Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny S.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA MAMMAE DI RUANG IRNA I RUMAH SAKIT TRIPAT GERUNG TANGGAL 15-16 MARET 2019

I. PENGKAJIAN Tanggal Masuk

: 14 maret 2019

Jam Masuk

: 18.30 wita

Tanggal Pengkajian

: 15 maret 2019

Jam Pengkajian

: 15.00

Ruangan

: IRNA 1

Rumah Sakit

:RSUD PATUT PATUH PATJU

No. RM

: 484325

Diagnosa Medis

: ca mammae

A. DATA BIOGRAFI 1. Identitas Klien a. Nama

: Ny “S”

b. Umur

: 50 Tahun

c. Jenis Kelamin

: Perempuan

d. Agama

: Islam

e. Pekerjaan

: Irt

f. Suku/Bangsa

: Sasak/Indonesia

g. Status Perkawinan

: Menikah

h. Alamat

: Dasan Geres, Gerung

2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama

: Tn”S”

b. Umur

: 33 Tahun

c. Jenis Kelamin

: Laki-Laki

d. Agama

: Islam

e. Pekerjaan

: Pedagang

f. Suku/Bangsa

: Sasak/Indonesia

g. Status Perkawinan

: Menikah

h. Alamat

: Dasan Geres, Gerung

i. Hub. Dengan Pasien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit Pasien mengatakan nyeri pada payudara sebalah kiri 2. Keluhan Saat Di Kaji Pasien mengatkan nyeri pada payudara sebelaha kiri dengan skala nyeri 8, nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, nyeri hilang timbul, keluar nanah dari putting susu, payudara bengkak 3. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan nyeri yang hebat pada payudara sebelah kirinya. Nyeri dirasakan karena adanya benjolan dan payudaranya membangkak. Payudara membesar sejak 5 bulan yang lalu yaitu pada tanggal 14 maret 2019. Pasien dibawa ke rsud patut patuh patju untuk mendapat pengobatan, dan pasien juga memiliki riwayat penyakit DM. 4. Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien mengatakan baru pertama kali dirawat dirumah sakit 5. Upaya yang Telah Dilakukan Pasien mengatakan jika ia sakit biasanya ia pergi berobat ke tukang pintar/dukun 6. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan di keluarganya ada yang menderita penyakit dm yaitu saudaranya

Genogram

Keterangan : Laki - Laki : Perempuan : Laki – Laki Meninggal : Perempuan Meninggal : Pasien : Garis Keturunan : Garis Pernikahan : Tinggal Serumah

7. Riwayat Kesehatan Lingkungan Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan lingkungan rumahnya dengan cara menyapu setiap pagi dan sore hari. Dan setiap hari ventilasi selalu dibuka 8. Riwayat Kesehatan Lainnya Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan. Pasien juga tidak menggunakan alat bantu berjalan apapun

C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL 1. Persepsi dan tatalaksana hidup sehat a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada panca indranya dan pasien mengatakan selalu melakukan hidup sehat b. Saat Sakit Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada panca indranya saat sakit 2. Pola Nutrisi dan Metabolisme a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan sebelum sakit selalu makan 3 kali sehari dan menghabiskan 1 piring penuh b. Saat Sakit Pasien mengatakan saat sakit makan hanya 1 kali sehari. Pasien menghabiskan setengah porsi dari rumah sakit 3. Pola Eliminasi a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan sebelum sakit bab 1 kali sehari dan bak 5-6 kali sehari. b. Saat Sakit Pasien mengatakan saaat sakit bak 4-5 kali sahri dan belum bab karena bab keras 4. Pola Istirahat Tidur a. Sebelum Tidur Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 6-8 jam sehari b. Saat Sakit Pasien mengatakan tidur siang 1 jam dan tidur malam 6-8 jam 5. Pola Aktivitas dan Latihan a. Sebelum Sakit

Paeien

mengatakan

sebelum

sakit

ia

beraktivitas

seperti

biasa

membersihkan rumah b. Saat Sakit Pasien mengatakan saat sakit pasien hanya berada ditempat tidur,sesekali pasien jalan jalan sebentar 6. Hubungan dan Peran a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan sebelum sakit pasien berperan sebagai ibu dan hubungan dengan orang lain selalu aktif bersosialisai b. Saat Sakit Pasien mengatakan saat sakit ia berperan sebagai pasien 7. Pola Kognitif dan Sensori a. Sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa ia tidak memilki gangguan pada bicaranya, pendengaran, penglihatan dan pengecapan. b. Saat Sakit Pasien mengatakan bahwa ia tidak memilki gangguan pada bicaranya, pendengaran, penglihatan dan pengecapan. 8. Pola Konsep Diri dan Persepsi a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan selalu mensyukuri apa yang ia dapatkan b. Saat Sakit Pasien mengatakan saat sakit yang ia alami adalah bentuk cobaan dari allah 9. Pola Seksual dan Reproduksi a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan reproduksinya b. Saat Sakit Pasien

mengatakan

saat

sakit

juga

selalu

reproduksinya 10. Mekanisme / Penanggulangan Stress dan Koping

menjaga

kebersihan

a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan jika ia mengalai stress biasanya pasien menonton tv dan berkumpul dengan keluarganya b. Saat Sakit Pasien mengatakan jika ia stress biasanya pasien tidur atau berbicara dengan anak dan suaminya 11. Pola Nilai dan Kepercayaan a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan jika ia sakit selalu berobat ke dukun atau orang pintar karena ia percaya dengan pergi ke orang pintar/dukun ia akan sembuh b. Saat Sakit Pasien mengatakan dengan berobat ke orang pintar ia akan sembuh

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan Status Generalis Keadaan Umum

: sedang

Kesadaran

: compos mentis

GCS

: E4V5M6

TTV

2.

