Form Implementasi Ktr Fasyankes.docx

FORM OBSERVASI IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI FASYANKES/ TEMPAT KERJA/ FASILITAS UMUM/ ANGKUTAN UMUM

PROVINSI: ……………..…………

KABUPATEN/ KOTA: …………………………….

Nama Tempat/ Fasilitas :

Nama Penanggungjawab / Pengelola :

Alamat Tempat/ Fasilitas :

Telp/ Hp Penanggungjawab / Pengelola :

Tgl/ bln/ thn Observasi: ____ / ____ / ____ Waktu Observasi: pk. ……………. WIB/ WITA/ WIT

Email Penanggungjawab / Pengelola: Nama & Ttd Observer :

OBSERVASI 1. 2a.* 2b.* 2c.* 2d.* 3. 4. 5. 6. 7.

8.

A.

B.

C.

KETERANGAN (Lokasi)

Ditemukan orang merokok di dalam gedung/ fasilitas/ angkutan umum? Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk merokok di gedung/ fasilitas? Apakah tempat merokok tersebut ada di dalam gedung/ fasilitas? Apakah tempat merokok tersebut merupakan ruang terbuka yang berhubungan langsung dengan udara luar? Apakah tempat khusus merokok tersebut berupa ruangan (dengan dinding dan pintu) atau dengan ventilasi khusus? Ditemukan tanda dilarang merokok di pintu gerbang/ pintu masuk/ setiap gedung/ fasilitas / angkutan umum? Apakah tercium bau asap rokok di gedung/ fasilitas / angkutan umum? Ditemukan asbak/ tempat puntung rokok dan atau korek api di dalam gedung / fasilitas / angkutan umum? Ditemukan puntung rokok di dalam gedung / fasilitas / angkutan umum? Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai logo yang berkaitan dengan iklan, promosi dan sponsor rokok seperti taplak, tempat tissue, poster, spanduk, stiker, asbak, dll? Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di sekitar gedung/ fasilitas / angkutan umum ? Observasi Tambahan: Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan Daerah/ Gubernur/ Walikota/ Bupati tentang Kawasan Tanpa Rokok di gedung / fasilitas / angkutan umum? Pertanyaan untuk Penanggungjawab/ Pengelola gedung / fasilitas / angkutan umum : Hambatan apa yang anda hadapi dalam melaksanakan peraturan – peraturan tersebut? Pertanyaan untuk Penanggungjawab/ Pengelola gedung/ fasilitas / angkutan umum : Apa saja yang dilakukan oleh Penanggungjawab/ Pengelola gedung / fasilitas / angkutan umum dalam menegakkan peraturan KTR?

❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak

❍ Ya ❍ Tidak

❍ Ya ❍ Tidak

❍ Ya ❍ Tidak

❍ Ya ❍ Tidak

Catatan Observer:

Status implementasi:

❍ KTR

❍ Tidak KTR

Keterangan: Pertanyaan dengan tanda bintang (*) tidak perlu dijawab untuk observasi di angkutan umum

Pengawas

….………………………

Pengelola/ Penanggungjawab

……………………………………………..