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NUTRIÇÃO

autora

JOYCE MORAES CAMARNEIRO

1ª edição SESES rio de janeiro  2015

Conselho editorial  sergio augusto cabral; roberto paes; gladis linhares Autora do original  joyce camarneiro Projeto editorial  roberto paes Coordenação de produção  gladis linhares Projeto gráfico  paulo vitor bastos Diagramação  bfs media Revisão linguística  amanda duarte aguiar Revisão de conteúdo  teresa cristina ciavaglia vilardi oliveira Imagem de capa  jakub jirsák | dreamstime.com

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por quaisquer meios (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Editora. Copyright seses, 2015.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip) C172n Camarneiro, Joyce

Nutrição / Joyce Camarneiro



Rio de Janeiro : SESES, 2015.



160 p. : il.



isbn: 978-85-5548-151-2



1. Conceitos. 2. Composição de alimentos. 3. Educação nutricional.



I. SESES. II. Estácio. cdd 612.3

Diretoria de Ensino — Fábrica de Conhecimento Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus João Uchôa Rio Comprido — Rio de Janeiro — rj — cep 20261-063

Sumário 1. Princípios da Nutrição 1.1  Introdução à Nutrição 1.1.1  Comportamento alimentar: sabemos nos Alimentar Adequadamente? Como Escolher e Preparar os Alimentos? 1.1.2  Hábitos Alimentares, Crenças e Tabus Alimentares 1.1.3  Etapas relacionadas à nutrição humana: do alimento à célula 1.2  Composição dos Alimentos: A Bioquímica Nutricional e dos Alimentos 1.2.1  Alimentos, Metabolismo e Biodisponibilidade dos Nutrientes no Organismo Humano 1.2.2  Água e Equilíbrio Hídrico no Organismo Humano

2. Educação Nutricional em Saúde Coletiva 2.1  Teorias e os novos paradigmas educacionais em saúde e nutrição 2.2  A Política de Saúde no Brasil 2.2.1  Programas de Alimentação e Nutrição 2.2.1.1  Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) 2.2.1.2  Bolsa Família (PBF) 2.2.1.3  Vitamina A Mais 2.2.1.4  Programa Nacional de Suplementação de Ferro 2.2.1.5  Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) 2.2.1.6  Política Nacional da Promoção da Saúde 2.2.1.7  Guia da População Brasileira 2.3  Epidemiologia dos Principais Distúrbios Nutricionais (Desnutrição Proteico-Energética, Hipovitaminoses, Anemias Nutricionais)

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2.4  Planejamento de Intervenções Educativas em Nutrição 2.4.1  Planejamento de Intervenções educativas em nutrição 2.4.2  Características dos Programas de Educação Nutricional segundo grupo etário 2.4.2.1 Pré-escolar 2.4.2.2  Escolar e Adolescentes 2.4.2.3  Adultos e Idosos 2.4.3  Métodos e Estratégias Educativas

3. Avaliação Nutricional 3.1  Avaliação do Estado Nutricional do Paciente Hospitalizado 3.1.1  História nutricional 3.1.2  Avaliação Integrada de pacientes hospitalizados 3.1.3  Avaliação Subjetiva Global (ASG) 3.2  Avaliação clínica nutricional: dietética, bioquímica e antropométrica de pacientes hospitalizados em diferentes fases da vida 3.2.1  Exame físico 3.2.2 Antropometria 3.2.2.1  Peso, altura e IMC 3.2.2.2  Circunferências e Dobras Cutâneas 3.2.2.3  Exames laboratoriais 3.2.2.4  Avaliação do consumo Alimentar

4. Terapia Nutricional 4.1  Principais Dietas Hospitalares 4.1.1  Tipos de Dietas Hospitalares. 4.1.2  NPO (Nada por via Oral) 4.1.3  Dieta Líquida, Líquida Restrita ou Líquida Clara: (Não deve ser usada além de 36 horas) 4.1.4  Dieta Líquida Completa: 4.1.5  Dieta Pastosa:

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4.1.6  Dieta leve ou semi-pastosa: 4.1.7  Dieta Branda: 4.1.8  Terapia Enteral 4.1.9  Terapia Parenteral 4.2  Dietoterapia Aplicada a Situações Clínicas Específicas Relacionadas ao Sistema Digestório 4.2.1 Disfagia 4.2.2 Onofagia 4.2.3 Regurgitação 4.2.4 Pirose 4.2.5 Esofagite 4.2.6 Acalásia 4.2.7  Hérnia de Hiato 4.2.8 Gastrite 4.2.9 Úlcera 4.2.10 Flatulência 4.2.11 Diarreia 4.2.12 Constipação 4.2.13 Colecistite 4.2.14 Hemorroidas 4.2.15 Pancreatite 4.2.16 Diverticulite 4.2.17  Intolerância à Lactose 4.2.18  Doença Celíaca

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4.3  Dietoterapia nas Doenças Cardiovasculares, Diabetes Mellitus, Obesidade e Síndrome Metabólica 126 4.3.1 Diabetes Mellitus 126 4.3.2 Arteriosclerose 128 4.3.3 Obesidade 128 4.3.4  Síndrome Metabólica 129 4.4  Dietoterapia nas Doenças do Aparelho Locomotor: Osteoporose, Artrite Reumatóide e Gota. 129 4.4.1  Artrite Reumatoide 129 4.4.2 Osteoporose 130 4.4.3 Gota 131 4.5  Dietoterapia nas Anemias Nutricionais 131

5. Cuidado Nutricional no Ciclo da Vida

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5.1  Nutrição Maternoinfantil: princípios do cuidado nutricional à saúde da mulher (gestante e nutriz) e do lactente 5.1.1 Gestação 5.1.2 Nutriz 5.1.3  Lactente 5.2  Nutrição na Infância: princípios do cuidado nutricional à saúde da criança e do adolescente. 5.2.1  Saúde da Criança. 5.2.2  Saúde do adolescente 5.3  Nutrição do Adulto e do idoso: princípios do cuidado nutricional à saúde do adulto e do idoso. 5.3.1  Saúde do adulto 5.3.1.1  Adulto com atividade Intensa 5.3.1.2  Adulto com atividade intelectual 5.3.2  Saúde do Idoso 5.3.2.1  Fatores que Interferem na Alimentação 5.3.2.2  Necessidades Nutricionais 5.3.3  Promoção da Alimentação saudável na educação em saúde 5.3.3.2.1  Estratégicas de Intervenção dietética para Idosos 5.3.3.2.2  Universidade Aberta para Idosos 5.3.3.2.3  Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa 5.3.3.2.4  Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa

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1 Princípios da Nutrição

A disciplina Nutrição encontra-se articulada com todas as disciplinas direcionadas à formação profissional, contempladas pelo curso de Enfermagem, proporcionando a você, discente, não apenas o conhecimento sobre a Ciência da Nutrição, mas também sobre temas atuais fundamentados em pesquisas científicas e, sobretudo, voltados ao profissional de enfermagem. Neste capítulo inicial, encontram-se os conceitos básicos de nutrição que são fundamentais para a compreensão da Ciência da Nutrição. Para isso, essa unidade permitirá reflexão sobre os seguintes aspectos: Comportamento alimentar, hábitos ali-

INTRODUÇÃO À CIÊNCIA DOS ALIMENTOS

mentares, crenças e tabus alimentares; etapas relacionadas à nutrição humana (do alimento à célula);

COMPOSIÇÃO DOS ALIMENTOS (BIOQUÍMICA NUTRICIONAL E DOS ALIMENTOS)

Alimentos, metabolismo e biodisponibilidade dos nutrientes e o equilíbrio hídrico no organismo humano.

OBJETIVOS Ao final dessa unidade você compreenderá as etapas relacionadas à nutrição humana além de evidenciar a importância de uma nutrição adequadae do equilíbrio hídrico para a manutenção da saúde. O desafio de atuar na área da Saúde está relacionado à formação de profissionais críticos, reflexivos e éticos capacitados a atuar em todos os níveis de Atenção à Saúde.

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1.1  Introdução à Nutrição Para que você, futuro profissional de enfermagem, possa compreender a Ciência da Nutrição, é necessário que fiquem claros os conceitos básicos de nutrição. Iniciamos abordando a ciência da nutrição, focando os alimentos e os nutrientes que são chamados substâncias bioativas, sua ação, interação e balanço em relação à saúde e à enfermidade, assim como os processos por meio dos quais o organismo ingere, absorve, transporta, utiliza os componentes e excreta os resíduos (GALISA, 2008). Nutrição: é a combinação de processos através dos quais o organismo recebe e utiliza os elementos necessários para a obtenção de energia, manutenção de suas funções físicas, biológicas e mentais e formação, o desenvolvimento e a regeneração dos tecidos (TIRAPEGUI, 2007).

A nutrição compreende as seguintes fases: Ato voluntário que compreende escolha, a preparação e consumo de alimentos.

FASE DA ALIMENTAÇÃO

Tem relação direta com as necessidades biopsicossociais e econômicas do indivíduo;

Inicia-se a partir da ingestão dos alimen-

FASE DA DIGESTÃO, DA ABSORÇÃO E DO METABOLISMO

tos até o momento em que o organismo utiliza seus componentes para manutenção e/ou recuperação da saúde;

Compreende a eliminação de parte dos

FASE DA EXCREÇÃO

componentes alimentares aproveitáveis e dos não aproveitáveis.

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ALIMENTOS NUTRIENTES FOME APETITE

São produtos de origem animal, vegetal ou sintéticos que fornecem aos indivíduos a energia que precisam para crescer, andar, correr, pensar, respirar e até dormir. São constituídos por nutrientes. São as substâncias químicas(proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais) responsáveis pela manutenção de todas as reações bioquímicas necessárias para o perfeito e pleno funcionamento do organismo. Estado fisiológico transmitido do sistema nervoso ao aparelho digestivo, acompanhado de sensações desagradáveis provocadas pela privação de alimentos. Conjunto de sensações que interferem diretamente no ato da alimentação, com influências do estado psicológico.

Conforme Tirapegui (2007, p 5) A relação da alimentação com o bem-estar físico e o pleno desenvolvimento mental e emocional já era conhecida na Antiguidade. Tal conhecimento tornou-se público através de Hipócrates, que escreveu sobre higiene, repouso e boa alimentação.

Os processos de combustão de alimentos e respiração celular começam a ser desvendados, em 1770, por Lavoisier e seus seguidores. No período de 1857 a 1890, Pasteur contribuiu par afirmar a necessidade do estudo dos alimentos de forma mais abrangente. Maiores contribuições para os estudos sobre os princípios da nutrição foi feita pelo médico argentino Pedro Escudero, que em 1973, introduziu o estudo da alimentação e da nutrição nas escolas de medicina de seu país, com uma nova visão da clínica médica. Com essa inovação, Escudero, (1938) pôde divulgar as Leis da Alimentação, por ele estabelecidas, aos profissionais de saúde. Essas leis asseguram os fins de uma alimentação normal e seu desconhecimento leva à doença.

1a LEI: DA QUANTIDADE A quantidade de alimentos deve ser suficiente para cobrir as exigências energéticas e nutricionais do organismo e manter em equilíbrio seu balanço. As calorias que ingerimos devem ser suficientes para permitir o cumprimento das atividades do dia a dia de uma pessoa, bem como manter a temperatura corporal.

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2a LEI: DA QUALIDADE A alimentação deve ser completa em sua composição, para oferecer ao organismo, que é indispensável, todas as substâncias que o integram. A alimentação completa inclui todos os nutrientes que devem ser ingeridos diariamente(TIRAPEGUI, 2007).

3a LEI: DA HARMONIA As quantidades dos diversos nutrientes que integram a alimentação deve guardar uma relação de proporção entre si, como por exemplo, relação cálcio/fósforo: 0,65 para adultos, e 1,0 para crianças e gestantes(TIRAPEGUI, 2007).

4a LEI: DA ADEQUAÇÃO A adequação está subordinada ao momento biológico da vida, e , além disso, deve adequar-se aos hábitos individuais, à situação socioeconômica do indivíduo, e , em relação ao enfermo, ao seu sistema digestivo e ao órgão ou sistemas alterados por enfermidades(TIRAPEGUI, 2007). Resumindo: Escudero, (1938) quis salientar que a alimentação normal (equilibrada) deve ser quantitativamente suficiente, qualitativamente completa, além de harmoniosa em seus componentes, e adequada à sua finalidade e ao organismo a que se destina.

1.1.1  Comportamento alimentar: sabemos nos Alimentar Adequadamente? Como Escolher e Preparar os Alimentos? A importância da boa nutrição não é uma ideia nova. Em 400 a. c Hipócrates disse: “Deixe o alimento ser seu remédio e o remédio, seu alimento”. Hoje, a boa nutrição é ainda mais importante que antes. Pelo menos quatro das dez causas principais de morte nos países desenvolvidos (doenças cardíacas ,câncapítulo 1

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cer,infarto e diabetes) estão relacionadas diretamente ao modo como nos alimentamos. A dieta está também implicada em outras condições patológicas. Assim, a dieta inadequada é fator de morbidade e mortalidade e alimentar-se corretamente constitui a base fundamental da saúde. De acordo com Carvalho et al. (2013), Comportamento alimentar refere-se a atitudes relacionadas às práticas alimentares em associação a atributos socioculturais, como os aspectos subjetivos intrínsecos do indivíduo e próprios de uma coletividade, que estejam envolvidos com o ato de se alimentar ou com o alimento em si. Matias et al. (2010), Philippi et al. (1999), o comportamento alimentar é um conjunto de ações relacionadas ao alimento, que começa com a decisão, disponibilidade, modo de preparo, utensílios, horários e divisão das refeições e encerra com a ingestão.

Leônidas e Santos, (2011), relatam que hábito, prática ou comportamento alimentar são todas as formas de convívio com o alimento, ou seja, as práticas alimentares não se resumem apenas aos alimentos que são ingeridos ou que se deixa de ingerir, mas englobam também as regras, significados e valores que permeiam os diferentes aspectos relativos à prática de consumo alimentar. Em geral, o homem moderno não está preocupado com a qualidade nutricional dos alimentos, mas, sim, com o gosto, a aparência, a coloração, as embalagens práticas e acessíveis e que saciem a fome. Após a transição nutricional, a maior preocupação do homem moderno é comer e manter a saciedade. Priorizam o que é prático, mesmo sem qualidade nutricional, e, em várias situações, o mais barato. Esse fato justifica o grande crescimento de indústrias de produtos em embalagens individuais conhecidos como salgadinhos e lanches do tipo fast food(MENDONÇA, 2010). Tal hábito alimentar ocasiona inúmeros problemas de saúde e doenças carenciais devido a ingestão descontrolada de produtos sem valor nutritivo recomendável, principalmente por crianças e adolescentes, ingerindo com esse tipo de produto, grandes quantidades de gorduras, carboidratos refinados, principalmente açúcar, e de sódio, deixando-se de lado nutrientes indispensáveis para manter o organismo saudável. As orientações para manter a saúde da população (determinadas pelo Ministério da Saúde) envolvem ingestão diária de todos os grupos de alimentos,

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que são importantes fontes alimentares de nutrientes essenciais e que proporcionam alimentação completa, adequada e saudável. Os grupos dos alimentos encontram-se na Pirâmide dos alimentos, um guia que serve de instrumento informativo à população em geral sobre os mesmos. Tem por objetivo, identificar todos os alimentos de forma didática e atrativa, visando à promoção da saúde, dos bons hábitos alimentares e a melhoria do estado nutricional da população (MENDONÇA, 2010). De acordo com dados do Ministério da Saúde, (2005) a pirâmide dos alimentos foi criada para promover o bem-estar nutricional da população, servindo como um guia para a boa alimentação com alimentos e porções indispensáveis para o dia a dia. A pirâmide alimentar brasileira foi criada em 1999, por Sônia Tucunduva Philippi, do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da USP (Universidade de São Paulo). Em 2013, a pirâmide foi adaptada e passou a dispor de novos alimentos, novas propostas, essa inserção foi feita para melhor adaptação à dieta e aos hábitos culturais dos brasileiros. A nova pirâmide também conta com a redução do valor energético diário para 2.000 Kcal, fracionamento da dieta em seis porções diárias e o incentivo à prática de atividades físicas (PHILLIP, 2013). Abaixo estão descritosos grupos dos alimentos, bem como suas funções e alimentos fontes. Dieta de 2000kcal

Óleos e Gorduras 1 porção Leite, Queijo, Iogurte 3 porções Legumes e Verduras 3 porções

Açúcares e doces 1 porção Carnes e ovos 1 porção Feijões e oleaginosas 1 porção Frutas 3 porções

Arroz, Pão, Massas, Batatas, Mandioca 6 porções

No Grupo do arroz, pão, massa, batata, mandioca, além dos convencionais, destacou-se a presença do arroz integral, pão de forma integral, pão francês capítulo 1

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integral, farinha integral, biscoito integral, aveia, e inclusão da quinoa e do cereal tipo matinal. Apresenta função energética, por isso denominado como grupo dos energéticos, tendo como principal nutriente os carboidratos. No Grupo das frutas houve o realce maior para as frutas regionais: caju, goiaba, graviola e a inclusão dos sucos e salada de frutas. No Grupo das verduras e legumes foram incluídas as folhas verdes escuras, repolho, abobrinha, berinjela, beterraba, brócolis, couve flor, cenoura com folhas, e a salada com diferentes vegetais. O grupo das frutas, verduras e legumes, apresentam função reguladora, denominado como grupo dos reguladores, tendo como principais nutrientes, as vitaminas, minerais e fibras. No Grupo do leite, queijo e iogurte: maior visibilidade a todos os alimentos do grupo como fonte importante de riboflavina (B2) e principal fonte de cálcio na alimentação. No Grupo das carnes e ovos: maior destaque para os peixes do tipo salmão e sardinha e peixes regionais e para os cortes mais magros e grelhado, frango sem pele e ovos. No Grupo dos feijões e oleaginosas: o feijão e a soja como preparação culinária , a lentilha e o grão de bico, e as oleaginosas como castanha do brasil e castanha de caju. Os grupos do leite e derivados, carnes e ovos e feijões e oleaginosas, apresentam função construtora, denominado com grupo dos construtores, tendo como principal nutriente as proteínas. No grupo dos óleos e gorduras houve destaque para o azeite e no Grupo de açúcares e doces colocou-se o chocolate e o açucareiro. Mas ressaltamos que esse grupo estão presentes os alimentos fontes, como as guloseimas. Uma dieta adequada deve ser baseada em alimentos de todos os grupos alimentares da pirâmide, principalmente em alimentos em sua forma natural,reforçando o consumo dos grupos das frutas e dos legumes e verduras). As informações nutricionais obrigatórias presentes nos rótulos dos alimentos devem ser objeto de orientação, para que a população desenvolva a prática da busca e do entendimento destas informações. Utilizando-se corretamente o número de porções de cada grupo da pirâmide alimentar, mantendo sua proporção e variedade(PHILLIP, 2013). A reeducação alimentar, baseada nos grupos dos alimentos, tem a finalidade preventiva e terapêutica, destinada a indivíduos ou a grupos. O organismo precisa de quantidade de energia suficiente para seu trabalho e manutenção de temperatura constante, que denominamos de valor energético total (VET).

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A dieta deve fornecer a quantidade de energia para satisfação das exigências energéticas. Dessa forma, o regime alimentar deve ser completo em alimentos nutritivos, objetivando emmanter os indivíduos sadios e conservá-los saudáveis, cuidar de enfermidades e restaurar a saúde. A dieta deve ser distribuída entre os macronutrientes conforme a recomendação da Organização Mundial da Saúde, ou seja, 55 a 75% do VET proveniente de carboidratos, 10 a15% de proteínas e 15 a 30% de lipídios (FAO, 2003) e um consumo adequado, segundo as recomendações para vitaminas, minerais e fibras (DRIs).

Portanto, deve-se destacar, que a ciência não pode assegurar que uma determinada dieta forneça a proteção necessária contra doenças, mas com base em estudo epidemiológicos e experimentais, algumas recomendações devem ser seguidas: •  Aumentar o consumo de alimentos integrais, ricos em fibras; •  Limitar o consumo de açúcar refinado a 10% do valor energético total (VET), isso inclui o açúcar adicionado ao café, chá e bebidas em geral e os alimentos processados com elevado teor de açúcar; •  Dar preferência as carnes grelhadas, assadas e cozidas; •  Alternar o consumo de carnes de origem bovina com pescados e aves; •  Consumir as porções/diárias de frutas baseados na necessidade nutricional; •  Consumir 2x/dia porção de verduras e legumes, dando preferência aos de cores acentuadas e crus; •  Limitar a 5 g por dia a adição de sal, igual a duas colheres de chá; •  Dar preferencia a gordura de origem vegetal e oleaginosas. A dieta não é única chave de uma vida mais longa e saudável. A boa nutrição deve fazer parte de um estilo de vida saudável que também inclui o exercício físico regular, não fumar ou beber álcool excessivamente, administrar a tensão e o estresse, e limitar a exposição a perigos ambientais , entre outros fatores . Há ainda a influência genética sobre a saúde: os genes são determinantes no risco de problemas de saúde , mas não subestime a influência de como e o que você come. O excesso de comida pode resultar em excesso de peso e até mesmo

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de certos nutrientes, enquanto comer muito pouco pode conduzir a numerosas deficiências de nutrientes à baixa massa corporal.

1.1.2  Hábitos Alimentares, Crenças e Tabus Alimentares Hábito alimentar é definido por (SANTOS; BENNEMANN,2014) como: A disposição adquirida pela repetição frequente de um ato, uso ou costume, e alimentar, significa dar alimento, nutrir, sustentar, munir, abastecer.

De acordo com(SANTOS; BENNEMANN,2014) corresponde à adoção de um tipo de prática que tem a ver com costumes estabelecidos tradicionalmente e que atravessam gerações, com as possibilidades reais de aquisição dos alimentos e com uma sociabilidade construída tanto no âmbito familiar e comunitário como compartilhada e atualizada pelas outras dimensões da vida social .

CONEXÃO Qual a diferença de hábitos alimentares com comportamento alimentar? Para detalhes, leia o artigo científico: http://mastereditora.com.br/periodico/20141001_083919.pdf

Para definir hábitos alimentares e comportamento alimentar, considera-se diferentes aspectos da alimentação como: valores culturais, sociais, afetivos sensoriais e ambientais de cada população. Diferentemente dos demais seres vivos, as pessoas, ao se alimentarem, não buscam apenas suprir as necessidades orgânicas de nutrientes, mas também consumir alimentos palpáveis, com aromas, cores, diferentes texturas e sabores que agradem ao paladar e proporcionem saciedade, mais do que componentes nutricionais à dieta. A população brasileira, utiliza-se de vários tipos de alimentos para definir seus hábitos alimentares, utilizando de tabus, crenças culturais, religiosas e até mesmo milagrosas. De acordo com Gaspar (2009), as tradições e crenças populares têm sido transmitidas de geração em geração, através da observação e registro feitos por

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viajantes, missionários, folcloristas, etnólogos e outros pesquisadores interessados no tema. A alimentação é um tema cercado por diversos mitos e tabus em todas as sociedades e, como não poderia deixar de ser, no Brasil existe uma grande quantidade deles. Tabus alimentares são crenças e superstições referentes à ingestão de alimentos ou à combinação deles, que seriam prejudiciais à saúde e que muitos folcloristas chamam de faz-mal(GASPAR, 2009). Apesar de não terem nenhuma comprovação científica, os tabus acabam sendo assumidos pela população, principalmente a menos esclarecida, como “verdades”. De acordo com o folclorista Câmara Cascudo, os tabus alimentares brasileiros se originaram no formalismo religioso português que, ao impor obrigações ao corpo faz com que as almas ameaçadas de castigos permaneçam seguras. Dessa forma, muitos tabus surgem para reprimir excessos, como comer demais, por exemplo(GASPAR, 2009). No Nordeste do Brasil há uma grande incidência de tabus originários das culturas portuguesa, negra e indígena. Um dos tabus alimentares mais conhecidos no Brasil, de norte a sul, é que faz mal chupar manga e tomar leite, em seguida, porque causa congestão. O tabu é antigo e teria surgido na época do Brasil colonial, quando os fazendeiros o inventaram, para evitar que os escravos chupassem manga, cuja safra era abundante, e tomassem leite às escondidas, por ocasião das ordenhas, diminuindo assim o volume do produto que chegava à casa-grande. Foi disseminada a crença entre os escravos que a mistura poderia até matar. Há também vários outros tabus referentes ao consumo da fruta: •  chupar manga e beber muita água, em seguida, dá dor de barriga; •  não convêm misturar manga com cachaça, intoxica; •  chupar manga e comer ovo provoca indigestão; •  misturar manga com jaca provoca dores intestinais. É claro que, com o progresso e o avanço tecnológico, além do advento do liquidificador utilizado no preparo das vitaminas e do hábito de fazer salada de frutas, fizeram com que muitos desses tabus envolvendo o consumo de frutas perdessem a força, principalmente em grande centros urbanos.

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Outros tabus alimentares registrados e difundidos pelo Brasil: •  melancia com vinho empedra no estômago; •  comer carne e peixe na mesma refeição encurta a vida; •  misturar banana com goiaba, faz mal, dá constipação; •  comer sarapatel e depois tomar leite, faz mal porque talha o fígado; •  ovos com banana faz mal; •  comer mamão com ovo dá dor e pode ser fatal; •  tomar cachaça e depois caldo de cana provoca dor de estômago; •  comer pepino e tomar cachaça dá congestão; •  comer banana e depois jaca faz mal porque dá prisão de ventre; •  comer ovo e chupar abacaxi dá congestão das brabas. Porém, isso não passa de superstições, provenientes de geração em geração, influenciando em hábitos alimentares inadequados, proporcionando o aparecimento de doenças e estilo de vida inadequado. Como já mencionado anteriormente, hábitos saudáveis depende do consumo adequado de nutrientes em harmonia e equilíbrio.

1.1.3  Etapas relacionadas à nutrição humana: do alimento à célula Os alimentos ingeridos devem percorrer o trato digestório, para serem digeridos e liberar seus nutrientes em forma disponíveis para sua absorção e circulação, de onde serão distribuídos aos diferentes órgãos, tecidos e células (DOVERA,2015). O trânsito dos alimentos ingeridos, é regulada pelo sistema nervoso, pelo controle hormonal, possibilitando os movimentos. A ingestão alimentar está ligada ao hipotálamo, através de fenômenos reflexos como (visual, olfativo, tátil e manual) , e a sua incorporação ou não à boca após o consumo. Através desses reflexos, avisam ao pâncreas que o alimento chegará ao intestino, preparando para liberação das enzimas digestivas necessárias para digestão, facilitando a assimilação (DOVERA, 2015) A digestão inicia-se na boca, estimulando a libração de saliva pelas glândulas salivares, que possuem como função: diluir os alimentos e lubrifica-los, favorecendo a mastigação e a deglutição, dissolver os alimentos, permitindo a degustação, umedecer as mucosas da boca e iniciar a digestão do amido e a hidrólise das gorduras através da lipase lingual (DOVERA, 2015).

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Após a saliva exercer essas funções, os carboidratos, através da ptialina, continua o bolo alimentar, estimulando a secreção do ácido clorídrico (HCL), pepsinogênio e de glândulas principais, dando início a digestão das proteínas e simultaneamente, as gorduras começam a se separar no estômago. Alguns fatores interferem na absorção, como anormalidades de células da mucosa, acúmulo de toxinas, trânsito intestinal acelerado, além de patologias ocasionadas pela má absorção.

No intestino delgado, libera a secreção pancreática e biliar. A bile secretada no fígado é armazenada na vesícula biliar e eliminada no intestino delgado, quando essa é estimulada. A lipase ataca a gordura emulsificada pelos sais biliares, liberando ácidos graxos e os monoglicerídeos. Precursores de enzimas, secretados no pâncreas, são ativados por ação do (HCL) e das enzimas intestinais até tripsina e quimotripsina. Ocorre digestão de proteínas até aminoácidos, di e tripepitídeos. A amilase pancreática digere carboidratos até monossacarídeos, os di e tripeptídeos até os aminoácidos (DOVERA, 2015). No intestino grosso, os carboidratos não digeridos no intestino delgado e fibras, em parte, são fermentos pelas bactérias do intestino. As fibras alimentares é excretada com as fezes, sendo que parte da gordura não é digerida e armazenada. Nas fezes, são excretados resíduos da digestão das proteínas. O intestino grosso reabsorve grande parte de água e dos sais minerais (DOVERA, 2015). Quanto a absorção e a passagem dos nutrientes para circulação, não é apenas filtração, pois estão envolvidos em todo processo digestório, tendo o sistema nervoso central, juntamente com endócrino, os reguladores de todo o conjunto. Para que ocorra absorção adequada, depende do tipo dos alimentos, condições ambientais, clinicas, biológicas, estruturas das mucosas, do estado nutricional, carências e distúrbios nutricionais, idade, sexo e biodisponibilidade dos nutrientes (combinação alimentar). Quanto as gorduras, são absorvidas no duodeno, proteínas no jejuno, carboidratos, no duodeno e jejuno (DOVERA, 2015). Após a absorção, o carboidrato é liberado na corrente sanguínea, na forma de glicose e em seguida, com ajuda do transporte da insulina, encaminhado para as células para produção de energia. As gorduras, metabolizada pelo

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fígado, hidrolisado em ácidos graxos, é utilizada para armazenamento de energia, e no caso das proteínas, na forma de aminoácidos, é responsável pela estrutura corporal.

1.2  Composição dos Alimentos: A Bioquímica Nutricional e dos Alimentos Para entender os processos biológicos e fisiológicos, é preciso, você, discente, entender a definição dos nutrientes, como eles atuam no organismo humano e as suas funções, além dos alimentos fontes de cada nutriente. Portanto, nutrientes são considerados substâncias químicas presentes nos alimentos, indispensáveis à saúde e à atividade do organismo, quais sejam, proteínas, carboidratos, lipídeos, minerais, vitaminas e água(MENDONÇA, 2010). Os alimentos são transformados em nutrientes pela digestão química, possuindo nutrientes iguais, variando apenas na quantidade dos mesmos em cada alimento, por isso, devemos misturar os alimentos entre si, para obter uma mistura completa. A forma pela qual o organismo utiliza os nutrientes denomina-se metabolismo. O metabolismo divide-se em anabolismo (queima de nutrientes) e catabolismo (assimilação de nutrientes) (DOVERA, 2015). Os nutrientes são compostos orgânicos com função específica ou associada. Exemplo: Específica (proteínas para o crescimento) e Associada (ferro+vitamina C) (DOVERA, 2015). Nenhum nutriente age isoladamente no organismo, sua ação é interdependente dos demais nutrientes.

1.2.1  Alimentos, Metabolismo e Biodisponibilidade dos Nutrientes no Organismo Humano Macronutrientes Lipídios São substâncias orgânicas formadas por oxigênio, hidrogênio e carbono, classificam-se em: •  Lipídios Simples: ésteres de ácidos graxos com álcool (glicerol). Ex: Triglicerídios ou triacilgliceróis resultam da combinação de três moléculas de ácidos graxos com uma molécula de glicerol.

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capítulo 1

•  Os Triacilgliceróis são lipídios formados pela ligação de 3 moléculas de ácidos graxos com o glicerol, um triálcool de 3 carbonos, através de ligações do tipo éster. São absolutamente hidrofóbicos, sendo também chamados de "Gorduras Neutras", ou triglicerídeos. Os ácidos graxos que participam da estrutura de um triacilglicerol são geralmente diferentes entre si. •  A principal função dos triacilgliceróis é a de reserva de energia, e são armazenados nas células do tecido adiposo, principalmente. São armazenados em uma forma desidratada quase pura, e fornecem por grama aproximadamente o dobro da energia fornecida por carboidratos

CONEXÃO Para saber sobre os lipídios mais acesse o site: http://www.dbm.ufpb.br/DBM_bioquimica_monitoria.htm

•  Lipídios Compostos: ésteres de ácidos graxos combinados com outros grupos químicos. Ex.: fosfolipídios, glicolipídios, aminilipídios. •  Lipídios Derivados: substâncias derivadas dos dois primeiros grupos por hidrólise. •  Álcool: glicerol, cetanol, lanol. •  Ácidos graxos: butírico, palmítico, oleico. •  Esteróis: colesterol, ergosterol. O ácido graxo é um composto orgânico de carbono, oxigênio e hidrogênio que ao se combinar com glicerol forma uma gordura. Sob o ponto de vista químico, classificam-se em: Ácidos graxos saturados: aqueles que apresentam apenas ligações simples entre os átomos de carbono, possuindo o número máximo de átomos de hidrogênio na cadeia de hidrocarbono, ou seja, os átomos de carbono estão ligados aos de hidrogênio, contendo todos os hidrogênios possíveis. Formam a gordura sólida à temperatura ambiente. Ex.: ácido esteárico, palmítico, butírico. Fontes: gorduras hidrogenadas, manteiga, óleo de coco, gorduras animais. Ácidos graxos insaturados: caracterizam-se por conter duplas ligações e por contermenos átomos de hidrogênio na molécula. Estado líquido em temperatura ambiente. Ex.: ácidos oleico, linoleico, araquidônico. Apresentam ponto de fusão inferior a 50ºC e se digerem de maneira mais completa. capítulo 1

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Hidrogenação: processo que transforma os óleos vegetais em gorduras sólidas. Átomos de hidrogênio são introduzidos nas cadeias dos ácidos graxos insaturados, transformando-os em ácidos graxos saturados. Ácidos graxos essenciais: o organismo não os sintetizam, devem ser fornecidos pela dieta. São necessários para o crescimento e metabolismo normal. Fontes: óleos vegetais, gorduras dos tecidos dos órgãos de mamíferos, gorduras das aves, óleos de peixe. Função dos Lipídios •  Essencialmente energéticos (1g = 9Kcal); •  Transportam as vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K); •  Fornecem ácidos graxos para o organismo; •  Fazem parte dos hormônios sexuais; •  Protegem contra frio ou choque térmicos; •  Dão sabor e aroma aos alimentos; •  Atrasam o esvaziamento do estômago, quando junto a outros alimentos; •  Ação protetora das proteínas; •  Traz sensação de plenitude, retardando o início da sensação de fome. Digestão dos Lipídios As gorduras necessitam de ação digestiva especial antes de serem absorvidas. São emulsionadas no intestino delgado pela ação da bile a qual contém sais biliares. ORIGEM

SECREÇÃO

ENZIMA

MATÉRIA

PRODUTO Ácido graxo Glicerol Glicerídeos Ácidos Graxos Glicerol Ácidos Graxos Glicerol

Mucosa Gástrica

Suco Gástrico

Lipase Gástrica

Gorduras Emulsificadas

Pâncreas

Suco Pancreático

Lipase Pancreática

Gordura

Mucosa Intestinal

Suco Intestinal

Esteapsina

Gordura (pouca)

Absorção dos lipídios No intestino ocorre de duas formas: glicerol e ácidos graxos; e glicerídeos. •  Glicerol e ácidos graxos reconstituem as moléculas de gorduras. •  Glicerídeos – gorduras reconstituídas: glicerol e ácidos graxos.

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capítulo 1

Pela circulação linfática ou diretamente à circulação portal pelos vasos sanguíneos, são absorvidos os ácidos graxos com 12 carbonos na cadeia. Os de cadeia maior são principalmente pela linfa e esta depois, incorpora-se lentamente à corrente sanguínea. Metabolismo Durante a absorção, as gorduras unem-se com ácido fosfórico e formam os fosfolipídios, que auxiliam no transporte de ácidos graxos. Apresentam-se em quantidade relativamente grande no cérebro, fígado, coração, rins, pulmões e em menor proporção nos músculos estriados. Os elementos absorvidos são oxidados nos tecidos, liberando energia, ou são armazenados como tecido adiposo. As gorduras armazenam-se de modo contínuo nas células do tecido adiposo e depois são usadas segundo as necessidades do organismo. Se há maior quantidade de gordura que o necessário, formam-se depósitos em excesso, e consequentemente há aumento de peso(GIBNEY;MACDONALD; ROCHE, 2006). A insulina é também importante para a síntese e o armazenamento dos lipídios. Carboidratos (CHO) Os carboidratos representam a maior fonte de energia na dieta de humanos, fornecendo o maior aporte calórico total na dieta (45 a 65%). São ingeridos na forma de moléculas complexas (ex. amido) ou simples (ex. sacarose, glicose) e são transformados pela digestão em monossacarídeos. Estão disponíveis em abundância nos alimentos e são obtidos principalmente nos alimentos de origem vegetal. São os macronutrientes que devem estar presentes em maior quantidade na dieta. Fornecem energia para o movimento, o trabalho e a vida. Tem função essencialmente energética, com ação protetora das proteínas. Composição química: substâncias orgânicas compostas de carbono, hidrogênio e oxigênio. A fórmula geral dos CHO é: (CH2O)n São elaborados pelos tecidos vegetais a partir de substâncias simples, como a água e o ar. Na fotossíntese, as folhas das plantas absorvem o dióxido de carbono do ar (CO2). A água, minerais e nitrogênio são absorvidos pelas raízes, tronco e ramos

capítulo 1

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das plantas até chegarem às folhas. A energia da luz solar atua sobre a água e o dióxido de carbono na presença da clorofila, o que faz com que as folhas sintetizem açúcares e liberem oxigênio. Classificação dos Hidratos de Carbono (carboidratos)de acordo com a estrutura química Monossacarídeos: Não são hidrolisados a formas mais simples. A molécula de monossacarídio representa a unidade básica fundamental dos carboidratos. Possuem a fórmula geral Cn (H2O)n, isto é, uma razão molar entre C:H:O de 1:2:1, onde n varia de 3 a 7 átomos de carbono. A ribose (pentose - 5 átomos de carbono - C5H10O5) é constituinte dos ácidos nuclêicos (DNA e RNA). As hexoses (6 átomos de carbonos glicose, frutose e galactose - C6H12O6) representam os monossacarídios nutricionalmente mais importantes. Glicose: milho, batata, uva, frutas secas, sangue. Frutose: frutas, mel, vegetais. Galactose:presente nas glândulas mamárias dos mamíferos durante o processo de amamentação. Não é encontrada livre na natureza, apenas unida à glicose formando o dissacarídio lactose encontrado no leite. Dissacarídeos: possuem duas unidades de monossacarídeos. São mais complexos e podem dividir-se em hexoses por hidrólise.Sacarose: formada pela glicose e a frutose (cana, beterraba).Maltose: formada por duas moléculas de glicose (malte, cevada).Lactose: formada pela glicose e a galactose (leite). Polissacarídeos: hidratos de carbono complexos, compostos por vários monossacarídeos. São moléculas complexas que também podem dividir-se em hexoses por hidrólise: Amido, Pectina, Celulose: sementes, raízes, bulbos, caules, folhas e Dextrina. Fontes •  Cereais e suas farinhas; •  Açúcares; •  Mel;

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capítulo 1

•  Frutas e vegetais. •  Grãos, arroz, trigo, pães, biscoitos; •  Tubérculos e raízes. De acordo com (MENDONÇA, 2010), em geral, os grãos integrais contêm em sua composição cerca de 70% de carboidratos, além da presença de carboidratos complexos e fibras alimentares, proteínas vegetais em pequenas quantidades e vitaminas do complexo B, entre outras. Fibra Alimentar: é o termo técnico utilizado para denominar as partes dos alimentos vegetais que resistem ao processo de digestão. O citoesqueleto dos vegetais são fibras vegetais ou dietéticas. São substâncias indisponíveis como fonte de energia, porque não são passíveis de hidrólise pelas enzimas do intestino humano. Sofrem fermentação por bactérias intestinais, sendo consideradas polissacarídeos não amiláceos (MENDONÇA, 2010, p. 22, grifo nosso).

