Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny Hj.docx

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY HJ.ASIH DENGAN GANGGUAN HIPERTENSI A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien a. Nama

: Ny. Hj. Asih

b. Jenis Kelamin

: Perempuan

c. Umur

: 62 tahun

d. Suku/Agama

: Jawa/ Islam

e. Status Perkawinan

: Menikah

f. Pendidikan Terakhir

: SMP

g. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

h. Alamat Rumah

: Mekarsari, RT.05/RW.02

i. Tanggal Masuk ke panti

:-

j. Tanggal Pengkajian

: Senin, 19 Maret 2018

2. Status Kesehatan Saat Ini Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 19 maret 2018 , Ny Hj.Asih mengatakan sering mengeluh pusing. Pusing dirasakan setiap hari bangun tidur, skala nyeri 2. Nyeri dirasakan sewaktu – waktu/ kadang – kadang dengan durasi yang tidak menentu. Mata berkunang, cepat lelah, suka kesemutan dan pegal – pegal pada ekstermintas atas area bahu sebelah kanan, terletak pada bagian pergelangan tangan. Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Menurut penuturan Ny Hj.Asih, Ny Hj.Asih tidak pernah menderita penyakit apapun dahulu. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut penuturan Ny Hj.Asih didalam keluarganya tidak ada penyakit menular atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam keadaan sehat.

5. Kebiasaan Sehari-hari a. Pola Makan Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari terkadang tidak teratur atau terkadang tidak dihabiskan dengan lauk pauk seadanya. Klien tidak senang makan tanpa garam, Kurang nafsu makan. b. Pola Minum Klien minum 7-8 gelas perhari. c. Pola Tidur Klien tidur kurang lebih 4-6 jam perhari. d. Eliminasi Klien tidak mengalami gangguan BAB dan BAK. e. Aktifitas sehari-hari Klien masih bisa melakukan kegiatan dapur seperti memasak, mencuci piring. f. Rekreasi Klien biasanya sering berkumpul bersama anaknya dan cucu-cucunya. 6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum - Penampilan Umum : Klien tampak lemas - Kesadaran

: Compos Mentis

- Tanda-tanda Vital :

b. Kebersihan Perorangan 1) Kepala - Rambut

Tekanan darah

:140/90 mmHg

Pernapasan

: 23 x/menit

Nadi

: 89 x/menit

Suhu

: 36,6 ˚C

Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, warna rambut klien tampak putih/beruban, rambut klien tampak bersih, penyebaran rambut kepala merata, rambut tampak panjang, kondisi baik tidak bercabang. - Mata Pergerakan bola mata dapat digerakkan keatas dan kebawah, kekiri dan kekanan (simetris), Konjungtiva anemis, sklera ikterik, letak bola mata simetris. - Hidung Kedua lubang hidung simetris, warna mukosa hidung merah muda, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik terbukti klien dapat membedaan wangi balsam dan minayk kayu putih. - Telinga Telinga kanan dan kiri simetris. Tidak tampak adanya serumen, Fungsi pendengaran baik. - Mulut dan Tenggorokan Mukosa tampak kering, Tidak terdapat stomatitis, klien dapat membedakan rasa mukosa yaitu asin, manis, pahit dan asam, Lidah bewarna merah muda. 2) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa digerakkan ke segala arah. 3) Thorax Bentuk dada simetris, frekuensi nada 89x/menit, irama jantung reguler, frekuensi nafas 23x/menit, tidak terjadi pembesaran pada kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis. Tekanan darah 140/90 mmHg. 4) Abdomen Tidak ada nyeri tekan, pada saat di palpasi bising usus 11x/menit. 5) Reproduksi Klien sudah menopause. 6) Ekstermitas - Ekstemitas atas

Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakkan ke segala arah dengan kulit keriput. - Ekstermitas bawah Kedua kaki kanan dan kiri dapat digerakkan, tidak terdapat oedema. Klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu. 7) Keadaan Lingkungan a. Pemukiman Luas bangunan rumah klien 8x18 m, klien tinggal bersama dengan suaminya, bentuk rumah petak dengan jenis bangunan atap rumah menggunakan atap genteng, berdindingkan tembok, lantai keramik, kebersihan lantai kurang, ventilasi cukup baik, pencahayaan cukup baik, cara pengaturan dalam menata perabotan rumah tangga sudah baik dan rapi. b. Sanitasi Sumber penyediaan air bersih yaitu sumur dan air sanyo. Ny Hj.Asih mengatakan air yang diminum air biasa tanpa direbus, pengelolaan jamban baik, bekas sampah dibuang pada tempatnya. c. Fasilitas Sarana hiburan yang ada hanyalah televisi. d. Keamanan dan Transportasi Klien mengatakan dilingkungannya tidak ada alat penanggulangan kebakaran dan bencana. Sarana komunikasi yang dimiliki yaitu handphone, transportasi yaitu motor. 7. Informasi Penunjang -

