klien - Tanda-tanda dari distress : - Penampilan dihubungkan dengan usia - Ekspresi wajah, bicara, mood : - Berpakaian dan kebersihan umum : - Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

:

B. Tanda-tanda vital - Suhu : - Nadi : - Pernafasan : - Tekanan darah : C. Sistem pernafasan - Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara : - Leher : Pembesaran kelenjar, tumor - Dada • Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : • Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi

:

2

-

• Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : • Keadaan proxsesus xipoideus : • Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : • Apakah ada suara nafas tambahan ? : Apakah ada clubbing finger :

D. Sistem kardiovaskuler - Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : - Arteri carotis : - Tekanan vena jugularis : - Ukuran jantung : - Ictus cordis/apex : - Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) : - Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan - Sklera (ikterus/tidak) : - Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) : - Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah ) : - Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : - Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) : - Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : F. Sistem indra 1. Mata - Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga : - Visus (gunakan snellen card) : - Lapang pandang : 2. Hidung - Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan : - Sekret yang menghalangi penciuman : 3. Telinga - Keadan daun telinga, operasi telinga : - Kanal auditoris : - Membrana tympani : - Fungsi pendengaran : G. Sistem saraf 1. Fungsi cerebral a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : c. Bicara (ekspresive dan resiptive )

:

3

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) : Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :

H. Sistem muskuloskeletal 1. Kepala ( bentuk kepala ) : 2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : 3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) 4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) : 5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : 6. Bahu : 7. Tangan :

:

I. Sistem integumen - Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) : - Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam, texture ) : - Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) : J. Sistem endokrin - Kelenjar tiroid : - Percepatan pertumbuhan : - Gejala kreatinisme atau gigantisme : - Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : - Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) - Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : K. Sistem perkemihan - Edema palpebra : - Moon face : - Edema anasarka : - Keadaan kandung kemih : - Nocturia, dysuria, kencing batu - Penyakit hubungan sexual :

:

:

L. Sistem reproduksi 1. Wanita - Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) : - Labia mayora dan minora : - Keadaan hymen : - Haid pertama : - Siklus haid :

4

2. Laki-laki - Keadaan gland penis (urethra) : - Testis (sudah turun/belum) : - Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : - Pertumbuhan jakun : - Perubahan suara : M. Sistem immun - Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : - Immunisasi : - Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca - Riwayat transfusi dan reaksinya :

:

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI A. Nutrisi - Selera makan : - Menu makan dalam 24 jam : - Frekuensi makan dalam 24 jam : - Makanan yang disukai dan makanan pantangan : - Pembatasan pola makanan : - Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) - Ritual sebelum makan : B. Cairan - Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam - Frekuensi minum : - Kebutuhan cairan dalam 24 jam : C. Eliminasi ( BAB & BAK ) - Tempat pembuangan : - Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? : - Konsistensi : - Kesulitan dan cara menanganinya : - Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK

:

:

:

D. Istirahat Tidur - Apakah cepat tertidur : - Jam tidur (siang/malam) : - Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : - Apakah tidur secara rutin : E. Olahraga - Program olahraga tertentu : - Berapa lama melakukan dan jenisnya : - Perasaan setelah melakukan olahraga :

5

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan - Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ? - Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? : - Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? : - Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) : G. Personal hygiene - Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) - Cuci rambut : - Gunting kuku : - Gosok gigi : H. Aktivitas / mobilitas fisik - Kegiatan sehari-hari : - Pengaturan jadwal harian : - Penggunaan alat bantu untuk aktivitas - Kesulitan pergerakan tubuh :

:

I. Rekreasi - Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? : - Berapa banyak waktu luang ? : - Apakah puas setelah rekreasi ? : - Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? - Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? : VIII. TEST DIAGNOSTIK - Laboratorium (tulis nilai normalnya) - Ro foto : - CT Scan : - MRI, USG, EEG, ECG, dll. IX.

:

:

:

Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

6

DATA FOKUS ( CP.1 A ) NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………………. RUANG RAWAT : …………………………. DATA OBJEKTIF



DATA SUBJEKTIF

7

ANALISA DATA ( CP.1 B ) NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………………. RUANG RAWAT : …………………………. NO

DATA

MASALAH



ETIOLOGI

8

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( CP.2 ) NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………………. RUANG RAWAT : …………………………. NO

MASALAH/DIAGNOSA

TGL.DITEMUKAN



TGL.TERATASI

9

RENCANA KEPERAWATAN ( CP.3 ) NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………………. DIAGNOSA MEDIK : …………………………. TGL

NDX. DAN DATA PENUNJANG

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN



RASIONAL

10

CATATAN TINDAKAN ( CP.4 ) NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………………. RUANG RAWAT : …………………………. TGL

KODE NDx

JAM



TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

CATATAN PERKEMBANGAN ( CP.5 ) NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………. NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ………………. RUANG RAWAT : …………………………. TGL

KODE NDx

JAM



EVALUASI / SOAP

11

RESUME KEPERAWATAN ( CP.6 ) NAMA UMUR J.KELAMIN AGAMA ALAMAT

: : : : :

NO. REKAM MEDIK : RUANG RAWAT : TGL. MASUK RS TGL. KELUAR RS :

:

1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat :

2. Tindakan keperawatan selama dirawat :

3. E v a l u a s I :

4. Nasehat pada waktu pasien pulang :

NAMA MHS : ……………………………… N IM : ………………………………

(…………………………)

12

Related Documents


More Documents from "Utary Moniizha"