Uma alimentação com quantidade adequada de carboidratos em sua forma integral preserva as fibras alimentares que auxiliam a função intestinal – os movimentos peristálticos que protegem contra constipação intestinal, doença diverticular e o câncer do cólon (DOVERA, 2015). As fibras podem ser cruas (obtida do tratamento dos vegetais com álcalis e ácidos, sendo um conceito químico e não biológico), vegetais (elementos fibrosos da parede da célula vegetal) ou alimentares (substância fibrosa ou não, como a celulose, a lignina, a pectina e as gomas, que possuem ações específicas à saúde do homem) (DOVERA, 2015). As fibras diferenciam-se em relação à solubilidade na água, viscosidade, geleificação e capacidade de incorporar substâncias moleculares ou minerais. As fontes em destaque são: vegetais, grãos integrais, tubérculos e raízes, frutas, legumes e verduras, leguminosas e frutas oleaginosas (castanhas, nozes e avelãs) (DOVERA, 2015).

capítulo 1

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São classificadas em:

FIBRAS SOLÚVEIS

FIBRAS INSOLÚVEIS

Em contato com a água, as fibras solúveis tornam-se uma substância com características de um gel que pode ligar-se a colesterol e ácidos biliares no intestino, eliminando-os do corpo. São fermentadas no intestino grosso pela flora bacteriana, produzindo ácidos graxos de cadeia curta (AGCCs), que exercem um efeito no controle da glicemia por retardarem o esvaziamento gástrico, diminuírem a velocidade do trânsito intestinal e, portanto, atrasarem a absorção de glicose. As fontes de fibras solúveis são: maçã, banana, pera, pêssego e morangos, cereais integrais, repolho, brócolis, leguminosas, hortaliças em geral, milho, pimentão, tomate e abóbora. Permanecem intactas em todo o trato gastrointestinal, constando as ligninas, celulose e a hemicelulose. Não se dissolvem na água, absorvem-na, incham e aceleram o trânsito intestinal com o muco liberado pelas células epiteliais da parede intestinal. Retiram as substâncias potencialmente tóxicas mais rapidamente do sistema orgânico. Não são digeridas nem fornecem calorias. Fontes: cenoura, vagem, beterraba, ervilha, batatas, grãos integrais, leguminosas, feijões, pêssego, tomate, morango, maçã, pera, laranja, mexerica, uva e acerola (DOVERA, 2015).

A quantidade de fibras consumidas é um parâmetro de uma alimentação saudável, porque indica ser rica em alimentos vegetais, como hortaliças, frutas e cereais integrais. Digestão dos Carboidratos Os glicídios que se encontram nos alimentos, devem ser reduzidos à forma de glicose antes de serem utilizados pelo organismo. ORIGEM

SECREÇÃO

ENZIMA

MATÉRIA

Glândula Salivar

Saliva

Ptialina

Amido

Pâncreas

Suco Pancreático

Amilase pancreática Sacarase

Amido Dextrina

Mucosa Intestinal

Secreção Intestinal

Dissacaridases intestinais: Maltase Lactase Sacarase

Maltose Lactase Sacarose

PRODUTO Dixtrina Maltose Dixtrina Glicose Maltose Frutose Glicose e glicose Glicose e Galactose Glicose e frutose

A glicogênese desenvolve-se no fígado, sendo nesse processo, os açúcares simples combinam-se, formando moléculas maiores de glicogênio. Este é armazenado até que o organismo necessite: Intestino – 1: processo de difusão passiva, não específica controlado pelo grau de concentração de açúcar que há no lúmen intestinal e o das células da mucosa intestinal.

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capítulo 1

Rota – 2: absorção – Microvilosidades intestinais - capilares- veia porta fígado - músculos. Metabolismo Chegam ao fígado pela circulação portal – monossacarídeos utilizados para a produção de energia ou são armazenados sob a forma de glicogênio, entram por um processo ativo e passivo, logo chegam mais rápido à corrente sanguínea. O glicogênio hepático muscular é desdobrado continuamente em glicose para conservar a concentração sanguínea normal, pois os tecidos extraem a glicose do sangue para utilizá-la. Este desdobramento é regulado em grande parte pela insulina pancreática, conforme as necessidades do corpo. Glicose: monossacarídio (hexose) circulante no sangue. Glicogênio: polissacarídio armazenado no fígado e no músculo. DOSAGEM DE GLICOSE (MÉTODO: ENZIMÁTICO-COLORIMÉTRICO) Material: sangue Glicemia de jejum* Intolerância à glicose Diabetes

Valores de Referência 70 a 99 mg/dl 100 a 125 mg/dl 2 amostras em dias diferentes: igual ou superior a 126 mg/dl

TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE Material: sangue Curva Glicêmica após a ingestão de 75 g de dextrosol: Valores de Referência 70 a 99 mg/dl < 140 mg/dl < 140 mg/dl < 140 mg/dl

Glicemia de jejum* 60 minutos 90 minutos 120 minutos

INTOLERÂNCIA À GLICOSE Glicemia de jejum*: 100 a 125 mg/dl Glicemia no teste de tolerância: 140 a 199 mg/dl

DIABETES MELLITUS (PRESENÇA DOS SINTOMAS CLÁSSICOS DE DM***) Exame em 2 amostras com jejum*, em dias diferentes: superior ou igual a 126 mg/dl Glicemia aleatória**: superior ou igual a 200 mg/dl Glicemia no teste de tolerância após 2 horas: superior ou igual a 200 mg/dl

*Jejum é definido como falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas. **Glicemia plasmática aleatória ou casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da última refeição. ***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso, além de fraqueza e fadiga.

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Substâncias Reguladoras da Concentração de Glicose no Sangue Insulina – hormônio pancreático. •  Regula a glicemia; •  Facilita a combustão da glicose; •  Armazena a glicose como glicogênio; •  Hormônio glucagon – efeito oposto ao da insulina. Aumenta a concentração de glicose no sangue, sendo o seu efeito de curta duração. Proteínas Palavra de origem grega que significa “de primordial importância”. São compostos orgânicos nitrogenados, ou seja, as moléculas contêm átomos de carbono, hidrogênio, oxigênio e nitrogênio (cerca de 16% de nitrogênio). As proteínas foram as principais substâncias a serem reconhecidas como parte vital dos tecidos vivos presentes em todas as células de organismos vivos. Tirando a água, a maior parte do corpo é feita de proteína, ela faz parte da construção da célula e do próprio organismo. A estrutura dos protídios é semelhante à dos glicídios e dos lipídios, ou seja, também possuem em cada molécula átomos de carbono, oxigênio e hidrogênio. A principal diferença é que os protídios contêm nitrogênio (16% da molécula) juntamente com enxofre, fósforo e ferro. A presença do nitrogênio faz com que as proteínas assumam as centenas de formas diferentes que caracterizam a vida. São formadas pelos aminoácidos que são considerados as unidades básicas fundamentais para a construção da proteína. Cada um deles tem sua função específica no organismo. Oito deles são chamados essenciais, pois não são produzidos pelo organismo e precisam ser adquiridos por intermédio da alimentação. A maioria dos aminoácidos é usada na síntese das diversas proteínas do corpo ou queimada para gerar energia. A serotonina é um transmissor neural (conduz o sinal de um nervo ao outro) derivado do aminoácido triptofano, que alivia o estresse e a depressão. O hormônio tireoidiano é derivado de outro aminoácido – a tirosina. O hormônio insulina também é composto por uma cadeia de aminoácidos. ESSENCIAIS NÃO ESSENCIAIS

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São fornecidos pelos alimentos e são em número de oito: Isoleucina, Leucina, Lisina, Metionina, Fenilalanina, Treonina, Triptofano e Valina (TIRAPEGUI, 2007). São produzidos pelo próprio organismo. São eles o Ácido aspártico, tiroxina, arginina, ácido glutâmico e histidina.

Função •  Formação de Tecidos; •  Formação de enzimas; •  Formação de anticorpos; •  Transporte de substâncias; •  Transporte de oxigênio; e •  Coagulação do sangue. Valor Biológico das Proteínas Proteínas Completas ou de alto valor biológico – São aquelas que possuem todos os aminoácidos essenciais na quantidade e relação corretas para manter o equilíbrio nitrogenado e permitir o crescimento e reparo dos tecidos.Fontes Alimentares de Origem Animal: carnes em geral, ovos (clara), leite e derivados (queijos, iogurte). Proteínas Incompletas ou de baixo valor biológico – São as proteínas que não possuem todos os aminoácidos essenciais. Permitem vida, mas não o crescimento e o desenvolvimento ideal do organismo. Fontes Alimentares de Origem Vegetal: cereais (arroz, trigo, milho, centeio, cevada, aveia): não possuem lisina (aminoácido limitante); leguminosas (feijão, ervilha, grão de bico, lentilha, amendoim, soja) não possuem metionina (aminoácido limitante). Micronutrientes Vitaminas As vitaminassão substâncias químicas que, quando introduzidas no organismo, desempenham importante papel na manutenção da saúde, no crescimento, na defesa e na nutrição. São essenciais à saúde e não são fabricadas pelo organismo. A maioria delas precisa ser ingerida diariamente, uma vez que são consumidas pelo organismo a cada 24 horas. As principais vitaminas se dividem em hidrossolúveis (solúveis em H2O e absorvidas pelo intestino) e lipossolúveis (solúveis em gordura e absorvidas pelo intestino com ajuda de sais biliares produzidos pelo fígado). As vitaminas hidrossolúveis, como a Vitamina C e as do complexo B, devem ser ingeridas diariamente, pois são pouco armazenadas no organismo. As lipossolúveis podem ser armazenadas por períodos maiores no tecido adiposo e no fígado, e entre elas estão as vitaminas A, D, E e K (VANNUCCHI; MARCHINI, 2007).

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Vitaminas Lipossolúveis Vitamina A: nos alimentos de origem vegetal está sob a forma precursora chamada beta-caroteno (que faz parte do grupo dos pigmentos carotenoides) ou pró-vitamina A que, no fígado, transforma-se em vitamina A. É importantíssima para o crescimento, para a boa formação da pele, das mucosas, dos ossos e dos dentes, além de ser essencial para a visão por fazer parte da formação da retina e da adaptação à escuridão. Esta vitamina também aumenta a imunidade e a resistência contra agentes infecciosos, protege contra gripes e resfriados. Além disso, ela protege contra a poluição e a formação de câncer, já que atua como antioxidante, retardando o processo do envelhecimento das células. Sua falta ou insuficiência prejudica o crescimento, produz secura na pele, na conjuntiva e nas glândulas lacrimais; predispõe a infecções e nefrites, má-formação fetal e alterações nervosas. Outros sintomas da falta de vitamina A são alterações na pele, acne, cegueira noturna, anormalidades ósseas e perda de paladar. As maiores fontes de vitamina A são: fígado, óleo de fígado de bacalhau, peixes gordurosos, leite, ovos, vegetais folhosos verde-escuros, vegetais e frutas amarelo-alaranjados, como cenoura, abóbora, pêssego, maçã e mamão(VANNUCCHI; MARCHINI, 2007). Vitamina D: modula a atividade imunológica, mas a sua principal função diz respeito à absorção e utilização do Cálcio e do Fósforo, no desenvolvimento e manutenção da saúde de ossos e dentes. Por isso é essencial na prevenção e tratamento da osteoporose e raquitismo. Toda vitamina D que conseguimos obter por meio dos alimentos precisa da luz do sol para ser ativada. Quem não caminha regularmente ao ar livre deve se expor, pelo menos 3 dias na semana, durante 20 minutos, ao sol da manhã. Como a vitamina D ainda precisa ser convertida pelo fígado e depois pelos rins, as pessoas com problemas hepáticos ou renais são as mais propensas à osteoporose. Fontes de vitamina D: óleo de fígado de bacalhau, peixes (especialmente salmão e sardinha), gema de ovo e leites e derivados enriquecidos (VANNUCCHI; MARCHINI, 2007). OBS: É importante destacar que o organismo humano deve converter a forma inativa da vitamina D ou pró-vitamina D (colecalciferol) a forma ativa chamada calcitriol. A forma inativa da vitamina D está presente nos laticínios em geral, nos peixes, na gema de ovo, entre outros alimentos. Além disso, a radiação ultravioleta solar induz uma reação fotolítica na pele, ou seja, o 7-deidrocolesterol, que é um metabolito do colesterol presente na camada epidérmica da pele através da reação fotolítica é convertido em colecalciferol. Então, o

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colecalciferol proveniente da dieta e da reação fotolítica é absorvido e a nível hepático sofre a primeira reação de hidroxilação formando o 25 hidroxicolecalciferol que por sua vez a nível renal sofre outra hidroxilação formando, assim, a forma ativa da vitamina D que é o calcitriol ou 1,25 dihidrixicolecalciferol. O calcitriol é imprescindível para a absorção intestinal de cálcio, ou seja, sem o calcitriol o cálcio não é transportado para dentro do enterócito. Vitamina E: conhecida também como Tocoferol, é um excelente antioxidante que previne o dano celular ao inibir a atuação de radicais livres. Ajuda a prevenir o câncer e doenças cardiovasculares. Quando utilizada com a vitamina C tem seu efeito potencializado. Reduz a pressão arterial e tem papel em diversos tecidos, como o muscular e nervoso. É recomendada em situações de infertilidade e de problemas no aparelho reprodutor. Sua deficiência pode acarretar dificuldades na circulação sanguínea, na cicatrização, afetar a pressão arterial e até ocorrer neuropatias periféricas (aumento ou perda de sensibilidade nos nervos espalhados pelo corpo). Fontes de vitamina E: óleos vegetais, azeite de oliva, ovos, leite, fígado, germe de trigo, sementes oleaginosas, como nozes, castanhas, amêndoa, semente de girassol, semente de abóbora e o abacate (VANNUCCHI; MARCHINI, 2007). Vitamina K: conhecida como Filoquinona, é necessária na coagulação sanguínea e na cicatrização, atua na formação óssea, prevenindo a osteoporose. A vitamina K impede a progressão da placa de colesterol e inibe a calcificação arterial, reduzindo o risco de doenças cardiovasculares e infarto. Antibióticos interferem negativamente na absorção de vitamina K. Sua deficiência gera tendência à hemorragia, causando sangramentofácil de gengiva e da pele, urina vermelha (com sangue) e sangramento vaginal fora da menstruação. Em situações de cirurgia, o indivíduo com esta deficiência pode ter hemorragia pós-operatória e pior recuperação, tendendo a correr mais riscos durante a operação. Fontes de vitamina K: fígado, vegetais verdes (alface, couve, brócolis, espinafre, repolho), óleos vegetais, carnes, peixes e produtos lácteos (VANNUCCHI; MARCHINI, 2007). Vitaminas Hidrossolúveis Complexo vitamínico B: as vitaminas do complexo B ajudam a manter a saúde dos nervos, músculos, ossos, pele, olhos, cabelos, fígado e aparelho gastrintestinal. As vitaminas do complexo B estão também envolvidas com a produção de energia e podem ser úteis em casos de depressão e doenças neurológicas.

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Embora façam parte de um mesmo grupo, analisaremos separadamente as vitaminas B1, B2, B3, B5, B6, B9 e B12(VANNUCCHI; MARCHINI, 2007). B1 – Tiamina: atua no metabolismo dos carboidratos e gorduras, sendo essencial para a liberação de energia. Participa da síntese dos genes (DNA) e na transmissão de impulsos nervosos. Por estar associada à saúde do sistema nervoso e do cérebro, é importante para melhorar a capacidade de aprendizado. É necessária para a tonicidade normal dos intestinos, estômago e coração. É absorvida no intestino, acumula-se no fígado e no coração. Encontra-se também no cérebro e nos rins. Sua deficiência pode ocasionar problemas no sistema nervoso, confusão mental, fraqueza muscular, taquicardia, suores noturnos, irritabilidade, ansiedade, agitação, sonolência e redução da memória. O uso de antibióticos, sulfa e contraceptivos orais diminui seus níveis no organismo. Fontes de vitamina B1: carne de porco magra, germe de trigo, fígado, gema de ovo, amendoim, peixes, leguminosas, legumes, grãos integrais, frutos do mar, levedo de cerveja e cevada(VANNUCCHI; MARCHINI, 2007). B2 – Riboflavina: melhora o funcionamento das reações do organismo, participando do metabolismo dos carboidratos e lipídeos (gordura) e ativando a vitamina B6 e ácido fólico. É importante para a prevenção de doenças cardiovasculares. Seu aproveitamento é alterado pela exposição à luz, antibióticos e álcool. A deficiência da riboflavina leva a dores generalizadas, tontura, pele seca, problemas visuais, fotofobia, língua vermelha e dolorosa. Além disso, sua falta pode interferir no metabolismo do ferro, reduzindo sua absorção e ocasionando anemia. Fontes de vitamina B2: leite de vaca e derivados, vísceras, soja assada, carnes magras, ovos e vegetais folhosos(VANNUCCHI; MARCHINI, 2007). B3 – Niacina: a vitamina B3 é necessária para o aproveitamento decarboidratos, lipídeos e proteínas. Ajuda na redução do colesterol eauxilia na produção dos ácidos do estômago, responsáveis pela digestão.Sua deficiência pode causar erupções e inflamações cutâneas, artrite,má digestão, aumento do colesterol e depressão.Fontes de vitamina B3: carne bovina magra, aves, peixes, leite devaca, ovos, amendoim, castanhas e levedo de cerveja. Para preservar onutriente, deve-se assar ou refogar os alimentos(VANNUCCHI; MARCHINI, 2007). B5 – Ácido Pantotênico: essencial para o metabolismo celular, está envolvido na liberação de energia de carboidratos e na degradaçãodos ácidos graxos. Atua na síntese de ácidos graxos, hormônios e nofuncionamento de células

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imunológicas.A deficiência é rara. Os principais sintomas são: irritabilidade, fadiga,desequilíbrio dos hormônios sexuais, dor muscular e distúrbiosdo sono.Fontes de vitamina B5: gema de ovo, rim, fígado, leveduras salmão,brócolis e carnes magras(VANNUCCHI; MARCHINI, 2007). B6 – Piridoxina: importante no metabolismo de carboidratos e aminoácidos. Regula a ação dos hormônios, auxilia na utilização de vitaminas e atua na síntese de neurotransmissores. Promove a formação das hemácias. Combate a arteriosclerose e reduz os sintomas da tensão pré-menstrual. Sua deficiência afeta o sistema nervoso e causa irritabilidade, dermatite seborréica, eczema, anemia e convulsões. Antidepressivos, estrogênios e contraceptivos orais podem aumentar a necessidade desta vitamina. Fontes de vitamina B6: levedo, germe de trigo, carne de porco, fígado, cereais integrais, legumes, batatas, banana e aveia(VANNUCCHI; MARCHINI, 2007). B9 – Folacina ou Ácido Fólico: participa da síntese de material genético e do metabolismo. Merece destaque, nesse contexto, a suplementação com ácido fólico para toda mulher em idade fértil que planeja engravidar para a formação adequada do tubo neural fetal. O ácido fólico é necessário para a formação e maturação das hemácias e dos leucócitos na medula óssea. Atua na saúde endotelial, prevenindo a aterosclerose, com resultados ainda melhores quando combinada com a vitamina B12. A deficiência desta vitamina leva à má-formação de células, principalmente hemácias, leucócitos e células do trato gastrointestinal. Ocasiona déficit de crescimento, anemia megaloblástica, alterações sanguíneas e distúrbios de digestão. Fontes de vitamina B9: vegetais folhosos verde-escuros (espinafre, aspargos e brócolis), fígado, feijões, carne magra, batatas e pão de trigo integral(VANNUCCHI; MARCHINI, 2007).. B12 – Cianocobalamina: importante no metabolismo celular, principalmente no trato gastrointestinal, medula óssea e tecido nervoso. Participa do metabolismo energético, de aminoácidos e de lipídeos; da síntese de células, inclusive hemácias, e genes. Combate a arteriosclerose. A sua deficiência pode ser devida à má absorção (comum em pessoas idosas) ou por problemas digestivos. Causa dor de cabeça, humor instável, fraqueza muscular, fadiga, indigestão, anemia, transtornos na formação do sangue, distúrbios gastrointestinais e neurológicos. Redução da memória e depressão também podem ser causadas. Fontes de vitamina B12: carnes (principalmente a vermelha), frutos do mar, fígado e rim, leite, ovos, peixes, queijos, algas marinhas e levedo de cerveja(VANNUCCHI; MARCHINI, 2007). capítulo 1

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Vitamina C: Também chamada de Ácido Ascórbico, é um antioxidante que nos protege contra os radicais livres, que levam ao envelhecimento precoce das células e consequentemente a diversas doenças, como o câncer. Quando usada com outros antioxidantes - como, por exemplo, a Vitamina E - tem efeitos potencializados, melhora a imunidade, reduzindo a susceptibilidade a infecções, é importante para o crescimento e regeneração dos tecidos, na síntese de colágeno, cicatrização e para a saúde das gengivas, pode reduzir os níveis de colesterol e a pressão arterial e evitar a arteriosclerose, participa da síntese de neurotransmissores, como, por exemplo, da serotonina, o hormônio do bem -estar, ajuda na absorção de ferro e protege nutrientes como o acido fólico e a vitamina E. Por não podermos sintetizá-la, a sua falta na alimentação produz perturbações no estado geral da saúde: inapetência, fraqueza, anemia, propensão a infecções, irritabilidade, peso e dores nas pernas e depressão. Prejudica também a capacidade de cicatrização. Aspirina, álcool, analgésicos, antidepressivos, anticoagulantes, contraceptivos orais, esteróides, fumo e estresse emocional reduzem os níveis da vitamina C no organismo. Fontes de vitamina C: frutas cítricas, kiwi, acerola, abacaxi, abóbora, batata-doce, pimentão verde, milho, couve-flor, espinafre, repolho, tomate, mamão papaia, manga e melão. Minerais Os minerais atuam juntamente com as vitaminas, ativando o funcionamento das enzimas, peças-chaves das reações químicas/ metabólicas, e possibilitam que o corpo realize de forma precisa suas atividades. São elementos de vital importância para a vida. Encontrados naturalmente na terra, são passados para os vegetais, os quais são consumidos pelos animais e humanos. Existem os minerais principais (ou macrominerais), que precisamos em maior quantidade, e os minerais traço (microminerais), que são necessários em doses diárias bem pequenas. Os minerais principais são: Cálcio, Magnésio, Potássio, Sódio e Fósforo. Os minerais traço, embora em menor quantidade, também são importantes para o organismo humano. São eles: Zinco, Ferro, Cobre, Manganês, Cromo, Selênio e Iodo (VANNUCCHI; MARCHINI, 2007). Cálcio: é vital na formação e manutenção dos ossos e dentes. Importante na modulação da contração muscular, atuando, assim, no controle dos batimentos cardíacos e na transmissão de impulsos nervosos. Esse importante mineral é essencial no processo de coagulação e ajuda a evitar o câncer de cólon. O Cálcio protege os dentes e os ossos contra toxinas, como o chumbo. Mulheres

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na menopausa e atletas precisam de maiores quantidades de cálcio, devido aos menores níveis de estrogênio, já que o estrogênio protege o esqueleto ao promover o depósito de cálcio nos ossos. Participa na formação do “cimento intercelular” (tecido intersticial) e auxilia os músculos na recuperação da fadiga. A deficiência de cálcio pode levar à irritabilidade, insônia, redução de memória, contrações musculares contínuas, formigamento, queda de cabelo, unhas frágeis, taquicardia, deformidades ósseas e hipertensão. Fontes de Cálcio: leite e derivados, vegetais verde-escuros (couve, brócolis, espinafre), peixe (salmão, sardinha), feijão branco e gergelim (DOVERA, 2015).

CONEXÃO Para aprimorar o estudo de nutrientes. Leia: http://www.foreverliving.com.br/arqs/downloads/detalhe_1224594990_flp_cartilha_ nutricao_20071214_web.pdf

Magnésio: é um importante mineral que atua especialmente contra doenças cardíacas, pois promove o bom funcionamento dos músculos e do coração. Ajuda também nas funções neurológicas, no metabolismo das gorduras e no processo digestivo. Reduz arritmias, pressão arterial, ansiedade, insônia e pré -eclâmpsia. É um componente importante dos ossos e está envolvido em mais de 300 sistemas enzimáticos. Sua deficiência pode causar câimbras, dores de cabeça de origem vascular, nervosismo, fraqueza muscular, mialgias, zumbido ininterrupto no ouvido, hipertensão, alterações coronarianas e cerebrais e osteoporose. Fontes de Magnésio: vegetais de folhas verdes, carne, frutos do mar, cereais integrais, castanhas, legumes. O processo de refino dos alimentos reduz em até 80% o teor deste mineral (DOVERA, 2015). Potássio: encontra-se em abundância no interior das células e calcula-se que no ser humano exista a proporção de 2,5 gramas de potássio para cada quilo de peso. Suas principais funções são a manutenção do equilíbrio do pH (ácidobásico), a regulagem do equilíbrio hídrico e a contratura das fibras musculares. É importante para as reações químicas dentro das células e ajuda a manter estável a pressão arterial. Por isso, a sua deficiência leva à hipertensão. Fontes de Potássio: vegetais, carnes, laticínios, peixes, feijão, grãos integrais, batata, laranja, banana, damasco, melado, chá preto, chá verde, chá branco(DOVERA, 2015).

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Sódio: é necessário para o equilíbrio dos líquidos e o pH do sangue, funcionamento adequado dos nervos e músculos, estando envolvido no processo de contração dos vasos sanguíneos. É difícil observar a deficiência, mas ela pode resultar em desequilíbrio hidroeletrolítico, ocasionando, por exemplo, hipotensão (pressão baixa). Praticamente todos os alimentos contêm um pouco de Sódio. Conservantes, como o glutamato monossódico, contêm este micronutriente em excesso (DOVERA, 2015). Fósforo: trabalha com o Cálcio, ajudando a construir o esqueleto e os dentes. Auxilia o corpo na utilização das vitaminas e armazena a energia obtida do metabolismo de macronutrientes. Participa da formação do DNA e das membranas celulares. Mantém o pH normal. Fontes de Fósforo: carnes, aves, peixes, ovos, leite e seus derivados, nozes, cereais e grãos integrais e legumes (DOVERA, 2015). Zinco: auxilia na função imunológica, cicatrização e melhora o paladar e o olfato. Importante no desenvolvimento do feto e da criança. Atua no sistema antioxidante por fazer parte da enzima anti-radicais livres chamada superóxido dismutase. Participa de diversos processos bioquímicos, como respiração celular, reprodução do DNA, síntese de proteína e manutenção da integridade da membrana celular. Ele é necessário para a atividade de mais de 300 enzimas. É essencial para o funcionamento de órgãos reprodutivos e para a produção do esperma. Importante na síntese de hormônios da tireóide. Sua deficiência causa irritabilidade, diminuição da memória e concentração, acne, fadiga, queda de cabelo, lesões oculares e redução do olfato, apetite e paladar. Em crianças, a falta deste nutriente pode levar à redução do desenvolvimento e da atividade motora, e redução da massa óssea. Fontes de Zinco: peixes, ostras, frutos do mar, carnes, feijão, sementes, cereais e grãos integrais. Ferro: é o mineral encontrado em maior quantidade no sangue e é responsável pela produção da hemoglobina e oxigenação das hemácias. Por isso, sua deficiência resulta em sensação de falta de energia. Também é necessário à saúde do sistema imunológico, uma vez que potencializa a função dos leucócitos (glóbulos brancos = defesa). Para absorvê-lo é preciso que o organismo esteja nutrido de Cobre, Manganês, Molibidênio, vitamina A e vitaminas do complexo B. A vitamina C ajuda a melhorar sua absorção. Uma alimentação pobre em ferro resulta muitas vezes em anemia. Sinais comuns de anemia são: queda de cabelo, unhas quebradiças, cansaço e sonolência. Fontes do Ferro: ovos, fígado, carne, aves, verduras, grãos integrais, amêndoas, feijão, abacate,

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beterraba, tâmara, algas, pêra, pêssego, ameixa seca, abóbora, castanha-do-pará, gergelim e soja. Cobre: entre suas inúmeras funções está a ajuda na formação dos ossos, hemoglobina e hemácias. Funciona em equilíbrio com o Zinco e a vitamina C para formar colágeno e elastina, proteínas que dão sustentação à pele. Participa do processo de cura, produção de energia, pigmentação da pele e cabelos, e sensibilidade gustativa. É importante para a saúde dos nervos. Atua como antioxidante, combatendo os radicais livres que aceleram o envelhecimento e aumentam as chances de tumores. Sua deficiência pode acarretar osteoporose, anemia, aumento do colesterol e do acido úrico. Fontes de Cobre: abacate, cevada, aveia, leguminosas, beterraba, brócolis, alho, lentilha, fígado, ostras, cogumelos, chocolate, lentilhas, nozes, aveia, laranja, rabanete, passas, salmão, soja e verduras. Manganês: é utilizado na produção de energia, por participar do metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas. É necessário para o crescimento e reprodução de ossos normais. Também atua na saúde dos nervos, do sistema imunológico e na normalização do nível de açúcar no sangue. É elemento chave na produção de enzimas necessárias a várias funções do organismo, como, por exemplo, aquelas com função antioxidante. Cromo: participa do metabolismo do lipídeo e da glicose e, portanto, é necessário para a energia. Mantém os níveis de açúcar estáveis para utilização adequada de insulina, tanto no diabético como no organismo normal. É vital na síntese de colesterol, lipídeos e proteínas. Quando em falta no organismo, gera intolerância à glicose, ansiedade, fadiga e diminui a sensibilidade dos membros inferiores. Fontes de Cromo: cerveja, levedo de cerveja, grãos integrais, queijo, carne, leguminosas secas, galinha, milho e óleo de milho, laticínios, fígado bovino, cogumelos e batata. Selênio: é um antioxidante vital, principalmente quando combinado com a vitamina E. Mineral essencial para a síntese da enzima Glutationa Peroxidase, que nos protege contra os radicais livres. Importante para o adequado funcionamento da tireóide e de seus hormônios. A deficiência de Selênio é relacionada ao câncer e problemas cardíacos, além de problemas na glândula tireóide. Outros sintomas são dores musculares, fadiga e manchas brancas na unha. Fonte de Selênio: castanha-do-pará, amêndoa, avelã, carnes e aves, salmão, fígado

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Iodo: é necessário apenas em quantidades muito pequenas. É componente essencial dos hormônios da tireoide, envolvidos na regulação de enzimas e processos metabólicos. Seu consumo inadequado pode estar associado com prejuízos na defesa imunológica, hipotireoidismo e aumento do tamanho da glândula tireóide, e aumento da incidência de câncer gástrico Fontes de Iodo: sais iodados, frutos do mar e algas marinhas, peixes de água salgada, frutas e vegetais (de acordo com o teor de iodo no solo). Biodisponibilidade dos Nutrientes no Organismo Humano Individualidade bioquímica, é o conjunto de fatores genéticos de um indivíduo que controla seu metabolismo, suas necessidades nutricionais e suas sensibilidades ambientais, somos todos bioquimicamente únicos. A utilização do alimento (e/ou suplementos nutricionais) pelo organismo depende de um processo que envolve: ingestão, digestão, absorção, transporte, utilização e o termo excreção (DOVERA, 2015). Esta utilização dependeria da forma química do nutriente ocorrendo naturalmente no alimento, da quantidade ingerida e da presença de agentes ligantes de outros nutrientes nos alimentos que são ingeridos ao mesmo tempo (COZZOLINO, 2007). Diante disso, você aluno, precisa compreender, que as combinações dos alimentos e seus respectivos nutrientes depende da individualidade de cada pessoa e terá que levar em consideração, a biodisponibilidade dos nutrientes, para que possa futuramente como profissional, passar informações corretas aos pacientes. O termo biodisponibilidade foi proposto para a área de farmacologia, porém na década de 1980, o termo biodisponibilidade começou a ser também utilizado na área de nutrição, a partir do conhecimento de que a simples presença do nutriente no alimento ou dieta ingeridos não garantia sua utilização pelo organismo (COZZOLINO, 2007, pg. 3).

A biodisponibilidade de um nutriente representa medida quantitativa de sua utilização; os fatores que a determinam devem ser considerados sob os aspectos que influenciam sua absorção, distribuição para os tecidos, transformações metabólicas e excreção renal (DOVERA, 2015).

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Avaliar o consumo regular do excesso de cafeína, açúcar refinado, álcool, agrotóxicos, nicotina, metais tóxicos, poluentes ambientais, alérgenos alimentares, facilitadores de endoxinas (nitrosaminas), ingestão frequente de substâncias químicas (produtos industrializados) (MENDONÇA, 2010). Na prática por exemplo, uma criança que toma diariamente leite chocolate em pó pode vir a apresentar uma deficiência de cálcio, uma vez que que o cacau contém oxalato que forma um composto com o cálcio, tornando indisponível para absorção. O mesmo acontece em uma dieta com excesso de proteína e de sal de cozinha, a qual aumenta a excreção urinária de cálcio (DOVERA, 2015). É necessário que entendamos melhor as interações que ocorrem entre os vários nutrientes da alimentação. A deficiência pode ser causada pelo excesso ou pela deficiência de outro nutriente, conforme for o tipo de interação entre eles (DOVERA, 2015). O enfermeiro deverá avaliar as interações da biodisponibilidade de nutrientes como por exemplo: vitamina C facilita absorção de ferro, enquanto, café, mate, chá preto, cálcio, fosfatos, antiácidos e proteína de soja, reduz a absorção do ferro. De acordo com Dovera (2015), outras interações que merecem destaque: [...] excesso de sal, refrigerantes à base de cola, laticínios e gorduras diminuem a absorção do magnésio em nível intestinal; excesso de proteína reduz absorção de cálcio; fibras insolúveis, as que contêm maior quantidade de ácido fítico, impedem absorção intestinal de minerais, como cálcio, fósforo, ferro e zinco [...].

Essas interferências devem ser vistas com atenção diante das patologias, para tentar não intensificar o quadro clínico por deficiência ou excesso de nutrientes. Assim, a finalidade primordial dos estudos de biodisponibilidade é correlacionar a quantidade de nutrientes ou outras substâncias presentes na alimentação com o estado de saúde do indivíduo, e muitos passos são necessários para se obter respostas mais precisas sobre cada nutriente particular (COZZOLINO, 2007).

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1.2.2  Água e Equilíbrio Hídrico no Organismo Humano Água é um líquido insípido, incolor, composto de hidrogênio (2 átomos) e oxigênio (1 átomo), congela a 0 oC, e seu ponto de ebulição é de 100º C, em pressão atmosférica normal (TIRAPEGUI, 2007). Depois do oxigênio, a água, é o elemento mais importante para a vida. Não se pode viver sem água, senão por poucos dias. Distribuição no organismo humano: Representa de 40 a 70% da massa corporal do indivíduo, dependendo da idade, do sexo e da composição corporal. Por totalizar cerca de 72% do peso do tecido muscular as diferenças entre os indivíduos, em termos de água, são determinadas pela composição corporal. Em duas pessoas com o mesmo peso corporal, o total de água do corpo será maior em indivíduos com maior massa muscular. A água é um dos mais importantes princípios orgânicos, considerado indispensável às funções do organismo, sendo assim, é o componente mais valioso anatômica, química e fisiologicamente. (DOVERA, 2015). Absorção e metabolismo: absorve-se em todo o trajeto do aparelho digestivo, desde o estômago até o reto. A inter-relação entre o metabolismo e a água e dos sais minerais é grande, principalmente entre a água e o sódio. Uma simples alteração na quantidade de sódio no organismo, e é seguida por alteração na quantidade de água. Um grama de sódio, fixa no organismo de 120 a 130ml de água. Fontes: água de origem exógena, água pura, soluções aquosas e infusões que se ingerem, água da composição dos alimentos (inclusive os alimentos sólidos). Água de origem endógena, de combustão; é a produzida pelo metabolismo dos princípios nutritivos e energéticos. Eliminação: é eliminada do corpo, por meio dos rins (urina), pele (sudorese), pulmões (ar expirado), e intestinos (fezes). A quantidade de água é eliminada do corpo depende da ingerida, das condições ambientais e das condições pessoais. Balanço: é determinada pela comparação entre ganhos e perdas da mesma. Normalmente, o organismo adulto mantém equilibrado o balanço de água, o que se reflete na estabilidade de peso. Na criança há fixação de água, porque o seu metabolismo é de retenção, enquanto o do adulto é de equilíbrio. Desidratação: em geral, é a perda de água do organismo, e a diminuição do teor de água no corpo. Quanto mais perda de líquido, mais grave é a desidratação.