Diagnosa Medis : Hipertensi

-

Laboratorium : -

-

Terapi medis : -

8. Pengkajian Psikologis Klien mengatakan hubungan dengan tetangganya baik, klien uga sering berkomunikasi dengan tetangganya. Komunkasi dengan tetangga sekitar masih bagus

dan baik, emosi terkadang tidak stabil jika banyak pikiran. Klien kooperatif saat diajak bicara dan memberikan umpan balik dari sesuatu yang sedang dibicarakan. 9. Pengkajian Sosial-Ekonomi Klien mengatakan kebutuhan sehari-harinya berasal dari pensiunan suaminya. 10. Spritual Klien mengatakan shalat lima waktu dan mengikuti pengajian rutin yang selalu diadakan. 11. Identifikasi Masalah Emosional a. Pertanyaan Sesi I - Apakah klien sukar tidur? Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur. Tetapi klien terkadang terbangun pada malam hari untuk kencing. - Apakah klien sering merasa gelisah? Klien mengatakan dirinya baik-baik saja. - Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Klien mengatakan tidak pernah mengurung diri. Klien selalu membantu anaknya berjualan. - Apakah klien sering was-was atau khawatir? Klien mengatakan dirinya tidak mengkhawatirkan anaknya. Klien merasa mandiri. b. Pertanyaan Sesi II - Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur. - Ada masalah atau banyak pikiran? Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran. - Ada ganggaun/masalah dengan anggota keluarga? Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya, anaknya sering menengok klien. - Menggunakan obat tidur/penenang atau anjuran dokter? Klien mengatakantidak pernah meminum obat tidur, karena tidur klien pulas/nyenyak.

- Cenderung menarik diri? Klien tidak pernah menarik diri, terbukti klien suka mengikuti kegiatan di lingkungannya. 12. Pengkajian Fungsional Klien a. KATZ INDEKS Termasuk di kategori yang manakah klien a) Mandiri dalam hal makan ,kontinen

dalam BAB/BAK, menggunakan

pakaian, pergi ke toilet, barpindah dan mandi b) Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas. c) Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain. d) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain. e) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain f) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah dan satu fungsi yang lain. g) Ketergantungan untuk semua fungsi di atas. h) Lain-lain. Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu. Modifikasi dari Barthel indeks Termasuk yang manakah klien ? Klien termasuk dalam KATZ B, karena klien dapat mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas

b. Modifikasi dari BARTHEL INDEKS N

KRITERIA

DENGAN

MANDIR

O

BANTUA

I

1

N 5

10

Makan

KETERANGAN

Klien dapat makan secara mandiri.klien makan 3x/hari jumlahnya 1 porsi dan jenisnya nasi,lauk-

2

Minum

5

10

pauk,sayur dan buah Klien dapat mengambil minum secara mandiri,frekuensi 4x/hr

3

Berpindah dari kursi roda ke

5-10

15

tempat tidur, sebaliknya

dan jenisnya cair Klien tidak membutuhkan bantuan dari orang lain untuk berpindah ke tempat tidur atau

4

Personal toilet (cuci muka,

0

5

menyisir rambut, gosok gigi )

sebaliknya Klien tidak memerlukan bantuan dalam personal toilet,klien menggosok gigi 2x/hr,cuci rambut

5

Keluar masuk toilet (mencuci

5

10

pakaian, menyeka tubuh dan 6

menyiram ) Mandi

2x/hr Klien tidak memerlukan bantuan saat keluar

5

15

masuk toilet Klien dapat mandi secara mandiri dan dilakukan

7

Jalan di permukaan datar

0

5

2x/hr Klien tidak menggunakan alat Bantu

8

Naik turun tangga

5

10

jalan (kruk) Klien mampu naik turun tangga

9

Mengenakan pakaian

5

10

Klien mampu menggunakan pakaian

10

Control bowel (BAB)

5

sendiri Klien BAB secara

10

mandiri frekuensi 1x/hr,konsistensi setengah 11

Control baldder (BAK)

5

10

padat Klien BAK secara

12

Olah raga/ latihan

5

10

mandiri frekuensi 7x/hr Klien mengikuti senam

10

secara rutin Klien memerlukan

13

Rekreasi / pemanfaatan waktu

5

luang. Keterangan 130

motivasi dari orang lain

:

: Ketergantungan sebagian

13. Pengkajian Status Mental Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan shorf portable mental status questioner (SPMSQ) Intruksi: Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan. No

Pertanyaan

1 2 3 4 5 6 7 08 9 10

Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ini? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir?(minimal tahun lahir) Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.

