Form Inspeksi K3.docx

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS, Sukolilo – Surabaya 60111 Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax (031) 5942887 Laman : www.ppns.ac.id Form : 005/TANGGA_PERANCAH/K3_PPNS/2019 Lokasi : Nama Pekerja :

Kelompok

Dosen

Pekerjaan

:

Lokasi

:

2. M. Yusril Fahmi

Waktu

:

3. Dionissa J.J.RO

Nama Pengamat :

: 1. Miftach Salim

: Dewi Kurniasih, dr., S.KM., M.Kes

Pesawat Angkat dan Angkut Permenake Nomor 5 Tahun 1985 tentang Pesawat angkat dan angkut

NO 1

2.

3.

4. 5.

6.

7.

PERTANYAAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Apakah bahan konstruksi serta perlengkapan dari Pesawat angkat angkut sudah cukup kuat, tidak cacat dan memenuhi syarat? (Pasal 2) Apakah beban maksimum yang diijinkan dari pesawat angkat dan angkut sudah ditulis pada bagian yang mudah dilihat? (Pasal 3) Apakah operator pesawat angkat dan angkut sudah mempunyai kemampuan dan memiliki ketrampilan khusus? Pasal 4) Apakah pengecekan tali baja sudah dilakukan secara rutin ? (Pasal 9 ayat 3) Apakah Tali serat yang dipakai sudah melalui pengecekan secara rutin? (Pasal 10 ayat 2) Apakah tali pengatur peralatan angkat sudah dilengkapi dengan peralatan gerakan tali dan tanda arah yang jelas gerak muatan? (Pasal 17 ayat 1) Apakah menaikkan, menurunkan dan mengangkut muatan sudah menggunkan Bahasa isyarat yang mudah dipahami oleh operator? (Pasal 18)

1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS, Sukolilo – Surabaya 60111 Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax (031) 5942887 Laman : www.ppns.ac.id

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16. 17.

18.

19.

20.

Apakah prosedur dalam menaikkan muatan telah dilakukan oleh pemberi isyarat? (Pasal 21) Apakah lokasi pengangkatan muatan sudah aman dan tidak dilalui oleh banyak orang? (Pasal 23) Apakah semua bagian kerangka lier dan dongkrak sudah terbuat dari logam? (Pasal 30) Apakah peralatan angkat sudah dilengkapi dengan rem? (Pasal 33 ayat 4) Apakah keran angkat sudah dilengkapi denga alat otomatis yang dapat memberi tanda peringatan yang jelas? (pasal 55) Apakah pita transport yang sering dilalui sudah dilengkapi dengan tempat jalan kaki dan sandaran yang sesuai standart? (Pasal 77 ayat 1) Apakah sabuk, rantai transmisi, poros penggerak, tabung-tabung atau cakra dan roda gigi sudah diberi pengaman yang sesuai dengan peraturan yang berlaku? (Pasal 78) Apakah pita transport yang untuk mengangkut semen, serat kayu, pasir sudah dilengkapi dengan kilang keruk? (pasal 82) Apakah pita transport sudah dilenkapi dengan pelumas otomatis? (Pasal 84) Apakah sudut kemiringan dari escalator tidak melebihi 30o dari arah bidang datar? (Pasal 89) Apakah bahan injak escalator sudah terbuat dari bahan yang padat, rata dan tidak licin? (Pasal 90) Apakah lantai pemberangkatan dan lantai pemberhentian setiap escalator sudah terbuat dari baha yang memiliki ikatan terhadap kaki pemakai? (Pasal 91) Apakah system elektro mekanis sudah bekerja secara otomatis untuk menghentikan eskalator ketika sumber tenaga putus? (pasal 94)

2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS, Sukolilo – Surabaya 60111 Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax (031) 5942887 Laman : www.ppns.ac.id

21.

22.

23.

24.

25. 26. 27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

Apakah tempat penghenti escalator sudah ditempatkan ditempat yang mudah dijangkau oleh masyarakat umum? (Pasal 95 ayat 2) Apakah setiap escalator yang digerakan dengan listrik sudah dilengkapi peralatan yang dapat mencegah motor berputar balik ketika kegagalan pase? (Pasal 96) Apakah ruang mesin escalator sudah mempunyai ukuran tepat sesuai denga ketentuan yang berlaku? (Pasal 97 ayat 1) Apakah Pesawat angkutan diatas landasan dalam keadaan baik? (pasal 100) Apakah perlengkapan pesawat angkutan sudah diperiksa oleh operator sebelum digunakan? (Pasal 101) Apakah ketika membongkar muatan rem sudah dijalankan? (Pasal 103) Apakah lantai kerja yang dilalui pesawat angkutan landasan sudah sesuai persyaratan? (Pasal 105) Apakah truck, truck derek, tractor dan sejenisnya sudah dilengkapi dengan lampu-lampu penerangan dan peringatan yang efektif? (Pasal 107) Apakah gerobak dorong yang beroda satu ata dua sudah dilengkapi dengan pelindung tangan pada ganggangnya dan rem pada bannya? (Pasal 109) Apakah gerobak dorong beroda tiga atau empat sudah dilengkapi dengan alat pengunci yang digunakan gerobak saat berhenti? (Pasal 111) Apakah atap pelindung pada forklift dan bagian bergerak sudah diberi tutup pengaman? (Pasal 112) Apakah bahan, konstruksi dan perlengkapan jalan ril sudah cukup kuat dan memenuhi syarat? (pasal 117) Apakah Batang Tarik wesel, kawatkawat sinyal atau bagian berbahaya lainnya sudah diberi pengaman? (118)