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Sintomas de desidratação podem ocorrer enquanto houver a perda de 5 a 10% de água: fraqueza, sede, secura na boca. A ingestão de água em quantidade maior que a necessária pode causar intoxicação hídrica. Funções da água no organismo humano: •  manutenção da temperatura corporal (TERMORREGULAÇÃO) e da volemia. •  transportar nutrientes e gases. •  eliminação de substâncias finais do metabolismo através da urina e das fezes. •  manutenção da homeostase do meio interno. •  lubrificação das articulações. •  no sangue - transporta nutrientes e oxigênio para o trabalho muscular e leva embora produtos finais do metabolismo como dióxido de carbono e ácido lático. •  na urina – elimina produtos de excreção do metabolismo. •  no suor – dissipa o calor através da pele. Durante o exercício a água absorve calor dos músculos, dissipa-o através do suor e regula a temperatura corporal. •  na saliva e secreções gástricas – ajuda a digerir os alimentos. •  no corpo – lubrifica as articulações e protege os órgãos e tecidos. Recomendação Diária Aproximadamente 1ml por caloria da dieta por dia. Ex.: uma dieta com 2500 calorias necessita de 2500ml de água. Portanto, subtende que uma alimentação rica em água, promove o bom funcionamento do organismo humano, pois permite que órgãos como os rins trabalhem o necessário sem estarem sujeitos a sobrecargas que os desgastem e contribuam para sua falência (DOVERA, 2015). Pela urina identificamos o nosso grau de hidratação, partindo do pressuposto que, se tiver clara, sem cheiro, é sinal de boa hidratação, enquanto se tiver, amarelada e com cheiro, sinal de falta de água no organismo, podendo acarretar danos a saúde, principalmente a constipação intestinal.

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Compartimentos Hídricos: 53% ÁGUA CORPORAL •  30% Líquido intracelular (água dentro da célula); •  23% Líquido extracelular (líquido fora da célula - saliva, lágrima, fluidos secretados pelas glândulas e intestinos, fluidos excretados pela pele e rins). 19% Líquido intersticial + 4% Plasma sanguíneo. Balanço Hídrico de 24 Horas Objetivo: manter o equilíbrio normal de água do organismo. (Equilíbrio Hídrico → Ingestão Hídrica = Excreção Hídrica) Devido ao equilíbrio mantido entre o ingestão e a excreção hídrica se mantém o conteúdo de água estável no organismo. Ingestão Hídrica É feita através de 3 fontes: •  dos líquidos; •  dos alimentos; •  do processo metabólico. Consumo de Água através dos líquidos: Esta fonte inclui o consumo normal de água potável, água contida em bebidas e sopas. O consumo de água do adulto varia entre 800 e 1600 ml de água / dia. Este volume varia consideravelmente sob certas condições, principalmente durante o estresse de exercício e estresse térmico, onde o consumo de água pode aumentar de 5 a 6 vezes acima do normal. Consumo de Água através dos Alimentos: A segunda fonte de consumo de água é a alimentação, dando maior ênfase nas frutas e vegetais. O consumo de água através dos alimentos é de aproximadamente 1 litro / dia. Consumo de Água através da Metabolização: A água metabólica é a que se forma durante o metabolismo energético dos

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nutrientes. Por ex: quando uma molécula de glicose é metabolizada, há liberação de energia (ATP), produção de dióxido de carbono e água. Excreção Hídrica É feita de 4 formas: •  pela urina; •  através da pele; •  como vapor pela expiração; •  pelas fezes. Excreção de Água pela Urina: A urina é formada nos rins. A principal função dos rins é filtrar os líquidos do sangue e reabsorver nutrientes (protídeos, minerais e eletrólitos) que de alguma forma seriam eliminados pela urina. A urina contém aproximadamente 96% de água. O volume de urina eliminada por dia por um adulto varia de 1000 a 1500 ml. Dependendo de fatores como temperatura, umidade, consumo de água, dieta e atividade física, esse volume pode ser alterado. Excreção de Água através da Pele: Dá-se sob a forma de suor produzido pelas glândulas sudoríparas. Estas glândulas ficam localizadas abaixo da pele. É o modo do organismo dissipar o calor e manter a temperatura interna constante (37ºC). Em condições ambientais normais (nem muito quente, nem muito frio ou úmido) são produzidos diariamente 500 a 700 ml de suor. O volume de suor produzido aumenta durante o exercício, auxiliando a dissipar o calor originado nos músculos, devido às reações metabólicas produtoras de energia. Durante exercício intenso, os músculos podem gerar 20 vezes mais calor do que quando se está em repouso. Como o suor evapora, resfria a pele e com isso resfria o sangue, que, por sua vez, esfria o corpo inteiro. Existem alguns métodos para verificar se está havendo reposição adequada de líquidos. Um deles é verificar a cor da urina o outro é pesar o indivíduo antes e depois do exercício. Excreção de Água como Vapor pela Expiração: Pequenas gotas de água estão contidas no ar expirado durante cada ciclo respiratório. Cerca de 250 a 300 ml de água são eliminados pela respiração / dia.

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Excreção de Água pelas Fezes: Aproximadamente 70% do material fecal é composto de água, sendo o restante composto de bactérias, resíduos dos sucos digestivos vindo dos intestinos, estômago e pâncreas e restos alimentares não digeridos. O total de água eliminado pelas fezes é de 100 ml / dia. Notas importantes: Grande parte do líquido perdido durante a transpiração é líquido extracelular. O treinamento faz aumentar o percentual de água distribuída dentro do compartimento intracelular (músculos). Existe uma reabsorção (volume de 2x o plasma sanguíneo) de água durante a digestão. Por isso, as perdas de líquidos numa diarréia ou vômito são tão importantes. Não existe armazenamento de água no organismo, a água conservada na bexiga não é utilizada para as funções metabólicas. Os Perigos do Desequilíbrio Hídrico Balanço Hídrico Positivo → Ingestão Hídrica > Excreção Hídrica •  retenção hídrica •  edema •  sobrecarga cardiovascular •  sobrecarga renal Balanço Hídrico Negativo → Ingestão Hídrica < Excreção Hídrica hipohidratação devido à desidratação (perda hídrica) levando à: •  hipovolemia podendo evoluir para o choque hipovolêmico. •  deterioração da capacidade de termorregulação podendo levar à hipertermia. •  hiponatremia.

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LEITURA Recomendo a leitura de dois estudos para título de comparação em relação à hábitos alimentares saudáveis. 1. Redesenho da Pirâmide Alimentar Brasileira para uma alimentação saudável: estudo científico (PHILLIP, 2013). Disponível em: <www.piramidealimentar.inf.br/pdf/ESTUDO_CIENTIFICO_PIRAMIDE_pt.pdf> 2. Pirâmide alimentar adaptada: guia para escolha dos alimentos (PHILLIP, 1999), disponível em:<www.scielo.br/pdf/rn/v12n1/v12n1a06.>

REFLEXÃO Você sabia que para identificar se o indivíduo está seguindo uma dieta adequada com base nos grupos dos alimentos da pirâmide alimentar deve-se considerar o conjunto de preparações culinárias, alimentos e bebidas consumidos nas 24horas, condições a fim de atender às necessidades nutricionais de indivíduos e grupos? Pense nisso!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. Ministério da Saúde. Guia alimentar da população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília, DF, 2005. CARVALHO, P.H.B.; FILGUEIRAS, J.F, NEVES , C.M, COELHO, F.D, FERREIRA, M.E.C. Checagem corporal, atitude alimentar inadequada, insatisfação com a imagem corporal de jovens universitários. J Bras Psquiatr. 2013; 62(2):108-14 DOVERA, T.M.D. Nutrição aplicada ao curso de enfermagem. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. ESCUDERO, P. Las Leyes de la alimentacion e Métodos de cálculo para determinar el valor calórico total. Instituto Nacional de la Nutricion. Buenos Aires,1938. GIBNEY, M. J., MACDONALD, I.A., ROCHE, H.M. Nutrição e metabolismo. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. GALISA, M.S.; ESPERANÇA, L.M.B.; SÁ, N.G. Conceitos e aplicações. 1 ed. São Paulo: M.Books do Brasil, 2008. GASPAR, L. Tabus alimentares. Pesquisa Escolar Online, Fundação Joaquim Nabuco, Recife. Disponível em: . Acesso em: 05/04/2015.

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LEÔNIDAS, C.; SANTOS, M.A. Imagem Corporal e Hábitos Alimentares na Anorexia Nervosa: Uma Revisão integrativa da Literatura. Psicol Refl Crít. 2011; 25(3):550-8. MATIAS, C.T.; FIORE, E.G. Mudanças no comportamento alimentar de estudantes do curso de nutrição em uma instituição particular de ensino superior. Nutrire. 2010; 35(2):53-66. MENDONÇA, R.T. Nutrição: um guia completo de alimentação, práticas de higiene, cardápios, doenças, dietas, gestão. 1 ed. São Paulo: Rideel, 2010. TIRAPEGUI, J. Nutrição: fundamentos e aspectos atuais. 1 ed. São Paulo: Atheneu, 2002. PHILIPPI, S.T,; LATTERZA, A.R.; CRUZ, A.T.R.; RIBEIRO, L.C. Pirâmide alimentar adaptada: guia para escolhas de alimentos. Rev Nutr. 1999; 12(1):65-80. PHILLIP, S.T. Resenho da pirâmide alimentar para uma alimentação saudável Estudo científico. São Paulo. Disponível em: www.piramidealimentar.inf.br/pdf/ESTUDO_CIENTIFICO_PIRAMIDE_pt.pdf. Acesso em: 04/04/2015. SANTOS, D. S.V.; BENNEMANN, R.M. Comportamento alimentar e hábito alimentar: uma revisão. Rev UNI Rev. 2014; 20 (1): 108-112 VANNUCCHI, H., MARCHINI, J. S. Nutrição e metabolismo. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

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2 Educação Nutricional em Saúde Coletiva

A educação nutricional é uma estratégia destinada a mudar “hábitos alimentares”. É importante destacar que padrões alimentares são determinados por fatores que incluem, além de educação orientada para uma nutrição adequada, fatores socioeconômicos, ecológicos, culturais e antropológicos. O profissional da saúde deve estar capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas em que a alimentação e a nutrição se apresentem fundamentais para a promoção, manutenção e recuperação da saúde e a prevenção de doenças de indivíduos ou grupos populacionais. Um importante passo para dar sustentação à atuação do profissional da saúde no campo da saúde coletiva compreende quatro subáreas de trabalho: políticas e programas institucionais, Atenção Básica em Saúde, Estratégia Saúde da Família e Vigilância em Saúde. Para isso, essa unidade permitirá reflexão sobre os seguintes aspectos: •  Teorias e os novos paradigmas educacionais em saúde e nutrição: a política de saúde no Brasil, a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN): Ações, Projetos e Programas de Alimentação e Nutrição. •  Epidemiologia dos principais distúrbios nutricionais (desnutrição proteico-energética, hipovitaminoses, anemias nutricionais) •  Instrumentos de educação nutricional e estratégias de intervenção para o controle dos principais distúrbios nutricionais.

OBJETIVOS Que você seja capaz, ao final dessa unidade, de destacar a importância da educação nutricional na prevenção de doenças e manutenção da saúde.

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2.1  Teorias e os novos paradigmas educacionais em saúde e nutrição Nas últimas décadas, diversas transformações de cunho sócio-político-sanitário e demográfico têm ocorrido na realidade brasileira, impondo novos desafios para a prática e a formação do profissional de saúde. Mudanças do perfil nutricional e epidemiológico vêm ocorrendo no país, mais especificamente com a desnutrição, a obesidade, além das doenças crônicas não- transmissíveis (DCNT), em que concomitantemente ao declínio em ritmo acelerado da ocorrência da desnutrição em crianças e adultos, aumenta a prevalência da obesidade. Tais elementos compõem o mosaico de agravos da população brasileira, o qual tem despertado nas autoridades governamentais a necessidade de políticas que respondam a questões advindas desse cenário (MONTEIRO et al., 1995; BATISTA FILHO; RISSIN, 2003; BRASIL, 2006). Nessa direção, a partir de 2003, a Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) passou a ser colocada como uma questão prioritária na agenda pública do país, orientada pelo direito humano à alimentação adequada e saudável e pela busca da soberania alimentar (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2004). A instituição da Política Nacional de Promoção da Saúde pelo Ministério da Saúde em 2006, com o objetivo de promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes (modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura e acesso a bens e serviços), tem como um dos seus eixos estratégicos, a promoção da alimentação saudável (BRASIL, 2006). Nessa perspectiva, ao pensarmos a nutrição no âmbito da saúde coletiva, constatamos existir muitas frentes possíveis para a sua prática (BURLANDY, 2005). Todavia, a atenção básica (AB) em saúde, representada sobretudo pelo Programa de Saúde da Família (PSF), se constitui em um locus privilegiado para se avançar na promoção da alimentação saudável e na conquista da SAN, constituindo a integralidade e a intersetorialidade princípios fundamentais para obter tais avanços (ASSIS et al., 2002; SANTOS, 2005; MACHADO et al., 2007). Boog (2007, p.18), no sentido de assegurar a amplitude que a Educação Alimentar e Nutricional (EAN) merece, conceituou-a como:

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[...] um conjunto de estratégias sistematizadas para impulsionar a cultura e a valorização da alimentação, concebidas no reconhecimento da necessidade de respeitar, mas também modificar crenças, valores, atitudes, representações, práticas e relações sociais que se estabelecem em torno da alimentação,visando o acesso econômico e social a uma alimentação quantitativa e qualitativamente adequada, que atenda aos objetivos de saúde, prazer e convívio social.

Desde a sua origem, a prática educativa em nutrição tem sido pautada por processos verticais e autoritários, centrada em modelos prescritivos e biologistas, menosprezando o diálogo, a autonomia do educando e os aspectos socioculturais que envolvem as práticas alimentares e a realidade (BOOG, 1997; LIMA et al., 2003; SANTOS, 2005; CASTRO et al., 2007). Portanto, os desafios que se colocam para a atuação dos profissionais da saúde, em saúde coletiva, sobretudo no que diz respeito ao seu papel de educador, são diversos. Entre eles podemos destacar a própria formação universitária na área da saúde, pautada pelo paradigma cartesiano, onde o conhecimento é fragmentado e a teoria dissociada da prática, dificultando o olhar das pessoas como seres integrais, bem como a compreensão e transformação da realidade pelo aluno (AMORIM et al., 2001). Diante do exposto, acreditamos ser fundamental a criação e o fortalecimento de espaços de ensino, pesquisa ou extensão que oportunizem a aprendizagem pautada em uma prática humanizada, que contemple os anseios e inquietações do indivíduo/família/ comunidade e reconheça a saúde como um processo produzido socialmente. Diante das dificuldades, desafios a serem enfrentados na saúde pública, como saber agir e qual metodologia a ser utilizada, sugiro a leitura do manual “Educação em Saúde: Planejando as ações educativas – Teoria e prática”, produzido pela Secretaria do Estado de São de São Paulo, 2001, dirigido a você, profissional de saúde, envolvido com a saúde, a doença e a educação. Na leitura espero que, durante a vivência do conhecer e praticar, você encontre resposta para suas dúvidas e perguntas sobre a educação que pretende praticar no seu dia-a-dia, construindo o saber de todos sobre: o viver, trabalhar e morar; o direito à saúde; e o dever em relação à saúde coletiva. Proponho juntar os conhecimentos e experiências de todos e assim tentar compreender a saúde/doença, conhecer suas verdadeiras causas e consequências, e como encontrar os caminhos para resolução dos problemas identificados.

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2.2  A Política de Saúde no Brasil A crise do sistema de saúde no Brasil está presente no nosso dia a dia podendo ser constatada através de fatos amplamente conhecidos e divulgados pela mídia, como: •  Filas frequentes de pacientes nos serviços de saúde; •  Falta de leitos hospitalares para atender a demanda da população; •  Escassez de recursos financeiros, materiais e humanos para manter os serviços de saúde operando com eficácia e eficiência; •  Atraso no repasse dos pagamentos do Ministério da Saúde para os serviços conveniados; •  Baixos valores pagos pelo SUS aos diversos procedimentos médicos hospitalares; •  Aumento de incidência e o ressurgimento de diversas doenças transmissíveis; •  enúncias de abusos cometidos pelos planos privados e pelos seguros de saúde.

CONEXÃO “Políticas de Saúde no Brasil: um século de luta pelo direito á saúde”, um documentário que vale a pena assistir! Conta histórias das políticas em nosso país e como ela se articulou com a história. Assista: https://www.youtube.com/watch?v=VvvH4bd3JQE

Como analisar e compreender toda esta complexa realidade do setor de Saúde no país? Para que possamos analisar a realidade hoje existente é necessário conhecer os determinantes históricos envolvidos neste processo. Assim como nós somos frutos do nosso passado e da nossa história, o setor saúde também sofreu as influências de todo o contexto político-social pelo qual o Brasil passou ao longo do tempo. Para entender todo esse processo, assistam o documentário que aborda toda origem, conceitos, ações, lutas, conquistas da Saúde Pública no Brasil. Portanto, seria importante que você aluno, desfrutasse desses conhecimentos, para melhor entendimento de todo processo organizacional das políticas de saúde, detalhadamente. capítulo 2

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2.2.1  Programas de Alimentação e Nutrição De acordo com inquéritos nacionais das décadas de 1970, 1980, 1990 e nos anos mais recentes apontam uma redução da desnutrição e aumento do excesso de peso da população brasileira, assim, se fez necessário a criação de programas de políticas de alimentação e nutrição para sanar ou reduzir o aparecimento de doenças crônicas-não transmissíveis, bem como, carências nutricionais, provenientes desse atual cenário. 2.2.1.1  Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) Através da intrasetorialidade e intersetorialidade do Sistema Único de Saúde (SUS) e Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), foi criado o PNAN, aprovada no ano de 1999, o qual, reflete os esforços do Estado Brasileiro que por meio de um conjunto de políticas públicas propõe respeitar, proteger, promover e prover os direitos humanos à saúde e à alimentação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).

CONEXÃO Para melhor entender sobre as ações estratégicas do PNAN, acesse o link: http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/pnan. Leia e reflita!

A população brasileira, nas últimas décadas, apresentou um cenário de grandes transformações sociais que resultaram em mudanças no seu padrão de saúde e consumo alimentar. Essas transformações acarretaram impacto na diminuição da pobreza e exclusão social e, consequentemente, da fome e desnutrição. Por outro lado, observa- se aumento significativo do excesso de peso em todas as camadas da população, apontando para um novo cenário de problemas relacionados à alimentação e nutrição (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Propósitos A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) tem como propósito a melhoria das condições de alimentação, nutrição e saúde da população brasileira, mediante a promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis, a vigilância alimentar e nutricional, a prevenção e o cuidado integral dos agravos relacionados à alimentação e nutrição (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).

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Princípios A PNAN tem por pressuposto os direitos à Saúde e à Alimentação e é orientada pelos princípios doutrinários e organizativos do Sistema Único de Saúde (universalidade, integralidade, equidade, descentralização, regionalização e hierarquização e participação popular), aos quais se somam os princípios a seguir: •  A Alimentação como elemento de humanização das práticas de saúde: •  O respeito à diversidade e à cultura alimentar; •  O fortalecimento da autonomia dos indivíduos; •  A determinação social e a natureza interdisciplinar intersetorial da alimentação e nutrição e: Segurança Alimentar e Nutricional, trata exatamente de como a sociedade organizada, por meio de políticas públicas, de responsabilidade do Estado e da sociedade como um todo pode e deve garantir o direito de Alimentação à todos os cidadãos. Assim, a alimentação é um direito do cidadão, e a Segurança Alimentar e Nutricional para todos é um dever do Estado e responsabilidade da sociedade (VALENTE, 2002, p. 40)

Diretrizes Abaixo se encontram as diretrizes que integram a PNAN indicando as linhas de ações para o alcance do seu propósito, capazes de modificar os determinantes de saúde e promover a saúde da população:

4. Gestão das Ações de Alimentação e Nutrição

5. Participação e Controle Social

7. Pesquisa, Inovação e Conhecimento em Alimentação e Nutrição

3. Vigilância Alimentar e Nutricional 2. Promoção da Alimentação Adequada e Saudávela

6. Qualificação da Força de Trabalho

1. Organização da Atenção Nutricional

8. Controle e Regularidade dos Alimentos

Fonte: Ministério da Saúde, 2012.

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2.2.1.2  Bolsa Família (PBF) É um programa do governo Federal, criado em 2003, consiste na transferência direta de renda com condicionalidades, que beneficia famílias em situação de pobreza e de extrema pobreza. O PBF é consiste na ajuda financeira às famílias pobres (definidas como aquelas que possuem renda per capita de R$70 até R$140 reais e extremamente pobres (com renda per capita menor que R$70 reais). O programa pretende reduzir a pobreza a curto e a longo prazo através de transferências condicionadas de capital, o que, por sua vez, visa a quebrar o ciclo geracional da pobreza, atualmente os valores dos benefícios pagos por família não têm limite, mas o menor valor é de R$32 reais. Para se beneficiar deste programa a família precisa cumprir condicionalidades: EDUCAÇÃO SAÚDE ASSISTÊNCIA SOCIAL

Frequência escolar mínima de 85% para crianças e adolescentes entre 6 e 15 anos e mínima de 75% para adolescentes entre 16 e 17 anos. Acompanhamento do calendário vacinal e do crescimento e desenvolvimento para crianças menores de 7 anos; e pré-natal das gestantes e acompanhamento das nutrizes na faixa etária de 14 a 44 anos. Frequência mínima de 85% da carga horária relativo aos serviços socioeducativos para crianças e adolescentes de até 15 anos em risco ou retiradas do trabalho infantil.

O objetivo das condicionalidades não é punir as famílias, mas responsabilizar de forma conjunta os beneficiários e o poder publico, que deve identificar os motivos do não cumprimento das condicionalidades e implementar políticas públicas de acompanhamento para essas famílias. A situação socioeconômica das famílias é determinada, para efeito da gestão do Programa, a partir do critério de renda, com limites definidos com base nos estudos desenvolvidos pelo Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à fome (MDS), com apoio do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). O programa pauta-se na articulação de três dimensões essenciais a superação da fome e da pobreza: 1. Promoção e alívio imediato da pobreza, por meio da transferência direta de renda à família; 2. Reforço ao exercício de direitos sociais e básicos nas áreas de saúde e Educação, por meio de cumprimento das condicionalidades, o que contribui para que as famílias consigam romper o ciclo da pobreza em gerações.

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3. Coordenação de programas complementares, que tem por objetivo o desenvolvimento das famílias, de modo que os beneficiários do Bolsa Família consigam superar a situação de vulnerabilidade e pobreza. 2.2.1.3  Vitamina A Mais Vitamina A Mais – Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A – é um programa do Ministério da Saúde que busca reduzir e controlar a deficiência nutricional de vitamina A em crianças de 6 a 59 meses de idade e mulheres no pós-parto imediato (antes da alta hospitalar), residentes em regiões consideradas de risco. No Brasil, são consideradas áreas de risco a região Nordeste, o Estado de Minas Gerais (região Norte, Vale do Jequitinhonha e Vale do Mucurici) e o Vale do Ribeira em São Paulo. Entre as medidas de prevenção da deficiência de vitamina A, destacam-se: •  Promoção do aleitamento materno exclusivo até o 6º mês e complementar até 2 anos de idade, pelo menos; •  Garantia da suplementação periódica e regular das crianças de 6 a 59 meses de idade, com doses maciças de vitamina A distribuídas pelo Ministério da Saúde; •  Garantia da suplementação com megadoses de vitamina A para puérperas no pós-parto imediato, antes da alta hospitalar; •  Promoção da alimentação saudável, assegurando informações para incentivar o consumo de alimentos ricos em vitamina A pela população. 2.2.1.4  Programa Nacional de Suplementação de Ferro Consiste na suplementação medicamentosa de ferro para crianças de 6 a 18 meses de idade, gestantes a partir da 20a semana e mulheres até o 3o mês pós –parto. Os suplementos de ferro serão distribuídos, gratuitamente, às unidades de saúde que conformam a rede do SUS (Sistema Único de Saúde) em todos os municípios brasileiros, de acordo com o número de crianças e mulheres que atendam ao perfil de sujeitos e ação do programa. Além da prevenção, as mulheres e os responsáveis pelas crianças atendidas pelo programa deverão ser orientados acerca de uma alimentação saudável e sobre a importância do consumo dos alimentos ricos em ferro, incluindo informações sobre alimentos facilitadores ou dificultadores da absorção do ferro, com vistas à prevenção da anemia por deficiência de ferro. capítulo 2

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A população que será atendida, bem como as respectivas condutas de intervenção está discriminada no quadro abaixo: POPULAÇÃO A SER ATENDIDA Crianças de 6 a 18 meses Gestantes a partir de 20a semana Mulheres pósparto e pósaborto

DOSAGEM

PERIODICIDADE

TEMPO DE PERMANÊNCIA

PRODUTO

COBERTURA POPULACIONAL

25mg de ferro elementar 60mg de ferro elementar + 5mg de ácido fólico

1 vez por semana

Até completar 18 meses

Sulfato ferroso

Universal

Todos os dias

Até o final da gestação

Sulfato ferroso e ácido fólico

Universal

Todos os dias

Até o 3o mês pós-parto ou pós-parto

Sulfato ferroso

Universal

60mg de ferro elementar

2.2.1.5  Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) O SISVAN assumiu-se como tema central a vigilância de agravos nutricionais em países não-desenvolvidos, para os quais ela foi vista como sendo de grande urgência. Isto porque, nestes, a oferta de alimentos e o estado nutricional de grupos vulneráveis eram muitas vezes marginais, a desnutrição podia ser endêmica e variações não usuais de fatores ambientais podiam levar a desnutrição a alcançar proporções epidêmicas. Tendo estes argumentos como pano de fundo, o SISVAN foi apresentado como um sistema intersetorial de coleta, processamento e análise de informações, que teria como objetivo geral promover [...] informação contínua sobre as condições nutricionais da população e os fatores que as influenciam. Esta informação irá fornecer uma base para decisões a serem tomadas pelos responsáveis por políticas, planejamento e gerenciamento de programas relacionados com a melhoria dos padrões de consumo alimentar e do estado nutricional. (FAO/UNICEF/WHO, 1976, p. 8)

E, como objetivos específicos: 1. Descrever o estado nutricional da população, com particular referência a subgrupos definidos que são identificados como estando sob risco. Isto permitirá a descrição do caráter e magnitude do problema nutricional e mudanças nestas características.

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2. Prover informação que irá contribuir para a análise das causas e fatores associados e, então, permitir uma seleção de medidas preventivas, que poderão ser ou não nutricionais. 3. Promover decisões por parte dos governos relativas a prioridades e disponibilidade (uso) de recursos para satisfazer as necessidades tanto do desenvolvimento normal quanto de emergências. 4. Permitir predições a serem feitas com base nas tendências atuais a fim de indicar a evolução provável dos problemas nutricionais. Consideradas em associação com as medidas e recursos existentes e potenciais, estas irão ajudar na formulação de políticas. 5. Monitorar programas nutricionais e avaliar sua efetividade" (FAO/ UNICEF/WHO, 1976, p. 9). Portanto, o SISVAN foi pensado para servir, ao mesmo tempo, como um sistema que avisasse precocemente possíveis desastres nutricionais e como um método de monitoramento de tendências numa situação de privação crônica, subsidiando o planejamento multisetorial. A Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) nos serviços de saúde inclui a avaliação antropométrica (medição de peso e estatura) e do consumo alimentar cujos dados são consolidados no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), apoiando gestores e profissionais de saúde no processo de organização e avaliação da atenção nutricional, permitindo que sejam observadas prioridades a partir do levantamento de indicadores de alimentação e nutrição da população assistida. Destaca-se ainda que o SISVAN permite o registro dos dados da população atendida na atenção básica, com destaque para os beneficiários do Programa Bolsa Família. Para realizar as ações de VAN é necessário ter equipamentos antropométricos adequados, como balanças, adipômetros e fita métrica; formulários do SISVAN Web impressos; acesso à internet para a digitação dos dados coletados no SISVAN e profissionais capacitados para realizar as avaliações antropométricas e do consumo alimentar. Além disso, é necessário que seja identificado um local apropriado para realizar a avaliação nutricional da população. Para colocar em prática as ações de VAN, é necessário estabelecer com a equipe o fluxo de atividades que serão incorporadas como rotina, contemplando o acolhimento dos indivíduos, o encaminhamento para a realização da antropometria, a realização da avaliação do estado nutricional e dos marcadores de consumo alimentar e seu registro em formulários adequados. No caso da capítulo 2

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atenção individual, este fluxo contribuirá para que os profissionais tomem a melhor decisão quanto ao cuidado a ser ofertado. E, a partir da inserção destas informações individuais no SISVAN (o que requer armazenamento adequado dos formulários preenchidos para posterior digitação no sistema informatizado), é possível gerar relatórios consolidados que permitirão interpretar a situação alimentar e nutricional da coletividade. Como pode-se perceber, o SISVAN, através de suas potencialidades, identifica estado nutricional de um indivíduo, resultante do balanço entre a ingestão e perda de nutrientes. Reflete nas condições nutricionais do seu organismo, determinadas pelos processos de ingestão, absorção e utilização e excreção de nutrientes. O estado nutricional é determinado pela avaliação nutricional que é um excelente indicador de sua qualidade de vida, podendo ser dividido em três manifestações orgânicas: ADEQUAÇÃO NUTRICIONAL (EUTROFIA) CARÊNCIA NUTRICIONAL DISTÚRBIO NUTRICIONAL

Manifestação produzida pelo equilíbrio entre o consumo e as necessidades nutricionais. Situação em que deficiências gerais ou específicas de energia e nutrientes resultam na instalação de processos orgânicos adversos à saúde. Manifestações relacionadas ao excesso e/ou desequilíbrio de nutrientes, propiciando situações como obesidade.

Através do estado nutricional do indivíduo, identifica-se o grupo de potencialidades da Vigilância Alimentar e Nutricional, (VAN) que pode ser observado na Figura apresentada na próxima página:

Diagnóstico da situação de saúde

Identificação de territórios e grupos populacionais sob risco nutricional

Potencialidades da VAN Identificação de Subsídio para o fatores determinantes planejamento de ações para a ocorrência de de promoção da saúde agravos nutricionais e prevenção de doenças Figura 2.1 – Potencialidades da Vigilância Alimentar e Nutricional (Disponível em: http://dab. saude.gov.br/portaldab/ape_vigilancia_alimentar.php?conteudo=van_sisvan)

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2.2.1.6  Política Nacional da Promoção da Saúde As mudanças econômicas, políticas, sociais e culturais, que ocorreram no mundo desde o século XIX e que se intensificaram no século passado, produziram alterações significativas para a vida em sociedade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Ao mesmo tempo, tem-se a criação de tecnologias cada vez mais precisas e sofisticadas em todas as atividades humanas e o aumento dos desafios e dos impasses colocados ao viver (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A saúde, sendo uma esfera da vida de homens e mulheres em toda sua diversidade e singularidade, não permaneceu fora do desenrolar das mudanças da sociedade nesse período. O processo de transformação da sociedade é também o processo de transformação da saúde e dos problemas sanitários (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Nas últimas décadas, tornou-se mais e mais importante cuidar da vida de modo que se reduzisse a vulnerabilidade ao adoecer e as chances de que ele seja produtor de incapacidade, de sofrimento crônico e de morte prematura de indivíduos e população. Além disso, a análise do processo saúde –adoecimento e evidenciou que a saúde é resultado dos modos de organização da produção, do trabalho e da sociedade em determinado contexto histórico e o aparato biomédico não consegue modificar os condicionantes nem determinantes mais amplos desse processo, operando um modelo de atenção e cuidado marcado, na maior parte das vezes, pela centralidade dos sintomas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) tinha como tema “Democracia é Saúde” e constituiu-se em fórum de luta pela descentralização do sistema de saúde e pela implantação de políticas sociais que defendessem e cuidassem da vida (Conferência Nacional de Saúde, 1986). Era um momento chave do movimento da Reforma Sanitária brasileira e da afirmação da indissociabilidade entre a garantia da saúde como direito social irrevogável e a garantia dos demais direitos humanos e de cidadania. O relatório final da 8ª CNS lançou os fundamentos da proposta do SUS (BRASIL, 1990a). Na base do processo de criação do SUS encontram-se: o conceito ampliado de saúde, a necessidade de criar políticas públicas para promovê-la, o imperativo da participação social na construção do sistema e das políticas de saúde e a impossibilidade do setor sanitário responder sozinho à transformação dos determinantes e condicionantes para garantir opções saudáveis para a população. Nesse sentido, o SUS, como política do estado brasileiro pela melhoria da capítulo 2

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qualidade de vida e pela afirmação do direito à vida e à saúde, dialoga com as reflexões e os movimentos no âmbito da promoção da saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A promoção da saúde, como uma das estratégias de produção de saúde, ou seja, como um modo de pensar e de operar articulado às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde brasileiro, contribui na construção de ações que possibilitam responder às necessidades sociais em saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). No SUS, a estratégia de promoção da saúde é retomada como uma possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo saúde- adoecimento em nosso País como, por exemplo: violência, desemprego, subemprego, falta de saneamento básico, habitação inadequada e/ou ausente, dificuldade de acesso à educação, fome, urbanização desordenada, qualidade do ar e da água ameaçada e deteriorada; e potencializam formas mais amplas de intervir em saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Propõe-se, então, que as intervenções em saúde ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e as necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes, de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde, incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação de escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território onde vivem e trabalham (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Nesse sentido, a elaboração da Política Nacional de Promoção da Saúde é oportuna, posto que seu processo de construção e de implantação/ Implementação nas várias esferas de gestão do SUS e na interação entre o setor sanitário e os demais setores das políticas públicas e da sociedade provoca a mudança no modo de organizar, planejar, realizar, analisar e avaliar o trabalho em saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). 2.2.1.7  Guia da População Brasileira Nas últimas décadas, o Brasil passou por diversas mudanças políticas, econômicas, sociais e culturais que evidenciaram transformações no modo de vida da população a ampliação de políticas sociais na área de saúde, educação, trabalho e emprego e assistência social contribuiu para a redução das desigualdades sociais e permitiu que o País crescesse de forma inclusiva. também se obser-

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vou rápida transição demográfica, epidemiológica e nutricional, apresentando como consequência maior expectativa de vida e redução do número de filhos por mulher, além de mudanças importantes no padrão de saúde e consumo alimentar da população brasileira. As principais doenças que atualmente acometem os brasileiros deixaram de ser agudas e passaram a ser crônicas, apesar da intensa redução da desnutrição em crianças, as deficiências de micronutrientes e a desnutrição crônica ainda são prevalentes em grupos vulneráveis da população, como em indígenas, quilombolas e crianças e mulheres que vivem em áreas vulneráveis. simultaneamente, o Brasil vem enfrentando aumento expressivo do sobrepeso e da obesidade em todas as faixas etárias, e as doenças crônicas são a principal causa de morte entre adultos. o excesso de peso acomete um em cada dois adultos e uma em cada três crianças brasileiras. Para o enfrentamento desse cenário, é emergente a necessidade da ampliação de ações intersetoriais que repercutam positivamente sobre os diversos determinantes da saúde e nutrição, nesse contexto, o setor saúde tem importante papel na promoção da alimentação adequada e saudável, compromisso expresso na Política nacional de alimentação e nutrição e na Política nacional de Promoção da saúde. a promoção da alimentação adequada e saudável no sistema único de saúde (SUS) deve fundamentar-se nas dimensões de incentivo, apoio e proteção da saúde e deve combinar iniciativas focadas em políticas públicas saudáveis, na criação de ambientes saudáveis, no desenvolvimento de habilidades pessoais e na reorientação dos serviços de saúde na perspectiva da promoção da saúde. O Guia da População Brasileira, publicado em 2006, apresentou as primeiras diretrizes alimentares oficiais para a nossa população diante das transformações sociais vivenciadas pela sociedade brasileira, que impactaram sobre suas condições de saúde e nutrição, fez-se necessária a apresentação de novas recomendações. A segunda edição do guia passou por um processo de consulta pública, que permitiu o seu amplo debate por diversos setores da sociedade e orientou a construção da versão final. Tendo por pressupostos os direitos à saúde e à alimentação adequada e saudável, o guia é um documento oficial que aborda os princípios e as recomendações de uma alimentação adequada e saudável para a população brasileira, configurando-se como instrumento de apoio às ações de educação alimentar e nutricional no SUS e também em outros setores (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

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2014). Considerando os múltiplos determinantes das práticas alimentares e, a complexidade e os desafios que envolvem a conformação dos sistemas alimentares atuais, o guia alimentar reforça o compromisso do ministério da saúde de contribuir para o desenvolvimento de estratégias para a promoção e a realização do direito humano à alimentação adequada.

