Implemntasi Ktr Disekolah.docx

FORM 1 OBSERVASI IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH PROVINSI: ………………………….. Nama Kepala Sekolah/ Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan:

KABUPATEN/ KOTA: …………………………………

Nama Sekolah : Jenjang Sekolah (*pilih salah satu): ❍ SD/ MI ❍ SMP/ Mts

❍ SMA/ MA

No Hp Kepala Sekolah/ Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan: Alamat Sekolah : Jumlah Guru : Jumlah Tenaga Non Guru : Tgl/ bln/ thn:

___ / ___ / ____

No

No. Telp Sekolah : Jumlah Murid: Jumlah Kelas: Waktu Observasi : pk. ………….. WIB/ WITA/ WIT

OBSERVASI

Email sekolah/ Kep Sek/ Guru : Nama & Ttd Observer: Telp/ Hp Observer: JAWABAN

KETERANGAN (Lokasi dan Gambar)

1.

Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk merokok?

❍ Ya

❍ Tidak

2.

Apakah ditemukan tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah (pintu gerbang/ pintu masuk, pos satpam, kantin, ruang kelas, ruang guru, halaman sekolah, WC, perpustakaan, tempat parkir, lapangan olahraga, tempat ibadah)? Apakah tercium bau asap rokok di dalam lingkungan sekolah (pos satpam,kantin ruang kelas, ruang guru, halaman sekolah, WC, perpustakaan, tempat parkir,lapangan olahraga, tempat ibadah)? Apakah ditemukan asbak dan atau korek api di dalam lingkungan sekolah/ sekitarnya? Apakah ditemukan puntung rokok di dalam lingkungan sekolah? (termasuk sudut ruangan dan pot bunga di pojok sekolah) Apakah ditemukan orang yang merokok di lingkungan sekolah? Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai logo yang berkaitan dengan iklan, promosi dan sponsor rokok seperti taplak, tempat tissue, poster, spanduk, stiker, asbak, dll? Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di dalam lingkungan sekolah? Observasi dan Wawancara Tambahan : Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No. 64 tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa Rokok di sekolah? Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan Daerah/ Gubernur/ Walikota/ Bupati tentang Kawasan Tanpa Rokok di wilayah Saudara?

❍ Ya

❍ Tidak

❍ Ya

❍ Tidak

❍ Ya

❍ Tidak

❍ Ya

❍ Tidak

❍ Ya

❍ Tidak

❍ Ya

❍ Tidak

❍ Ya

❍ Tidak

C

Apakah terdapat Surat Keputusan/ Instruksi/ Peraturan Sekolah terkait pelaksanaan KTR di lingkungan Sekolah? (sebutkan jenis peraturan)

❍ Ya

❍ Tidak

D

Apakah sekolah pernah menerima sponsor/ beasiswa dari industri rokok? (sebutkan tahun terakhir penerimaan) Apakah ada petugas pengawas KTR di sekolah?

❍ Ya

❍ Tidak

Apakah ada iklan rokok di sekitar lingkungan di luar sekolah? Apakah ada warung yang menjual rokok di sekitar lingkungan di luar sekolah? Pertanyaan untuk Kepala Sekolah/ Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan : Hambatan apa yang anda hadapi dalam melaksanakan peraturan – peraturan tersebut? Pertanyaan untuk Kepala Sekolah/ Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan : Apa saja yang dilakukan oleh pihak sekolah dalam menegakkan peraturan KTR di sekolah?

❍ Ya

❍ Tidak

❍ Ya

❍ Tidak

3.

4. 5.

6. 7.

8. No. A

B

E F G H

I

J

Jawaban ❍ Ya

❍ Tidak

❍ Ya

❍ Tidak

❍ Ya

Keterangan

❍ Tidak

Catatan Observer : Status Implementasi KTR:

Pengawas

….………………………

❍ Ya

❍ Tidak

Pengelola/ Penanggungjawab ……………………………………………..

FORM OBSERVASI IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI FASYANKES/ TEMPAT KERJA/ FASILITAS UMUM/ ANGKUTAN UMUM

PROVINSI: ……………..…………

KABUPATEN/ KOTA: …………………………….

Nama Tempat/ Fasilitas :

Nama Penanggungjawab/ Pengelola :

Alamat Tempat/ Fasilitas :

Telp/ Hp Penanggungjawab/ Pengelola :

Tgl/ bln/ thn Observasi: ____ / ____ / ____ Waktu Observasi: pk. ……………. WIB/ WITA/ WIT

Email Pengelola/ Penanggungjawab : Nama & Ttd Observer :

OBSERVASI 1. 2a.* 2b.* 2c.* 2d.* 3. 4. 5. 6. 7.

8.

A.

B.

C.

KETERANGAN (Lokasi)

Ditemukan orang merokok di dalam gedung/ fasilitas dan angkutan umum? Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk merokok di gedung/ fasilitas? Apakah tempat merokok tersebut ada di dalam gedung/ fasilitas? Apakah tempat merokok tersebut merupakan ruang terbuka yang berhubungan langsung dengan udara luar? Apakah tempat khusus merokok tersebut berupa ruangan (dengan dinding dan pintu) atau dengan ventilasi khusus? Ditemukan tanda dilarang merokok di pintu gerbang/ pintu masuk/ setiap gedung/ fasilitas dan angkutan umum? Apakah tercium bau asap rokok di gedung/ fasilitas dan angkutan umum? Ditemukan asbak/ tempat puntung rokok dan atau korek api di dalam gedung/ fasilitas dan angkutan umum? Ditemukan puntung rokok di dalam gedung/ fasilitas dan angkutan umum? Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai logo yang berkaitan dengan iklan, promosi dan sponsor rokok seperti taplak, tempat tissue, poster, spanduk, stiker, asbak, dll? Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di sekitar gedung/ fasilitas dan angkutan umum ? Observasi Tambahan: Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan Daerah/ Gubernur/ Walikota/ Bupati tentang Kawasan Tanpa Rokok di gedung/ fasilitas dan angkutan umum? Pertanyaan untuk Penanggungjawab/ Pengelola gedung/ fasilitas dan angkutan umum : Hambatan apa yang anda hadapi dalam melaksanakan peraturan – peraturan tersebut? Pertanyaan untuk Penanggungjawab/ Pengelola gedung/ fasilitas dan angkutan umum : Apa saja yang dilakukan oleh Penanggungjawab/ Pengelola gedung/ fasilitas dan angkutan umum dalam menegakkan peraturan KTR?

❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak ❍ Ya ❍ Tidak

❍ Ya ❍ Tidak

❍ Ya ❍ Tidak

❍ Ya ❍ Tidak

❍ Ya ❍ Tidak

Catatan Observer:

Status implementasi:

❍

KTR

❍

Tidak KTR

Keterangan: Pertanyaan dengan tanda bintang (*) tidak perlu dijawab untuk observasi di angkutan umum

Pengawas

….………………………

Pengelola/ Penanggungjawab

……………………………………………..