3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS, Sukolilo – Surabaya 60111 Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax (031) 5942887 Laman : www.ppns.ac.id

34.

35. 36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

Apakah sudah dilakukan pemeriksaan pada jalan ril sesuai waktu yang ditentukan? (Pasal 119) Apakah lubang-lubang pembongkaran muatan jalan ril sudah diberi tutup terali sesuai syarat? (pasal 122) Apakah sudut pada lidah wesel sudah dibulatkan? (Pasal 123 ayat 2) Putaran pada jalan ril apakah sudah diberi pengunci agar putaran tidak berbalik saat putaran dijalankan? (Pasal 124) Apakah ruang bebas antara lokomotif gerbong dan muatannya sesuai dengan persyaratan yang ada di permenaker? (Pasal 125) Apakah sudah dipasang tanda-tanda yang mudah dibaca apabila tidak terdapat ruang bebas? (pasal 125 ayat 7) Apakah sudah dipasang tanda-tanda apabila persilangan jalan dengan jalan ril tidak dapat diaksanakan pemasangan jembatan atau terowongan? (Pasal 127) Apakah sudah dieri tanda pemberi peringatan dan alat pengaman pada ril ? (pasal 129) Apakah pintu putar, pintu dorong dan pintu palang sudah bekerja dengan baik? (Pasal 130) Apakah pemindahan lomotif listrik telah ditunjang oleh troli? (Pasal 131 ayat 1) Apakah kawat penghantar sudah berjarak 3 meter dari tanah atau tempat umum yang mudah dipakai? (Pasal 131 ayat 2) Apakah pemindahan lokomotif listrik melalui ril yang ketiga telah ditutup dengan alat pengaman? (pasal 132 ayat 1) Apakah kontak terbuka sudah dipasang tanda peringatan “BAHAYA” dengan jelas dan terang? (Pasal 132 ayat 2) Apakah gerbong yang berada pada jalan ril simpang sudah diganjal? (Pasal 133)

4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS, Sukolilo – Surabaya 60111 Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax (031) 5942887 Laman : www.ppns.ac.id

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

Apakah perencanaan pesaswat angkat angkut sudah mendapat pengesahan dari Direktur atau penjabat/ (Pasal 134) Apakah permohonan pengesahan sudah melampirkan a. Gambar perencanaan dan instalasi listrik serta system pengamannya yang cukup jelas dan terang. b. Keterangan bahan yang akan digunakan. (Pasal 134 ayat 2) Apakah disetiap pembuatan, peredaran, perubahan dan perbaikan pesawat angkat angkut sudah mendapat persetujan dari Direktur? (Pasal 135 ayat 1) Apakah permohonan pengesahan sudah melampirkan a. Gambar perencanaan dan instalasi listrik serta system pengamannya yang cukup jelas dan terang. b. Perhitungan kekuatan konstruksi dari bagian-bagian yang penting. c. Serifikat bahan dan sambungan – sambungan konstruksinya. (Pasal 135 ayat 2) Apakah pembuatan dan pemasangan pesawat angkat angkut sudah mendapat pengesahan oleh direktur? (Pasal 137) Apakah pesawat angkat dan angkut sebelum dipakai sudah diperiksa dan diuji dengan standar uji yang telah ditentukan? (Pasal 138 ayat 1) Apakah pengujian beban lebih sudah dilaksanakan sebesar 125% dari jumlah beban maksimum yang diujikan? (Pasal 138 ayat 2) Apakah besar tahanan isolasi dan instalasi listrik Pesawat angkat dan angkut sudah sesuai dengan PUIL? (Pasal 138 ayat 3) Apakah pengujian dan pemeriksaan ulang pesawat angkat dan angkut dilaksanakan selambat lambatnya 2

5

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS, Sukolilo – Surabaya 60111 Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax (031) 5942887 Laman : www.ppns.ac.id

57.

58.

tahun setlah pengujian pertama? (Pasal 138 ayat 4) Apakah pengujian ulang dan emeriksaan dilaksanakan setiap 1 tahun sekali? (Pasal 138 ayat 4) Apakah pemeriksaan dan pengujian dlakukan oleh Pegawai pengawas dana tau Ahli kerja? (Pasal 138 ayat 5)

6