Ee Asuhan Keperawatan Pada Ny M Done.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M (55 TAHUN) DENGAN CA ENDOMETRIUM GRADE II DI RUANG POLI KEBIDANAN RUMAH SAKIT SILOAM LIPPO VILLAGE

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

Nama : Novhelia Rizki Fauzi

NIM : 01503180216

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN 2019

ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI

A. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS / BIODATA IDENTITAS KLIEN Nama

: Ny. M

Umur

: 55 tahun

Agama

: islam

Alamat

:Tampak siring I/21 Cibodas baru perumnas II Tangerang

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: bagian keuangan Universitas T

Diagnosa medis

: Ca Endometrium Grade II

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama

: Tn. M

Umur

: 48 tahun

Agama

: islam

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: karyawan swasta

Hubungan dgn klien : suami Alamat

: tampak siring I/21 Cibodas baru perumnas II Tangerang

Suku/bangsa

: Jawa Barat

B. Keluhan Pasien datang ke poli kebidanan untuk follow up hasil D&C Ca Endometrium grade II rencana histerektomi total . Pasien mengatakan sudah 3 tahun lalu menopause ( usia 52 tahun) namun, 5 bulan terakhir muncul perdarahan (flek hitam kemerahan) pervaginam hilang timbul, keputihan normal . pasien mengatakan perdarahan tanpa rasa nyeri, pasien memeriksakan diri ke dokter kemudian disarankan untuk pap smear, setelah dilakukan pap smear tahun 2018 dokter mengetakan hasil dalam batas normal. Kemudian pasien disarankan

untuk dilakukan D&C. pada tanggal 4/3/19 dilakukan D&C, hasil D&C pasien adalah CA endometrium grade II, post D&C pasien mengatakan masih keluar perdarahan pervaginam

C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Ny. M (G4 P3 A1) . Anak pertama berusia 26 tahun, keadaan lahir sehat BBL 2700 gram, lahir di klender Jakarta, keadaan nifas normal. Anak kedua berusia 24 tahun, keadaan lahir sehat, BBL 3200 gram, nifas normal. anak ketiga 19 tahun, lahir sehat BBL 3300, nifas normal. anak keempat D&C usia kehamilan 8 minggu di rumah sakit Panglima.

D. Riwayat Ginekologi Ny. M Menarche umur 16 tahun, menstruasi teratur dengan siklus 30 hari sekali, lama menstruasi kurang lebih 5 hari, selama menstruasi tidak ada keluhan nyeri, menopause usia 52 tahun. Terakhir pap smear tahun 2018 hasil dalam batas normal, menikah yang ke-1 lama pernikahan 27 tahun. Riwayat D&C tahun 1994 karena janin tidak berkembang pada usia 8 minggu dan riwayat D&C kedua pada tanggal 4/3/19 karena post menopose bleeding. Setelah D&C perdarahan flek masih ada.

Hasil D&C (4/3/19) kesan CA endometrium type

endometrioid grade II

E. Pemeriksaan Fisik

pasien saat dikaji compos mentis, akral hangat, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pasien berkacamata (plus 3 kanan kiri, silindris 1), tidak terdapat edema, nyeri saat ini skala 5/3 (A/I). -

GCS

: E4M6E5

-

Pupil

: 2+/2+

-

Tekanan darah:150/100 mmHg

-

Nadi

: 77 kali/menit

-

Pernapasan

: 18 kali/menit

-

Suhu

:37 C

-

Braden score : 23 (rendah)

-

Berat Badan

: 74,3 Kg

-

tinggi badan

:160 cm

F. Data penunjang

Urinalysis UrineFeme macroscopic Color : yellow Appearance :slightly cloudy Specific gravity : 1.005 pH : 6.50 leucocyte esterase : (1+) 70 nitrit : positive protein Negative Glucose : negative Keton negative Urobilinogen : 1.0 Bilirubin : negative Occult blood negative Microscopic Erythrocyte :3 Leucocyte : H 50 Epithel : (1+) Casts : negative Crystals : negative Others : bacteria (1+)

Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hemoglobin

13,0 gr/dl *

12,0-14,0

Hematokrit

42%

37-44

Leukosit

9.000 sel/mikroliter

5000-10.000

Trombosit

250.000 sel/mikroliter

150.000-450.000

Hasil USG, uterus membesar uterus AF 7,5x5,8cm , endometrium menebal

Hasil D&C : Ca Endometrium grade II type endometrioid. Massa endometrium 3,5 cm

G. Terapi saat ini - Cefat 2 x 500mg peroral - Metvell 2 x 1 tab peroral - Asam mefenamat 2 x 500 mg peroral - Kalnex 3 x 500 mg peroral

II ANALISA DATA untuk Rumusan DIAGNOSA

NO Data Senjang

1

DS

Etiologi

Massalah

(Patofisiologi)

Keperawatan

Agen injuri biologi

Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri area perut seperti tertusuk-tusuk makin parah pada malam hari - P :nyeri pada saat malam hari dan ketika aktivitas berat Q : nyeri seperti tertusuk R : nyeri pada bagian perut bawah pusar S : skala nyeri 6/3 (a/i) T : nyeri hilang timbul DO - Pasien tampak menahan nyeri - Skala 7/4 (A/I) - Tekanan darah:150/100 mmHg - Nadi

: 77 kali/menit

- Pernapasan : 18 kali/menit - Suhu 2

:37 C

DS

Ancaman

terhadap Cemas

- Pasien mengatakan cemas dengan prosedur keadaan saat ini pengangkatan rahim

( threat to current

- Pasien mengatakan tak bisa tidur takut akan hal status) yang mungkin terjadi akibat pengangkatan rahim - Pasien mengatakan khawatir dengan penyebaran kanker

DO - Pasien tampak gelisah, pucat, diaphoresis, sesekali terlihat ingin menangis - Suami pasien terlihat gelisah dan murung - Pasien tampak bertanya mengenai prosedur operasi.

3

DS

Kurang

terpapar Kurang

informasi - Pasien mengatakan tidak mengerti

tentang

perjalanan penyakitnya - Pasien mengeluh bingung dengan penyakitnya karena sudah melakukan papsmear namun hasilnya normal - Pasien dan suami mengatakan baru pertama mendengar kanker endometrium DO -

Pasien tampak bertanya mengenai penyakitnya

-

Pasien tampak bingung dan takut

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN a.

Prioritas Masalah Keperawatan

-

Cemas berhubungan dengan

-

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

b.

Rumusan Diagnosa Keperawatan (Aktual risiko)

pengetahuan

IV. ASUHAN KEPERAWATAN

No.

Asuhan Keperawatan

Dx.

Tujuan (SMART)

Intervensi

Rasional (EBP)

Implementasi

Evaluasi

Para

Kep 1

f Setelah

dilakukan - Kaji

nyeri

tindakan keperawatan

secara

1x24 jam nyeri hilang

komprehensif

dengan Kriteria

- Pasien

vital

nyaman pasien dapat - Ajarkan teknik

adanya perburukan - Mengajarkan

nyeri

nyeri

penanganan nyeri

(kompres

meningkatkan

non farmakologi

hangat)

dan

kenyaman pasien pasien

teknik relaksasi napas dalam - Kolaborasi pemberian

- Untuk mengurangi nyeri

mengatakan

nyeri

berkurang dan lebih tenang

pasien O : tekanan darah 140/80

nyeri dengan air hangat - Kolaborasi

- Untuk mengurangi

nonfarmakologi

- ajarkan

- pasien

mengompres area yang mmHg

- Untuk mengurangi

mengetahui

air

nyeri dan PQRST

- Untuk mengetahui - Mengukur tanda vital

keadaan pasien

tampak - Mengatur posisi

lebih tenang - Pasien

tingkat nyeri pasien

- Mengkaji tanda

- Skala nyeri 3/1

- Untuk mengetahaui - Kaji nyeri dengan skala S :