CONEXÃO Para conhecimento na íntegra do Guia Alimentar da População Brasileira, leia o site do Ministério da Saúde: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/05/Guia-Alimentar-para-a-pop-brasiliera-Miolo-PDF-Internet.pdf

2.3  Epidemiologia dos Principais Distúrbios Nutricionais (Desnutrição ProteicoEnergética, Hipovitaminoses, Anemias Nutricionais) As deficiências nutricionais de maior importância epidemiológica — a desnutrição energético-proteica (DEP), as anemias, a hipovitaminose A e o bócio — acham-se estreitamente associadas ao quadro estrutural da pobreza. Em consequência, sua erradicação completa, definitiva e legítima encontra-se na dependência da própria erradicação dos grandes contrastes econômicos e sociais gerados e mantidos pelo processo de produção e distribuição de bens e serviços. Em princípio, toda a população acha-se exposta aos riscos nutricionais. No entanto, em termos de saúde coletiva, somente alguns segmentos biológicos e sociais apresentam, de fato, um interesse marcante, em razão da magnitude, dos agravos (mortes, incapacitações temporárias ou permanentes) e das possibilidades concretas de se beneficiar com ações específicas de saúde. É o caso de gestantes, lactentes e pré-escolares. Estas características facilitam a identificação de grupos alvos, a seleção de problemas e a aplicação de medidas de

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intervenção oportunas e pertinentes, utilizando-se critérios de risco e variáveis estratégicas para cada situação genérica.

2.4  Planejamento de Intervenções Educativas em Nutrição Para que consigamos atender a população da saúde coletiva promovendo bem estar e prevenindo doenças, faz-se necessário aplicar a estratégias adequadas para seu estilo de vida, faixa etária, condições socioeconômicas e demográficas. Iniciamos com a definição de educação nutricional, que segundo Fagioli e Nasser, 2006 , é: Uma variedade de experiências planejadas para facilitar a adoção voluntária de hábitos alimentares ou de qualquer comportamento relacionado à alimentação que conduza à saúde e ao bem-estar”. Ao serem planejadas, estas experiências devem considerar as características específicas do grupo para o qual destinam as ações.

Abaixo estará descrito os passos para a elaboração de estratégias educativas nutricionais eficientes.

2.4.1  Planejamento de Intervenções educativas em nutrição •  Para planejar intervenções em educação nutricional é necessário percorrer cinco etapas: (1) Diagnóstico; (2) Formulação de objetivos; (3) Elaboração de conteúdos programáticos; (4) Definição de métodos e estratégias; (5) Elaboração da avaliação (FAGIOLI; NASSER, 2006). O diagnóstico diz respeito a fase inicial, na qual deve-se analisar a situação nutricional do grupo ao qual a ação se dirige. Por situação nutricional deve-se entender, não apenas o diagnóstico nutricional obtido por meio da análise de dados antropométricos, dietéticos, bioquímicos e/ou clínicos, mas, também, das questões relacionadas à segurança alimentar local, que envolvem desde o uso da terra, a produção e a comercialização de alimentos, incluindo formas de abastecimento. Pode-se, ainda, partir de dados de saúde relacionados aos

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aspectos nutricionais do grupo alvo (ex: frequência de anemia, verminose, etc.) (DOVERA, 2007). •  O contexto que envolve as questões relacionadas à alimentação e nutrição e os fatores causais deve ser identificado nesta etapa. Os dados poderão ser obtidos a partir de fontes secundárias (estudos anteriores, dados oficiais) ou mesmo por meio de dados produzidos pelo próprio grupo alvo, por meio de estudos, pesquisas e reflexões conduzidas para este fim. É importante, também, identificar os comportamentos ou condutas que determinam a situação nutricional em análise (FAGIOLI; NASSER, 2006). Os recursos humanos, materiais e financeiros disponíveis também devem ser identificados nesta fase, pois esta é uma informação importante para definir as estratégias que serão adotadas e a formas de avaliação. •  A análise da situação nutricional fará emergir as necessidades do grupo oferecendo informações que auxiliarão a definição dos objetivos da intervenção educativa (FAGIOLI; NASSER, 2006). Os objetivos de um programa de educação nutricional devem expressar as mudanças pretendidas nos indivíduos, mediante um conjunto de experiências que lhe serão proporcionadas. Objetivos realistas serão mais facilmente realizáveis se considerarem: •  os interesses da população-alvo; •  as características sócio-econômico-culturais da população; •  os recursos materiais e humanos disponíveis; •  o embasamento científico dos comportamentos esperados; •  possibilidade de avaliação posterior. •  Após a definição dos objetivos educativos parte-se para a definição dos conteúdos programáticos necessários para que os objetivos sejam alcançados. É importante que o conteúdo programático seja adequado aos objetivos e que não sejam excessivos. Informações em excesso comprometem o sucesso da intervenção (FAGIOLI; NASSER, 2006). •  A próxima etapa é a da definição da metodologia e das estratégias que serão utilizadas e deverão ser definidas segundo as características do conteúdo programático e do público alvo. Nesta etapa é importante que sejam considerados os aspectos abordados no item abaixo, que apresenta os fatores que contribuem para o sucesso da intervenção educativa em nutrição (FAGIOLI; NASSER, 2006).

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A última etapa é a elaboração da avaliação que é um instrumento indispensável para assegurar o cumprimento do que foi planejado e reestruturar as atividades caso seja necessário. Avaliar significa efetuar análise crítica, objetiva e sistemática das realizações e resultados de um projeto ou atividade em relação aos objetivos propostos, às estratégias utilizadas e aos recursos alocados. É necessário, portanto, estabelecer os instrumentos de análise e os critérios de adequação que serão utilizados. A avaliação deverá responder a duas perguntas básicas: •  Os objetivos foram alcançados? •  A implementação da intervenção satisfez às expectativas das diversas pessoas envolvidas e, principalmente, às do grupo alvo? •  As principais causas do pouco sucesso, no que tange ao impacto, das intervenções educativas em alimentação e nutrição estão associadas às características do planejamento, que em geral, não estabelecem objetivos adequados ao contexto, ao grupo alvo ou aos seus problemas nutricionais (FAGIOLI; NASSER, 2006).

2.4.2  Características dos Programas de Educação Nutricional segundo grupo etário •  Uma ampla revisão da literatura, sobre programas de intervenção educativa em nutrição, revelou que são efetivos os programas que utilizam múltiplas experiências de aprendizagem para facilitar a adoção voluntária de comportamentos relacionados à alimentação e nutrição, e que poderão conduzir à saúde e ao bem-estar (FAGIOLI; NASSER, 2006). 2.4.2.1  Pré-escolar •  Segundo a teoria construtivista de Jean Piaget os pré-escolares, para assimilarem um novo conhecimento, utilizamos esquemas sensório-motor e perceptivo, que se caracterizam pela necessidade da manipulação concreta de objetos materiais, até a progressiva evolução para a aprendizagem por meio da observação (FAGIOLI; NASSER, 2006). As crianças não nascem com habilidade inata de escolher alimentos nutritivos, esta habilidade é aprendida por meio das experiências sociais e educativas.

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Portanto, as atividades educativas dirigidas a este grupo devem envolver a exploração de todos os sentidos na busca do conhecimento sobre o alimento e sobre práticas alimentares saudáveis. Os principais objetivos da educação nutricional do pré-escolar devem ser: •  Desenvolver atitude favorável com relação a alimentos variados e nutritivos; •  Encorajar a experimentação de alimentos variados; •  Promover a compreensão sobre a associação entre alimentação e saúde; •  Promover o conhecimento de pais, professores, administradores públicos; setor de alimentação, sobre os princípios da nutrição; •  Desenvolver, promover e disseminar materiais e conteúdos de nutrição. Fatores que contribuem para o sucesso das intervenções educativas em nutrição e alimentação: •  Envolvimento dos pais e familiares. •  Comportamentos e atitudes exemplares de familiares e adultos. •  Atividades adequadas ao nível de desenvolvimento psicomotor da criança. •  Crianças de 4 a 7 anos podem compreender conceitos como: alimentos energéticos, coração forte; alimentos que combatem os germes; alimentos com pouca gordura que fazem o coração mais forte. O entendimento da função dos nutrientes e como agem no organismo é muito complexa e exige maior desenvolvimento cognitivo. •  Atividades baseadas em alimentos como: culinária, cuidado com hortas envolvendo os cinco sentidos, juntamente com refeições nutritivas favorecem o desenvolvimento da preferência por alimentos saudáveis. •  Estratégias educativas que envolvam atividade corporal, tais como: projetos de arte, música, teatro, marionetes e quebra-cabeça. 2.4.2.2  Escolar e Adolescentes •  O desenvolvimento cognitivo do escolar se caracteriza pela possibilidade de buscar explicações diferentes e até divergentes a respeito das características do objeto de estudo. Contudo, ainda não possui capacidade de abstração, necessitando partir de dados concretos-materiais de sua experiência para que possa fazê-lo. A reflexão sobre a alimentação deverá ser promovida a partir da

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apresentação de aspectos da realidade alimentar do grupo. Atividades lúdicas são fundamentais tanto para fomentar a discussão como para tornar concreta as alternativas de reconstrução da realidade em estudo (FAGIOLI; NASSER, 2006). •  Segundo Piaget, na adolescência o desenvolvimento cognitivo já se caracteriza pela independência dos dados materiais e concretos para que generalizações e abstrações sejam feitas. Entretanto, esta capacidade somente se estabelece se as etapas anteriores do desenvolvimento cognitivo tiverem sido alcançadas, ou seja, que o indivíduo tenha tido experiências e oportunidades sociais capazes de promover os estímulos necessários (FAGIOLI; NASSER, 2006). •  Atividades de reflexão sobre a realidade alimentar e os fatores externos que influenciam as escolhas alimentares podem ser desenvolvidas com este grupo, envolvendo experiências artísticas tais como: teatro, música, dança e artes plásticas são bem aceitas (FAGIOLI; NASSER, 2006). Programas de educação nutricional dirigidos ao público escolar, em geral, apresentam duas abordagens. •  São planejados para oferecer conhecimento sobre nutrição com o objetivo de formar consumidores. •  Direcionam-se a oferecer conhecimento sobre nutrição e a sua relação com a saúde e o desenvolvimento, atitude e/ou ingestão alimentar, reduzir risco de doenças e promover a saúde. Fatores que contribuem para o sucesso das intervenções em nutrição e alimentação: •  Estudos revelaram que as intervenções dirigidas à mudança de comportamentos específicos (redução do consumo de gordura; aumentar o consumo de frutas ou hortaliças; aumentar o consumo de leite) apresentam maior sucesso do que aquelas que abordam aspectos gerais (alimentação saudável). •  As estratégias educativas devem estar relacionadas ao comportamento que se deseja modificar e não apenas na transmissão de conhecimento. Devem, portanto, incluir as dimensões da aprendizagem, que incluem aspectos cognitivos, afetivos e comportamentais. •  A intervenção deve explorar não apenas os conceitos necessários para o entendimento da necessidade de mudança do comportamento, mas também as causas; as consequências e o contexto que contribuem para que o comportamento aconteça. A intervenção deve ser focada nos aspectos afetivos envolvidos no comportamento, ou seja, nas crenças, percepções, valores, significados

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e motivações que o justificam. Os elementos comportamentais da intervenção devem ser dirigidos à autoavaliação da dieta e das práticas alimentares, ao estabelecimento de metas, à observação de comportamento de referência (personagens e/ou adultos) e ao aumento da autoeficácia por meio do desenvolvimento de habilidades e incentivos para a mudança. •  Os métodos institucionais devem ser ativos. A participação ativa do grupo alvo é importante e inclui, não somente a utilização de atividades envolvendo alimentos, como as que envolvem degustação de alimentos ou aulas de culinária, mas também, atividades de análise da alimentação e estabelecimento de objetivos e participação em projetos para modificação do ambiente(FAGIOLI; NASSER, 2006). •  As intervenções bem-sucedidas contribuem para o desenvolvimento do suporte social e ambiental para a manutenção dos resultados obtidos. •  As intervenções devem ter duração adequada para que tenha resultados. As intervenções mais longas e mais intensivas apresentam melhores resultados do que as pontuais. Um estudo americano (School Heart Education Evalutions Sudy) verificou que intervenções com 15 horas obtiveram mudanças somente no conhecimento, enquanto que as com 50 horas obtiveram mudanças de atitude e no comportamento (FAGIOLI; NASSER, 2006). •  O envolvimento familiar aumenta a efetividade da intervenção. Por exemplo, entre pré-escolares e escolares, o suporte familiar amplia a eficácia do trabalho em sala de aula. Para crianças maiores e adolescentes não se observa a mesma importância (FAGIOLI; NASSER, 2006). •  A educação nutricional será mais efetiva se envolver o ambiente escolar. Modificações na alimentação escolar contribuem para o sucesso da intervenção. 2.4.2.3  Adultos e Idosos As doenças crônicas não transmissíveis representam a principal causa de mortalidade na atualidade (OPAS, 2003). Diante desse quadro, as ações primárias em saúde vêm sendo valorizadas pois evitam o surgimento dessas doenças ou do agravamento, visando a promoção da saúde (GERALDES, 1992). Segundo a OPAS (2003) a prevenção primária de fatores de riscos se faz com um regime alimentar e atividade física regular, reduzindo ou adiando suas necessidades de atenção à doença. Controlar a hipertensão, o colesterol e os níveis de glicemia

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pode reduzir o risco de complicações e desacelerar sua progressão. A Ação Primária está associada a uma assistência de baixo custo, quando comparado ao nível hospitalar. Oferece um serviço simples do ponto de vista clínico, demanda poucos equipamentos. Porém, é o nível de maior complexidade em relação aos aspectos sociais. É uma organização própria do setor público de prestação de serviços que são oferecidos em Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou Programa de saúde da família (PSF). Um conceito educativo que vem sendo adotado nos últimos anos, em especial com a população idosa, refere-se ao autocuidado. A educação nutricional é uma ferramenta que dá autonomia ao educando, para que ele possa assumir, com plena consciência, a responsabilidade pelos seus atos relacionados à alimentação e está em consonância com a estratégia educativa do autocuidado(CERVATO et al, 2005). As doenças crônicas, de alta prevalência no quadro epidemiológico brasileiro e mundial, aumentam a frequência de usuários na atenção primária. Os motivos desta grande incidência são referidos a fatores socioeconômicos, culturais, religiosos, de época e escolaridade (SCHIRAIBER et al, 2000). A atenção em grupos pode contribuir na promoção, proteção e controle dessas situações. Os grupos facilitam o exercício da autodeterminação e da independência, pois podem funcionar como rede de apoio que mobiliza as pessoas na busca de autonomia e sentido para a vida, na autoestima e, até mesmo, na melhora do senso de humor, aspectos essenciais para ampliar a resistência e diminuir a vulnerabilidade. No convívio entre pessoas, criam-se vínculos que possibilitarão o surgimento de organizações ou, no mínimo, o seu incentivo, promovendo a inclusão social (GARCIA; YAGI; SOUZA; 2006). Além desses aspectos sociais e de caráter psicológicos, para obter uma vida mais saudável é recomendado o autocuidado com a alimentação, ressaltando o papel do aumento no consumo de frutas e verduras e grãos integrais, das atividades físicas regulares, a troca das gorduras de origem animal pelas de origem vegetal. Assim como, diminuir as quantidades dos alimentos mais gordurosos, salgados e doces no regime alimentar, a manutenção do peso corporal, a eliminação do tabagismo e menor álcool (OPAS, 2003). A promoção do autocuidado vem sendo adotada há alguns anos com o intuito de compreender as ações e decisões que uma pessoa realiza para prevenir, diagnosticar e tratar uma enfermidade. Portanto está intimamente ligada a área de saúde. As pessoas que se comprometem com seu cuidado preparam-se e capacitam-se para atuar sobre os fatores que afetam o seu funcionamento e desenvolvimento. A opção pelo

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autocuidado como estratégia educativa congrega atividades para a promoção da saúde, para modificação do estilo de vida, diminuição dos fatores de risco e prevenção específica de doenças que provocam pequenas, mas, importantes mudanças por um longo tempo (CERVATO et al, 2005). Nesta opção educativa da autonomia, o profissional de saúde, em função de sua habilitação e responsabilidade, desempenha o papel de facilitador do processo de mudança. Toda e qualquer intervenção nutricional educativa terá maiores chances de sucesso, se estiver incluída em programas habituais que promovam pequenas e confortáveis, mas importantes mudanças, por um longo período de tempo (CERVATO et al, 2005).

2.4.3  Métodos e Estratégias Educativas Com relação à metodologia, estratégias e recursos, não é possível estabelecer quais são os mais adequados. A definição de metodologia educativa dependerá de vários fatores, tais como: característica do grupo-alvo, do problema nutricional ou comportamento que se deseja modificar, dos objetivos e dos recursos disponíveis. A tabela a seguir relaciona alguns recursos e sugestões de faixa etária em que poderão ser utilizados. RECURSOS

FAIXA ETÁRIA

Álbum seriado

Pré-escolar e escolar (7 a 14 anos)

Flanelógrafo e imãntógrafo

Pré-escolar e escolar (7 a 14 anos)

Histórias em quadrinhos

Pré-escolar e escolar (7 a 10 anos)

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CARACTERÍSTICAS Facilita a abordagem de diversos temas de forma sequenciada. Depende de confecção de ilustrações que os próprios alunos podem desenvolver. Utilizado para abordar diversos temas. Os próprios alunos podem confeccionar as figuras. Possibilita diversas formas de manipulação e trabalho em grupo. Podem ser desenvolvidas pelos próprios alunos a partir de uma pesquisa inicial sobre o tema central.

RECURSOS

FAIXA ETÁRIA

Carimbo

Pré-escolares

Máscaras

Pré-escolares

Modelagem

Pré-escolares

Culinária

Pré-escolar e escolar (7 a 14 anos)

Horticultura

Pré-escolar e escolar (7 a 10 anos)

Rótulos de Alimentos

Adultos

Colcha de Retalhos

Idosos

CARACTERÍSTICAS Confeccionados a partir dos alimentos ou partes dos alimentos (folhas, talos). Personagens “alimentos” para criação de peça teatral. Modelos de alimentos podem ser feitos para serem utilizados em jogos ou imãntógrafos. Já existe literatura disponível em livrarias. Propicia a manipulação e experimentação de alimentos. Pode ser utilizada para a abordagem de diversos temas relacionados à alimentação (higiene, nutrição, cultura). Fornece a manipulação de alimentos e a abordagem de diversos temas relacionados à alimentação (meio ambiente, nutrição, higiene, comercialização e industrialização de alimentos, safra). Promove o entendimento do grupo sobre a importância de conhecer os rótulos dos alimentos; melhora o entendimento das informações do rótulo dos alimentos e Industrializados e estimula a reflexão sobre as escolhas que estão sendo feitas sobre a alimentação da família. Promove o resgate e valorização da cultura e hábitos alimentares regionais, promove o resgate e valorização das memórias dos participantes e proporciona um momento de socialização entre os participantes.

Tabela 2.1 – Recursos educativos, sugestão de utilização e características.

A educação nutricional tem sua importância destacada em documentos produzidos por organismos internacionais (FAO, OPAS, UNICEF) e nacionais (Ministério da Saúde) devido ser considerada uma valiosa estratégia de promoção da saúde. Porém, alguns estudos têm identificado que as intervenções educativas em nutrição não têm alcançado os efeitos esperados. Uma limitação a

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sua eficiência é o caráter exclusivamente informativo que, em geral, se mostra ineficiente quando os objetivos são mudanças de comportamento. Para alcançar o objetivo de promover hábitos alimentares saudáveis devem ser considerados os vários fatores (psicológicos, sociais, culturais e econômicos) que envolvem o comportamento alimentar. É necessário, ainda, planejamento e adoção de teorias da educação que irão permitir a antecipação de resultados tornando a avaliação mais eficaz.

LEITURA Recomendo a leitura do artigo: A Política de Alimentação e Nutrição no Brasil: Breve histórico, avaliação e perspectivas sob autoria de Maria Sylvia Carvalho BARROS e José Carlos TARTAGLIA. Conhecendo a realidade do Brasil, terá mais condições de utilizar e aplicar a ferramenta de educação nutricional. Para conhecer outras possibilidades de aplicação de Educação nutricional e características importantes das diferentes faixas etárias, leia o capítulo “Educação para saúde para cursos técnicos de enfermagem e pessoal multiplicador na comunidade” do livro “Nutrição Aplicada ao Curso de enfermagem.

REFLEXÃO A alimentação adequada é indiscutível em qualquer idade. Contudo, o processo de Transição Nutricional, tem contribuído negativamente com uma vida mais saudável, inclusive na infância. Segundo o Guia Alimentar da População Brasileira, é recomendável que a mãe aplique ao seu filho os “Dez Passos de uma Alimentação Saudável” garantindo assim, através de incentivo e estímulo bons hábitos alimentares no decorrer das diferentes fases da vida. Leia e entenda sobre o Incentivo ao Aleitamento Materno e os Dez Passos de uma Alimentação Saudável.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FAO. Organização das Nações Unidas para a Agricultura e a Alimentação. Guia Metodológico de Comunicação Social em Nutrição. Roma, 1999. 98p.

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AMORIM, S. T. S. P. A formação de pediatras e nutricionistas: a dimensão humana. Revista de Nutrição, Campinas, v. 14, n. 2, p. 111-118, maio/ago. 2001. ASSIS, A. M. O. O Programa Saúde da Família: contribuições para uma reflexão sobre a inserção do nutricionista na equipe multidisciplinar. Revista de Nutrição, Campinas, v.15, n.3, p. 255-266, set./dez. 2002. BONATO, J. A. S., PARRA, J. A. Q. Educação Nutricional na Infância. Nutrição, Saúde e Performance. Anuário Nutrição e Pediatria. 28-33, 2005. BOOG, M. C. F. Contribuições da educação nutricional à construção da segurança alimentar. Saúde em Revista, Piracicaba, v. 6, n. 13, p. 17-23, maio/ago. 2004. BOOG, M. C. F. Educação nutricional: passado, presente e futuro. Revista de Nutrição. Campinas, v. 10, n. 1, p.5-19, jan./jun. 1997. BRASIL. Ministério da Saúde. Guia Alimentar para a População Brasileira. Edição Especial, 2005, 236p. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. (Série B. Textos Básicos de Saúde). BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 60 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde). BRASIL. Ministério da Saúde. Guia alimentar da população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. BURLANDY, L. Atuação do nutricionista em saúde coletiva. [s.l., s.n.], 2005. Mimeografado. CASTRO, I. R. R. et al. A culinária na promoção da alimentação saudável: delineamento e experimentação de método educativo dirigido a adolescentes e a profissionais das redes de saúde e de educação. Revista de Nutrição, Campinas, v. 20, n. 6, p. 571-588, dez. 2007. CERVATO, A. M., DERNTL, A. M., LATORRE, M. R. D. O. Educação nutricional para adultos e idosos: uma experiência positiva em Universidade Aberta para a Terceira Idade. Rev. Nutr., jan./fev. 2005, vol.18, no.1, p.41-52. ISSN 1415-5273. CONFERÊNCIA NACIONAL DE SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2004, Olinda. A construção da Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Olinda: [s.n.], 2004. DOVERA, T.M.D. Nutrição aplicada ao curso de enfermagem. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. FAGIOLI, D., NASSER, L.A. Educação Nutricional na infância e na adolescência: planejamento, intervenção, avaliação e dinâmicas. 1 ed. São Paulo: RACINE, 2006. GAGLIANONE, C. P. Educação Nutricional: Teoria e Prática. Nutrição, Saúde e Performance. Anuário Nutrição e Pediatria. 2003, 59-62p. GARCIA, M. A. A., YAGI, G. H., SOUZA, C. S., et al. Atenção à saúde em grupos sob a perspectiva dos idosos. Rev. Latino-Am. Enfermagem, mar./abr. 2006, vol.14, no.2, p.175-182. ISSN 0104-

capítulo 2

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1169. ORGANIZAÇÃO PAN- AMERICANA DA SAÚDE. Doenças Crônico-degenerativas e obesidade: estratégia mundial sobre alimentação, atividade física e saúde - Brasília, 2003. GERALDES, P. C.; Saúde coletiva de todos nós. Rio de Janeiro: Livraria e editora Revister Ltda., p. 103 – 109, 1992. LIMA, E. S. Educação nutricional: da ignorância alimentar à representação social na pós-graduação do Rio de Janeiro, 1980-1998. História, Ciências, Saúde- Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, p. 604-635, maio/ago. 2003. MACHADO, N. M. Reflexões sobre saúde, nutrição e a estratégia de saúde da família. In: CGPAN. Alimentação e Nutrição. Disponível em: .Acesso em: 01 dez. 2007. MONTEIRO C. A. et al. Da desnutrição para a obesidade. In: MONTEIRO, C. A. Velhos e novos males da saúde no Brasil. São Paulo: Hucitec, 1995. p. 247-255. Motta, D. G., BOOG, M. C. F. Educação Nutricional. 2º ed. São Paulo: Ibrasa, 1984. 162p. SANTOS, A. C. A inserção do nutricionista na estratégia da saúde da família: o olhar de diferentes trabalhadores da saúde. Revista Família, Saúde e Desenvolvimento, Curitiba, v. 7, n. 3, p. 257-265, set./dez. 2005. Santos, L. A. S. Educação Alimentar e Nutricional no contexto da promoção de práticas alimentares saudáveis. Ver. Nutr, Campinas, 18(5):681-692, 2005. SCHRAIBER, L. B. et al; Saúde do adulto: Programas de Ações na Unidade Básica, 2º edição; São Paulo: Hucitec, p. 29 – 47, 2000. VALENTE, F.L.S. Direito Humano à Alimentação: Desafios e conquistas. São Paulo: Cortez, 2002. 

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3 Avaliação Nutricional

O estado de desnutrição pode afetar adversamente a evolução clínica de pacientes hospitalizados, aumentando a incidência de infecções, doenças associadas e complicações pós-operatórias, prolongando o tempo de permanência e os custos hospitalares. Avaliar o estado nutricional é importante para que medidas possam ser aplicadas na prevenção e tratamento da desnutrição. Critérios para detectar o risco nutricional na admissão e durante a permanência no hospital são necessários e devem ser implementados nos procedimentos de rotina hospitalar, uma vez que a depleção nutricional pode ocorrer durante a internação. Embora não haja um único método para a avaliação doestado nutricional, a proficiência para detectar desnutrição nas suas fases iniciais é essencial para tratamento efetivo e prevenção de resultados clínicos adversos, e avaliações de intervalo do estado nutricional são necessárias para avaliar a eficácia de qualquer intervenção nutricional. Diante disso essa unidade permitirá a reflexão dos seguintes pontos: •  Avaliação do estado nutricional do paciente hospitalizado; •  Avaliação clínica nutricional: dietética, bioquímica e antropométrica de pacientes hospitalizados e de diferentes fases da vida.

OBJETIVOS Que você, aluno, futuro profissional de saúde, no final dessa unidade, seja capaz de demonstrar a importância da avaliação do estado nutricional no manejo do paciente hospitalizado em diferentes fases da vida.

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3.1  Avaliação do Estado Nutricional do Paciente Hospitalizado A prevalência de desnutrição no ambiente hospitalar tem apresentado destaque, variando em 30 a 50% em pacientes clínicos e cirúrgicos.Diversos estudos em todo o mundo mostram que 40% dos pacientes encontram-se desnutridos na admissão e em torno de 75% perdem peso durante a internação, portanto, a detecção precoce do risco nutricional e da desnutrição, pode ser decisiva para a sobrevida do paciente (WAITZBERG, 2002). Desnutrição conceitua-se como uma perda não intencional de peso de mais de 10% associada com uma concentração de albumina sérica abaixo de 3,2 g/ dl, não é raro em pacientes hospitalizados, independente da etiologia, a desnutrição associa-se com uma taxa aumentada de infecção, internação hospitalar prolongada, feridas de difícil cicatrização, readmissão hospitalar frequente do idoso, complicações pós-operatórias mais frequentes e risco aumentado de morte (SHILSet al, 2009). É difícil determinar abordagem ótima da avaliação nutricional no contexto clínico, porque fatores não nutricionais alteram muitos dos parâmetros usados para determinar o estado nutricional, como por exemplo, a concentração de albumina sérica pode ser afetada pela re-distribuição dos líquidos no organismo, sepse, doença hepática, renal, ou estado de pós operatório (WAITZBERG, 2002). A desnutrição resulta de alterações na ingestão, digestão e/ou absorção, metabolismo, excreção e/ou necessidades metabólicas de energia, proteína e outros nutrientes na dieta. Compreender a fisiopatologia da doença do paciente é essencial para a probabilidade de encontrar um componente de desnutrição(SHILS et al, 2009). A avaliação nutricional à beira do leito exige integração da história médica, exame físico, laboratoriais, estimativa de necessidades nutricionais e abordagem de intervenção nutricional (SHILS et al, 2009).

3.1.1  História nutricional Os quatro principais componentes da história nutricional incluem as histórias clínica, dietética, socioeconômica e familiar. A perda não intencional de mais de 10% do peso usual nos três meses anteriores à avaliação pode ser associada capítulo 3

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com disfunção fisiológica, enquanto a perda entre 10 e 20% do peso usual associa-se com funções prejudicadas de órgãos, morbidade intra-hospitalar mais alta e hospitalização prolongada dos pacientes cirúrgicos (SHILS et al, 2009). A anamnese médica orientada para os aspectos nutricionais deve incluir a doença atual, história médica e cirúrgica pregressa, história familiar, uma lista de medicações e uma revisão dos sistemas. Atenção especial deve ser dedicada ao uso de suplementos vitamínicos, terapia de reposição hormonal, suplementos minerais e medicações de venda livre, as quais, as vezes não são consideradas medicações pelos pacientes (SHILS et al, 2009). O uso crônico de álcool e medicações tais como glicocorticoides, agentes imunossupressores e citotóxicos, laxativos, estimulantes ou supressores de apetite, cafeína e drogas ilícitas devem ser especificamente observadas. A história deve avaliar alterações na dieta, incluindo quantidades e tipos de alimentos ingeridos e o estado dentário, especialmente o idoso(SHILS et al, 2009). O quadro da desnutrição hospitalar é agravado considerando as ocorrências durante o período de internação. Pacientes podem desenvolver a desnutrição durante a hospitalização ou pacientes desnutridos podem apresentar uma piora do estado nutricional. Fatores que causam essa situação podem estar relacionados com a própria doença como comprometimento da digestão, alteração do anabolismo e catabolismo; ou mesmo com causas circunstanciais como dor, ambiente hospitalar, tipo de alimentação e ação de medicamentos, que podem colaborar com o agravo do quadro (WAITZBERG, 2002). Diferentes patologias apresentam maior ou menor ação desses fatores sobre estado nutricional, e podem determinar um diagnóstico nutricional do paciente hospitalizado. Ou seja enfermidades catabólicas e/ou enfermidades do sistema digestório e/ou enfermidades que exigem uso de fármacos os quais poderão interferir no consumo e utilização de nutrientes possivelmente levarão à deterioração do estado nutricional. Em contrapartida a alterações metabólicas podem não influenciar no estado nutricional do paciente hospitalizado, e não estudos sobre a relação entre o estado nutricional que considerem as enfermidades de base do paciente.

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capítulo 3

Na tabela a seguir estão apresentados os mecanismos pelos quais a desnutrição pode resultar de muitas doenças comuns segundo SHILS et al, 2009. MECANISMOS DE DESNUTRIÇÃO

INCAPACIDADE ALIMENTAR

INGESTÃO DIETÉTICA PREJUDICADA

Ingestão alimentar prejudicada e/ou fornecimento prejudicado de energia e nutrientes ao intestino delgado.

MÁ DIGESTÃO

Incapacidade de digerir macronutrientes

MÁ ABSORÇÃO

Transporte prejudicado de nutrientes através da mucosa intestinal

METABOLISMO PREJUDICADO

Metabolismo alterado de energia e nutrientes

EXCREÇÃO DE NUTRIENTES

Perda excessiva de nutrientes

NECESSIDADES AUMENTADAS

Necessidades aumentadas de energia, proteína e outros nutrientes

DOENÇAS AIDS, anorexia nervosa, bulimia nervosa, câncer, AVC, depressão, dismotilidade, gengitivite, hiperêmese gravídica, obstrução, má dentição, pobreza, isolamento social. Abuso de substância, colestase, insuficiência pancreática, fibrose cística, síndrome do intestino curto. AIDS, doença celíaca, linfoma intestinal, síndrome do intestino curto. AIDS, câncer, doença hepática crônica, doença renal crônica, erros inatos do metabolismo. Diarreia (zinco, magnésio), diabetes, doença intestinal inflamatória, enteropatia perdedora de proteína. Queimaduras, infecção crônica, doenças inflamatórias crônicas, pneumopatia crônica, hipertiroidismo, sepse, grande cirurgia, trauma

Tabela 3.1 – Mecanismo de desnutrição

Muitos fatores socioeconômicos contribuem para a desnutrição. Pacientes desabrigados, etilistas crônicos e com baixa renda são mais vulneráveis à desnutrição (SHILS et al, 2009). Os principais fatores que afetam a capacidade do paciente em participar do autocuidado em nutrição influenciando o apetite e os padrões das refeições incluem o nível de educação, limitações físicas ou mentais que impeçam o Direito Humano à Alimentação Adequadal (DHAA), incapacidade de cozinhar ou armazenar alimentos, bem como preferências alimentares autoprescritas ou religiosas, alergias e intolerânciasalimentares, uso de álcool, drogas viciadoras ilícitas, vitaminas e o fumo (SHILS et al, 2009).

capítulo 3

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A história familiar e dietética são pertinentes à desnutrição e a obesidade. A obesidade associa-se com co-morbidades importantes tais como: diabetes tipo 2, hipertensão, hiperlipidemia e insuficiência respiratória, ocasionados por dietas ricas em calorias de gorduras saturadas e pobres em fibras(SHILS et al, 2009). Para melhor entendimento sobre ingestão alimentar, os profissionais de saúde devem usar a pirâmide dos alimentos para ajudar os seus pacientes a identificar problemas no âmbito das escolhas alimentares (CUPPARI, 2002). Mesmo com os aspectos relacionados à doença clínica e fatores socioeconômicos, o estado nutricional dos pacientes hospitalizados pode ser adversamente afetado por fatores exclusivos relacionados ao contexto da própria internação e permanência no ambiente hospitalar, incluindo restrição de refeições para a realização de exames, falta de reconhecimento do aumento nas necessidades nutricionais pela lesão ou doença, grandes cirurgias, infecções e retardo no início do estabelecimento da Terapia Nutricional (SHILS et al, 2009).

3.1.2  Avaliação Integrada de pacientes hospitalizados Desde os primeiros relatos de desnutrição em pacientes hospitalizados, tem havido numerosas tentativas para definir os parâmetros para avaliação exata do estado nutricional. O escore Probabilidade de Desnutrição (PD), está baseado em oito medidas em pacientes clínicos hospitalizados como: concentração sérica de folatoe de vitamina C, espessura da dobra cutânea tricipital, concentração de albumina sérica, contagem absoluta de linfócitos, hematócrito, circunferência muscular dobraço e peso corporal. Porém, as medidas estão correlacionadas com duração da hospitalização e outros parâmetros que são influenciados por fatores não nutricionais (SHILS et al, 2009). Muitos estudos, incluíram e retiraram medições para melhor diagnóstico, entretanto, as ferramentas de avaliação são abrangentes e sofisticadas para uso de rotina por profissionais não treinados em nutrição clínica, necessitando de maior eficiência por parte dos profissionais de saúde(CUPPARI, 2002).

