Form Implementasi Kep.docx

CONTOH

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Reg : NO TANGGAL DIAGNOSA 1 7 Nop

JAM 08.00

2014

TINDAKAN KEPERAWATAN Membina hubungan saling percaya dengan keluarga dan klien, dengan cara menyapa klien dan memperkenalkan diri serta menjelaskan maksud dan tujuan, mendengarkan keluhan yang dirasakan klien

08.30

Mengobservasi tanda tanda vital : GCS

= 456

Tensi

= 130/80 mmHg

Nadi

= 78 x/mnt

Suhu

= 36,2 C

Pernafasan = 19x/mnt 09.00

Intervensi : berikan injeksi Ranitidin 2 x 1 gr/ iv mplmn : memberikan injeksi Ranitidin 1 gr/iv Respon pasien : tidak terjadi alergi (gatal2)

10.00

menganjurkan pasien untuk menghabiskan makanan yg sudah disediakan : pasien hanya menghabiskan ½ porsi makanannya

12.00

Mengatur posisi tidur pasien : dari posisi miring kiri diubah miring kanan

13.00

Mengobservasi tanda tanda vital : GCS

= 456

Tensi

= 120/80 mmHg

Nadi

= 80 x/mnt

Suhu

= 36 ᴼ C

Pernafasan = 19x/mnt

TTD PERAWAT

FORM CATATAN PERKEMBANGAN

NO DIAGNOSA 1

TANGGAL JAM 11 Desember

S (Subjektif) :

2013

Klien mengatakan mulesnya sudah tidak ada,

Jam. 14.00

EVALUASI KEPERAWATAN

tetapi badan masih lemah O (Objektif) : Tanda tanda dehidrasi : Tanda tanda vital normal : Tensi : 120/70mmHg Nadi : 79x/mnt Suhu : 36 C RR : 20x/mnt Turgor kulit normal : kembali dlm waktu 2 detik Mukosa mulut basah normal Jumlah urine kurang dari asupan : 100 cc Suara masih parau Hasil lab tanggal 11 Des 2013 Hb : 14,8 Lekosit : 7.600 Hematokrit : 180.000 BUN : 14 Creatinin : 0,9

TTD PERAWAT

BB : 56 kg

A (Assessment) : Tujuan tercapai sebagian (badan lemah, jumlah urine kurang dari asupan) P (Planning) : Rencana tindakan no 1, 2, 3 dilanjutkan boleh ditulis/tdk 1. Pantau tanda tanda vital 2. Pantau masukan dan keluaran 3. Kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan I (Implementasi) : 1. Memantau tanda tanda vital 2. Memantau masukan dan keluaran 3. Melakukan kolaborasi untuk pemberian cairan

E (Evaluasi) : 1. Tanda tanda vital : Tensi : 120/70mmHg Nadi : 79x/mnt Suhu : 36 C RR : 20x/mnt 2. Jumlah masukan (input) : Minum ....cc Jumlah keluaran (output) : Kencing : .....cc 3. Hasil kolaborasi dengan dokter : Obat injeksi/ oral/ cairan infus, dll

A (Assessment) : Tujuan belum tercapai ( hari ke 6 dari kriteria tujuan )

P (Planning) : 1. Rencana tindakan no 1, 2, 3, dilanjutkan 2. Tambahkan rencana baru : Kolaborasi dengan fisioterapis

I (Implementasi) : 1. Memantau tanda tanda vital 2. Memantau masukan dan keluaran 3. Melakukan kolaborasi untuk pemberian cairan 4. Melakukan kolaborasi dengan fisioterapis

E (Evaluasi) : 1. Tanda tanda vital : Tensi : 120/70mmHg Nadi : 79x/mnt Suhu : 36 C RR : 20x/mnt 2. Jumlah masukan (input) : Minum ....cc Jumlah keluaran (output) : Kencing : .....cc 3. Hasil kolaborasi dengan dokter : Obat injeksi/ oral/ cairan infus, dll 4. Hasil kolaborasi dengan fisioterapis : R (Reassessment) a. Kaji ulang status nutrisi b. Kriteria tujuan ditambah : dalam waktu 6x24 jam tujuan tercapai

Catatan : Hari berikutnya tindakan berdasarkan pada intervensi yang sudah dibuat di catatan perkembangan sampai tujuan tercapai sesuai kriteria waktu yang sudah ditetapkan pada awal diagnosa.