pemberian

Skala nyeri 4/2 - pasien tampak lebih tenang

asam mefenamat 500mg A: nyeri belum teratasi x 2 peroral - Mengajarkan

P : intervensi dilanjutkan pasien

teknik relaksasi napas dalam

analgetik 2

Setelah

dilakukan - Kaji penyebab

tindakan keperawatan selama

1x24

diharapkan,

cemas pasien

jam - Ajarkan kepada pasien

- Untuk identifikasi - Mengkaji penyebab cemas

penyebab S :

cemas pasien

- Untuk mengurangi - Mengajarkan

-

pasien

mengatakan

lebih

kepada tenang karena ada suami yang

pasien

kecemasan pasien

pasien tentang tindakan menemani namun, masih cemas

tidak

mengenai

terhadap tindakan

histerektomi

cemas/berkurang

tindakan

histerektomi

dengan criteria

histerektomi

- Pasien/suami

- Beri

pasien

- Untuk

- Mengajarkan

membuat

pasien lebih tenang

kepada cemas akan penyakit kanker

suami dan pasien teknik napas dalam

kesempatan

tindakan

untuk

intervensi terhadap

suami

histerektomi

mengungkapka

kecemasan

mendampingi pasien

mampu

mengatasi

- Ajarkan pasien

kecemasan - Keluarga

n perasaannya

dapat

menciptakan

dan

suami

teknik

napas

dalam

lingkungan yang - Anjurkan nyaman

untuk

pasien - Pasien/suami dapat

keluarga untuk

memberi - Menganjurkan

O : - pasien masih tampak

dapat mengetahui

- Pasien

- Untuk

dengan prosedur operasi dan

- Napas dalam dapat - Menganjurkan meningkatkan

suami

ketenangan pasien

menyediakan

- Untuk

yang

meningkatkan

pasien

kenyaman pasien - Lingkungan

yang

menemani

nyaman

dapat

pasien

membuat

pasien

lebih - Ajarkan

untuk

lebih nyaman

pada tegang namun tidak menangis selalu A: cemas belum teratasi

kepada untuk P : interveniensi dilanjutkan

nyaman

tempat bagi

tenang(tidak

keluarga untuk

tampak gelisah)

memberi

diberikan

pasien

anjuran dokter bila

lingkungan dan

diperlukan

suasana

menenangkan

yang

nyaman

- Obat

penenang sesuai

untuk

pasien

- Kolaborasi dokter pemberian obat penenang

bila

perlu

3

Setelah

dilakukan - Kaji

tingkat - Untuk mengetahui - Mengkaji pengetahuan S:

asuhan keperawatan

pengetahuan

1x24

pasien

dan

menunjukkan

suami

tentang

pengetahuan tentang

ca endometrium - Untuk

proses

jam,

pasien

penyakit - Jelaskan

tingkat

pasien

pengetahuan

penyakit

pasien

pengetahuan

dengan criteria hasil

patofisiologi

- Pasien dan suami

penyakit

kepada ,

menyatakan

proses penyakit

pemahaman

dengan

mengenai memahami

pasien

mengatakan

tentang

definisi

kanker endometrium, tanda dan

- Mengajarkan memberi

pasien

kepada gejala, komplikasi, pengobatan,

pasien tentang definisi prognosis kanker

endometrium, O : - pasien dan suami tampak

tanda

dan

gejala, menyimak

dan

memahami

tentang

komplikasi,

penjelasan

penyakitnya

pengobatan, prognosis

A : kurang pengetahuan teratasi

cara - Memberi

pilihan - Menganjurkan

kepada P: intervensi dihentikan

mengenai

definisi

kanker

yang tepat

kepada

- Diskusikan

tentang

endometrium, tanda

pilihan

dan

atau

gejala,

komplikasi, pengobatan, prognosis - Pasien dan keluarga mampu menjelaskan

terapi

penanganan - Dukung pasien untuk mendapatkan alternatif - Anjurkan

kembali apa yang

keluarga untuk

dijelaskan perawat

selalu menemani pasien.