3.1.3  Avaliação Subjetiva Global (ASG) Vários métodos de avaliação nutricional têm sido propostos, utilizando testes de avaliação clínica, bioquímica, antropometria e exames de composição cor-

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poral, portanto nenhum indicador único pode ser considerado padrão ”ouro”, devido, todos apresentarem limitações, sendo a mais importante o fato de serem fatores independentes ao estado nutricional (WAITZBERG, 2002). A elaboração e validação de métodos de triagem de risco nutricional, que possam ser aplicados por qualquer membro da equipe de saúde, tiveram início na década de 80 com Detsky et al, (1987)pela validação da Avaliação Nutricional SubjetivaGlobal (ANSG), um sistema de avaliação clínica e funcional capaz de triar pacientescom moderado ou alto risco cirúrgico. Nos anos seguintes, criaram-se várias versõesde ASG para serem utilizadas nas enfermarias clínicas e em diversas situações específicas. A triagem nutricional identifica indivíduos que estão desnutridos ou em risconutricional. Para avaliar o estado nutricional dos pacientes são utilizados vários métodos subjetivos eobjetivos, desde os mais simples, os quais todos da equipe deverão saber aplicar einterpretar, até os mais complexos utilizados em centros de pesquisa. A mensuração da Circunferência do Braço (CB) faz parte da avaliação antropométrica que é um dos parâmetros objetivos da avaliação do estado nutricional e pode serutilizado em pacientes acamados para estimar a quantidade de proteína somática e tecido adiposo. Trata-se de uma medida que representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo,muscular e gorduroso do braço. Dentre os parâmetros bioquímicos destaca-se a dosagem de albumina sérica, proteína abundante no meio extracelular responsável pelo equilíbrio oncótico e pelo transporte de uma ampla variedade de substâncias no sangue, que tem sido correlacionada com o estadonutricional e gravidade da doença.Níveis séricos entre 2,0 e 2,5 g/dL correlacionam-se com a manifestação de edema. A hipoalbuminemia tem sido apresentada comofator de risco independente para mortalidade de todas as causas em pessoas idosas(WAITZBERG, 2002). Embora os níveisséricos de albumina tenham valor prognóstico, não podem ser considerados como bons indicadores de adequado suporte nutricional. Linfócitos eLeucócitos periféricos são usados para o cálculo da Contagem Total de Linfócitos(CTL), que mede as reservas imunológicasmomentâneas, indicando as condições domecanismo de defesa celular do organismo que sofre interferência do estadonutricional, portanto, utilizada como parâmetro nutricional para a medição dacompetência imunológica. No entanto, a CTL como indicador nutricional é limitadaem casos de infecções, cirrose hepática, queimaduras e alguns medicamentos (WAITZBERG, 2002). capítulo 3

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As avaliações subjetivas têmcomo base a interpretaçãosemiológica dossinais e sintomas clínicos e exame físico do paciente como indicadores nutricionais (WAITZBERG, 2002). A ASG consiste de anamnese e exame físico, onde se avaliaprincipalmente, perda de peso relatada pelo próprio paciente ou acompanhante, diminuição do tecido adiposo e muscular analisada pelo investigador e alterações na ingestão alimentar relativa ao habitual e capacidade funcional. Os métodossubjetivos têm boa precisãodiagnóstica quando utilizados por avaliador experiente (WAITZBERG, 2002). De acordo com Detsky et al, 1987, padronizarão este método essencialmente clínico, criando uma versão em forma de questionário denominada avaliação subjetiva global (ASG) do estado nutricional. Este método simples, de baixo custo, que pode ser realizado em poucos minutos à beira do leito, obteve grande aceitação na prática clínica, sendo atualmente utilizado não apenas em pacientes cirúrgicos, mas também adaptado para várias outras situações clínicas. A AGS fornece resultados imediatos, o que permite intervenção rápida e evita testes caros com longos tempos de execução. Cinco características da história e quatro características do exame físico são combinadas para avaliar o estado nutricional (Quadro 2). As características históricas incluem perda de peso, alterações na ingestão dietética, sintomas gastrintestinais importantes, estado funcional ou nível de energia do paciente, e a demanda metabólica subjacente do estado de doença do paciente. A perda de peso é expressa em quilogramas perdidos durante os seis meses precedentes e as duas semanas antes da avaliação. As alterações do padrão dietético incluem os tipos de alimentos ingeridos, ingestão reduzida e duração da mudança. A avaliação de ingestão alimentar anormal inclui estimativas de inanição, confiança em líquidos hipocalóricos, uma dieta líquida completa ou uma dieta sólida. Os sintomas gastrointestinais são considerados importantes se persistirem mais que duas semanas e incluírem anorexia, náusea vômito e diarreia. O nível energético e a capacidade funcional são graduados de restrito ao leito até capacidade completa. A gravidade da doença subjacente é avaliada de acordo com sua influência sobre a demanda metabólica e portanto necessidade nutricional(SHILS et al, 2009). Os achados físicos são graduados como normais, moderados ou graves e incluem depleção de gordura subjacente, hipotrofia muscular nos músculos quadríceps e deltoides e a presença de edema e ascite. A região do tríceps e a linha hemiaxilar no nível de costelas inferiores são avaliadas subjetivamente

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capítulo 3

quanto à perda do tecido subcutâneo pelo pinçamento entre o polegar e o indicador. A palpação dos músculos quadríceps e deltoides avalia perda de tônus e massa muscular. Edema de tornozelos e sacro e ascite devem ser interpretados detalhadamente na presença de doenças co-mórbidas, tais como insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva ou doença hepática(SHILS et al, 2009). Embora não incluído no questionário de AGS, um exame neurológico cuidadoso deve ser incluído como parte da avaliação nutricional no leito. Baseado na coleta de informação da história e exame físico, os pacientes são classificados de acordo com três categorias: A, boa nutrição; B, desnutrição moderada ou suspeita; e C, desnutrição grave. Perda de peso, má ingestão dietética, perda de tecido subcutâneo e atrofia muscular são considerados os fatores mais importantes. Em contraposição, a presença de ascite, edema ou uma grande massa tumoral reduz o significado de peso corporal. Os pacientes encontramse na categoria B se houver uma perda de peso menos de 5% do peso das duas semanas antes da admissão sem estabilização ou ganho de peso, juntamente com redução na ingestão dietética e perda branda de tecido subcutâneo. Os pacientes que recebem uma classificação C demonstram sinais físicos óbvios de desnutrição com perda continuada de peso, um declínio global de pelo menos 10% do seu peso normal e alteração nos outros parâmetros (SHILS et al, 2009). Avaliação subjetiva global do estado nutricional (Selecione a categoria apropriada com um X ou entre com valor numérico onde indicado “#”) A. História 1. Alteração no peso Perda total nos últimos 6 meses: total = # _________ kg; % perda = # _________

Alteração nas últimas duas semanas: _____ aumento _____ sem alteração _____

diminuição. 2. Alteração na ingestão alimentar _____ sem alteração _____ alterada _____ duração = # _____ semanas. 3. _____ tipo: _____ dieta sólida sub-ótima _____ dieta líquida completa _____ líquidos hipocalóricos _____ inanição.Sintomas gastrintestinais (que persistam por > 2 semanas) _____ nenhum _____ náusea _____ vômitos _____ diarréia _____ anorexia. (continua)

capítulo 3

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4. Capacidade funcional _____ sem disfunção (capacidade completa) _____ disfunção _____ duração = # _____ semanas. _____ Tipo: _____ trabalho sub-ótimo _____ ambulatório _____ acamado. 5. Doença e sua relação com necessidades nutricionais Diagnóstico primário (especificar) _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Demanda metabólica (stress): _____ sem stress _____ baixo stress _____stress moderado _____ stress elevado. B. Exame Físico (para cada categoria, especificar: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = grave). # _____ perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) # _____ perda muscular (quadríceps, deltóide) # _____ edema tornozelo # _____ edema sacral # _____ ascite C. Avaliação subjetiva global (selecione uma) _____ A = bem nutrido _____ B = moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido _____ C = gravemente desnutrido Quadro 3.1 - Avaliação subjetiva global do estado nutricional, segundo Detsky et al, 1987.

As vantagens e desvantagens do método é que a AGS do estado nutricional tem sido amplamente utilizada, por se tratar de um método de fácil execução, dispensando recursos dispendiosos e podendo ser realizada por profissionais não médicos da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional. A AGS tornase útil não só para uso hospitalar, mas também para monitorar pacientes domiciliares, ou em estudos multicêntricos, tornando possível a padronização da avaliação nutricional em locais de recursos técnicos diferentes. Por combinar informações sobre alterações na ingestão de nutrientes, digestão e absorção, mas também seus efeitos na função e na composição, os resultados encontrados pela AGS podem diferir daqueles encontrados por outros métodos objetivos, como índices nutricionais ou perda de peso isoladamente. Conforme Detsky, et al, (1987), o propósito da realização da avaliação nutricional não seria apenas o diagnóstico da desnutrição, mas também uma maneira

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capítulo 3

de identificar pacientes que apresentam maior risco de sofrer complicações associadas ao estado nutricional durante sua internação (avaliação de risco nutricional). Desta forma, a avaliação nutricional seria um instrumento tanto prognóstico como diagnóstico. No ambiente hospitalar, o que denomina desnutrição talvez seja determinado por diversos fatores, e não simplesmente a ingestão inadequada de calorias, proteínas e micronutrientes, assim o diagnóstico através de ASG seria considerado um marcador do estado de saúde, sendo a desnutrição grave um indicador da gravidade da doença e não apenas um indicador da magnitude do déficit de nutrientes. Isto explicaria a capacidade preditiva do método e também a incapacidade de se demonstrar claramente a diminuição de risco nos pacientes desnutridos graves apenas com o uso da terapia nutricional (WAITSBERG, 2002). Uma das desvantagens do método é que sua precisão diagnóstica depende da experiência do observador, devido ser considerado um método subjetivo, além de outra dificuldade como o monitoramento a evolução dos pacientes pela ausência de critérios quantitativos (WAITSBERG, 2002). No entanto, os demais métodos objetivos utilizados na prática clínica para avaliação do estado nutricional também não possuem sensibilidade ou precisão suficientes para detectar pequenas variações no estado nutricional ocorridas a curto prazo (WAITSBERG, 2002). De uma maneira geral, a ASG é uma técnica amplamente disponível e de baixo custo para avaliação nutricional com boa reprodutibilidade, considerando que sua escala quantitativa pode ser aplicada com sucesso a diferentes populações de pacientes (WAITSBERG, 2002).

3.2  Avaliação clínica nutricional: dietética, bioquímica e antropométrica de pacientes hospitalizados em diferentes fases da vida Diante da reconhecida influência do estado nutricional sobre a evolução clínica de pacientes hospitalizados, em especial cirúrgicos, todo esforço deve ser enviado para reconhecer e identificar pacientes portadores de desnutrição ou prestes a desenvolvê-la, permitindo sua correção e favorecendo a recuperação do paciente (WAITSBERG, 2002). capítulo 3

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O exame físico, antropometria, bioquímica e dietética, fornecem muitas informações valiosas ao se detectar o estado nutricional do paciente, proporcionando um diagnóstico preciso e tratamento adequado (WAITSBERG, 2002).

3.2.1  Exame físico O exame físico nutricional é realizado de forma sistêmica e progressiva, da cabeça aos pés, com o objetivo de determinar as condições nutricionais do paciente, apresentando deficiências nutricionais, o exame físico deverá ser realizado semanalmente durante a vigência de uma doença aguda(WAITSBERG, 2002). A inspeção geral inicial proporciona muitas informações sobre o estado nutricional geral do paciente, como a orientação, discurso, tipo físico, mobilidade e os sinais de depleção nutricional, tais como diminuição do tecido muscular e subcutâneo e perda de peso(WAITSBERG, 2002). O paciente com desnutrição, observa-se perda de massa muscular nos músculos quadríceps e deltoide, deve-se lembrar, que a massa muscular varia com o nível de atividade do doente, pois atividades como musculação e corridas aumentam sua massa, enquanto o repouso prolongado leva a atrofia muscular. Perda de tecido subcutâneo é visível na face, tríceps, coxas e cintura (WAITSBERG, 2002). O exame da pele fornece fundamentais informações acerca do estado nutricional. A pele deve ser observada quanto a sua cor, pigmentação, coloração anormal, contusões, lesões, edemas, temperatura, presença de úlceras de decúbito e turgor(WAITSBERG, 2002). O turgor da pele reflete sua hidratação: em condições normais, a pele retorna rapidamente ao normal após ser pinçada entre o polegar e o indicador do examinador (WAITSBERG, 2002). As feridas são uma parte importante do exame da pele, pois o estado nutricional deficiente reflete-se em má cicatrização, deve-se verificar seu tamanho, cor, profundidade, drenagem, edema e estágio de cicatrização, sendo as alterações relevantes, a formação de pus, edema que separa as bordas da ferida, secura, deiscência, evisceração ou formação de fístulas(WAITSBERG, 2002). Além da pele, as unhas devem ser examinadas quanto a sua forma e contorno, ângulo e existência de lesões. Na maioria das vezes, a superfície da unha é plana ou levemente arredondada, e as bordas são lisas e regulares. Para verificar a circulação, as unhas devem ser apertadas delicadamente, tornando brancas

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capítulo 3

quando apertadas e a cor rósea inicial ao serem soltas, denominado o retorno a coloração normal de enchimento capilar(WAITSBERG, 2002). Algumas forma de unhas, como côncovas, podem indicar deficiência de ferro;coiloníquia, representa a forma em colher, quebradiças e finas irregular e mosqueadas, podem significar deficiências de vitaminas (WAITSBERG, 2002). Quanto à língua, deve-se ser examinada observando,cor, fissuras, cortes, umidade, textura e simetria. Ao esticar a língua para fora da cavidade oral, a mesma deve estar protusa simetricamente, anormalias na simetria, podem significar problemas com o nervo craniano XII (hipoglosso), que podem afetar a habilidade do paciente de mastigar certos alimentos de forma correta. A língua deve estar rosada e úmida, sem cortes ou fissuras, e sua textura deve ser ligeiramente áspera, devido às papilas gustativas. Na atrofia filiforme as papilas se apresentam enrugadas, e a língua lisa e escorregadia. Quando apresenta glossite, a língua encontra-se com coloração vermelha, atrófica e dolorosa, sendo que qualquer outra coloração (magenta por exemplo), pode significar distúrbio nutricional (WAITSBERG, 2002). Em seguida, palpa-se e examina-se o sistema muscoesquelético, inspecionando braços e pernas, determinando as reservas de gordura e massa muscular, além de determinar a habilidade do paciente de comer e manipular utensílios para alimentação(WAITSBERG, 2002). A seguir na tabela 3.2, descrito o roteiro para o exame físico e na tabela 3.3, descrito as alterações do exame físico decorrentes da desnutrição e carências nutricionais. INSPEÇÃO GERAL Estado geral da saúde Características corporais Crescimento Estado de consciência Altura

Peso corpóreo Desnutrição evidente (marasmo, kwashiokor) Discurso Movimentos corporais

SINAIS VITAIS Pressão arterial Pulso radial

Respiração Temperatura

ANTROPOMETRIA Altura Peso

Pregas cutâneas Massa muscular corpórea

PELE E UNHAS Inspecionar e palpar pele: Cor, pigmentação Lesões

Hidratação Textura

capítulo 3

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PELE E UNHAS Escaras Abrasões Edema Feridas Inspecionar e palpar unhas: Forma Ângulo Cor

Temperatura Turgor Vascularidade Úlceras Contorno Lesões Circulação

CABEÇA E PESCOÇO Inspecionar e palpar cabeça: Forma e simetria do crânio Massas Cabelos e couro cabeludo

Pele Textura Sensibilidade (Nervo craniano V, toque leve, dor) Motricidade (Nervo craniano VII, mostrar dentes, franzir os lábios, levantar as sobrancelhas)

Face Inspecionar e palpar olhos: Pele Córneas Inspecionar e palpar nariz e seios da face: Narinas externas Forma Corrimentos Corrimentos Pólipos Presença de sondas de alimentação Inspecionar e palpar boca: Mandíbulas Lábios Mucosa Dentes Língua Inspecionar e palpar pescoço: Veias do pescoço Amplitude de movimentos Simetria Presença de sondas de alimentação

Conjuntiva Esclera Narinas internas Permeabilidade do canal nasal, obstruções Forma

Reflexo nauseoso Palatos Gengivas Língua Presença de sondas de alimentação Pele Estruturas medianas (traqueia, aumento de tireoide) Linfonodos

TÓRAX Tórax anterior e posterior Inspecionar o desenvolvimento muscular e pulmonar Auscultar ruídos respiratórios

Frequência, profundidade, ritmo Observar aparelhos mecânicos

SISTEMA CARDIOVASCULAR Edema Caquexia Presença de cateter de acesso venoso central

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ABDÔMEN Inspecionar cor, contornos, desenvolvimento muscular Auscultar ruídos hidroaéreos Palpar temperatura, textura Feridas

Inspecionar simetria, cicatrizes Percutir timpanismo Palpar textura Presença de ostomias, sondas, etc.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Observar tamanho, forma, simetria e deformidades, movimentos involuntários Inspecionar e palpar braços, dedos, punhos, cotovelos e ombros: Força Amplitude de movimentos Fluídos Inspecionar e palpar pernas: Resistência do quadril Edema

Dor articular Edema Pulsos

Distribuição de pelos Pulsos

NEUROLÓGICO: Inspecionar estado neurológico: Motricidade, grosseira e fina Mudanças psicomotoras Estado de alerta mental Parestesias Tremores Feridas

Coordenação (dedo-nariz, mão-boca) Fraqueza Distúrbios do comportamento Demência Reflexos (bíceps, tríceps, patelar, aquileu) Úlceras

Tabela 3.2 - Roteiro para o Exame Físico. Fonte: Waitzberg, 2002

CABELO

FACE

OLHOS

Perda do brilho natural; seco e feio Fino e esparso Sedoso e quebradiço; fino Despigmentado Sinal da bandeira Fácil de arrancar (sem dor) Seborréianasolabial (pele estratificada em volta das narinas) Face edemaciada (face em lua cheia) Palidez Conjuntiva pálida Membranas, vermelhas Manchas de Bitot Xerose conjuntival (secura) Xerose córnea (falta de vida)

Kwashiorkor e, menos comum, marasmo

Riboflavina Ferro Kwashiorkor

Anemia (ferro Vitamina A)

capítulo 3

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OLHOS

LÁBIOS

LÍNGUA

DENTES GENGIVAS

PELE

UNHAS TECIDO SUBCUTÂNEO

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Queratomalacia (córnea adelgaçada) Vermelhidão e fissura rios epicantos Arco córneo (anel branco ao redor do olho) Xantelasma (pequenas bolsas amareladas ao redor dos olhos) Estomatite angular (lesões róseas ou brancas nos cantos da boca) Escaras do ângulo Queilose (avermelhamento ou edema dos lábios e boca) Língua escarlate e inflamada Língua magenta (púrpura) Língua edematosa Papila filiforme, atrofia e hipertrofia Vitamina B12 Esmalte manchado Cáries Dentes faltando Esponjosas; sangrando Gengiva vazante Xerose Hiperqueratosefibular (pele em papel de areia) Petéquias (pequenas hemorragias na pele) Dermatose pelagra (pigmentação edematosa avermelhada nas áreas de exposição ao sol) Equimoses em excesso Dermatose cosmética descamativa Dermatose vulvar e escrotal Xantomas (depósito de gordura sob a pele e ao redor das articulações) Quebradiças; rugosas Coiloníquia (forma de colher) Edema Gordura abaixo do normal Gordura acima do normal

Riboflavina, piridoxina Hiperlipidemia

Riboflavina

Ácido Nicotínico Riboflavina Niacina Ácido fólico Flúor Açúcar em excesso Vitamina C

Vitamina A Vitamina C Ácido nicotínico Vitamina K Kwashiorkor Riboflavina Hiperlipidemia Ferro Kwashiorkor Inanição; marasmo Obesidade

SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Desgaste muscular Craniotabes (ossos do crânio finos e frágeis no lactente) Bossa frontoparietal (edema arredondado da frente e do lado da cabeça) Alargamento epifisário (aumento das extremidades dos ossos) Persistência da abertura da fontanela anterior (área mole na cabeça que fecha mais tarde) Perna em X ou perna torta Hemorragias musculoesqueléticas Frouxidão das panturrilhas Rosário raquítico Fraturas em idosos Aumento do coração Taquicardia Hipertensão arterial

Ignição, marasmo Kwashiorkor

Vitamina D

Vitamina C Tiamina Vitamina D; vitamina C Osteoporose Tiamina Sódio?

SISTEMA GASTRINTESTINAL

Hepato-esplenomegalia

Kwashiorkor Kwashiorkor Ácido nicotínico; tiamina Piridoxina; vitamina B12

SISTEMA NERVOSO

Alterações psicomotoras Confusão mental Depressão Perda sensitiva Fraqueza motora Perda do senso de posição Perda da sensibilidade vibratória Perda da contração de punho e tornozelo Formigamento das mãos e pés (parestesia)

Tiamina

Tabela 3.3 – Alterações do Exame Físico Decorrentes de Desnutrição e Carências Específicas de Nutrientes. FONTE: Waitzberg, 2002

3.2.2  Antropometria A antropometria mede de maneira estática os diversos compartimentos do corpo, incluindo medidas como: peso, altura, pregas cutâneas e circunferências dos membros, utilizando aparelhos simples de medição para quantificar diferenças na forma humana (SHILS et al, 2009).

capítulo 3

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Entre as vantagens das medidas antropométricas estão o baixo custo, simplicidade de equipamento, facilidade da obtenção dos resultados e confiabilidade no método, desde que executado e interpretado por pessoas experientes(WAITSBERG, 2002). Os métodos antropométricos mais utilizados para determinar a composição do peso corporal são descritos a seguir. 3.2.2.1  Peso, altura e IMC Estimativas da composição do peso corpóreo são necessárias para determinar e monitorar o estado nutricional, sendo o peso a soma de todos os componentes em cada nível da composição corporal, além de ser uma medida aproximada das reservas totais de energia do corpo, e mudanças no peso refletem mudanças no equilíbrio de energia e proteína(SHILS et al, 2009). O valor absoluto do peso e sua taxa de variação tem valor prognóstico. Devese reconhecer que um valor de peso corporal entre 55% e 60% do valor ideal coloca o indivíduo perto dos limites de sobrevivência por inanição, perdas subsequentes não serão toleradas por muito tempo, entretanto, uma perda de mais de 10% do peso habitual, num intervalo de aproximadamente seis meses, pode significar um risco aumentado do paciente de desenvolver falência de múltiplos órgãos e evolução clínica desfavorável(SHILS et al, 2009). O peso corporal deve ser medido diariamente, sempre no mesmo horário e nas mesmas condições (tabela 3.4), de preferência pelo mesmo examinador e em balança de uso hospitalar convenientemente aferida. No caso de edema, deve ser registrado juntamente com o peso(SHILS et al, 2009). O peso de pessoas acamadas deve ser feito com auxílio de maca balança, no entanto, utilização deste equipamento apresenta alto custo e não tem fácil disponibilidade na prática clínica diária. Com relação ao peso de recém-nascidos e crianças, existem balanças próprias com escalas especiais (SHILS et al, 2009). PESO

ALTURA

De preferência, utilizar um metro de madeira 1. O examinador deve estar familiarizado com o ou fita métrica afixada a uma superfície vertical uso do instrumento. plana, como uma parede. 2. A escala da balança deverá estar calibrada 1. O examinador deverá estar familiarizado com o para zero. uso do equipamento. 3. O paciente deverá ser pesado antes do café da 2. O paciente deverá estar sem sapatos ou manhã, após esvaziar a bexiga. chapeu

96 •

capítulo 3

PESO

ALTURA

4. O paciente deverá estar vestido com roupas leves e sem sapatos. 5. O paciente deverá permanecer de pé sobre a balança ou deitado quietamente sobre a mesa de pesagem. 6. As medidas deverão ser anotadas e registradas com exatidão. 7. A medida atual deverá ser comparada com medidas de peso prévias para detectar possíveis mudanças de peso.

3. O paciente deverá permanecer de pé sobre a plataforma, com os calcanhares juntos, para trás, e o corpo mais reto possível. Os calcanhares, glúteos, ombros e cabeça deverão tocar a parede de superfície vertical do dispositivo de medida. 4. A linha de visão do paciente deverá ser horizontal. 5. As medidas deverão ser anotadas e registradas cuidadosamente. 6. A medida atual deverá ser comparada com medidas prévias para determinar aumento na estatura de pacientes que possam estar ainda em crescimento e ajudar a identificação de erros de medida.

Tabela 3.4 - Técnicas para a Mensuração do Peso e Altura. FONTE: Waitzberg, 2002

Há três diferentes mensurações do peso corpóreo que são relevantes: PESO ATUAL (PA)

É o encontrado no momento da avaliação nutricional;

PESO USUAL (PU)

É aquele considerado como normal quando o indivíduo exerce suas atividades usuais;

PESO IDEAL (PI)

É aquele calculado de acordo com o sexo, altura, estrutura óssea do indivíduo.

% do peso ideal =

peso atual × 100 peso ideal

% do peso usual =

peso atual × 100 peso usual

PU − PA = 100 PU PI − PA = 100 % de altera o do PI = PI

% de alteração do PU =

O peso atual (PA) corresponde ao peso obtido no momento da avaliação e pode ser comparado com tabelas de valores ideais de peso corpóreo (PI), de acordo com a estrutura e o sexo, disponíveis para lactentes, crianças e adolescentes, adultos (Tabela 4) e provisoriamente idosos (Tabela 5). A porcentagem obtida em relação ente o PA e o PU reflete a velocidade das alterações na composição corpórea. A perda de peso reflete a incapacidade de se encontrarem os requerimentos nutricionais, podendo indicar risco nutricional(WAITSBERG, 2002).

capítulo 3

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CONEXÃO As curvas de crescimento constituem um importante instrumento técnico para medir, monitorar e avaliar o crescimento de todas as crianças e adolescentes de 0 a 19anos. Desnutrição, sobrepeso, obesidade e condições associadas ao crescimento eà nutrição da criança podem ser detectadas e encaminhadas precocemente. Acesse os links abaixo para conhecer as curvas de crescimento: http://www.who.int/childgrowth/en/ ehttp://www.who.int/growthref/en

A altura deve ser medida com o paciente sem sapatos, posição ereta e calcanhares juntos, seguindo técnicas de mensuração da altura. Para determinação da altura de pessoas acamadas ou com curvatura espinhal, utiliza-se a medida da altura do joelho, que é correlacionada com a altura medida de forma convencional. Para o procedimento dessa medida, o paciente deve estar deitado e curvar o joelho a um ângulo de 90 graus. Faz-se a medida do calcanhar à superfície anterior a coxa, próximo à patela, utilizando-se uma régua com escalas. Para o cálculo da altura, utilizam-se as seguintes fórmulas (adaptado de Chumlea et al., 1987). 1. Homem (cm) = 64,19 – (0,04 x idade) + (0,02 x altura do joelho em cm) 2. Mulher (cm) = 84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)

Várias outras equações podem serutilizadas para estimar a altura de pessoas acamadas, descritas na tabela 3.7. Uma alternativa da altura em pessoas com anomalias da coluna é envergadura dos braços, que pode ser medida com o indivíduo em pé ou em decúbito dorsal. PERCENTIL FAIXA ETÁRIA 5 10 25 50 75 90 95 Homens Americanos 18-24 56,4 25-34 60,0 35-44 60,0 45-54 59,1 55-64 56,8 65-74 55,4

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capítulo 3

60,0 63,6 65,0 63,2 62,3 59,1

65,9 69,5 72,7 71,4 69,1 66,8

73,2 78,2 80,0 79,5 77,3 74,1

81,9 87,7 89,1 87,3 85,0 81,8

92,7 98,6 96,8 97,7 94,5 90,0

100,9 105,9 102,3 102,3 100,9 95,9

FAIXA ETÁRIA

5

10

25

PERCENTIL 50

75

90

95

Mulheres Americanas 18-24 45,4 48,2 51,8 58,2 64,5 74,1 83,2 25-34 46,8 49,5 54,1 60,0 69,1 82,3 91,8 35-44 49,5 51,8 56,4 63,2 74,1 89,6 97,7 45-54 49,5 51,8 57,7 65,9 74,5 86,8 96,8 55-64 47,3 50,4 58,2 65,4 75,1 86,8 92,3 65-74 47,7 50,9 57,3 64,5 74,1 83,2 86,6 Valoresbaseados em “Health and Nutrition Examination Survey” (Hancs 11, 1971 – 1974), de acordo com Bishop (1981).

Tabela 3.5 - Valores de Referência para Peso Corpóreo Expresso em Kg.

FAIXA ETÁRIA EM ANOS

5%

50%

95%

62,6 59,7 56,8 53,9 51,0 48,1

79,5 76,5 73,6 70,7 67,8 64,9

102,0 99,1 96,3 93,4 90,5 87,6

Homens 65 70 75 80 85 90 Mulheres 65 51,2 66,8 87,1 70 49,0 64,6 84,9 75 46,8 62,4 82,8 80 44,7 60,2 90,6 85 42,5 58,0 78,4 90 40,3 55,9 76,2 Peso Corpóreo em indivíduos Idosos Expresso em Kg. Medidas de 119 homens e 150 mulheres ambulatoriais de acordo com Chumlea WC, Roche AF e Mukherjee D. NutrictionalAssessmentoftheElderlythroughAnthropomentry. Ross Laboratories, Columbus, Ohio, 1984.

Tabela 3.6 - Valores Provisórios de Referência para

Tanto o peso quanto a altura de uma pessoa variam com o decorrer da idade, aumentando o peso e diminuindo a altura com o passar dos anos. O índice de massa corporal calculado como IMC (Kg/m2) = P/A2, é um índice antropométrico que está correlacionado com a gordura corporal total. Em pacientes hospitalizados, o peso pode estar significativamente modificado devido à depleção de volume ou de sua sobrecarga como resultado de grandes alterações do balaço hídrico em um curto período de tempo(WAITSBERG, 2002). O índice de massa corporal (IMC) baseia-se nos valores de peso ideal para homens e mulheres normais entre 19 e 27Kg/m2, respectivamente, o que corresponde a faixa percentual de 27 a 75 para crianças e adolescentes. capítulo 3

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GRUPO HOMENS BRANCOS

HOMENS NEGROS

MULHERES BRANCAS

MULHERES NEGRAS MENINOS BRANCOS MENINOS NEGROS MENINOS CHINESES MENINAS BRANCAS MENINAS NEGRAS

FAIXA ETÁRIA

EQUAÇÃO

18-60 17-67 60-80 17-67 17-67 18-60 60-80 18-60 22-71 22-71 60-80 22-71 18-60 60-80

Altura = 1,88 (altura do joelho) + 71,85 Altura = 2,31 (altura do joelho) + 51,1 Altura = 2,08 (altura do joelho) + 59,01 Altura = 2,30 (altura do joelho) – 0,063 (idade) + 54,9 Altura = 0,762 (envergadura dos braços) + 40,7 Altura = 1,79 (altura do joelho) + 73,42 Altura = 1,37 (altura do joelho) + 95,79 Altura = 1,97 (altura do joelho) – 0,06 (idade) + 70,25 Altura = 1,84 (altura do joelho) + 70,2 Altura = 1,91 (altura do joelho) – 0,098 (idade) + 71,3 Altura = 1,91 (altura do joelho) – 0,017 (idade) + 75 Altura = 0,693 (envergadura dos braços) + 50,3 Altura = 1,86 (altura do joelho) – 0,06 (idade) + 70,25 Altura = 1,96 (altura do joelho) + 58,72

6-18

Altura = 2,22 (altura do joelho) + 40,54

6-18

Altura = 2,18 (altura do joelho) + 39,60

4-16 4-16

Altura = 1,75 (segmento inferior) + 26,56 Altura = 0,92 (envergadura dos braços) + 10,84

6-18

Altura = 2,15 (altura do joelho) + 43,21

6-18

Altura = 2,02 (altura do joelho) + 46,59

4-16 Altura = 1,81 (segmento inferior) + 22,75 MENINAS CHINESAS 4-16 Altura = 0,93 (envergadura dos braços) + 10,34 Envergadura dos braços, altura do joelho e altura: em cm; segmento inferior (comprimento subsquiático da perna): em cm = altura em pé – altura sentado; idade: em anos). Retirado de Heymsfield (1999)

Tabela 3.7 - Equações Recomendadas para Predizer a Altura de Indivíduos que Não Conseguem Ficar em Pé. Retirado de Heymsfield (1999).

3.2.2.2  Circunferências e Dobras Cutâneas A gordura refere-se especificamente a um componente químico ao nível molecular da composição corporal, relacionado a cinco níveis: atômico, carbono, molecular, gordura, celular, células adiposas, tecidos-sistemas, tecido adiposo, corpo total e dimensões antropométricas. O método tem sido amplamente utilizado na avaliação nutricional dos pacientes, pois constitui o meio mais conveniente para estabelecer indiretamente a massa corpórea de gordura(WAITSBERG, 2002).. Embora existam métodos mais exatos e reprodutíveis de estimar adiposidade, os métodos antropométricos são os mais simples, mais seguros, práticos, baratos comparados à outros métodos de fácil acesso aos depósitos adiposos

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subcutâneos. A medida da dobra cutânea, considerando-se suas limitações, constitui o meio mais conveniente para estabelecer indiretamente a massa corpórea do gordura. As dobras cutâneas mais comumente utilizadas encontramse na Tabela 7(WAITSBERG, 2002). As medidas das dobras cutâneas podem ser úteis para avaliar mudanças a longo prazo nas reservas de tecido adiposo subcutâneo em pacientes portadores de doenças crônicas ou que estão recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral por um período de meses ou anos. A determinação de mudanças agudas na composição corpórea não pode, porém, ser feita com confiança. Esta limitação do método de mensuração das dobras cutâneas ocorre por causa da redistribuição corpórea de fluidos, causando edemas, como os que ocorrem na insuficiência cardíaca, congestiva, insuficiência hepática ou renal(WAITSBERG, 2002). São disponíveis muitas equações para calcular a gordura corporal total (GCT) a partir de medidas das dobras cutâneas, peso corporal e circunferências. As vantagens de se calcular a GCT são, além de incluir mais de uma dobra nos cálculos, pode-se utilizar o resultado para calcular as reservas de energia (WAITSBERG, 2002). Para a medida absoluta de dobra cutânea, ou a soma de algumas delas, deve-se utilizar tabelas de referênciapara classificação como : deficiência de adiposidade , normalidade ou excesso de adiposidade.

PREGA CUTÂNEA DO BÍCEPS

PREGA CUTÂNEA DO TRÍCEPS

PREGA CUTÂNEA DO SUBESCAPULAR

Levante a prega cutânea da face anterior do braço, diretamente acima do centro da fossa cubital, no mesmo nível da prega cutânea do tríceps e da circunferência central do braço. O braço pende relaxadamente ao lado do corpo do paciente, e a crista da prega deve estar paralela ao eixo lingo do braço. Segure a pele e o tecido subcutâneo 1cm acima do ponto médio entre a ponta do processo acromial da escápula e o olecrano da ulna. A prega deve estar paralela ao maior eixo do braço. Deve-se ter cuidado para assegurar que a medida seja feita na linha mediana da face posterior e que o braço esteja relaxado e na vertical. A pele é levantada 1cm abaixo do ângulo inferior da escápula, com o braço e o ombro do paciente relaxados. A prega deve estar paralela às linhas naturais da pele; usualmente, é uma linha a 45º da horizontal que se estende medial e cranialmente.

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PREGA CUTÂNEA SUPRA-ILÍACA PREGA CUTÂNEA DA COXA PREGA CUTÂNEA DA PANTURRILHA

Pegue esta prega 2cm acima da crista ilíaca na linha axilar média. A crista desta prega deve se situar horizontalmente. A pele é segurada na face posterior, no mesmo nível da circunferência da coxa. A crista da prega deve estar paralela à perna. A pele é segurada na face posterior, no mesmo nível da circunferência da panturrilha. A crista da prega deve estar paralela à perna.

Tabela 3.8 - Locais para Medidas de Pregas Cutâneas. ConformeHeymsfield SB, Baumgartner RN, Pan SF. Nutritional assessment of malnutrition by anthropometric methods.In: Shils. Modern Nutrition in Health and Diseases, 1999.

PREGAS CUTÂNEAS 1. Acesse o local anatômico como descrito na Tabela 16.7 2. Levante a pele e o tecido gorduroso do tecido subjacente segurando os tecidos entre o polegar e o indicador. 3. Aplique o paquímetro aproximadamente a 1cm distalmente do polegar e do indicador, a meio caminho entre o ápice e a base da prega. 4. Continue a segurar a prega com o polegar e o indicador durante a medida. 5. Depois de aplicar o paquímetro por 2 a 3 segundos, leia a medida da prega com precisão de 0,5mm. 6. As medidas são então feitas em triplicata até que as leituras se estabilizem com precisão de ± 1,0mm; é calculada a média dos resultados.

CIRCUNFERÊNCIAS 1. A fita deve ser mantida em posição horizonta tocando a pele e seguindo os contornos do membro, mas sem comprimir os tecidos subjacentes. 2. As medidas devem ser realizadas com aproximação de 1mm, em triplicata, como previamente descrito para as pregas cutâneas.

Tabela 3.9 - Métodos para Medir Pregas Cutâneas e Circunferências. Conforme Heymsfield (1999).

O cálculo da quantidade de músculo do membro requer apenas duas medidas: circunferência do membro e a correspondente dobra cutânea. A circunferência do braço (CB) é parâmetro nutricional antropométrico recomendado pela Organização Mundial de Saúde para estimativa da proteína muscular esquelética total. Pouca informação adicional é obtida com a mensuração das áreas musculares da coxa e da panturrilha, sendo úteis uma mensuração da quantidade e da taxa de variação da proteína muscular essas medidas, em pacientes cujos membros superiores estejam queimados, amputados, edemaciados ou imobilizados(WAITSBERG, 2002). A circunferência do braço representa a somatória das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço, sendo possível derivar a circunferência muscular do braço (CMB) através de relações matemáticas.

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Na tabela 3.10 estão descritos os locais para medidas de circunferências, conforme Heymsfield (1999). BRAÇO COXA

PANTURRILHA

É medida no ponto médio entre acrômio e o olácrano da escápula e da ulna, respectivamente. O braço deve pender relaxado ao lado do paciente. O indivíduo fica de pé com os pés ligeiramente afastados e com o peso igualmente distribuídos nos dois pés. A fita é colocada horizontalmente no ponto intermediário entre a parte inferior da dobra glútea e o sulco imediatamente posterior à patela. Com o indivíduo de pé, na mesma posição da medida da circunferência da coxa, a medida é feita com a fita colocada horizontalmente na circunferência máxima da panturrilha.

Tabela 3.10 - Locais para Medidas de Circunferências

Os valores obtidos de CB, CMB e AMB podem ser correlacionados em termos de porcentagem e comparados a percentis. Até que uma técnica precisa e completa avaliação nutricional seja disponível, convém enfatizar a obtenção do maior número possível de dados com base na história dietética e clínica, no exame físico, nas medições antropométricas e laboratoriais que completam o perfil de avaliação, favorecem àinterpretação e identificam a alteração nutricional. 3.2.2.3  Exames laboratoriais As avaliações bioquímicas são parâmetrosobjetivos de avaliação do estado nutricionalusados para a detecçãode deficiências subclínicas e para confirmação diagnóstica, com a vantagem de possibilitar seguimento de intervenções nutricionais ao longo do tempo. Os exames laboratoriais de uso mais frequente na prática clínica são descritos a seguir. Cabe lembrar que uma série de dosagens sanguíneas para estudar componentes nutricionais específicos, como minerais, cálcio, ferro, vitaminas, tem sua indicação específica, não sendo considerados como métodos convencionais(SHILS et al, 2009). 1. Hematológicos Os parâmetros hematológicos mais utilizados em avaliação nutricional são hematócrito (HT), hemoglobina (HG) e linfócitos totais (LINF) . Os valores de hematócrito e hemoglobina são dependentes da idade e gênero . A contagem

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total de linfócitos (CTL) expressa condições imunológicas e também os valores normais. Considerado normalidade os valores iguais ou maiores que 1.500/ mm3 , depleção moderada de 1.200 a 1.500/mm3 e grave abaixo de 1.200/mm3. O risco maior de complicações associadas com estado nutricional ocorre quando a CLT for inferior a 1.500/mm3.Waitzberg, (2002) considera os seguintes valores: a) depleção leve: 1.200 a 2.000/mm3 ; b) depleção moderada: 800 a 1.199/mm3 ; c) depleção grave: < 800/mm3. 2. Avaliação do Estado Proteico As proteínas são essenciais para as funções reguladoras, hormônios e enzimas e estruturais (colágeno e elastina). As proteínas séricas mais frequentemente avaliadas para determinação do estado nutricional são albumina, transferrina e pré-albumina. 3. Albumina É a proteína mais abundante do plasma e dos líquidos extracelulares, sendo uma das mais extensamente estudadas, com aproximadamente 19.000 citações no Index Medicus nos últimos trinta anos . Tem importância preponderante na determinação da pressão coloidosmóticado plasma, exercendo função de proteína de transporte (cálcio, ácidos graxos de cadeia longa, medicamentos etc.).A concentração sérica de albumina depende de muitos fatores : a) síntese hepática: depende da função do hepatócito e da ingestão eabsorção de substratos proteicos, encontrando-se diminuída no hipotireoidismo quando há níveis circulantesexcessivos de cortisol durante estresse e emdoença parenquimatosa hepática; b) perdas anormaisde albumina: doença renal (síndrome nefrótica), eclampsia, enteropatia perdedora de proteína e queimaduras (SHILS et al, 2009); c) catabolismo aumentado: estresse, hipermetabolismo, síndrome de Cushing e algumas neoplasias; d) trocas entre os compartimentos: alteradas em situações patológicas, com sequestro para oextravascular (trauma, infecção); e) volume de distribuiçãoafetado pelo estado de hidratação.Apesar da limitação decorrente da meia vida prolongada,interferindo na detecção de alterações agudasdo estado nutricional, e de sofrer alterações por diversasoutras razões não-nutricionais , os níveis séricosde albumina são fortemente relacionados com aumentosna morbidade (tempo de internação prolongado,cicatrização e deficiente de feridas) e da mortalidade.Por isso, é uma das variáveis mais frequentemente utilizadas para compor índices prognósticos, sendo também considerada o melhor índice isolado de predição de complicações (SHILS et al, 2009).

