Estudo De Caso Enoch2.pptx

ESTUDO DE CASO

ENSINO CLÍNICO EM SAÚDE MENTAL MÉTODOS Este trabalho constitui-se de dados obtidos através de entrevista realizada com o cliente, com o médico do mesmo e da análise do prontuário.

IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE Nome: Enoch N. B. Data de nascimento: 20/11/1963 Idade: 54 anos Sexo: masculino Naturalidade: brasileiro Filiação: mãe A. e pai R. Profissão: Militar da reserva não remunerada do Exército Brasileiro Grau de instrução: Ensino Fundamental Endereço: RJ Internação: IPUB, 28/09/2017 às 14:48

HISTÓRIA PREGRESSA E FAMILIAR Quadro clínico de confusões mentais, sendo que o primeiro evendo constatado no período em que o cliente encontrava-se prestando serviço militar no Exército Brasileiro. Após a primeira internação o cliente teve outros surtos, levando a necessidade de outras internações. No dia 28/09/2017 o cliente deu entrada no IPUB com um quadro clínico de bipolaridade “estado maníaco e depressivo e taquilalia.

Mãe relata “meu filho está muito confuso, não consegue realizar suas atividades pessoais e até mesmo as atividades básicas do dia a dia sem auxílio de alguém. Não consegue pegar ônibus sozinho e tem que sair de casa sempre acompanhado de alguém”. Relata ainda “ tenho medo que ele fuja de casa ou que se perca na rua por estar apresentando esse quadro no momento”, ela não consegue entender porque ele está agindo assim.

QUEIXA PRINCIPAL Cliente relata escutar vozes e ver pessoas com ele, diz ser uma pessoa ruim por ter matado muitas pessoas, por ter feito muitas coisas ruins em sua vida e em seguida começa a chorar. Se recupera e diz que quer ficar bom logo para ir para casa e ficar com a família.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA CID 10 – F 31.1 -Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos. Episódio atual maníaco correspondente à descrição de um episódio maníaco sem sintomas psicóticos, tendo ocorrido no passado, ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).

TERAPIA MEDICAMENTOSA  

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HALOPERIDOL 2mg (50/50/100 gotas VO) VALPROATO DE SODIO 500mg (1/1/1 cp VO) HALDOL DECANOATO 03 amp IM PROMETAZINA 25mg (1/1 cp VO)

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Cliente encontra- se com higiene precária, cabelo desalinhado, barba sem fazer, unhas grandes e sujas, higiene bucal precária, apresentando lesões em membros superiores e inferiores, rachaduras nos calcâneos, pele desidratada, membros inferiores edemaciados, com vestimentas sujas e sem calçados. Atividade psicomotora com atitudes e movimentos expressivos de ansiedade e tristeza, exagero de gesticulação, inquieto, modo de andar largado, mimicas ansiosas ao falar, na entrevista mostra-se cooperativo, bem humorado, hostil ao relembrar o passado, responsivo ao falar, espontâneo as perguntas, falante, comunicativo.

Cliente lúcido, apresenta-se desperto durante as entrevistas, sendo capaz de trocar informações, auto e alopsiquicamente desorientado, hipervigio, hipotenaz, memória anterógrada e retrógrada prejudicada, apresenta alucinações visuais e auditivas, manias de perseguição, fuga de ideias, logorreico, distímico, hiperbúlico, compreende a necessidade do tratamento e considera que o tratamento pode ajudá-lo a encontrar melhor solução para o quadro clínico.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM   

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Autonegligência(00193), relacionado a prejuizo cognitivo, conforme evidenciado por higiene pessoal inadequada. Dentição Prejudicada(00048), relacionado a higiene oral ineficaz, conforme evidenciado por ausência de dentes. Integridade da pele prejudicada(00046), relacionado a fatores mecânicos(forças abrasivas), conforme evidenciado por rompimento da superfície da pele. Autocontrole ineficaz da saúde(00078), relacionado a déficit de apoio social, conforme evidenciado por falha em incluir regimes de tratamento à vida diária. Processos familiares disfuncionais(00063), conforme evidenciado a baixa percepção de apoio paterno/materno, conforme evidenciado por incapacidade de receber ajuda de forma apropriada.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM   

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Incentivar o auto cuidado; Orientar como deve ser feita a higiene corporal e oral; Orientar sobre os cuidados com a pele e promover os cuidados necessários para integridade da mesma; Diminuir os riscos de fatores estressantes; Orientar o cliente sobre sua doença, tratamento e a importância do uso da medicação; Incentivar o relacionamento interpessoal; Incentivar a aproximação da família no tratamento; Esclarecer qualquer dúvida do cliente e da família sobre o tratamento.

ACADÊMICOS Eric Silva Fabrício A. Braga Lílian da Silva Luane Cordeiro Mônica Barroso Monique dos Santos