pasien

menemani pasien.

penanganan penyakitnya - Untuk

memberi

dukungan kepada pasien

keluarga

untuk

Pembahasan Ca Endometrium adalah kanker yang terjadi pada organ endometrium atau dinding rahim. Endometrium adalah organ berbentuk seperti buah pear yang menjadi tempat berkembangnya janin. Biasanya kanker endometrium ditandai dengan adanya perdarahan pervaginam diantara periode menstruasi atau setelah menopause. Pada grade

I

Ca endometrium memerlukan

penanganan berupa radiasi karena pada grade I belum terjadi metastase. Sedangkan pada grade II seperti pada pasien Ny. M maka dilakukan histerektomi total mengingat usia Ny. M telah memasuki usia lanjut dan rahim tidak diperlukan lagi. Pada stadium III dan IV biasanya penanganan berupa histerektomi total, kemoterapi dan radiasi. Pengangkatan tumor/rahim merupakan penanganan utama pada pasien CA endometrium. Pada Ny. M kanker cukup lambat terdeteksi karena Ny. M tidak merasakan nyeri awalnya. Ny. M dating berobat kerumah sakit sebelumnya karena post menopause bleeding hal ini merupakan salah satu tanda dan gejala awal Ca endometrium. Namun Ny M tidak khawatir karena awalnya tidak merasa nyeri dan pemeriksaan pap smear normal tidak tampak sel ganas. Namun perdarahan terus terjadi selama 5 bulan sehingga Ny. M memeriksakan diri kembali dan dianjurkan untuk dilakukan D&C untuk menghentikan perdarahan. Ketika dilakukan D&C ditemukan

Ca

endometrium

grade

II.

Pada kasus Ny. M diagnosa keperawatan yang diambil di Poli kebidanan adalah nyeri akut, cemas dan kurang pengetahuan Intervensi yang direncanakan mengenai nyeri pasien adalah kolaborasi pemberian asam mefenamat oleh dokter, intervensi mandiri berupa mengajarkan pasien untuk memberi kompres air hangat pada area yang nyeri sehingga dapat memberi pasien rasa rileks dan teknik napas dalam. Hal tersebut efektif untuk mengurangi nyeri pada pasien Diagnose selanjutnya adalah cemas karena Ny. M sangat takut akan komplikasi yang mungkin terjadi setelah pengangkatan rahim. Ny. M juga kurang pengetahuan mengenai penyakitnya karena tidak pernah mendengar mengenai kanker endometrium, hanya pernah mendengar mengenai kanker seviks.

Evaluasi Sebagai mahasiswa perawat kekurangan saya dalam melakukan asuhan keperawatan adalah dalam membuat intervensi tidak semuanya dapat diterapkan, banyak hambatan seperti waktu, keadaan pasien dan kondisi ruangan. Contohnya pemberian pendidikan kesehatan mungkin tidak maksimal mengingat keadaan poli yang ramai. Intervensi dapat berubah sesuai dengan kebutuhan pasien saat itu dan perubahan yang ada diruangan. Namun karena pasien Ny. M kooperatif dan mampu menerima informasi dengan baik sehingga beberapa kriteria hasil yang diharapkan tercapai.

Referensi

Braun, et al. (2016). Diagnosis and Management of Endometrial Cancer. American Family Physician, 93(6), pp 468-474

Bajracahrya SR, Juan FY (2013) Prognostic factors in endometrial cancer. K institute of medicine 2013;35(1):9-17

Mayo clinic (2018) Diseases and Conditions. Endometrial Cancer diakses tanggal 15 maret melalui

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/endometrial-cancer/symptoms-

causes/syc-20352461

Nanda International (2018-2020) Diagnosis & Classification. New York

Aziz MF (2009) Gynecological cancer in Indonesia. J Gynecol Oncol 2009;20 (1):8-10 Jakarta