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4. Transferrina É uma beta globulina transportadora de ferro no plasma, sendo uma proteína de vida média intermediária(aproximadamente oito dias) entre a albuminae as proteínas de rápido turnover.Apesar do fato de que a vida média mais curta seja, teoricamente, uma vantagem sobre albumina, estudos clínicos não observaram diferenças significativas.Por isto, alguns autores afirmam que suamedição habitual, sem finalidade de pesquisa, nãoapresenta vantagem sobre a dosagem da albumina e outros já não incluem a transferrina na avaliação do estado proteico (SHILS et al, 2009). 5. Pré-albumina É uma proteína de transporte de hormônios tireoidianos que existe na circulação, formando um complexo com a proteína transportadora de retinol. Tem uma vida média de 2 a 3 dias, porém estudos não mostraram vantagem sobre a albumina, sendo considerada por outros autores como não confiável como índice de estado nutricional(SHILS et al, 2009). 6. Índice Creatinina-Altura Trata-se de método para avaliar a massa muscular corpórea baseando-se no fato de que 98% da creatinina está localizada nos músculos. É calculado a partir da dosagem da creatinina na urina de 24 horas, a qual deve ser rigorosamente coletada, impossibilitando seu uso em pacientes com insuficiência renal ou em uso de diuréticos, como na falência cardíaca ou hepática. A dependência de uma coleta de urina acurada a completa, e a exigência de dieta desprovida de carne,podem dificultar a realização deste exame na prática clínica(SHILS et al, 2009). 7. Balanço Nitrogenado Permite monitorizar a adequação de terapia nutricional, avaliando o grau de equilíbrio entre a ingestão e aexcreção urinária de nitrogênio. Quando a ingestãoé suficiente para cobrir as perdas, obtém-se um balance positivo (fase anabólica sucessiva a um eventocatabólico, crescimento, atletas). Se, ao contrário, as perdas superam as introduções, verifica-se balanço negative (trauma, sepse, queimaduras, fístulas etc.). Pelas dificuldades técnicas, sua precisão somente se viabilizaem pacientes internados em unidades metabólicas. (SHILS et al, 2009).

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8. Colesterol Sérico A hipocolesterolemia (abaixo de 150mg/dl) tem sidoestudada como índice prognóstico em desnutrição, comdetecção de aumento da mortalidade e tempo de permanência hospitalar (SHILS et al, 2009). Níveis aumentados de colesterol são fatores de risco para doença coronariana. 3.2.2.4  Avaliação do consumo Alimentar Os métodos de avaliação dietética dependem da validade e confiabilidade do entrevistador, da instrução, treinamento e cooperação do paciente, além de um banco de dados válido, confiável, sobre os nutrientes, ou outro sistema de análise. O “melhor” método depende do objetivo da investigação (DUARTE; CASTELLANI, 2002). Para estimar o estado nutricional individual e desenvolver tratamentos dietéticos, uma combinação de métodos dietéticos, bioquímicos, clínicos e antropométricos constituirá o “padrão ouro”. Nenhum indicador fornece um diagnóstico definitivo de todas as formas de desnutrição e a informação necessária para modelar as intervenções dietéticas nos casos individuais(SHILS et al, 2009). Várias perguntas básicas são necessárias para a seleção de um método de consumo alimentar como: 1. Por que o consumo alimentar está sendo avaliado? A resposta dessa pergunta influencia os tipos de dados que precisam ser coletados, o número de observações necessárias e os melhores métodos a usar. Pode-se coletar as ingestões dietéticas para fazer triagem, avaliar, planejar intervenções ou monitorar o consumo alimentar ou o estado nutricional de indivíduos, grupos ou nações; 2. O que está sendo avaliado?Nutrientes, outros constituintes alimentares, alimentos, grupos de alimentos e padrões dietéticos, baseados na necessidade do indivíduo. 3. Quem é o alvo da avaliação? A variabilidade do consumo alimentar do alvo influenciará o número de dias de observação que são necessários para obter uma representação verdadeira das ingestões usuais. 4. Qual período de tempo? Geralmente o período de tempo está relacionado com os objetivos nutricionais para recuperação do indivíduo.

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Todas as perguntas acima, além de outros dados como custos, responsabilidade do entrevistador, limitações da entrevista, exatidão do método devem ser levados em consideração para a escolha do método de consumo alimentar. Dentre os métodos sugeridos, temos: Triagem Nutricional, (identifica indivíduos que tem fatores de risco que potencialmente os colocam em alto risco de problemas dietéticos ou nutricionais); Avaliação Dietética, (medição dos indicadores de estado dietético a fim de identificar mais definitivamente a possível ocorrência, natureza, e extensão dos distúrbios nutricionais, métodos retrospectivos, (focalizam ingestão passada); métodos prospectivos, (a ingestão a ser colhida depois da instrução). Os métodos retrospectivos incluem o recordatório 24, questionários de frequência de alimentos, questionário de frequência de alimentos semiquantitativos e histórias dietéticas. Prospectivos incluem: Diário alimentar, diário alimentar de pesagem, entrevista por telefone, registros fotográficos.

A avaliação dietética faz parte de um espectro que começa pela identificação dos indivíduos que têm algum fator de risco ou características de interesse e termina com a integração dos resultados da avaliação com outra informação para chegar a conclusões apropriadas a respeito do estado dietético, nutricional ou de saúde geral. Deve-se concentrar em desenvolver informação para promoção da saúde, prevenção e controle de doenças, reabilitação, ou, se prevenção ou cura não forem possíveis, direcionar intervenções para métodos paliativos ou de melhoria das condições. No entanto, não há consenso sobre o melhor método de avaliar o estado dietético ou nutricional em pacientes hospitalares(SHILS et al, 2009).

LEITURA Recomendo a leitura do Capítulo 58 do livro ”Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença”, páginas 1001 à 1022 dos autoresSHILLS, M.E.; OLSON, J.A.; SHIKE, M. ROSS, A.C, 2003, para melhor entendimento sobre os métodos de consumo alimentar à serem aplicados em indivíduos em situações de risco e/ou críticos.

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REFLEXÃO Como futuro profissional da saúde, é importante ter em mente que a avaliação subjetiva global é uma importante ferramenta para estimar as necessidades nutricionais dos pacientes nas mais diversas situações clínicas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CHUMLEA, W.C., ROCHE, A.F., MUKHERJEE, D. Nutritional assessment of the elderly through anthropometry. Columbus, Ohio: Ross Laboratories, 1987. p.1-45. CUPPARI, L. Guia de Nutrição: nutrição clínica no adulto. São Paulo: Atheneu, 2002. DETSKY, A.S. et al. What is subjective global assessment of nutritional status? J. Parenter. Enteral. Nutr., v. 11, n. 1, p. 8-13, 1987. DOVERA, T.M.D. Nutrição aplicada ao curso de enfermagem.1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. DUARTE, AC.; CASTELLANI, FR. Semiologia Nutricional. Rio de Janeiro: Ed. Axcel books do Brasil Ltda. 2002. GUEDES, DP; GUEDES, JERP. Controle do peso corporal: composição corporal, atividade física e nutrição. Londrina: Midiograf, 1998. Heymsfield SB, Greenberg AS, Fujioka K, Dixon R, Kushner R, Hunt T, Patane J, Self B, McCamish M, Hunt P, Lubina J. Preliminary Safety and Efficacy of Leptin in Lean and Obese Subjects.JAMA 282:1230-1240, 1999. HEYWARD, W; STOLARCZYK, LM. Avaliação da composição corporal aplicada. São Paulo: Ed. Manole. 2000. KATCH, FI.; MCARDLE, WD. Nutrição, exercício e saúde. 4 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1996. SHILS, M. E. et al. Nutrição Moderna na saúde e na doença. 10a ed. São Paulo: Manole, 2009. WAITZBERG, D.L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001. WAITZBERG, D.L.; CAIAFFA, W.T.; CORREIA.M.I.T.D. Inquérito Brasileiro de Desnutrição Hospitalar (IBRANUTRI). Rev. Brás Nutr. Clin., v.14, n. 2, p.124-134, 1999. WAITZBERG, D.L.; GAMA-RODRIGUES, J.; CORREIA, M.I.T.D. Desnutrição hospitalar no Brasil. In: WAITZBERG, D.L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. São Paulo: Atheneu, 2002. p. 385-397.

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4 Terapia Nutricional

A metade dos pacientes internados em hospitais públicos brasileiros estão desnutridos, mostrando, que esse estado nutricional, torna-se um fator extremamente negativo para a evolução clínica, isto porque seus efeitos deletérios são sentidos em todos os sistemas orgânicos, tornando o indivíduo desnutrido incapaz de se adaptar adequadamente a situações de “stress”. Consequentemente, nessa população de pacientes, a morbi-mortalidade chega a dobrar quando comparada a indivíduos com a mesma patologia, nutridos, o que se reflete num tempo de internação prolongada e num alto custo hospitalar, bem como social. Assim, o Ministério da Saúde criou uma portaria que exige que todo hospital tenha uma equipe direcionada para o adequado suporte nutricional dos seus pacientes, com intuito de garantir a confiabilidade e segurança em relação à fonte dos produtos utilizados, conduzir adequadamente o suporte nutricional, avaliar periodicamente os pacientes desnutridos ou sob risco de desnutrição intra-hospitalar, clinica e laboratorial. Diante disso essa unidade permitirá a reflexão dos seguintes pontos: •  Principais Dietas Hospitalares(Terapia Nutricional Enteral e Parenteral) •  Dietoterapia nas doenças crônicas (Obesidade e síndrome metabólica, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus , doenças do aparelho locomotor, osteoporose, artrite reumatoide e gota).

OBJETIVOS Que você, aluno, futuro profissional de saúde, no final dessa unidade, seja capaz de evidenciar a importância da terapia nutricional enteral e parenteral na recuperação do estado nutricional do paciente hospitalizado além de evidenciar a importância da dietoterapia na melhora da qualidade de vida dos pacientes portadores de doenças crônicas.

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4.1  Principais Dietas Hospitalares DIETA

Prescrição alimentar calculada após a avaliação do estado nutricional do indivíduo. É um plano alimentar elaborado de acordo com as necessidades nutricionais diárias edietoterapia,é o tratamento através da dieta, sendo uma alimentação destinada a recuperação de um organismo doente.

Dieta = regime alimentar Terapia = tratamento

A finalidade da dietoterapia é curar o doente, prevenir alterações nutricionais além de restabelecer a nutrição quando esta se encontra perturbada (SANTOS, 2004). O propósito da prescrição de uma dieta é transmitir a intenção do médico à equipe de saúde. Na prescrição ou formulação da dieta, deve-se considerar: a natureza da doença, o que pode ser realizado pela dieta e se a dieta será aceita pelo paciente (DOVERA, 2015).

4.1.1  Tipos de Dietas Hospitalares. A dieta geral hospitalar é dirigida ao paciente adulto que não requer modificações dietéticas. O cardápio é escolhido pelo paciente ou planejado para ele de acordo com suas preferências. Em ambas situações, o objetivo da dieta é o de fornecer uma quantidade suficiente de proteínas, calorias e outros nutrientes (SANTOS, 2004). Existem dois princípios na composição da dieta geral hospitalar, um deles, por meio de exemplificação, ensina o paciente a prática nutricional, e o outro, consiste em fornecer ao paciente, alimentos que ele queira e possa ingerir. Claro, que esses princípios podem ser aplicados, se o paciente for capaz de se alimentar adequadamente (DOVERA, 2015). Em muitas circunstâncias, a hospitalização não é o momento apropriado para a imposição de restrições dietéticas excessivas, especialmente se as modificações não fornecerem ao paciente proteínas e calorias suficientes para as suas necessidades nutricionais na convalescença de doenças, ferimentos ou

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cirurgias. A importância da ingestão de alimentos adequados e apropriados durante essas situações justificam o uso de um plano alimentar usual (DOVERA, 2015). Na categoria de dietas, a dieta geral hospitalar é modificada em consistência, textura, aumento e/ou redução de componentes, para que seja aceita e tolerada pelo paciente, levando em consideração o tipo de patologia (DOVERA, 2015). Abaixo descrito os tipos de dietas oferecidas a pacientes em hospitalização. AUMENTO PARCIAL DE COMPONENTES DIMINUIÇÃO PARCIAL DE COMPONENTES OMISSÃO DE COMPONENTES

DIETA POBRE EM RESÍDUOS

DIETA RICA EM RESÍDUOS

Hiperproteica, Hipercalórica, Hiperpurínica, Hipercelulósica. Hipoproteica, Hipoglicídica, Hipolipídica, Hipocalórica, Hipossódica Apurínica, Acloretada, Aproteica. É aquela que deixará um mínimo de resíduos a nível intestinal após a digestão e absorção dos nutrientes, portanto é utilizada em situações que exijam um mínimo de massa fecal no intestino grosso, como nos casos de diarreia e inflamação gastrointestinal. Sem fibras e com líquidos diminuídos para que o material transportado para o cólon seja em menor quantidade. Os alimentos sugeridos são os pobres em resíduos como: pão, bolachas, geleias, chás , sucos de maçã cozida, carnes magras, arroz, batata, espaguete, gelatina (SANTOS, 2004). É a dieta que mantém o trânsito intestinal com alimentos que estimulam o peristaltismo intestinal e aumentam a atividade muscular do cólon, entre os alimentos temos as fibras da dieta quecorrespondem a todos os polissacarídios vegetais e ligninas resistentes à hidrólise pelas enzimas digestivas humanas(SANTOS, 2004). Os alimentos ricos em fibras são ricos em resíduos, como: o leite, não contém fibras (não é vegetal) mas é rico em resíduos; a lactose (açúcar do leite), estimula o crescimento bacteriano e o ácido láctico aumenta o peristaltismo e a secreção intestinal (SANTOS, 2004).

E ainda em relação a tipos de dietas, a seguir a descrição das dietas Progressiva Hospitalar.

4.1.2  NPO (Nada por via Oral) Quer dizer nada por via oral, portanto o pacientenão pode receber nenhum alimento ou líquido, nem mesmo água. Finalidade: Preparatório para exame ou cirurgia, ou logo após a cirurgia, quando o organismo deve se recuperar da anestesia.

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4.1.3  Dieta Líquida, Líquida Restrita ou Líquida Clara: (Não deve ser usada além de 36 horas) Constituída de líquidos claros, sem leite , gorduras e de fácil absorção. Os alimentos permitidos são: água, água mineral sem gás, chás fracos, caldo de canja (sem gordura), caldo de frutas cozidas e gelatina. A dieta é usada quando o indivíduo requer uma restrição severa de material não digerível pelo trato gastrointestinal por uma diminuição temporária da sua função. Utilizado na primeira fase do pós-operatório e na preparação das cirurgias do cólon (DOVERA, 2015). Em comparação com as necessidades dietéticas recomendadas, essa dieta é pobre em todos os nutrientes, embora forneça alguma caloria e vitamina C. Dietas de baixo resíduo ou quimicamente formuladas são desejáveis quando o uso da dieta líquida for prolongada (DOVERA, 2015).

4.1.4  Dieta Líquida Completa: Constituída de líquidos espessos com maior aporte calórico e nutricional. FINALIDADE

Utilizada em pós operatório numa 2ª fase de alimentação e para clientes com dificuldade para mastigar e deglutir.

ALIMENTOS PERMITIDOS

Leite, café, vitaminas, sorvetes, cremes, mingaus, sopas cremosas, sucos de frutas naturais não ácidos e diluídos.

4.1.5  Dieta Pastosa: Valor nutricional equivalente à dieta geral, fibra vegetal modificada, poucos resíduos, diferenciando pela modificação da textura dos alimentos. Indicada para indivíduo que tem dificuldade para mastigar e deglutir, permite a ingestão de alimentos com relativo conforto e em quantidade suficientes. Pode ser usada no pós-operatório de cirurgia plástica, da laringe e do esôfago. Deve haver adequação da dieta essas situações especiais em relação as necessidades nutricionais e capacidades do individuo (DOVERA, 2015). FINALIDADE ALIMENTOS PERMITIDOS

Favorecer a digestibilidade prejudicada por causas mecânicas ou fisiológicas. Cremes, papas, alimentos com consistência pastosa (liquidificador), pão, líquidos em geral, batidas.

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4.1.6  Dieta leve ou semi-pastosa: Valor nutricional equivalente à dieta normal, poucos resíduos, alimentos semisólidos, abrandados pela cocção, pouco condimento, cocção simples. Utilizada na etapa intermediária do pós-operatório ou em situações nas quais a função gastrointestinal esteja moderadamente reduzida. Também indicada para indivíduos que tenham dificuldade de mastigar e deglutir alimentos sólidos (DOVERA, 2015). Em relação a adequação nutricional, as necessidades dietéticas recomendadas, essa dieta é pobre em todos os nutrientes, com exceção de cálcio e ácido ascórbico, melhorando com uso de suplementos dietéticos. FINALIDADE

Favorecer a digestibilidade prejudicada por causas mecânicas ou fisiológicas.

ALIMENTOS PERMITIDOS

Carnes desfiadas, cremes, purês, pão, bolachas, queijo, manteiga, margarina, creme de leite, leite, bebidas lácteas, cereais cozidos, gelatina, sorvete, pudim, manjar, açúcar, mel, caramelos.

4.1.7  Dieta Branda: Valor nutricional normal, pouco resíduo, alimentos abrandados pela cocção, sem frituras. Similar a dieta geral, a dieta branda é constituída por alimentos macios, mas não moídos ou triturados. Utilizado em intermediário do pós-operatório com vantagens fisiológicas e psicológicas, quando usada como dieta de transição no pós-operatório ou em indivíduos cuja dieta tenha sido restringida previamente na quantidade e consistência dos alimentos e para favorecer a digestibilidade. ALIMENTOS PERMITIDOS

ALIMENTAÇÃO DO PACIENTE

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Alimentos cozidos ou grelhados, preparo simples, vegetais cozidos, pouca gordura e condimentos, leite, bebidas lácteas, iogurte com frutas, açúcar, mel, biscoitos, bolos, gelatina e qualquer produto elaborado com farinha de trigo branca e refinada, com centeio ou farinha de trigo integral. Antes da refeição – oferecer comadre ou papagaio ao paciente; verificar o desejo da higiene do rosto e mãos; auxiliar no posicionamento adequado do leito; posicionar a mesinha auxiliar, deixando-a livre para dispor os utensílios; incentivar os pacientes que deambulam a sair do leito e sentar-se em cadeira para alimentar-se. O período da alimentação – é importante conferir a dieta com a prescrição médica, observar a temperatura da alimentação, harmonia do prato, limpeza, auxiliar, se necessário a cortar carne, passar manteiga no pão, servir líquidos. Deve-se repassar nos quartos durante o período de alimentação e avaliar a necessidade de auxilio, encorajar pacientes lentos e resistentes através de estímulos amigáveis. Após a remoção da bandeja, registrar a quantidade de dieta aceita pelo paciente (SANTOS, 2004).

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4.1.8  Terapia Enteral O termo Nutrição Enteral ou Alimentação Enteral refere-se a todos os meios de administração de alimentos por via entérica, ou seja, por sonda (SANTOS, 2004). De acordo com a Resolução RDC nº 63, de 06 de julho de 2000, ANVISA que aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral (TNE) a definição de TNE é: Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de Nutrição Enteral. A elevada prevalência de desnutrição, associada a frequente incapacidade de ingerir quantidades adequadas de alimentos por via oral, tem conferido importância cada vez maior das dietas por sonda (SANTOS, 2004). As técnicas de alimentação por sonda são empregadas em casos em que a deglutição é difícil ou perigosa, tais como alterações neurológicas ou após cirurgias extensas de cabeça e pescoço. Os pacientes com má digestão, má absorção, obstrução parcial do intestino ou fístulas, podem necessitar dietas quimicamente definidas para satisfazer suas necessidades nutricionais (DOVERA, 2015). Entre os tipos de sondas a serem utilizadas na terapia enteral, temos: •  SNG – sonda nasogástrica. •  SNE – sonda nasoentérica. •  Gastrostomia – por ostomia. Entre as vantagens da Nutrição Enteral sobre a Parenteral: •  É mais fisiológica. •  É mais fácil de preparar e administrar. •  É de mais fácil controle. •  Menor número de complicações e de menor gravidade. •  Eficiente utilização de substâncias nutritivas, permitindo ganho de peso. •  Mantém melhor a mucosa e atividade enzimática do intestino e órgãos digestivos. •  Favorece a adaptação do intestino à alimentação oral. •  É menos traumática e melhor aceita pelos pacientes. •  É mais econômica.

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As recomendações para maior desempenho da alimentação por sonda: •  Mistura com menor viscosidade para evitar obstrução ou irregularidade no gotejamento. •  Frascos ou bolsas devem ser trocados de 4 em 4 horas para evitar deterioração da mistura. •  Em caso de bomba de infusão o equipo deverá ser trocado de 48 em 48 horas. •  Evitar usar frascos com soluções que estejam fora de refrigeração por mais de 6 horas. •  Não utilizar dietas preparadas por mais de 24 horas pelo risco de contaminação. •  Se for armazenado em geladeira, antes de usar deve ser aquecido em banho maria até a temperatura normal corporal. RELAÇÃO DOS ALIMENTOS QUE PODEM SER UTILIZADOS NAS DIETAS POR SONDAS Leite Leite em pó Sobe Açúcar All 110 Clara de ovo em pó Sustagem

Óleo Caldo de Vegetais Maisena a 3% Novomilke Ovo Sustacal

Sal Suco de Frutas Casec Glicose Milupa Caldo de carne

Quanto as vias de administração: A sonda nasogástrica é colocada no estômago e a nasoenteral no intestino (figuras 4.1 e 4.2 ). As sondas são tubos maleáveis (silicone ou poliuretano), que tem a finalidade de levar alimento até o aparelho digestivo do paciente que não pode se alimentar pela boca.

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Faringe Esôfago Sonda Nasoduodenal

Estômago Intestino Grosso Intestino Delgado Reto Ânus Figura 4.1 – Sonda Nasoentérica

Sonda nasogástriga Sonda orogástriga Sonda de gastrostomia Sonda nasoduodenal Sonda nasojejunal

Sonda de jejunostomia

Figura 4.2 – Sonda Nasogástrica

Ostomias Gastrostomia é a colocação cirúrgica de uma sonda entre o estômago e a pele que serve para a alimentação artificial. Jejunostomia é a colocação cirúrgica de uma sonda ente o intestino delgado (jejuno) e a pele que serve para a alimentação artificial. Colocação das Sondas As sondas nasogástricas são introduzidas no nariz até o estômago e as nasoenterais até o intestino. capítulo 4

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A colocação é retirada da sonda só pode ser feita por profissional capacitado. Se as sondas nasais permanecerem por um longo período, em bebês, devese ter o cuidado de muda-la de posição a cada 24h. Deve ser fixada com esparadrapo ou micropore e muda-la de um lado para outro do nariz.

CONEXÃO Para entender as técnicas de passagem de sonda nasogástrica e nasoentérica, assista os vídeos nos links abaixo: 1. https://www.youtube.com/watch?v=4T0Z9BjNBYw 2. https://www.youtube.com/watch?v=yjDP0xIzftU 3. https://www.youtube.com/watch?v=6KI5F9Uxpxg

Preparação das dietas por sonda: a) Lavar as mãos com água e sabão; b) Separar os alimentos citados na dieta; c) Medir corretamente os ingredientes; d) Liquidificar os ingredientes por aproximadamente 3 minutos; e) Coar a mistura 2 a 3 vezes em coador de malha fina; f) Armazenar na geladeira em recipiente de viro ou louça com tampa; g) As dietas não devem ser preparadas com mais de 24 horas de antecedência; h) Colocar no refrigerador por no máximo 24 horas; i) Minutos antes do horário prescrito da administração, medir o volume a ser oferecido; j) Colocar o frasco em banho maria, fora do fogo; k) A água utilizada deve ser filtrada ou fervida; l) As dietas industrializadas podem ser utilizadas de acordo com a indicação, observando os cuidados básicos de higiene. Administração das dietas por sonda Quando receber a alimentação por sonda o paciente deve permanecer com cabeceira elevada por no mínimo de 30 minutos para evitar o refluxo gástrico (retorno do conteúdo do estômago para o esôfago) e aspiração (do conteúdo da dieta para os pulmões) (SANTOS, 2004).

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A mistura deve ser administrada lentamente, ou seja, gota a gota. Se o gotejamento for rápido pode ocasionar cólica e diarreia com consequente diminuição no aproveitamento nutricional e prejuízo para o paciente (SANTOS, 2004). Após a administração de cada mistura, lavar a sonda com 20ml de água fervida e fria. Sonda nasogástriga Sonda orogástriga Sonda de gastrostomia Sonda nasoduodenal Sonda nasojejunal

Sonda de jejunostomia

Fonte: Disponível em http://www.baxternutritionacademy.com/lapt/effective_nutrition/providing_nutrition_clinically.html.

Enteral feeding container

Enteral feeding pump

Fonte: Disponível em: http://www.melhoramiga.com.br/wp-content/uploads/2012/01/ alimento_sonda.jpg

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O material deve ser bem lavado com água morna e sabão neutro após cada dieta. Deixar escorrer esta água pelo equipo. Enxaguar bem. Guardar o frasco protegendo o orifício. A tampa e o equipo devem ser guardados dentro de um recipiente na geladeira. A substituição deste equipo deve ser feita quando após a limpeza interna do equipo ficar opaco ou permanecer com resíduo alimentar. Complicações do uso de dietas por sonda • Constipação São evacuações com fezes secas e endurecidas, sugere-se nesse caso, administração pela sonda caldo de ameixa seca do volume de 50ml, além de oferecer três vezes durante o dia, a mistura com suco de laranja e mamão, em substituição a três horários com outras misturas (SANTOS, 2004). • Diarreia São evacuações frequentes líquidas ou semilíquidas, sugere-se suspender o próximo horário da dieta e substituir por água de arroz conforme receita: (200 ml de água, 1 colher de arroz cru - Ferver até o arroz desmanchar), coar e administrar; administrar pela sonda caldo de maçã ou marmelo seco ou chá de folha de goiabeira ou pitanga (50ml) e não suspender a administração da dieta (SANTOS, 2004). • Desconforto Abdominal a) Ao iniciar cada administração das misturas, retirar o ar do equipo deixando correr a dieta. b) Após cada horário de administração da sonda, fechar o equipo para evitar a entrada de ar. c) O gotejo deve ser lento e contínuo. • Obstrução (Entupimento) Se a sonda estiver obstruída injetar com seringa 20 ml de água filtrada sob pressão.

4.1.9  Terapia Parenteral O melhor método para atender as necessidades nutricionais é evidentemente a aplicação por via oral, entretanto, em um dos casos esta via se torna impraticável e deficiente para atender as necessidades nutricionais do doente, tornan-

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do-se necessário a aplicação da alimentação por via parenteral, seja total ou em complementação da via digestiva (SANTOS, 2004). A Terapia Nutricional Parenteral consiste na infusão por via intravenosa de uma solução estéril contendo nutrientes, como glicose ou outro tipo de carboidrato, emulsão lipídica, aminoácidos, vitaminas e minerais, por meio de um acesso venoso periférico ou central, de forma que o TGI é completamente excluído do processo. Não há, praticamente, contraindicação absoluta da nutrição parenteral, a não ser em certos casos em que seu emprego deve ser feito cuidadosamente ou mesmo evitado. INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA DIABETES GRAVES

É grave porque é incapaz de sintetizar os aminoácidos; Por ser a diurese um fator limitante do volume a ser infundido. Insuficiência cardíaca grave.

Indicações para a Nutrição Parenteral: Em cirurgia, se encontram as maiores aplicações: no pré e no pós-operatório, nas fistulas digestivas, nas lesões digestivas, nas lesões obstrutivas do tubo digestivo, na ressecção intestinal (corte do intestino) amplas, nas doenças neoplásicas (câncer) (SANTOS, 2004). A nutrição parenteral é também indicada nas lesões inflamatórias do intestino, tais como a colite ulcerativa, onde se consegue uma aceleração da cicatrização devido ao intestino estar em repouso. A nutrição parenteral estabelece o estado nutricional do indivíduo, diminuindo deste modo o risco operatório e permitindo, dessa maneira, a adaptação gradual do tubo digestivo modificado (SANTOS, 2004). Solução Parenteral Administração intravenosa de nitrogênio, calorias e outros nutrientes via subclávia em sala cirúrgica com total assepsia até alcançar a cava (veia). Colocase então a intra-cat, o curativo será tratado de 3 em 3 dias com tintura de iodo para não haver infecção. Para pacientes acamados por longo período será necessário a adoção de medidas profiláticas, como por exemplo: exercícios respiratórios, nebulização, mudanças da posição onde o paciente se encontra. Deve haver vigilância com o paciente se não pode ocorrer alguma complicação. As fórmulas comerciais são geralmente preferidas aos alimentos passados no liquidificador por causa da sua comodidade, quantidade de bactérias, custo

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mais baixo e menos problemas de passagem por sonda. As fórmulas padronizadas de alimentação custam cerca de $5 por dia na quantidade requerida para a manutenção do paciente médio; as dietas químicas podem custar de duas a quatro vezes mais. As fórmulas podem ser selecionadas, porém ser livres de lactose ou restritas em gordura, se for necessário para situação clínica. As dietas quimicamente definidas fornecem proteínas sob forma de misturas de aminoácidos ou unidades peptídicas pequenas, carboidratos como açúcares livres ou simples, ou oligossacarídeos e gorduras, como gordura poliinsaturada em quantidades suficientes apenas para prover necessidades de ácidos graxos essenciais e, em algumas preparações, há adição de triglicerídeos de cadeia média. Portanto, quimicamente, as dietas podem ter uma osmolaridade mais elevada, são menos agradáveis ao paladar, mais caras do que as fórmulas-padrão, mas são apropriadas para uso em casos de má digestão, má absorção, obstrução parcial do intestino e de fístulas enterocutâneas. As dietas para a identificação de alergias podem começar com as dietas quimicamente definidas, as quais são presumivelmente livres de alergênicos (DOVERA, 2015).

4.2  Dietoterapia Aplicada a Situações Clínicas Específicas Relacionadas ao Sistema Digestório A dietoterapia é uma ferramenta da saúde, que utiliza os alimentos (principalmente), para o tratamento e prevenção de enfermidades, levando ao organismo a adquirir os nutrientes necessários para a boa performance e saúde. Conceitua-se dietoterapia como a ciência da nutrição que se dedica às dietas especificas para cada enfermidades. O cuidado nutricional é o processo de ir ao encontro das diferentes necessidades nutricionais de uma pessoa e isto, vai depender do tipo de enfermidade que acomete o indivíduo. Para uma pessoa saudável, o cuidado nutricional pode significar apenas a avaliação nutricional de rotina através de educação quanto aos hábitos alimentares. Já o cuidado nutricional para paciente enfermo ouhospitalizado é mais complexo, pois, deve incluir o acompanhamento da ingestão de alimentos, a adequação destes alimentos à sua patologia e quando ela for inadequada, deverá incluir o aconselhamento do paciente.

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4.2.1  Disfagia Dificuldade para deglutir (engolir). Pode resultar de um defeito ou distúrbio no mecanismo de impulsionar o alimento para frente (fase involuntária) ou de obstrução mecânica ao curso do bolo alimentar. Em geral, representa a exteriorização de uma lesão orgânica. Quando a disfagia acontece pela disfunção motora, ocorre dificuldade tanto com os líquidos quanto com os sólidos. Quando ocorre uma obstrução mecânica ou de estenose (estreitamento), os movimentos peristálticos por cima da lesão servem para impulsionar através dela qualquer partícula menor que a luz estenostada. A dietoterapia depende do tipo de disfagia e as modificações são em relação à consistência do alimento (SANTOS, 2004). Para escolha da dietoterapia ideal, é necessário observar as reais condições fisiológicas do paciente, dando importância ao processo de mastigação e suas condicionalidades!

4.2.2  Onofagia É a referência de dor ao deglutir os alimentos, sendo a dietoterapia uma alimentação com consistência de acordo com a tolerância do indivíduo. Dependendo da patologia, deve-se utilizar alimentação por sonda.

4.2.3  Regurgitação É a eliminação do conteúdo gastroesofágico através da boca, sem esforço ou náusea.

4.2.4  Pirose É a sensação de queimação restrosternal, com a chegada ou não de líquido ácido e amargo na boca. Ocorre pelo refluxo do conteúdo gástrico ao esôfago.

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4.2.5  Esofagite É a inflamação do esôfago, resultante, na maioria das vezes, do refluxo do suco gástrico para a porção mais baixa do órgão. Ocorre uma falha do esfíncter da cárdia, que faz com que ele não fique bem fechado. Quando o esfíncter não promove um fechamento perfeito, o alimento que entrou no estômago e está sendo misturado com o suco gástrico, retorna à parte inferior do esôfago. A dietoterapia tem a finalidade de prevenir a irritação da mucosa inflamada, portanto, atenção nas recomendações: evitar cafeína, álcool, chocolate, chimarrão, pimenta e chá preto, pois são irritantes da mucosa; a dieta deve ser branda ou líquida, restrita em fibras; evitar suco de laranja, suco de tomate e condimentos; refeições frequentes e fracionadas; o paciente não deve deitarse ou fazer esforço após as refeições e a cabeceira da cama deve ser elevada (SANTOS, 2004).

4.2.6  Acalásia Ocorrência de peristalse inadequada na porção superior do esôfago e uma falha do esfíncter esofagiano inferior, no que se refere ao seu relaxamento e abertura durante a deglutição. Como resultado disso, o alimento fica impossibilitado de entrar no estômago e distende a porção inferior do esôfago (SANTOS, 2004). Os sintomas são: disfagia e regurgitação de alimentos sólidos horas após uma refeição. Com a insuficiência do relaxamento do esfíncter gastroesofagiano, acumulam-se alimentos sólidos e líquidos no esôfago, o que provoca alargamento e dilatação no esôfago, podendo causar inflamação da mucosa (esofagite) além de pneumonia aspirativa e tosse noturna. A dietoterapia deve ser a recuperação do estado nutricional (perda de peso); dietas líquidas ou por sonda (quando necessário) e condimentos e sucos cítricos devem ser evitados, porque irritam a mucosa esofagiana, que pode estar traumatizada (SANTOS, 2004).

4.2.7  Hérnia de Hiato Abertura anormal do diafragma, relaxamento dos tecidos de sustentação ou traumatismos podem permitir que parte do estômago penetre no tórax através de uma hérnia, causando refluxo do conteúdo gástrico e provocando esofagite.

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Como dietoterapia, é semelhante a da esofagite; dieta com consistência líquida ou branda tem melhor aceitação e proibidos sucos de laranja, tomate, café, chocolate, alimentos gordurosos, álcool, menta, bebidas gaseificadas. Para não intensificar a doença, alguns cuidados precisam serem levados em consideração como: refeições frequentes e fracionadas; evitar temperaturas extremas, obesidade e constipação; proibido cigarros; a cabeceira da cada deve ser elevada; o paciente não deve deitar-se ou fazer esforço imediatamente após as refeições (SANTOS, 2004).

4.2.8  Gastrite Inflamação da mucosa gástrica, podendo ser causada por bactérias, viroses, alimentos, álcool, drogas ou condimentos. A mucosa pode corroer-se e chegar a hemorragia (gastrorragia). Quanto a dietoterapia, a mesma deve ser de acordo com a tolerância do paciente, iniciando-se com dieta líquida, evoluindo-se para a dieta normal; proibido condimentos irritantes, álcool, fumo e cafeína e as refeições devem ser frequentes e fracionadas (SANTOS, 2004).

4.2.9  Úlcera A mucosa do estômago e do duodeno possui uma camada de muco que a protege de vários agentes agressivos. Quando a agressão é muito forte e o nível de proteção (muco) encontra-se diminuído, ocorre a úlcera péptica. A úlcera é uma ferida que pode ocorrer na parede do estômago (úlcera gástrica), ou do duodeno (úlcera duodenal). As lesões que não se estendem através da camada muscular são chamadas de erosões, e aquelas que se estendem nessa camada são chamadas úlceras (SANTOS, 2204). A hemorragia é a complicação mais frequente. Os fatores mais importantes que desencadeiam as hemorragias são o uso de aspirinas e outros anti-inflamatórios, principalmente quando associados ao uso de álcool, a eliminação de vômitos escuros (tom de borra de café), ou as fezes pretas são características de hemorragias digestivas. A hemorragia ocorre pela úlcera romper uma artéria principal, menos comum por romper vasos menores (SANTOS, 2004). A cicatrização da úlcera ocorre em cerca de 80% dos pacientes tratados convenientemente durante 4 semanas.

