Informed Consent.docx

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CISARUNI Jalan Batu Beulah Nomor 90 Desa Cisaruni Telepon : 0265-542456 E-mail: [email protected] Padakembang – 46466

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jenis Kelamin (L/P) : Umur / Tanggal Lahir : Alamat : Telepon

:

Menyatakan dengan sesungguhnya dari orangtua/*suami/*istri/*anak/*wali dari: Nama : Jenis Kelamin (L/P) : Umur / Tanggal Lahir : Alamat : Telepon

saya

sendiri

/

*sebagai

:

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa ………………………………………………………………………………….. Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta Tindakan Medis yang akan dilakukan dan kemungkinan paska tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Petugas

(…………………………………….......)

*Coret yang tidak perlu

Padakembang, ……………….20 Yang Membuat Pernyataan

(…………………………………….......)