Bena

Salah

r          

9

SCORE= Keterangan

:

Dengan skore 9. Ny. Hj.Asih memiliki fungsi intelektual utuh. B. ANALISA DATA N o 1

Analisa Data

Etiologi

Masalah

DS : Peningkatan tekanan Gangguan - Klien mengatakan pusing kepala vaskular serebral nyaman nyeri - Klien mengatakan sakit kepalanya ↓ datang sewaktu – waktu Pelebaran pembuluh - Klien mengeluh penglihatannya darah kabur - Klien mengatakan kesemutan pada ↓ Merangsang ekstermitas atas

rasa

reseptor nyeri

DO : - Klien tampak sering memegangi

2

kepalanya - Klien tampak lemah - Skala nyeri 2 - Tanda-tanda vital TD 140/90 mmHg Nadi 89x/menit RR 23 x/menit S 36,6 ˚C DS : - Klien mengatakan tidak nafsu makan - Klien mengtakan makan hanya 3 x sehari tetapi tidak habis - Klien jarang minum DO :

↓ Gangguan rasa nyaman nyeri

Proses Menua

Gangguan

↓ Fungsi sistem

pemenuhan nutrisi

gastrointestinal

kebutuhan

menurun ↓ Tidak nafsu makan

kurang

dari

- Klien makan sedikit

3

porsi tidak

habis - Mukosa Kering DS : - Klien mengatakan kurang tahu tentang penyakitnya - Klien tidak tahu

penyebab

hipertensi

↓ Kurang informasi

Kurang Pengetahuan

mengenai penyakit dan terapi

DO : - Klien

Hipertensi

bertanya

tetntang

penyakitnya - Tanda tanda vital TD 140/90 mmHg Nadi 89x/menit RR 23 x/menit S 36,6 ˚C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan poeningkatan tekanan vaskular serebral. 2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan fungsi sistem gastrointestinal. 3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit dan terapi. D. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1

Diagnosa Gangguan

Tujuan Intervensi Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan

rasa nyaman intervensi selama 4 nyeri

hari gangguan rasa

berhubunga

nyaman nyeri dapat

n

dengan teratasi

peningkatan tekanan

dengan

kriteria hasil : - Klien tidak

klien

setiap

hari 2. Observasi TTV

setiap

hari 3. Anjurkan tirah

Rasional 1. Dengan mengkaji kedaan

klien

untuk mengetahui permasalahan yang dirasakan

vaskular serebral.

merasa pusing - TD klien dalam batas normal

baring klien

jika merasa

pusing 4. Kolaborasikan dengan dokter

oleh klien 2. Untuk mengetahui keadaan klien 3. Untuk meningkatkan

untuk

relaksasi

pemberian

dan

menurunkan

analgetic

rasa nyeri 4. Untuk menghindari peningkatan tekanan serebral 5. Untuk menurunkan 2

Gangguan

Setelah

pemenuhan

intervensi selama 4

nutrisi kurang hari

dilakukan 1. Anjurkan klien gangguan

dari kebutuhan pemenuhan tubuh

kurang

berhubungan

kebutuhan

dengan

tidak dapat

nafsu makan

dengan hasil : - Nafsu

nutrisi dari tubuh teratasi kriteria

makan

dengan

porsi

sedikit

tapi

sering 2. Anjurkan klien untuk memakan makanan yang

makan

bertambah - Porsi makan klien habis

untuk

disukainya 3. Sajikan makanan dengan hangat

rasa nyeri 1. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi 2. Untuk menigkatkan nafsu makan

3

Kurang

Setelah

pengetahuan

intervensi/kunjunga

tentang

berhubungan

n

tekanan darah

pemahaman

dengan

3x60

normal,

tentang

kurangnya

harapkan

tekanan darah

peningkatan

informasi

mampu mengetahui

tinggi

dan

tekanan

mengenai

informasi

efeknya 2. Jelaskan

sifat

penyakit

dan

tujuan

dari

penyakit terapi.

dilakukan 1. Jelaskan

rumah

selama

menit

dan hipertensi

di

pasien tentang dengan

kriteria hasil : - Klien mengungkapkan pengetahuan akan hipertensi - Melapofrkan

1. Memberikan batas

dasar

untuk

darah

mengklarifikasi

pengobatan dan prosedur 3. Jelaskan pentingnya

obat-obatan

lingkungan

sesuai program

yang

tenang,

tidak

penuh

dengan stress 4. Berikan penkes

istilah medis yang sering di gunakan, Pemahaman bahwa

tekanan

darah tinggi dapat terjadi

tanpa

gejala

sehingga

memungkinkan pasien melanjutkan pengobatan

untuk

tentang

cara 2. Supaya klidn tahu

mencegah dan

dan

mengatasi

memungkinkan

hipertensi

pasien

untuk

melanjutkan pengobatan 3. Supaya klien dapat mengontrol stress 4. Menambah pengetahuan klien sehingga

klien

bisa

mencegah

dan

mengatasi

hipertensi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/tanggal/ja

Diagnosa

Implementasi

m Selasa, 20 maret Gangguan rasa 1. Mengkaji keadaan 2018 10.00 WIB

nyaman

nyeri

berhubungan dengan poeningkatan tekanan vaskular serebral.