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Como consequência dessa complicação podem aparecer hematêmese: sangue eliminado através do esôfago e melena: sangue eliminado por via intestinal. A indicação da dietoterapia seria umadieta branda; evitar alimentos excitantes da mucosa: caldos de carne, molhos, chá preto, café, chocolate, álcool, condimentos, refrigerantes com cola; a medida que os sintomas vão desaparecendo e a úlcera cicatrizando, a dieta pode ir evoluindo para uma dieta normal, dependendo da aceitação do paciente.

4.2.10  Flatulência É produção de gás intestinal, constituído de cinco gases: N2, Os, CO2, H2 e CH2. O indivíduo normal elimina naturalmente estes gases. Podem ocorrer alterações na motilidade intestinal e o gás não passar através do reto, resultando em eructação, dor e distensão abdominal. Como dietoterapia o indivíduo deve fazer as refeições com calma, mastigando bem os alimentos com a boca fechada, para evitar a deglutição de ar. Evitar alimentos que causem flatulência, tais como: agrião, couve, acelga, alho, cebola, brócolis, repolho batata-doce, gengibre, ervilha, milho verde, mostarda, pepino, nabo, rabanete, pimenta, pimenta-do-reino, feijão, lentilha, abacate, goiaba, jaca, jabuticaba, maçã (crua), melão, melancia, passas, bolos, caramelos, doces em pasta, chocolate, avelãs, nozes, ameixas, queijos, soda, coca-cola, água gasosa, café, alimentos com concentração de gordura e açúcar.

4.2.11  Diarreia É uma alteração da fisiologia intestinal que resulta em aumento do volume e da frequência das evacuações e diminuição da consistência das fezes. Esta situação promove uma reduzida absorção de líquidos no intestino grosso, com eliminação de fezes líquidas. Como dietoterapia, deve-se realizar a reposição de líquidos (mínimo de 2000ml por dia), evitar cafeína, condimentos e concentrações de açúcar. O leite não é bem tolerado devido a lactose que estimula o peristaltismo e ao chegar ao íleo, fermenta, produzindo ácido lático, que excita a mucosa e aumenta a secreção intestinal e o peristaltismo. Por sua composição química, os queijos contém caseína coagulada e são isentos de lactose. Os queijos brancos como requeijão e iogurte são bem tolerados. Dar preferência ao uso de aves e pescados. Os ovos também podem ser utilizados cozidos ou quentes (SANTOS, 2004).

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Os cereais integrais são proibidos, e deve-se utilizar pão branco ou torrado, feito de farinha refinada. As frutas e hortaliças podem ser utilizadas na forma de caldo de verdura coados, suco de frutas coados, verduras cozidas ou em purê. Utiliza-se banana, maçã ou pera.

4.2.12  Constipação À medida que a matéria fecal se movimente pelo intestino grosso até o reto, a água é absorvida e as fezes se tornam mais sólidas. Quanto mais tempo as fezes permanecem no cólon e no reto, mais água é retirada e mais duras se tornam as fezes. A constipação está relacionada com o tempo de trânsito do material fecal. Normalmente, os produtos de excreção de uma refeição são eliminados do trato intestinal de 24 a 72 horas após terem sido ingeridos. O tratamento seria aprática constante de atividade física (evitar o sedentarismo); manutenção de horários tanto para a alimentação quanto para os hábitos evacuatórios; e a mastigação adequada e sem pressa estimula a salivação, bem como outras secreções gástricas, facilitando a digestão e favorecendo o trânsito intestinal (SHILS; OLSON, 2003). As fibras da dieta desempenham importante papel na proteção, manutenção e promoção da saúde originando fezes pastosas e volumosas por ação da absorção de líquidos e do ácido fítico, acelerando o esvaziamento fisiologicamente a ação peristáltica do cólon. A quantidade em fibras indicada na dieta é de 25 a 35g por dia (SANTOS, 2004). Como dietoterapia o aumento do consumo de alimentos ricos em fibras, como repolho, agrião, vagem, chicória, espinafre, brócolis, brotos de feijão, alface, nabo, cenoura, feijão, grão de bico, lentilhas, ervilhas, arroz integral, aveia, milho, centeio, morango, laranja, etc.; e aumentara ingestão de líquidos.

4.2.13  Colecistite É a inflamação da vesícula biliar. As bactérias podem provir de algumas partes do corpo, com as amígdalas e o apêndice. Os sintomas característicos são: dor, náuseas, vômitos, flatulência, sensibilidade na parte superior direita do abdômen e icterícia. A presença de gordura no intestino delgado estimula a vesícula a se contrair, liberando a bílis e quando existem cálculos ou inflamações, esta contração torna-se dolorosa. Com o trato biliar obstruído, a bílis não alcança o intestino e os pigmentos sofrem mudanças e retornam para a circulação como capítulo 4

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bilirrubina. Este excesso de bilirrubina causa uma pigmentação amarela da pele e descoloração dos olhos, que são típicos da icterícia. O tratamento das doenças da vesícula biliar implica no alívio dos sintomas e na remoção da obstrução. A remoção cirúrgica dos cálculos ou da própria vesícula biliar é o tratamento preconizado para a obstrução aguda ou para a inflamação crônica da vesícula.A dieta deve ser restrita de gordura; evitar condimentos e após a inflamação da vesícula biliar, a ingestão de gorduras deve ser restrita durante alguns meses, sendo aumentada gradativamente de acordo com a tolerância do paciente (SANTOS, 2004).

4.2.14  Hemorroidas São varizes ao redor do esfíncter anal, podem ser internas ou externas. É importante que não haja constipação, pois a passagem das fezes endurecidas e secas pelo ânus, frequentemente provocam sangramento e dor intensa. Se a hemorroida torna-se progressivamente pior, é indicada cirurgia. Algumas causas são a constipação, gravidez, uso prolongado de laxantes e enemas. A dietoterapia, é uma dieta rica em fibras, aumento da ingestão de líquidos e evitar alimentos condimentados (SANTOS, 2004).

4.2.15  Pancreatite É a inflamação do pâncreas, com destruição pancreática que pode ser tão extensa que a função exócrina ou endócrina desaparece, resultando em esteatorréia ou diabete. Sua sintomatologia são náuseas, dores abdominais e edema, podendo ser aguda ou crônica (SANTOS, 2004). A dietoterapia é essencial por ter a finalidade de inibir a ativação e a secreção das enzimas pancreáticas. As gorduras estimulam o fluxo da bílis, que poderá regurgitar e penetrar nos ductos pancreáticos e causar irritação; os TCM (triglicerídeos de cadeia média) são bem tolerados; proibido o uso de álcool, café, chá, cacau, bebidas com cola e para monitoramento, deve ser feita a avaliação para detectar sinal de diabetes e administração de pancreatina (enzima pancreática), por via oral (SANTOS, 2004).

4.2.16  Diverticulite

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A inflamação dos divertículos é denominada diverticulite. Divertículos são invaginações da mucosa intestinal através das fibras musculares da parede intestinal. A presença de divertículos é chamada de deverticulose. A diverticulite pode ocorrer em qualquer parte de trato gastrointestinal, mas na maioria das vezes ocorre no cólon. A herniação da parede intestinal é devida ao aumento de pressão dentro do lúmen do intestino. A dietoterapia tem a finalidade de reduzir a pressão intraluminar pelo aumento do volume das fezes, e deste modo distender as paredes abdominais; a dieta deve ser rica em fibras e os condimentos fortes são proibidos, pois irritam a mucosa (SANTOS, 2004).

4.2.17  Intolerância à Lactose A lactose é um dissacarídeo encontrado no leite, hidrolisado pela enzima lactase em dois monossacarídeos: glicose e galactose, que são então absorvidos. Quando há deficiência em lactase, quantidades variáveis de lactose não são hidrolisadas e permanecem no intestino delgado. A lactose atrai água para o lúmen intestinal, ocorrendo sintomas de dores e edema. Esta lactose não absorvida, ao passar para o intestino grosso, onde é metabolizada pelas bactérias, atrai maior quantidade de água. Este fenômeno causa dores, edema e diarreia persistente. A intolerância à lactose pode estar presente desde o nascimento, ou aparecer na maturidade, ou ainda decorrer de uma lesão do intestino delgado. A dietoterapia indicada:Leites sem lactose: Isolac, Al 11, Novomilk, Alsoy, Leite de Soja; fórmulas baseadas em carne e frango;proibidos os alimentos que contenham leite na composição: pães, bolos, margarinas, etc.; os alimentos industrializados devem ter seus rótulos lidos com atenção para detectar a presença de lactose, permitido iogurte de queijo cheddar e a cocção dos alimentos não altera a lactose.

4.2.18  Doença Celíaca Resulta da intolerância do organismo à gliadina, que é um constituinte da proteína do glúten. A gliadina tem efeito tóxico sobre a mucosa do intestino delgado, resultando na destruição das vilosidades intestinais, e interferindo na absorção (SANTOS, 2004).

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Diarreia crônica, perda de peso, fraqueza, irritabilidade, falta de apetite e abdômen inchado são as manifestações mais frequentes, além de redução dos tecidos das coxas e nádegas (SANTOS, 2004). O intestino delgado normal tem formações em forma de dedos chamadas de vilosidades, onde ocorre a absorção dos alimentos, na doença celíaca, estas vilosidades estão achatadas, ocorrendo a dificuldade na absorção dos alimentos. O diagnóstico se faz através de um exame chamado de “Biópsia do Intestino Delgado”. O único tratamento é dietoterápico que deve ser seguido rigorosamente retirando o glúten da dieta (glúten no trigo, centeio, cevada e aveia); a utilização de alimentos industrializados deve ficar restrita àqueles que não utilizem farinha de trigo como espessante, a leitura dos rótulos é importante. Os cereais permitidos: arroz, milho, polvilho, fácula de batata, maisena, farinha de milho, farinha de arroz, farinha de soja (SANTOS, 2004).

4.3  Dietoterapia nas Doenças Cardiovasculares, Diabetes Mellitus, Obesidade e Síndrome Metabólica 4.3.1  Diabetes Mellitus O diabetes melittus, é caracterizado pela falta de produção ou utilização inadequada de insulina pelo organismo. A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas, responsável por conduzir glicose do sangue para dentro das células, fornecendo energia e calor ao nosso corpo. É uma doença crônica, genética e hereditária, mas pode se desenvolver ou não conforme a soma de alguns fatores, entre eles a obesidade, certos distúrbios endócrinos e o uso abusivo de carboidratos simples na dieta. Esta doença pode tornar-se grave e o individuo desenvolver problemas renais, oculares, neurológicos e cardiovasculares. Sua manifestação é decorrente da ação inadequada da insulina, podendo ser atenuada ou evitada através de uma alimentação adequada. Basicamente existem dois tipos de diabetes classificadas Tipo 1 e Tipo 2. Diabetes tipo1, insulino dependente, as células betas do pâncreas produzem pouca ou não produzem nada de insulina, consequentemente o organismo é incapaz de absorver glicose da corrente sanguínea, e o resultado

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será falta de energia, cansaço fácil, muita sede, fome intensa e perda de peso, geralmente ocorre em crianças, adolescentes e adultos jovens. Estes pacientes necessitam de controle na alimentação com no mínimo cinco pequenas refeições diárias juntamente com o tratamento médico. Diabetes Tipo 2, não-insulino dependente, tem início na idade madura, quase sempre após os 30 anos, geralmente mais frequente em pessoas obesas. Considera-se uma doença hereditária, mas também associada a certas condições como: defeitos fisiológicos, secreção anormal de insulina e resistência adquirida da mesma. Está relacionada a obesidade que desenvolve hiperglicemia, manifestando-se em pessoas sedentárias, com predisposição e também por história familiar, podendo não apresentar sintomas. A dieta é sempre o melhor caminho para evitar o desenvolvimento do diabetes e principalmente no seu tratamento para evitar o agravamento desta doença. Mesmo com o uso de medicamentos, é fundamental ter uma alimentação sem açúcar e com alimentos ricos em fibras(MOREIRA;CHIARELLO, 2008). Outro tipo da doença, é tipo 3, conhecida como diabetes gestacional, manifestando apenas no período da gravidez. O diabético que conhece a sua doença e cumpre um tratamento dietético bem orientado pode viver tranquilamente uma vida normal em todos os aspectos semelhantes ao indivíduo não diabético. É considerada uma doença resultante da incapacidade do organismo manter o nível de açúcar no sangue (glicemia) dentro dos limites normais. Quando não tratados, estes níveis de glicose atingem valores excessivos, causando graves problemas de saúde. Sendo assim, é de grande importância fazer exames para verificar a taxa de açúcar no sangue. Um dos aspectos mais importantes do tratamento do diabetes é a alimentação. A seguir, algumas orientações e dietoterapia indicada para controlar melhor taxa de açúcar no sangue(MOREIRA;CHIARELLO, 2008). ALIMENTOS DE CONSUMO LIVRE

ALIMENTOS DE CONSUMO CONTROLADO

Alface, acelga, agrião, broto de feijão, repolho, palmito, abobrinha, aipo, chicória, coentro, cebola, cebolinha, salsa, espinafre, hortelã, jiló, couve, couve-flor, pimentão, pepino, rabanete, tomate, maxixe, limão, mostarda, alho, chás como erva-doce, hortelã, capim-santo, camomila. Arroz, macarrão, farinhas, batata inglesa, batata doce, cará, inhame, mandioca, pão, pão integral, torradas, biscoito de sal, cuscuz, pipoca, canjica, pamonha, tapioca (beiju), feijão, ervilha, lentilha, grão de bico, soja, abóbora, cenoura, chuchu, quiabo, vagem, beterraba, frango, miúdos, ovos, carne bovina e peixes, leite, queijos, iogurtes, requeijão, alimentos industrializados, óleo, margarina, manteiga e azeite, café.

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ALIMENTOS DE CONSUMO PROIBIDO

Açúcar, rapadura, mel/melado, doces em geral, caldo de cana, balas, bolos, chocolates, refrigerantes, sorvetes, bebidas alcoólicas, biscoitos e pães doces.

ALIMENTOS A SEREM EVITADOS

Carne de porco e seus derivados ( banha, toucinho, linguiça, salame, mortadela, presunto), creme de leite, nata, manteiga, queijo curado, frituras, pele de frango e couro de peixe., coco e leite de coco.

Como orientações: Fazer no mínimo 6 refeições ao dia; alimentar-se em horários corretos e não pular nenhuma refeição; não ficar mais de duas horas e meia sem comer; comer alimentos do grupo de fruta e verduras, pois eles favorecem uma digestão mais lenta o que auxilia no controle da glicemia e na função renal, além de melhorar o funcionamento intestinal; substituir o açúcar por adoçante usando-o na quantidade recomendada pelo fabricante, sempre gotejando e nunca apertando o frasco de uma vez; evitar ingerir líquidos durante as refeições e controlar o peso.

4.3.2  Arteriosclerose Depósito de substâncias gordurosas, principalmente de colesterol, e subsequente fibrose nas artérias, resultando na formação de uma placa na superfície endotelial e em alterações degenerativas na parede da artéria. Com o tempo, ocorre o estreitamento da luz do vaso sanguíneo e a oclusão do fluxo sanguíneo (SANTOS, 2004). A dietoterapia é utilizada para prevenção, portanto, quando o paciente apresentar obesidade deve-se fazer redução de peso; os lipídios devem ser reduzidos e selecionados; as vitaminas B6 e vitamina C devem ser aumentadas e a dieta deve ser rica em fibras (40g/dia). A vitamina C interfere na integridade da parede vascular, no aumento da atividade lipoprotéica e na síntese de sais biliares (SANTOS, 2004). Como fatores de risco temos hipercolesterolemia, baixos níveis de alta densidade (HDL), hipertensão, tabagismo, diabete melito, idade, sexo masculino, características genéticas, inatividade física e obesidade (SANTOS, 2004).

4.3.3  Obesidade É uma doença que pode ser considerada uma síndrome multifatorial que consiste em alterações fisiológicos, bioquímicas, metabólicas, anatômicas, psicológicas e sociais, sendo caracterizada pelo aumento de adiposidade (acúmulo de gordura no tecido subcutâneo) e de peso corporal(MAHAN; STUMP, 2010).

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A dietoterapia está relacionada a perda de peso através de uma alimentação saudável e prática de atividade física. Priorizar alimentos ricos em fibras, integrais, oleaginosas, frutas, verduras, legumes e reduzir o consumo de doces, sal, condimentos, industrializados, gorduras aparentes e embutidos. Estabilizando o peso e com estilo de vida saudável, o aparecimento das doenças crônicas não transmissíveis não serão consequências do estado nutricional do indivíduo.

4.3.4  Síndrome Metabólica Os fatores de risco como hipertensão, hipercolesterolemia, tabagismo, sedentarismo, obesidade e diabetes são os principais responsáveis pela doença arterial coronariana, sendo a associação de dois ou mais desses fatores de risco, considerados Síndrome Metabólica. Fatores genéticos, ambientais e alterações metabólicas devidas ao excesso de gordura abdominal (central) tem relação com a síndrome metabólica. Portanto, a dietoterapia, o indivíduo deve-se manter no peso dentro da normalidade, praticar atividade física, alimentar saudavelmente, preferindo alimentos integrais, frutas, verduras e legumes com baixo índice glicêmico, preferindo gorduras insaturadas e preparações assadas, grelhadas ou cozidas, além de leites e derivados com baixo teor de gordura.

4.4  Dietoterapia nas Doenças do Aparelho Locomotor: Osteoporose, Artrite Reumatóide e Gota. 4.4.1  Artrite Reumatoide É uma doença crônica, inflamatória, cuja principal característica é a inflamação das articulações (juntas), embora outros órgãos também possam estar comprometidos, considerado uma doença autoimune, ou seja, é uma condição em que o sistema imunológico, que normalmente defende o nosso corpo de infecções (vírus e bactérias), passa a atacar o próprio organismo (SHILS; OLSON, 2003).

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A doença não tem cura e depende da redução dos processos inflamatórios e prevenção de deformidades. O tratamento consiste em um estilo de vida saudável com exercícios físicos controlados, fisioterapia e orientação nutricional para se evitar sobrepeso e controlar o colesterol, portanto, não existe uma dieta específica a não ser controle do peso corporal com alimentação saudável (SHILS; OLSON, 2003). A terapia com drogas é o principal tratamento da artrite reumatoide.

4.4.2  Osteoporose A osteoporose , é a perda de massa óssea, ou seja, um distúrbio onde há redução da massa mineral, tanto do osso cortical quanto trabecular, levando a uma grande redução da densidade do osso, tornando-o mais frágil e menos resistentes aos traumas mecânicos do dia a dia. A doença se refere à perda suficiente de massa óssea a ponto de causar fratura diante do mínimo trauma ou, até mesmo, sem trauma. É um processo influenciado por múltiplos fatores, alguns modificáveis e outros não. Entre os fatores modificáveis podemos citar o nível de estrogênio no sangue, a atividade física, o estado nutricional, a propensão à quedas e o pico de massa óssea. Os fatores não modificáveis são, principalmente, a idade, a raça, o sexo e o patrimônio genético herdado (SHILS; OLSON, 2003). O osso é o local de estocagem de 99% do total de cálcio do corpo humano; então, o total de cálcio de nosso organismo não pode ser aumentado ou reduzido sem afetar a massa óssea (MAHAN; STUMP, 2010). O metabolismo do cálcio inicialmente se dá no intestino onde cálcio e fósforo são absorvidos por ação da vitamina D. A absorção do cálcio não pode ser aumentada na deficiência de cálcio e de vitamina D, que por sua vez, é obtida a partir da dieta e é ativada na pele por ação da irradiação solar, estimula a reabsorção óssea, aumentando os níveis de cálcio no sangue. A absorção de cálcio e os níveis de vitamina D se reduzem nos estados de deficiência de estrogênio e retornam ao normal quando há reposição deste hormônio (MAHAN; STUMP, 2010). Suplementos de cálcio são pouco eficazes em mulheres que já tem uma ingestão regular e adequada de cálcio, porém, o cálcio isolado, é um tratamento coadjuvante para a osteoporose já estabelecida, sendo utilizado juntamente com outros tratamentos não nutricionais e, frequentemente, necessários.

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Os cuidados nutricionais é uma dieta rica em verduras, frutas, legumes, integrais, leites e derivados associados a exercícios físicos regularmente, além de uma ingestão adequada de cálcio que atenda as necessidades nutricionais do indivíduo.

4.4.3  Gota Gota é uma doença ocasionada por depósito de cristal de urato monossódico, é um tipo de artropatia inflamatória desencadeada pela cristalização do ácido úrico dentro da articulação que manifestaprincipalmente na população masculina adulta(MAHAN; STUMP, 2010). Como dietoterapia, recomenda-se uma dieta baixa em alimentos que contêm purinas reduzindo o consumo de sardinha, anchova, frutos do mar, aves domésticas, carnes, miúdos (como rim e fígado), feijão, soja, ervilha e outros. A dieta não pode ser hipocalórica e não deve haver jejum prolongado, pois ambos podem aumentar os níveis de ácido úrico no sangue devido à acidose metabólica e pelo estado de hidratação do compartimento do líquido extracelular, influenciando a reabsorção tubular de íons filtrados e de ácido úrico, portanto é indicado a ingestão de líquidos regularmente. (MAHAN; STUMP, 2010). Também se orienta diminuir o consumo de álcool, pois este leva a hiperuricemia, por existir uma competição entre os metabólitos do álcool e do ácido úrico para a excreção renal. Além da dieta orientada, faz parte do tratamento o uso de medicamentos que aumentem a excreção ou diminuam a produção de ácido úrico(MAHAN; STUMP, 2010).

4.5  Dietoterapia nas Anemias Nutricionais É uma condição na qual há deficiência no tamanho ou no número dos eritrócitos (hemácias ou células vermelhas do sangue) ou no seu conteúdo de hemoglobina. As anemias resultantes de inadequada ingesta de ferro, proteínas, vitaminas B12, ácido fólico, B6, C, cobre e outros metais, são chamadas de anemias nutricionais. As causas podem ser: ingesta inadequada, absorção deficiente, utilização imperfeita, lesões da medula óssea ou aumento das necessidades orgânicas (gestação e adolescência). A Dietoterapia é uma dieta rica em vitaminas do complexo B, vitamina C, ácido fólico e ferro.

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LEITURA Recomendo a leitura do artigo científicopara melhor compreensão sobre síndrome metabólica e os riscos a saúde expresso no link abaixo: http://www.scielo.br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S002175572007000700012&pid=S002175572007000700012&pdf_path=jped/v83n5s0/v83n5Sa12.pdf E aproveito para solicitar também a leitura sobre nutrição na reumatologia no link abaixo: http://www.reumatologia.com.br/PDFs/boletimSBR_JanFevMar_2015.pdf

REFLEXÃO Como futuro profissional da saúde, é importante saber que a dietoterapia deve ser individualizada, respeitando condições sociais, patologias e sua gravidade, hábitos alimentares, consistência, dificuldades fisiológicas ou anatômicas, além das necessidades nutricionais de cada indivíduo, com intuito de recuperar o paciente ou melhorar seu quadro clínico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DOVERA, T.M.D. Nutrição aplicada ao curso de enfermagem. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. MAHAN, L.K.; STUMP, S.E. Krause, alimentos, nutrição e dietoterapia. 12 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. MOREIRA EMÍLIA, A. M., CHIARELLO, PAULA. G.Nutrição e Metabolismo - Atenção nutricional Abordagem Dietoterápica em adultos. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. SANTOS, T.E.H.H. Nutrição em Enfermagem. 2 ed. Ribeirão Preto: Tecmedd, 2004. SHILLS, M.E.; OLSON, J.A.; SHIKE, M. ROSS, A.C. Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. São Paulo: Manole, 2003.

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5 Cuidado Nutricional no Ciclo da Vida

Obter uma boa nutrição é condição fundamental para promover o bem estar físico, mental e social de crianças, jovens e adultos, garantindo, em condições normais de saúde, uma boa qualidade de vida além do aumento da expectativa de vida. Além do prazer que proporciona, o alimento é fonte de energia e nutrientes essenciais para o bom desenvolvimento corporal, para o crescimento e para manutenção da saúde do indivíduo. E como cada nutriente tem uma função específica no organismo, a alimentação deve ser a mais variada possível, para que o corpo receba todos os nutrientes necessários para seu bom funcionamento fisiológico. Portanto, as fases da vida possuem diferentes necessidades nutricionais, que dependem de diversos fatores como idade, sexo, atividade física, gravidez e amamentação. Para isso, é necessário que as ações do profissional de saúde, tenha papel fundamental na elaboração de atividades educativas em saúde com pais, professores, cuidadores e famílias, criandose oportunidades de contribuir para a promoção, proteção e recuperação dos indivíduos nas suas diferentes fases da vida. Para isso, essa unidade permitirá reflexão sobre os seguintes aspectos: NUTRIÇÃO MATERNOINFANTIL NUTRIÇÃO NA INFÂNCIA NUTRIÇÃO NA ADOLESCÊNCIA NUTRIÇÃO DO ADULTO E DO IDOSO

Princípios do cuidado nutricional à saúde da mulher (gestante e nutriz) e do lactente; Princípios do cuidado nutricional à saúde da criança; Princípios do cuidado nutricional à saúde do adolescente; Princípios do cuidado nutricional à saúde do adulto e do idoso.

OBJETIVOS Que você seja capaz, ao final dessa unidade de destacar a importância da intervenção dietética nas complicações da gestação; demonstrar a importância da nutrição para a manutenção da saúde das nutrizes; ressaltar a importância do aleitamento materno; demonstrar a importância da nutrição para a manutenção da saúde das crianças e adolescentes e prevenção de doenças no futuro e demonstrar a importância da nutrição no processo de envelhecimento.

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5.1  Nutrição Maternoinfantil: princípios do cuidado nutricional à saúde da mulher (gestante e nutriz) e do lactente 5.1.1  Gestação O período gestacional é constituído por 40 semanas e é considerado um processo fisiológico que causa mudanças nos órgãos, sistemas e vias metabólicas do organismo materno (MONTEIRO; CAMELO, 2007). Dentre essas mudanças, incluem o aumento do volume plasmático (em torno de 50%), o aumento da massa de hemoglobina (em tono de 20%) aumento dos hormônios estrogênios, progesterona e outros placentários, nas funções respiratórias, gastrointestinais e genitourinárias (MONTEIRO; CAMELO, 2007). Dentre os hormônios gestacionais temos: Gonadotrofina coriônica (HCG), responsável pela progesterona e estrógeno enquanto a placenta não é capaz de produzir para promover a evolução do feto sendo identificado no sangue dentro de oito dias após a fecundação e 15 dias na urina; Progesterona, ação principal é relaxar a musculatura lisa do útero, favorece a deposição de gordura, aumenta a excreção de sódio, interfere no metabolismo de ácido fólico e participa da mamogênese; Estrógeno, aumenta a elasticidade da parede uterina e do canal cervical, reduz proteínas séricas, da mamogênese; Tiroxina, regula as reações oxidativas envolvidas na produção de energia. Após a concepção, o corpo lúteo, a placenta e o embrião liberam, na circulação materna, substâncias como hormônios e fatores de crescimento, desencadeando uma série de eventos que levam alterações nos sistemas cardiovascular, respiratório e renal do organismo materno (MONTEIRO; CAMELO, 2007).

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Na figura 5.1 observase o ciclo gestacional e os fatores envolvidos até a concepção. Gestação mantém

Progesterona

Menstruação sinal

final

reinicia

Hipófise

Parto

produz

secreta

Corpo Lúteo mantém

Progesterona

HC G secreta secreta

FSH

inibem

Útero

FSH

promovem crescimento Folículos Ovarianos

LH

aumenta

Embrião se destaca Fecundação

impedindo

Óvulo Espermatozóide

LH

Ciclo Gestacional

Estrógeno

libera

Ovulação

Estrógeno aumento súbito LH

estimula

FSH

2º

1º inibe FSH

LH

Figura 5.1 – Ciclo Gestacional.Fonte: Próprio autor.

A placenta é um órgão complexo considerado principal fonte de progesterona durante a gestação, tendo como função, o transporte de oxigênio entre mãe e filho garantindo as demandas nutricionais, a eliminação de produtos originários do metabolismo fetal e produção de substâncias e hormônios necessários para crescimento e desenvolvimento do feto (VITOLO, 2008). De acordo com desenvolvimento embrionário, podese dividir em três etapas: 1ªETAPA: BLASTOGÊNICA

2ª ETAPA: EMBRIOGÊNICA

3ª ETAPA: FASE FETAL

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Etapa que iniciase aumentando o ácido desoxirribonucléico (DNA), predominando a genética do feto. Em torno de mais ou menos dois meses. Nessa fase é mais importante a atenção as necessidades nutricionais para evitar deficiências congênitas. Começa no 3º mês, predomina o crescimento e formação dos órgãos e músculos, intensa formação de tecido adiposo, gradativo aumento de peso fetal (SANTOS, 2004).

O primeiro trimestre gestacional é caracterizado por modificações biológicas devido à intensa divisão celular que ocorre nesse período (hiperplasia celular), enquanto o segundo (hiperplasia e hipertrofia celular) e terceiro trimestre (hipertrofia celular), recebem influências direta do meio externo na condição nutricional do feto, pois, o estilo de vida da mãe, ingestão de nutrientes, estado nutricional são determinantes para o desenvolvimento e crescimento saudável do feto (VITOLO, 2008). De acordo com as situações comuns na gestação, destacase no primeiro trimestre, as náuseas e vômitos, que aparecem em torno da 6a semana e dificilmente se estendem ate a 20a semana. Esses sintomas manifestam devido as grandes mudanças hormonais ocorridas no início da gravidez. Ressalto que as gestantes não precisam se preocupar caso não consigam se alimentar adequadamente ocasionando uma perda de peso em até 3Kg, o desenvolvimento do feto não ficará comprometido por utilizar as reservas maternas do período prégestacional. A partir do segundo trimestre, a disposição alimentar volta ao normal, sendo criteriosa na escolha dos alimentos e hábitos alimentares (VITOLO, 2008). Outros sintomas manifestam durante a gestação como a Pica, condição em que a gestante começa a ingerir substâncias não alimentares, tais como, terra, sabão, tijolo, cravo, cinza de cigarro, sendo a etiologia dessa prática desconhecida; Pirose, azia ou queimação, o mais comum é ocorrer após as refeições, devido a pressão do útero sobre o estômago, os alimentos podem retornar para o esôfago ocasionando a sensação de queimação; Constipação intestinal, o aumento de progesterona relaxam a musculatura intestinal diminuindo a motilidade, como é previsível que manifeste em torno da 20a semana gestacional, tornase necessário medidas preventivas. Várias condições podem interferir na evolução normal da gestação, como os fatores de risco, idade, paridade, peso, altura, tabagismo, álcool, patologias como anemia, desnutrição, obesidade, diabetes e hipertensão, portanto, quanto mais fatores inadequados estiverem presentes em uma gestação, pior prognóstico (VITOLO, 2008).

CONEXÃO Para melhor compreender o acompanhamento gestacional, recomendo o conhecimento da caderneta da gestante elaborado pelo Ministério da saúde, no site: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/caderneta_gestante.pdf

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Para manter o binômio mãe e filho saudáveis, fazse necessário a assistência mensal do prénatal através de uma avaliação nutricional utilizando indicadores como anamnese (dados pessoais e hereditariedade), antropométricos, exames bioquímicos e clínicos. Em relação ao ganho de peso da gestante, considerase normal no primeiro trimestre a perda de até 3kg devido os sintomas de náuseas e vômitos, quanto no segundo e terceiro trimestre, o ganho e perda de peso depende do estado nutricional da gestante. No entanto, recomendase que as gestantes com baixo peso ganhem até o final da gestação até 15Kg; as eutróficas, entre 10 a 12Kg; e aquelas com excesso de peso, entre 6 a 7Kg durante todo período gestacional (VITOLO, 2008). Dentro do custo energético de uma gestação completa, encontrase aumento dos tecidos extrauterinos, placenta e feto, considerando adequado, 40 semanas gestacionais, ganho de peso de 12,5Kg e o peso do recémnascido de 3000g. O padrão de ganho de peso é mais importante que o peso total, pois o aumento súbito de peso pode indicar início de enfermidades como por exemplo, considerado a mãe desnutrida aquela que ganha menos de 6kg na gravidez e o aumento exagerado de peso acompanhado de edema, pode ser indicativo de quadro patológico como distúrbio hipertensivo da gravidez (préeclâmpsia) (MONTEIRO; CAMELO, 2007). O metabolismo basal da gestante está aumentando em 25%, especialmente no último trimestre da gravidez, quando o feto aumenta o seu desenvolvimento, necessitando de um aumento mínimo de 300 calorias por semana (SANTOS, 2004). Quanto as recomendações de macronutrientes e micronutrientes à gestante compreendese que : •  Proteína: recomendase 60g/dia, priorizando o consumo mínimo de 50% de proteínas de origem animal. Esse nutriente é responsável pelas alterações endócrinas e metabólicas determinando o aumento dos requisitos nutricionais; aumento da secreção de hormônio de crescimento e dos hormônios sexuais (estrógeno e progesterona) assegurando fornecimento contínuo de proteína extra; por garantir uma quantidade a mais de proteínas do que a exigida pelo feto e pelos seus próprios tecidos maternos; pelo acúmulo do excesso de proteínas nos tecidos da mãe servindo como reserva de emergência para o feto, caso ocorra qualquer privação futura e também por satisfazer necessidades proteicas na lactação (SANTOS, 2004).

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•  Carboidratos: consumir no mínimo 50% do valor calórico total (VCT), especialmente em forma de polissacarídeos, que são a primeira fonte de energia do embrião, em torno de 400 a 500g por dia. •  Lipídios: recomendase (20 / 25%) predominando consumo de ácidos graxos insaturados , uma vez que, deficiência de ácidos graxos insaturados pode produzir a morte do embrião, aborto prematuridade e mal formação (SANTOS, 2004). •  Cálcio: Recomendase para gestantes de 19 a 50 anos, 1000mg/dia; quanto para gestantes de 14 a 18 anos, 1300mg/dia. Mineral responsável por manter os depósitos de cálcio materno; pelo o armazenamento no esqueleto materno para garantir a lactação; e por favorecer o desenvolvimento do sistema esquelético e dos dentes do feto. Ressalto que nessa fase gestacional, ocorre maior aproveitamento biológico ocasionados pelos hormônios, no metabolismo da gestante, assim, possibilita um maior aproveitamento de cálcio. A maior absorção de cálcio e fósforo, fazse necessário atender a quantidade diária de vitamina D. Para atingir a recomendação de cálcio exigida, basta um consumo diário de 2 copos de leite integral + 1 fatia de queijo + 1 unidade de iogurte (VITOLO, 2008). •  Ferro: Responsável em prevenir anemia; cobrir os requerimentos do organismo materno; compensar as necessidades da placenta e do feto e possibilitar o armazenamento de ferro no feto. Recomendase 27 mg/dia a partir do segundo e terceiro trimestre, o que requer uma suplementação medicamentosa, pois considerase que através do consumo alimentar, a gestante não consegue atingir as recomendações exigidas (MONTEIRO; CAMELO, 2007). •  Ácido Fólico: A necessidade de folato aumenta consideravelmente durante a gestação, por ser o precursor de vários e importantes cofatores enzimáticos envolvidos na transferência de unidade de carbono, necessários na divisão celular. Devido a esse papel, a suplementação de 600µg/dia deve iniciar nas primeiras semanas, reduzindo os riscos de defeito no tubo neural (MONTEIRO; CAMELO, 2007). •  Iodo: Sal ferroso (2º e 3º trimestre), de 30 a 60mg por dia para todas as gestantes. As recomendações nutricionais enfatiza o consumo de uma alimentação saudável, devido escolhas de alimentos de qualidade como os produtos lácteos, hortaliças de cores acentuadas para melhor absorção das vitaminas e minerais, carnes, leguminosas, cereais ricos em fibras e óleos vegetais.

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Como orientação, a gestante deve realizar pequenas e mais frequentes refeições; consumir alimentos com baixo teor de gordura e abrandados; consumir 2 litros de água/dia; manter o ganho de peso dentro do esperado semanalmente; reduzir o consumo de açúcares e guloseimas; praticar caminhadas no mínimo 3x/semana e preferir alimentos integrais aos convencionais.

5.1.2  Nutriz A lactação é controlada por hormônios, principalmente de origem hipofisária, cuja produção é influenciada por estímulos externos e emoções maternas (VITOLO, 2008). HORMÔNIOS DA LACTAÇÃO

PROLACTINA

OCITOCINA

Atua nas células alveolares, fazendo com que produzam o leite. Os níveis de prolactina são proporcionais à sucção quatro dias após o parto, pois antes desse período o leite é produzido independentemente do estímulo da sucção. A sucção é um importante estímulo para produção de prolactina, dessa forma, as técnicas corretas, que possibilitem que o bebê sugue adequadamente, vão ser fundamentais na produção do leite (VITOLO, 2008); Com o mesmo estímulo de sucção por meio de receptores neurosensitivos, a hipófise posterior libera a ocitocina, desse forma, o leite dentro das células alveolares vai ser ejetado para dentro dos ductos lactíferos. Esse hormônio atua também na musculatura lisa do útero, contraindoa, portanto, a mãe que amamentar, terá a involução uterina mais rápido.

