Form Inspeksi Jumat Prin.docx

FORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA PENGELOLAAN AIR BERSIH (PAB) Rumah Sakit Amira Purwakarta

Jenis Sarana I.

: Reservoir

Keterangan Umum 1. Lokasi

:

2. Tanggal Inspeksi

:

3. Kapasitas Reservoir

:

4. Asal Sumber Air Bersih : II.

Kualitas Fisik Air 1. Apakah airnya keruh

III.

: Ya

Tidak

2. Apakah airnya berwarna: Ya

Tidak

3. Apakah airnya berasa

: Ya

Tidak

4. Apakah airnya berbau : Ya

Tidak

Diagnosa Khusus 1. Apakah reservoir retak sehingga memungkinkan air/rembesan masuk ke dalam bangunan? 2. Apakah bagian atas reservoir kotor, banyak debu dan berlumur? 3. Apakah lubang pengisi air/manhole tidak tertutup rapat/terkunci sehingga mudah terbuka? 4. Apakah ada genangan limbah cair, tumpukan sampah, pestisida dan jenis sampah lainnya di sekitar reservoir? 5. Apakah dalam reservoir terdapat endapan berupa lumpur dan karat? 6. Apakah air reservoir juga digunakanoleh masyarakat dengan cara diciduk langsung dari lubang reservoir? 7. Apakah disekitar lokasi reservoir terdapat binatang (ternak dan binatang pengganggu lainnya) ? 8. Apakah ada kebocoran pada pipa? Petugas

(

Kepala Bagian Umum

)

(

)

Cheklist Pemeliharaan Genset Rumah Sakit Umum Amira Purwakarta

No. 1

2

Lokasi Genset Gedung Lama

Genset Gedung Baru

Item

Kondisi

Pemanasan Genset

Ya

Tidak

Panel Indikator

Ya

Tidak

Oli

Ya

Tidak

Solar

Ya

Tidak

Pemanasan Genset

Ya

Tidak

Panel Indikator

Ya

Tidak

Oli

Ya

Tidak

Solar

Ya

Tidak

Kepala Bagian Umum

Tanggal

:

Nama Petugas : (

Ket

)

Cheklist Pemeliharaan Elevator

No.

Lokasi Elevator

1

Lift Gedung Lama

2

Lift Gedung Baru

3

Lift Dapur

Kepala Bagian Umum

Item

Kondisi

Vibrasi

Getar

Tidak

Lampu

Nyala

Tidak

Sangkar

Baik

Tidak

Suara

Senyap

Bising

Kecepatan

Normal

Abnormal

Vibrasi

Getar

Tidak

Lampu

Nyala

Tidak

Sangkar

Baik

Tidak

Suara

Senyap

Bising

Kecepatan

Normal

Abnormal

Vibrasi

Getar

Tidak

Lampu

Nyala

Tidak

Sangkar

Baik

Tidak

Suara

Senyap

Bising

Kecepatan

Normal

Abnormal

Tanggal Nama Petugas :

( )

:

Cheklist Pemeliharaan APAR Rumah Sakit Umum Amira Purwakarta No

Lokasi APAR

Kondisi

1

Lobby lantai 1 gedung baru

Baik

Rusak

2

Depan laundry

Baik

Rusak

3

Lobby lantai 2 gedung baru

Baik

Rusak

4

Lobby lantai 3 gedung baru

Baik

Rusak

5

Depan Security

Baik

Rusak

6

Dapur lantai 1

Baik

Rusak

7

Dapur lantai 2

Baik

Rusak

8

Depan Laboratorium

Baik

Rusak

9

Depan Rekam Medis

Baik

Rusak

10

Apotek

Baik

Rusak

11

Depan Nurse Station lantai 2 gd.Lama

Baik

Rusak

12

Depan Rawat inap anak (lorong)

Baik

Rusak

13

Gudang Farmasi

Baik

Rusak

14

Ruang Logistik

Baik

Rusak

15

Genset Lama

Baik

Rusak

16

Genset Baru

Baik

Rusak

17

TPS B3

Baik

Rusak

18

IPAL

Baik

Rusak

19

Depan Radiologi

Baik

Rusak

20

Depan Ruang ICU

Baik

Rusak

Tanggal Kadaluwarsa

Cheklist Pemeliharaan IPAL Rumah Sakit Umum Amira Purwakarta Komponen Sistem IPAL Pompa IPAL

Standar

Hasil Pemeriksaan

Aliran lancar

Ya

Tidak

Elektroda berfungsi

Ya

Tidak

Tidak bising

Ya

Tidak

Vent belt tidak retak

Ya

Tidak

Filter udara bersih

Ya

Tidak

Lakher tidak bising

Ya

Tidak

Oli terisi ¾

Ya

Tidak

Indikator lampu berfungsi

Baik

Rusak

Selector auto-manual fungsi

Baik

Rusak

Timer berfungsi

Baik

Rusak

difuser

Gelembung udara merata

Ya

Tidak

Sirkulasi pump

Berfungsi bergantian

Baik

Rusak

Bak pengendap awall

Tidak ada rising sludge

Ya

Tidak

Warna air tidak hitam

Ya

Tidak

Tidak terjadi short circuit

Ya

Tidak

Tidak terjadi dead zone

Ya

Tidak

Tumbuh biofilm pada media

Ya

Tidak

Kualitas jernih

Ya

Tidak

Tidak ada rising sludge

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Blower udara

Panel kontrol

Pressure gause normal (2-2,5 bar)

pH normal (6-9) Biofilter aerob

pH (6-9) Bak pengendap akhir

pH normal (6-9) Desinfeksi

Tetesan chlorine lancar

Sisa chlor bebas (0,2 – 0,4 ppm) Meter air

Berfungsi Debit

Ya

Tidak

(........................M³)

Cheklist Pemeriksaan TPS B3 Rumah Sakit Umum Amira Purwakarta

Tanggal Pemeriksaan :

No.

Poin Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan Baik

Tidak

Keterangan

Cheklist Pemeliharaan Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Amira Purwakarta Utiitas Pintu

Item Engsel Handle Kunci Lapisan / Cat

Kondisi Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak

Kamar Mandi

Closet Lantai Kran Shower air Wastafel

Baik Baik Baik Baik Baik

Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak

Plafon

Fisik plafon Jamur

Baik Ada

Rusak Tidak

Dinding

Fisik tembok Cat

Baik Baik

Rusak Rusak

Exhaust Fan

Kebersihan Fungsi kipas

Bersih Baik

Kotor Rusak

Tempat tidur

Fisik tempat tidur Pagar pengaman Fungsi mekanikal (naik-turun)

Baik Baik Baik

Rusak Rusak Rusak

Gorden

Fisik

Baik

Rusak

AC

Suhu Kondensasi

Dingin Ada

Panas Tidak

Standar Infus

Roda

Baik

Rusak

Ket.

Cheklist Pemeliharaan Mesin Reverse Osmosis (RO) Rumah Sakit Umum Amira Purwakarta

No. 1

2

3

4

Item

Standar

Kondisi Saat Ini

a. Fisik Kabel

Baik

Baik

Rusak

b. Koneksi ke Sumber Listrik

Baik

Baik

Rusak

a. Kebersihan Filter

Bersih

Bersih

Kotor

b. Tabung Filter

Baik

Baik

Rusak

a. Instalasi / Perpipaan / Selang

Baik

Baik

Rusak

b. Kran air RO

Baik

Baik

Rusak

Baik

Baik

Tidak

Power / Sumber Listrik

Filter

Instalasi dan Kran

Uji Kelayakan RO

Baik

Ket.