klien setiap hari 2. Mengobservasi TTV setiap hari 3. Menganjurkan tirah baring jika klien merasa pusing 4. Menganjurkan klien untuk tidak

Respon hasil

Paraf

1. Hasil

Amelia

keadaan umum

klien

sedang 2. Hasil TTV - TD 140/90 mmHg -N

89

x/menit - RR 23

banyak pikiran 5. Mengkolaborasikan dengan untuk

dokter pemberian

x/menit - Suhu 36,6 ˚C 3. Klien mengatakan

analgetic

pusingnya sedikit berkurang 4. Klien mengatakan tidak banyak pikiran 5. Obat sudah di

berikan

ke

pasien

dan

cara

penggunaan obat

dan

efek samping obat, Klien tampak mengerti dengan penjelasan Rabu, 21 maret Gangguan 2018 10.00 WIB

1. Mengajurkan

pemenuhan

klien

nutrisi

makan

kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan

untuk dengan

porsi sedikit tapi sering 2. Menganjurkan

perawat 1. Klien makan Amelia 3x

sehari

dengan lauk pauk seadanya 2. Klien

dengan

klien

penurunan

memakan

fungsi

makanan

sistem

gastrointestinal .

Kamis, 22 Maret Kurang 2018 10.00 WIB

untuk

tampak mengikuti

yang

disukainya 3. Menyajikan

saran

dari

perawat 3. Klien

makanan dengan

tampak

hangat

mendengark an perawat 1. Klien tampak Amelia

1. Menjelaskan

pengetahuan

tentang

batas

mendengarka

berhubungan

tekanan

darah

dengan

normal,

tekanan

n perawat 2. Klien tampak

kurangnya

darah tinggi dan

informasi

efeknya 2. Menjelaskan sifat

mengenai penyakit

dan

terapi.

mengerti dengan penjelasan

penyakit

dan

yang

tujuan

dari

diberikan

pengobatan

dan

perawat 3. Klien tampak

prosedur 3. Menjelaskan

mendengarka

pentingnya

n

lingkungan yang

memperhatti

tenang,

kan

penuh

tidak dengan

stress 4. Memberikan penkes klien

kepada

dan saat

diberikan penjelasan oleh perawat dan

klien

mnegerti 4. Klien tampak mendengarka n perawat

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Catatan perkembangan Paraf Selasa, 20 maret Gangguan rasa S : Ameli Klien mengatakan sudah 2018 nyaman nyeri a 10.00 WIB tidak pusing berhubungan O: dengan - KU Baik - Klien tampak rileks poeningkatan - TTV dalam batas normal tekanan vaskular TD 130/80 mmHg Nadi 80x/menit serebral. RR 20 x/menit S 36,5 ˚C A: Masalah teratasi P: Intervensi di hentikan I: - Anjurkan klien untuk tetap

memperhatikan

kesehatannya - Anjurkan klien untuk diet rendah garam - Anjurkan klien

untuk

istirahat yang cukup Rabu, 21 maret 2018 10.00 WIB

Gangguan

S: Ameli - Klien mengatakan makan pemenuhan nutrisi a 3 x sehari dengan 1 porsi kurang dari dihabiskan kebutuhan tubuh - Klien mengatakan tidak berhubungan bisa makan tanpa garam dengan penurunan O: fungsi sistem - Keadaan umum baik gastrointestinal. - Tidak nada tanda-tanda edema A: Masalah teratasi P:

Intervensi din hentikan I: - Anjurkan

klien

untuk

batasi asupan cairan jika terjadi oedema - Anjurkan klien membatasi

untuk

konsumsi

rendah garam Kamis,

22

2018 10.00 WIB

maret Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya

S: Klien

mengatakan

sudahntahu

apa

hipertensi,

Ameli

dan

itu

penyebab

terjadinya hipertensi A: mengenai penyakit - Keadaan Umum Baik - Klien tampak mengerti, dan terapi. menyebutkan penyebab informasi

yang

hipertensi Klien tampak

-

memperberat mau

mengikuti saran perawat TTV dalam batas normal TD 130/80 mmHg Nadi 80x/menit RR 20 x/menit S 36,5 ˚C

A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan I: -

Kaji tingkat pengetahuan

-

klien Berikan

penyuluhan

tentang penyakitnya

a

-

Evaluasi pengetahuan klien

tingkat