O processo de lactação é dinâmico, e por isso é necessário que os reflexos de produção do leite (prolactina) e da ejeção (ocitocina) ocorram de maneira simultânea e harmônica (VITOLO, 2008). As necessidades nutricionais durante a lactação são consideradas maiores que a gestação, devido à produção do leite materno. É o estágio da vida em que a criança dependerá do leite materno para seu crescimento e desenvolvimento. As recomendações de nutrientes para o período de lactação baseiamse na quantidade de leite produzido, bem como seu conteúdo energético e nutricional, além das quantidades de energia e reservas nutricionais maternas (MONTEIRO; CAMELO, 2007). Durante a lactação, é necessário um adicional energético para síntese do leite. Nos primeiros 6 meses de lactação são 500Kcal/dia, enquanto que no segundo semestre, são 400Kcal/dia, totalizando uma produção de 780 a 600ml de leite materno (MONTEIRO; CAMELO, 2007).

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Recomendações de macronutrientes e micronutrientes: •  Proteínas: A quantidade de proteína para lactantes em todas as idades é de 1,3g/Kg/dia ou mais 25g/dia (sendo 75% de origem animal). A proteína tem a responsabilidade de a cobrir perdas originadas pelo puerpério; prover o bebê de todos os aminoácidos essenciais através do leite materno e garantir a produção de leite em quantidade suficiente (SANTOS, 2004). •  Carboidratos: No período de lactação, a quantidade de carboidratos aumentam devido a lactose presente no leite materno. A recomendação necessária para a nutriz de 14 a 50 anos é de 210g/dia (MONTEIRO; CAMELO, 2007). •  Fibras: Considerar a recomendação para lactante de 14 a 50 anos de 29g de fibras totais/dia. Os benefícios de que as fibras são importantes na prevenção de doenças crônicas não transmissíveis são inegáveis. Porém, devese considerar que dietas com alto teor de fibras podem causar desordens gastrintestinais como distensão abdominal e flatulência (VITOLO, 2008). •  Lipídeos: Seguir recomendação de 20 a 25% do valor calórico total, priorizando consumo de 10% de ácidos graxos poliinsaturados, como w3 e w6. •  Sais Minerais: Recomendase de cálcio: 1,5g/dia, necessário para produção de leite; Fósforo: lactante de 14 a 19 anos, recomendase 1250mg/dia e a partir de 19 anos, 700mg/dia, contribui com a produção do leite (MONTEIRO ; CAMELO, 2007). •  Vitaminas: Vitamina A: a partir de 19 anos, recomendase 1300mcg/dia; sendo considerado fontes os alimentos como abóbora, cenoura cozida, espinafre cozido, manga, mamão, e outros. No Brasil, encontrase disponível o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A Vitamina A Mais, que distribui megadoses de vitamina A nas áreas consideradas de risco (MONTEIRO; CAMELO, 2007). Práticas Alimentares maternas recomendas durante a amamentação: •  Ingestão de no mínimo 4 copos de água/dia; •  Consumir diariamente frutas, hortaliças e legumes; •  Alimentação variada e colorida; •  Preferência por consumo de cereais integrais; •  Evitar álcool diariamente, por observar mudança de odor no leite materno, permitindo ocasionalmente uma quantidade mínima; •  Realizar exercícios físicos moderados; •  Evitar cigarros devido a nicotina ser transferida para o leite materno em proporção de números fumados, provocando irritabilidade no lactente; capítulo 5

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•  Ingestão de cafeína não é contraindicada numa quantidade de até três xícaras de 100ml/dia. Ressalto que a qualidade da amamentação depende exclusivamente da sucção, do estado nutricional da mãe, da utilização de técnicas adequadas e de um estado emocional equilibrado. O aleitamento materno é um processo que envolve fatores fisiológicos, ambientais e emocionais. É importante diferenciar aleitamento materno de lactação, relacionado apenas com aspectos fisiológicos. Esse período é cercado de crendices populares que por muitas vezes influenciam até os profissionais de saúde. Apesar de muitas campanhas e incentivo a essa prática, sabese que o desmame precoce ainda é considerado um grande desafio para profissionais de saúde.

5.1.3  Lactente Ao contrário do que ocorre com os animais jovens, o bebê humano leva um período bastante longo a se alimentar sem a ajuda externa. Durante quase três anos, o bebê está à mercê da capacidade de sua mãe para prover e selecionar seus alimentos. Considerase recém-nascido: do nascimento até os 30 primeiros dias e lactente: de 1 a 12 meses. No esquema alimentar do Recémnascido e do Lactente, devemos observar os seguintes princípios básicos: condições sanitárias do alimento, adequação ao desenvolvimento fisiológico da criança, respeitar a individualidade de cada criança quanto ao número de refeições e duração de intervalos. A alimentação deve proporcionar à criança a energia indispensável as funções vitais, assim como, o material necessário à reparação dos tecidos, ao crescimento e a elaboração de proteínas séricas, hormônios, enzimas e anticorpos. O aleitamento materno é definido em categorias como: ALEITAMENTO MATERNO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO ALEITAMENTO MATERNO PREDOMINANTE

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Diretamente da mama ou ordenhado; Uso somente do leite materno da mãe, ordenhado ou amadeleite; Oprincipal alimento é o leite da mãe, com adição de água ou bebidas à base de água (chás, água com açúcar), sucos, fluidos de hidratação oral, gotas, xaropes com vitaminas ou sais minerais e fluidos rituais;

ALEITAMENTO MATERNO COMPLEMENTAR

Leite materno e outros alimentos sólidos, semisólidos e líquidos, como papas, sucos, inclusive outros leites (MONTEIRO; CAMELO, 2007).

O leite materno é considerado o melhor alimento até os 6 meses de idade exclusivamente. No início, o lactente é alimentado por colostro, o leite secretado nos primeiros dias após o parto, se estendendo por cerca de 7 dias. Em seguida, iniciase o leite maduro que compreende a composição expressa na tabela 5.1: Água Sólidos totais Proteínas Gordura Lactose Sais Minerais

COLOSTRO

LEITE MATERNO

87,2% 12,8% 2,7% 2,9% 5,3% 0,3%

87,6% 12,4% 1,2% 3,8% 7,0% 0,2%

Tabela 5.1 – Comparativa com as percentagens dos elementos encontrados no Colostro e no Leite Materno. Fonte: SANTOS, 2004

Durante os seis meses, não oferecer nenhum outro tipo de alimento, bico artificial, mamadeiras, chás, água e após os 6 meses, inicia-se a alimentação complementar, podendo estender o aleitamento materno até os dois anos.

5.2  Nutrição na Infância: princípios do cuidado nutricional à saúde da criança e do adolescente. 5.2.1  Saúde da Criança. O crescimento infantil não se restringe a aumento de peso e altura, mas caracterizase por complexo processo que envolve dimensão corporal, número de células, influenciados por fatores genéticos, ambientais e psicológicos (VITOLO, 2008). Atualmente, todas as crianças e jovens preferem refeições industrializadas, excesso de sal, fast food do tipo de hambúrguer, batatas fritas, pizza, cachorroquente, chocolate e outras guloseimas, ou seja, uma alimentação deficiente nutricionalmente, pode comprometer o desenvolvimento e estado geral de saúde (DOVERA, 2006).

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Após o aleitamento materno, a criança já iniciou uma alimentação diversificada, devendo introduzir alimentos saudáveis, um de cada vez e com espaço de tempo para que sejam observadas futuras alergias (DOVERA, 2006). No primeiro ano de vida devese introduzir responsabilidade e disciplina alimentar, comer a mesa junto com a família, comer a mesa em lugar confortável e que se sintam a vontade, comer sem preocupação com a limpeza, os responsáveis devem ser firmes ao dizer não ao consumo de determinado alimento, não comer assistindo televisão ou fazendo uso de eletrônicos, não oferecer alimentos em troca de recompensas, deve variar o máximo possível dos alimentos, beber bastante água, reduzir o consumo de embutidos, doces e sal, incentivar a mastigação e priorizar os alimentos in natura e elaborados com pouco óleo (DOVERA, 2007). Cabe ao adulto, uma rotina saudável de alimentação, tanto no que diz respeito aos horários, como qualidade, quantidade e variedade dos alimentos oferecidos. Nessa fase é muito importante o consumo de proteínas de alto valor biológico, sais minerais como o cálcio e vitaminas, tornando indispensável o consumo de carnes, ovos, leite e derivados, legumes, hortaliças, legumes, raízes, frutas e cereais (DOVERA, 2007). O processo de educação alimentar requer muita paciência, criatividade e persistência, pois essa idade, as crianças tendem a reagir de forma defensiva por se acharem auto suficiente. Para fazer com que a criança se alimente bem, necessário seguir algumas dicas já mencionadas acima, além de não esquecer de elogiar a criança se ela estiver comendo adequadamente, oferecer e incentivala a experimentar os alimentos saudáveis.

CONEXÃO Veja as recomendações de ingestão energética e nutricional para crianças no site: http://www.scielo.br/pdf/rn/v19n6/09.pdf

Como todo indivíduo, a criança apresenta necessidades nutricionais e energéticas conforme seu desenvolvimento, portanto, necessário ser criterioso na quantidade e qualidade das refeições.

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Na fase pré-escolar é muito comum a inapetência alimentar, porém, os responsáveis não devem desistir de motivar as crianças aos bons hábitos alimentares. Quanto a fase escolar, é um momento de socialização, descoberta, identificação, auto afirmação e a seleção alimentar começa a fazer parte da vida criança, sendo necessário que a disciplina alimentar seja mais rígida pelos responsáveis. Os hábitos alimentares são estabelecidos desde cedo, portanto, é imprescindível ensinar as crianças desde a mais tenra idade, a aproveitarem o melhor que alimentação pode oferecer.

5.2.2  Saúde do adolescente Adolescência é uma etapa evolutiva peculiar ao ser humano, caracterizada por intensas transformações somáticas, psicológicas e sociais. É um período que acontece o estirão (crescimento rápido), estando relacionado com o aumento de massa corporal e desenvolvimento físico, compreendendo a maturação dos órgãos e sistemas para a aquisição de capacidades novas e específicas. Em ambos os processos há influências genéticas, ambientais, nutricionais, hormonais, sociais e culturais, resultando em uma interação constante entre esses fatores (DOVERA, 2007). A puberdade é caracterizada pelas mudanças biológicas determinadas pelo desencadeamento dos estímulos hormonais do eixo hipotálamo hipófise gônadas. O início desse processo é influenciado por fatores ambientais, nutricionais e sociais. O aparecimento das mudanças físicas observadas no adolescente, como o desenvolvimento das mamas, pelos pubianos e maturação genitália, ocorre algum tempo após as primeiras modificações hormonais (DOVERA, 2007). A partir dos hormônios sexuais, as transformações físicas que ocorrem na adolescência apresentam diferenças entre meninos e meninas, as quais podem ser observada no estirão de crescimento. Durante esse processo foram estabelecidos estágios de maturação sexual, chamados de Tanner. Sugerese aos profissionais de saúde que utilizam os critérios de maturação sexual para determinar o estado nutricional do adolescente, além do uso das curvas de crescimento. Quanto aos hábitos alimentares do adolescente, ocorre influência das mudanças biológicas, físicas e cognitivas. As preferencias alimentares são bebidas

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açucaradas, refrigerantes, gorduras, doces, fastfoods e redução no consumo de hortaliças, legumes e frutas. Porém, podese considerar que muitos adolescentes conhecem sobre nutrição, o que precisam comer para se manter saudável, mas possuem dificuldades por influência do meio. Em relação às necessidades nutricionais, o adolescente deve priorizar alimentos ricos em cálcio, ferro, vitamina A, C e D, proteínas, carboidratos , gorduras insaturadas, fibras, devido a fase do estirão, portanto não esquecer de uma alimentação balanceada e variada de frutas, legumes, hortaliças, consumir no mínimo 2 litros de água/dia, cereais integrais, oleaginosas, leguminosas, além de manter um estilo de vida saudável, dormindo 8 horas/dia, mantendo saúde mental e praticar atividade física. Para você, futuro profissional de saúde, contribuir com a prevenção de doenças e proporcionar melhor qualidade de vida aos adolescentes, fazse necessário a aplicação de intervenções nutricionais, focando no objetivo de mudança de comportamento alimentar.

5.3  Nutrição do Adulto e do idoso: princípios do cuidado nutricional à saúde do adulto e do idoso. 5.3.1  Saúde do adulto Compreende a idade de 19 a 65 anos e as orientações para a alimentação do adulto não são as mesmas das outras fases da vida e merecem cuidados direcionados a seu padrão de trabalho e para todas as atividades. O adulto normal, deve ter uma alimentação em função das atividades físicas e da manutenção do organismo. A medida que o tempo passa, há necessidade de uma diminuição calórica ao longo da vida adulta, associada a mudanças metabólicas naturais que vão ocorrendo enquanto se envelhece (MENDONÇA, 2010). O adulto tem seu crescimento físico completo dentro de seus padrões biológicos e familiares. É necessário que ele mantenha seu peso ideal estável para evitar doenças ocasionadas pelo sobrepeso ou obesidade, fatores comuns nos dias de hoje.

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O adulto, assim como o adolescente, está cercado de oferta de alimentos práticos, atraentes, mas nem sempre nutritivos. A atividade física e o trabalho são fatores determinantes no dia a dia e irão colaborar para definir seu padrão alimentar e sua saúde. EXIGÊNCIAS NUTRICIONAIS ATIVIDADE FÍSICA

MASSA CORPORAL

CLIMA

IDADE

APORTE ENERGÉTICO

Fator associado a sua rotina de trabalho e que interfere diretamente no cálculo de suas necessidades energéticas, considerandose também o metabolismo basal e a energia gasta nas atividades de trabalho (MENDONÇA, 2010). Valor associado á altura e a composição do corpo: está relacionada a seu peso corporal, o espaço que ele ocupa no meio ambiente e o gasto energético que envolve o trabalho físico que suporta todo o corpo, como manterse de pé, locomoverse, estar ativo. Peso é a soma da massa muscular, gordura, ossos, órgãos, fluidos corporais (MENDONÇA, 2010). O clima de seu meio interfere no comportamento social do indivíduo e no gasto energético. Em dias frios, o corpo precisa de alimentos mais calóricos para compensar a temperatura externa; em dias quentes, alimentos leves e mais hidratação. Através dos anos acontecem modificações no peso corporal que estão associadas á idade e as taxas metabólicas. O gasto energético do homem jovem é maior, mas a medida que o corpo envelhece a produção hormonal vai diminuindo suas funções (MENDONÇA, 2010). O gasto calórico na faixa etária entre 20 e 39 anos não se modifica. Devido á diminuição da atividade metabólica que irá ocorrer nas próximas faixas, é necessário uma redução do valor calórico ingerido nas refeições com o passar dos anos: entre 40 e 59 anos, deve ser diminuído em 5%; entre 60 e 69 anos, mais 10% das calorias diárias. O adulto muitas vezes continua com os mesmos hábitos alimentares adquiridos na fase da adolescência até sentir que, por um eventual tipo de patologia, há a necessidade de mudar a sua rotina alimentar (MENDONÇA, 2010).

5.3.1.1  Adulto com atividade Intensa O VCT está associado ás características e a atividade de trabalho que o adulto executa. Para o indivíduo com atividade que ocupe os grandes músculos ou de ambientes com mudanças climáticas acentuadas, devese manter um padrão alimentar priorizando nutrientes como: Carboidratos, Lipídios, Proteínas, Vitaminas, Sais minerais, Fibras e Água. Nesse grupo de adultos, com predominância de atividade muscular intensa, encontramos profissões como: dona de casa, metalúrgicos, mineiros, carteiros,

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pedreiros, faxineiros, agricultores, carregadores, balconistas, militares, atletas e esportistas (MENDONÇA, 2010). Carências nutricionais são comuns quando esses profissionais priorizam em sua dieta alimentos refinados ricos em carboidratos simples e gorduras e pobres em fibras, vitaminas e minerais essenciais à saúde humana. 5.3.1.2  Adulto com atividade intelectual Considerase adulto com atividade intelectual o trabalhador que exerce profissões nas quais passa a maior parte do tempo sentado ou em que se mantém poucas horas em pé. O adulto que usa mais o intelecto, consequentemente, precisa menos de alimentos com concentração de gorduras ou muito energéticos. Todos os nutrientes necessários devem estar presentes em refeições pouco volumosas que satisfaçam o organismo. Não pular nenhuma delas e realizar 6refeições/dia. Nesse grupo de profissionais encontramos: médicos, dentistas, professores, escritores, bancários, digitadores, secretários, estilistas, estudantes e outros profissionais (MENDONÇA, 2010). De acordo com as necessidades nutricionais, recomendase que o adulto consuma de 4565% de carboidratos, 10 – 35% de proteínas, 20 35% de lipídeos do valor calórico total; 25 – 30g/dia de fibras, 1ml/Kcal de água, vitaminas e minerais, seguir as porções de 3 a 5 frutas/dia e verduras e legumes, 2 porções/dia. Fibras Alimentares São as estruturas celulares das paredes vegetais que não são digeridas pelas enzimas digestivas humanas. Absorvidas com os alimentos, as fibras atravessam o trato digestivo sem sofrerem modificações e aumentam o bolo fecal, promovendo movimentos peristálticos intestinais mais frequentes, tornando a consistência das fezes mais “macia”, com um maior teor de gordura e ácidos biliares. As fibras formam uma massa não digerível que retém água e produz volume. As fibras podem reduzir o total ingerido pelo processo mastigatório mais demorado, gastando mais energia e prolongando o tempo de refeição (saciedade precoce) (MENDONÇA, 2010).

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Recomendações Nutricionais Saudáveis para Adultos •  Uma alimentação saudável é essencial para uma boa saúde – tanto curto como alongo prazo; •  Manter sua alimentação equilibrada dentro dos principais grupos e quantidades recomendadas na Pirâmide da Alimentação; •  Comer alimentos variados e refeições regulares, manter os horários, não as refeições. •  Se consumir bebidas alcoólicas, beba com moderação e respeito; •  Manterse ativo, praticar qualquer tipo de atividade física, como: andar, correr, andar de bicicleta, nadar, jogar bola; •  Apreciar sua refeição, comer devagar, como moderação e mastigar os alimentos; •  Consumir diariamente alimentos proteicos, como as carnes e os laticínios, cereais, feijões, pães, tubérculos e raízes, frutas e hortaliças; •  Para temperar as saladas, dar preferência ao azeite e molhos com ervas finas e suco de limão. Para as sobremesas, optar por frutas ou sobremesas a base de frutas; •  Diminuir o consumo diário de alimentos gordurosos e frituras, de alimentos com muito sal ou açúcar, excesso de refrigerantes e sucos artificiais; •  Beber água em quantidades ideais. Estratégias de Intervenção Dietética para Adultos A mudança comportamental é o maior desafio para os profissionais de saúde, pois o conhecimento sobre práticas alimentares saudáveis não é suficiente para que haja mudanças efetivas no comportamento, no entanto foram estabelecidas estágios a serem seguidos. PRÉCONTEMPLAÇÃO CONTEMPLAÇÃO PREPARAÇÃO AÇÃO MANUTENÇÃO

O indivíduo não tem interesse em mudar o comportamento, não está pensando sobre o assunto. Por exemplo: não considera importante a prática de exercícios físicos; Começa a considerar a necessidade de mudar o comportamento no futuro; Coma decisão de mudar seu comportamento e inicia um planejamento de estratégias para que isso aconteça. No entanto, as vezes fica apenas planejando e sem ação; Coloca seu planejamento estratégico de mudança em ação, introduzindo gradativamente novos hábitos; Estágio final, no qual a prática está incorporada à rotina, tornando um novo estilo de vida.

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São necessárias melhoras na educação para diminuir as dificuldades entre o conhecimento e ação no processo de prevenção no aconselhamento nutricional (VITOLO, 2008). Quanto mais o profissional de saúde conhece sore pensamentos, sentimentos e as opiniões dos indivíduos, maior a possibilidade de se obter resultados positivos. Esse processo envolve técnicas adequadas de educação, como, repetir informações e transmitilas de várias maneiras é uma das estratégias eficazes. Alguns pacientes para responder bem a mudança de comportamento alimentar, preferem vídeos, outros histórias e fotografias, outros artigos de jornais e outros, uma explicação clara e objetiva. Portanto, para melhor ajudar o paciente na adesão ao tratamento, deve ficar claro que se ele conhece as razões para mudança de comportamento alimentar, identificar objetivos e traçar metas (VITOLO, 2008).

5.3.2  Saúde do Idoso São considerados idosos com mais de 65 anos de idade, caracterizando essa fase como um envelhecimento de processo natural, entretanto, o corpo humano pode desenvolver diversos tipos de doenças crônicas com a mudança. O estado nutricional do idoso é um reflexo de sua vida passada. A progressão das alterações nos processos biológicos, a medida que o tempo passa, leva ás modificações estruturais e funcionais nos tecidos do organismo e á diminuição da capacidade de reprodução celular, gerando alterações orgânicas e fisiológicas como desenvolvimento de doenças crônicodegenerativas (MENDONÇA, 2010). 5.3.2.1  Fatores que Interferem na Alimentação Várias são as dificuldades dos idosos em manter uma alimentação saudável devido as mudanças físicas que determinam peculiaridades no idoso como: Dificuldades de Mastigação Devese considerar a utilização de próteses dentárias ou a falta dos dentes. Para manter a função de mastigação, muitas vezes é preciso modificar a consistência e textura dos alimentos.

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Hábitos Alimentares Os hábitos alimentares já estão instituídos há muito tempo e nem sempre é fácil modificálos. A alimentação em geral, está condicionada aos hábitos familiares, religiosos e socioeconômicos, que devem ser respeitados para se conseguir êxito quando as mudanças necessárias (MENDONÇA, 2010). Situação Socioeconômica A renda familiar ou só a do idoso é um fator que interfere diretamente na sua alimentação. Recomendase a aquisição de alimentos da época, principalmente frutas e hortaliças, pois apresentam um custo menor, mais nutritivo e saudável (MENDONÇA, 2010). Constipação Intestinal A constipação ocorre devido ao baixo consumo de alimentos ricos em fibras, frutos oleaginosos ou azeite, pela falta de atividade física, atonia muscular e alterações hormonais (MENDONÇA, 2010). Devese fornecer abundante quantidade de líquidos e de alimentos ricos em fibras (celulose), cereais integrais. Diminuição da Atividade dos Órgãos dos Sentidos Com o avançar da idade, ocorre sensibilidade gustativa e da olfativa que, consequentemente, levam a redução da sensibilidade ao cheiro e sabor dos alimentos, que estão associados á perda do apetite. A alimentação deverá ser atraente, preparada e temperada com ervas frescas e temperos que ativem essas sensações, com restrição de sal e condimentos (MENDONÇA, 2010). Processos Digestivos mais Lentos A alimentação deve ser fracionada em várias refeições, seis por dia é o ideal, sendo o volume reduzido, os alimentos bem cozidos, com texturas brandas e de fácil digestão. Evitar carnes gordurosas, frituras, embutidos, pimentão, pepino, couveflor, cebola crua. Dificuldades de Mobilização A incidência da osteoporose pode levar o idoso à situação de mobilização parcial ou total. Incentivar o consumo de alimentos ricos em cálcio e fósforo e tomar sol nos horários recomendados.

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Diminuição da Ingestão de Ferro A anemia é um problema presente em alguns idosos, uma vez que a capacidade de hematopoiese (formação dos eritrócitos, leucócitos e plaquetas do sangue) está reduzida pela diminuição da superfície da medula óssea, localizada nas extremidades dos ossos longos. Alimentos ricos em ferro heme (mais biodisponível) é recomendado, como os de origem animal e acompanhados de vitamina C para melhor absorção desse mineral (MENDONÇA, 2010). Priorizar o Consumo de Alimentos Ricos em Vitaminas e Minerais A carência de vitamina C é comum, causando gripes ou processos infecciosos, devido a isso, abusar de alimentos como laranja, limão, acerola, abacaxi, kiwi, mamão, manga, brócolis, pimentão amarelo cru e suco de tomate. Incluir nas refeições vitaminas do complexo B, por melhorar o crescimento do cabelo, garantir saúde da pele, regular o apetite, combater a depressão, proteger o fígado de diversas doenças, melhorar o metabolismo do organismo e prevenir doenças do sistema nervoso. Alguns exemplos dos alimentos fontes: fígado, salmão, oleaginosas, abacate, farelo de trigo, farelo de aveia, hortaliças de folhas verdes, lentilha, quiabo e ovos. Ressalto que o prato quanto mais colorido maior absorção de vitaminas e minerais (MENDONÇA, 2010). Para complementar a alimentação, incluir vitaminas A, E, K (bife de fígado, cenoura crua, batata doce assada, espinafre, couve, cereais, peixes), além dos minerais e ingestão de todos os grupos alimentares. Socialização A aceitação social pode trazer mais vigor e criar um novo estilo de vida, tornando o idoso aberto a novas experiências, interesses específicos e relacionamentos qualitativos (MENDONÇA, 2010). 5.3.2.2  Necessidades Nutricionais •  A partir dos 70 anos, aumentar a redução em mais 20% das calorias ingeridas nas refeições; •  Reduzir o consumo de gorduras saturadas e alimentos fritos, de carboidratos simples, como açúcares, refrigerantes e o sal e manter quantidades equilibradas de fibras; •  Se necessário, incluir suplementação de 1g de cálcio e 12mg de ferro;

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•  Manter o aporte de vitaminas e minerais; •  Ingerir proteínas dos dois grupos (origem animal e vegetal), sendo indicado 1g/kg/Peso; •  Ingerir quantidades satisfatórias de líquidos por meio de água, sucos naturais, chá e frutas.

5.3.3  Promoção da Alimentação saudável na educação em saúde A ação educativa em saúde é um processo dinâmico que tem como objetivo a capacitação dos indivíduos e/ou grupos em busca da melhoria das condições de saúde da população. Ressaltase que nesse processo a população tem a opção de aceitar ou rejeitar as novas informações, podendo também, adotar ou não novos comportamentos frente aos problemas de saúde. No Brasil, o desafio para este século é oferecer suporte de qualidade de vida para uma população com mais de 32 milhões de idosos, na sua maioria de nível socioeconômico e educacional baixo e com alta prevalência de doenças crônicas e incapacitantes. Contudo, para atenção adequada ao idoso, juntamente com a magnitude e a severidade dos seus problemas funcionais, é imperativo o desenvolvimento de políticas sociais e de saúde factíveis e condizentes com as reais necessidades deste estrato populacional. A mudança do comportamento alimentar do idoso é um trabalho delicado, mas pode ser eficiente se aplicado estratégias dietéticas eficazes (MARTINS et al, 2007). Tornase fundamental que o profissional da saúde desenvolva estratégias de educação em saúde, pois é preciso que ele tenha o entendimento integral a respeito de saúde e de qualidade de vida, valorizando a história de vida da população, estimulando a autoconfiança, praticando a solidariedade e desenvolvendo atitudes e práticas de cidadania, expandindo o conhecimento científico para cooperar na construção de um pensamento mais crítico (MARTINS et al, 2007). A intervenção educativa pode contribuir para mudanças no estilo de vida, favorecendo o conhecimento, sendo, portanto, um dos meios para vencer os desafios impostos aos idosos pela idade e pela sua condição de saúde, propiciando, também, o aprendizado de novas formas de cuidar, ampliando as oportunidades para resgatar seu bemestar físico e emocional (MARTINS et al, 2007). 5.3.3.2.1  Estratégicas de Intervenção dietética para Idosos Na consulta, o profissional deve sempre se dirigir ao idoso e não direcionar a conversa para outra pessoa que o acompanha; deve conversar sobre alimentacapítulo 5

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ção através de fotos e ilustrações para facilitar as respostas; verificar junto a ele, quem prepara e local das refeições. Mudanças bruscas não devem acontecer e tudo passa a ser gradativo com metas a serem alcançadas. Segundo Vitolo (2008), as orientações são necessárias para alcançar resultados positivos em mudança comportamentais e sociais, podendo refletir na mudança de hábito alimentar e estado nutricional bem como nível de atividade física: •  o idosos apresentando déficits de cognição que o tornam incapaz de compreender e memorizar as orientações, é necessário que o cuidador esteja presente nas consultas, que seja responsável em estimular, incentivar e preparar alimentos mais saudáveis e com aroma e sabor; •  o local das refeições devem ser tranquilos, evitando poluição sonora e ruídos que distraiam facilmente o idoso; •  o convívio com a família é importante para socialização; •  o idoso deve realizar sozinho o ato de comer, mesmo que haja demora, caso seja impossível, deve receber ajuda; Tão logo as pessoas comecem a sentir os efeitos da idade, as doenças, falta de paladar e a sensação de sede podem ser fatores que reduzam seu apetite; a perda dos dentes pode dificultar mastigação; inúmeros problemas de estômago e intestino, ocasionando problemas digestivos; incapacidade e fraqueza, juntamente com pobreza, solidão e depressão. Reflita, como futuro profissional da saúde, está preparada para esse desafio?

•  em idosos dementes que podem esquecer o ato de comer, devese incentivar a ingestão alimentar verbalmente; •  quando o idoso tiver falta de apetite, devese estimulálo a se alimentar com maior frequência e em menores quantidades a cada refeição; •  os cuidadores e profissionais devem sempre procurar preservar atividades e habilidades que o idoso demente ainda preserve, mesmo que sejam atividades simples, como, vestir e comer; •  colheres, copos e pratos podem ser adaptados para possibilitar a alimentação independente. Diante da possibilidade do prato escorregar, colocar uma toalha ou pano umedecido embaixo, de preferencia que não seja de cores fortes; •  líquidos devem ser evitados 30 minutos antes ou durante as refeições,

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pois prejudicam a ingestão e podem fazer com que o idoso consuma menos alimentos. Deve oferecer líquidos cada 1 ou 2h, entre as refeições, pois a desidratação é frequente em idosos que possuem doenças crônicas ou agudas, devido alteração da homeostase no envelhecimento parecer ser multifatorial, ocasionando delírios, constipação intestinal e problemas de deglutição; •  devem ser retirados cascas, peles, ossos que dificultam o manuseio dos alimentos; •  alimentação variada e colorida, acrescentando temperos naturais e suaves, evitando os picantes que podem causar desconforto abdominal; •  devem ser oferecidos alimentos variados a ponto de evitar a monotonia nas refeições; •  caso o idoso tenha dificuldades de engolir, evitar refeições que contenham líquidos e sólidos ao mesmo tempo; •  em idosos desnutridos, adicionar no seu aporte calórico mais 500Kcla/ dia; •  devese evitar excesso de sal, pois os idosos tem a capacidade reduzida em detectar sal nos alimentos, podendo ser substituído por ervas e azeite para melhorar o sabor; •  idoso com diabetes não deve ingerir carboidratos simples (açúcar refinado, mel, balas ou refrigerantes) por serem de fácil absorção e liberar glicose a corrente sanguínea de forma mais rápida; Estudos com idosos apontam que estes não possuem a percepção de que apresentam carência nutricional, o que constitui um dos maiores problemas para sucesso de intervenção nutricional. No entanto, os idosos apresentam maior interesse pelas informações nutricionais e melhores aceitam as mudanças para promoção da saúde. 5.3.3.2.2  Universidade Aberta para Idosos Dentro da promoção da saúde criouse alguns programas para auxiliar na prevenção de doenças e aumento da expectativa de vida e melhorar a qualidade de vida dos idosos. Dentre eles destacase a Universidade Aberta para idosos e Promoção nacional da Pessoa idosa. A Universidade Aberta para Idosos é um programa educacional criado na década de 80, objetivando a inclusão social de pessoas adultas e idosas, por

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meio de processos formativos nas áreas de Saúde, Cultura, Esportes Lazer e Cidadania/Trabalho, visando a melhora na qualidade de vida da população desta faixa etária. O Brasil conta com mais de 200 programas por todo o país em instituições públicas e privadas. Tais programas seguem os seguintes pressupostos: a) O conceito de educação permanente prevê que a educação e a aprendizagem são contínuas e acumulativas, e não um conjunto pontual de eventos institucionais; b) A educação para adultos maduros e idosos deve pretender no mínimo, incrementar os saberes e conhecimentos; potencializar os saberes práticos, o saber fazer, o aprender e seguir aprendendo e possibilitar o crescimento contínuo, as relações sociais e a participação social; c) Deve estar fundamentada no reconhecimento da heterogeneidade deste segmento etário, possuidor de grande diversidade formativa e cultural; d) A educação para idosos necessita de uma mudança da atitude social da própria clientela; e) Deve realizarse com, para e pelos idosos, potencializando sua participação; As Universidades Abertas à Terceira Idade tem a importância no resgate da dignidade do idoso reinserindoo na sociedade, na promoção da socialização e da emancipação da pessoa humana, entre outros aspectos. A socialização dos idosos torna o ciclo da vida mais prazeroso e agradável, fazendo com voltem a sentir a chama da juventude perdida com o passar dos anos e tenham mais prazer em viver a vida. Sabemos que a felicidade humana está inserida no contexto da qualidade de vida e, consequentemente, na saúde humana. 5.3.3.2.3  Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa Em reconhecimento à importância do envelhecimento populacional no Brasil, em 4 de janeiro de 1994 foi aprovada a Lei Nº 8.842/1994, que estabelece a Política Nacional do Idoso, posteriormente regulamentada pelo Decreto Nº 1.948/96.6 Esta Lei tem por finalidade assegurar direitos sociais que garantam a promoção da autonomia, integração e participação efetiva do idoso na sociedade, de modo a exercer sua cidadania. Como previsto nesta lei, estipulase o limite de 60 anos e mais, de idade, para uma pessoa ser considerada idosa. Como parte de suas estratégias, referida política estabelece, entre suas

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diretrizes, a descentralização de suas ações por intermédio dos órgãos setoriais nos estados e municípios, em parceria com entidades governamentais e nãogovernamentais. A Lei em discussão regese por determinados princípios, tais como: assegurar ao idoso todos os direitos de cidadania, sendo a família, a sociedade e o Estado os responsáveis em garantir sua participação na comunidade, defender sua dignidade, bemestar e direito a vida. 5.3.3.2.4  Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa integra um conjunto de iniciativas que tem por objetivo qualificar a atenção ofertada às pessoas idosas no Sistema Único de Saúde. É um instrumento proposto para auxiliar no bom manejo da saúde da pessoa idosa, sendo usada tanto pelas equipes de saúde quanto pelos idosos, por seus familiares e cuidadores. De acordo com a Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa do Ministério da Saúde, auxilia no atendimento principalmente de duas formas: 1) fornece instrumentos de avaliação específicos para as pessoas idosas, facilitando a condução do atendimento pelo profissional; 2) concentra diversas informações sobre as condições de saúde da pessoa idosa, servindo de histórico para qualquer profissional que atenda o usuário. Seu objetivo principal é a identificação das pessoas idosas com maior vulnerabilidade ou em processo de fragilização para que sejam direcionadas as ações de recuperação, promoção e de atenção à saúde. A Caderneta permitirá o registro e o acompanhamento, pelo período de cinco anos, de informações sobre dados pessoais, sociais e familiares, sobre suas condições de saúde e seus hábitos de vida, identificando suas vulnerabilidades, além de ofertar orientações para o seu autocuidado. A Caderneta é um instrumento exclusivo da pessoa idosa sobre as suas condições de saúde, assim como uma forma de agilizar o seu atendimento por parte dos profissionais de saúde. Além disso, traz diversas informações sobre seus direitos e orientações sobre o autocuidado, em temas como prevenção de quedas, saúde bucal, acesso a medicamentos pelo SUS e sexualidade. Como profissional da saúde, instrua o idoso a levar a caderneta a todo atendimento realizado em serviço de saúde e a todas as campanhas de vacinação, apresentar a caderneta ao profissional de saúde quando for visitado (a) em sua residência e a conversar com o profissional de saúde, sobre suas dúvidas e pedir ajuda no preenchimento da caderneta sempre que necessário.

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CONEXÃO Para melhor conhecimento das diretrizes e o papel da profissional da saúde para com essa população, sugiro a leitura dos sites abaixo: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/politica_nacional_pessoa_idosa_2009.pdf http://www.saudeidoso.icict.fiocruz.br/index.php?pag=ind_pol&pol=p_n_s_p_idosa

LEITURA Recomendo a leitura do manual técnico do Ministério da Saúde: Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN – Orientações básicas para coleta, o processamento, a análise de dados e a informação em serviços de saúde, 2013. Com essa leitura, você discente, saberá utilizar os critérios para diagnóstico e o acompanhamento do estado nutricional nas diferentes fases da vida. Link abaixo: http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/orientacoes_basicas_sisvan.pdf

REFLEXÃO Como futuro profissional da saúde, é importante saber que muitos estudos dos últimos anos, chamam atenção para o aumento da obesidade infantil no Brasil, devido o alto consumo de gorduras, doces e sal nas refeições, ocasionando doenças crônicas não transmissíveis, que antigamente apenas manifestavam em adultos. Será que você discente está preparado para enfrentar a situação nutricional do Brasil

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. Ministério da Saúde. Guia Alimentar para a População Brasileira. Edição Especial, 2005, 236p. DOVERA, T.M.D. Nutrição aplicada ao curso de enfermagem. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. MARTINS, J.J.; ALBUQUERQUE,G.L.; NASCIMENTO, E.R.P.; BARRA, D.C.C.; SOUZA ,W.G.A.; PACHECO, W.N.S. Necessidades de educação em saúde dos cuidadores de pessoas idosas no domicílio . Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2007. AbrJun; 16(2): 25462.

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MENDONÇA, R.T. Nutrição: um guia completo de alimentação, práticas de higiene, cardápios, doenças, dietas, gestão. 1 ed. São Paulo: Rideel, 2010. MONTEIRO, J.P., CAMELO, J.S. Nutrição e metabolismo? caminho da nutrição e terapia nutricional: da concepção à adolescência. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. SANTOS, T.E.H.H. Nutrição em Enfermagem. 2 ed. Ribeirão Preto: Tecmedd, 2004. VITOLO, M. R. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. 1 ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2008.

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ANOTAÇÕES

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