-

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

-

Nadi / Heart Rate

:96 x/mnit

-

Respiration Rate

:20 x/menit

-

Suhu

:36,5

-

Spo2

: 99 %

Body system ( sistem tubuh ) a. B1 (breating) Nafas normal, pergerakan dinding dada simetris saat respirasi dan inspirasi, RR terkaji 20x/menit, tidak terdapat suara nafas tambahan seperti ronci atau wheezing

b. B2 ( blood ) Suara jantung normal S1 S2 tunggal, nadi 90x.menit, dan tekanan darah 110/80 mmHg c. B3 (brain) Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis d. B4 ( bladder) Pasien berkemih melaliu saluran kencing, frekuensi 4-6 kali sehari, urine berwarna kuning jernih e. B5 (bowel) Pasien mengalami konstipasi f. B6 (bone) Tidak terdapat fraktur pada tulang otot. Pasien mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri

3. Pemeriksaan Head to Toe

NO 1

Bagian Tubuh Kepala

Inspeksi

Palpasi

Normal,

Tidak ada

penyebaran

nyeri tekan

rambut merata, dan benjolan kulit keoala tampak bersih

2

Wajah

Simetris, tidak

Tidak ada

ada lesi,

nyeri tekan

terlihat lemas,

dan benjolan

pasien tampak

Perkusi

Auskultasi

meringsi kesakitan

3

Mata

Simetris,

Tidak ada

sclera putih,

nyeri tekan

reflek pupil

dan benjolan

positif, konjungtiva tida anemis, tidak ada lesi. Dan penglihatan berfungsi dengan baik 4

Hidung

Simetris, tidak

Tidak ada

ada

nyeri tekan

pembengkakan

dan benjolan

dan tidak ada pembesaran polip 5

Mulut

Simetris, tidak

Tidak ada

ada gigi palsu,

nyeri tekan

bibir tidak

dan benjolan

sianosis dan tidak pucat, tidak ada perdarahan gusi 6

Telinga

Simsetris,

Tidak ada

tidak ada lesi

nyeri tekan

dan tidak

dan benjolan

penumpukan serumen

7

Leher

Simetris, tida

Tidak teraba

ada

pembesaran

peradangan,

kelenjar tyroid

tidak terlihat

dan vena

adanya

jugularis,

pembesaran

reflek menelan

kelenjar tyroid

teraba baik

dan venanjugularis, tida ada pembesaran getah bening 8

Thoraks

Bentuk dada

Terdapat nyeri

simetris, warna tekan pada

Suara perkusi

Terdengar

paru sonor

suara

kulit merata,

payudara

vesikuler

ictus cordis

sebelah kiri

(paru),

normal,

terdengar

terlihat

suara S1 S2

payudara

tunggal (lub

tampak

dub0

bengkak, keluar cairan dari putting

susu, 9

Abdomen

Tidak ada lesi,

Tidak teraba

Bising usus

tidak ada

pembesaran

11x/menit

bekas operasi

limfe dan hepar, tidak ada nyeri tekan

10

Ekstermitas

Tidak ada

Tidak ada

Atas

edema ,

nyeri tekan

terpasang

dan benjolan

infuse ditangan kiri, crt kembali dalam 3 detik

Ekstermitas

Tidak ada

Tidak ada

Bawah

edema pada

nyeri tekan

kedua kaki,

dan benjolan

tidak ada lesi

11

Genitalia

Tampak

Tidak ada

bersih, tidak

nyeri tekan

ada lesi /

dan benjolan

kotoran

12

Integumen

Warna kulit

Tidak ada

kecoklatan,

nyeri tekan

tidak ada lesi,

dan benjolan

kulit tampak bersih

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Nama

: Ny “S”

Tgl Pemeriksaan :

No. RM

: 50 tahun

Alamat

PARAMETER

HASIL

TANDA

SATUAN

:

NILAI RUJUKAN

10^3/UL

3,0 – 11, 00

H

%

50,0 – 70,0

L

%

25,0 – 40,0

%

2,0 – 8,0

%

2,0 – 4,0

0,5

%

0,0 – 1,0

RBC

4,02

10^6/UL

3,80 - 5,02

HGB

11,1

L

g/dL

11,7 - 15,5

HCT

31,4

L

%

35,0 – 47,0

MCV

78,2

L

FL

80,0 – 100,0

MCH

27,7

Pg

26,0 – 34,0

CMHC

35,5

g/dL

32,0 – 36,0

RDW-CV

12,5

%

11,5 – 14,5

RDW-SD

36,8

fL

35,0 – 56,0

PLT

364

10^3/UL

150 – 440

MPV

8,8

FL

7,2 – 11,1

PDW

15,3

%

9,0 – 17,0

PCT

0,320

%

0,108 – 0,282

P-LCC

66

10^3/uL

30 – 90

P-LCR

18,2

%

11,0 – 45,0

LED

Mm/jam

0 – 20

BT

Menit

1–6

WBC

8,86

NEU %

87,5

LYM%

4,6

MON%

6,0

EOS%

1,4

BAS%

L

H

CT

Menit

2–6

PPT

Detik

9,9 – 13,5

APTT

Detik

23,9 – 38,9

GOLDA

F. TERAPI PEMBERIAN OBAT Tanggal: No 1

2

Nama Obat

Dosis

Fungsi Obat

Injeksi

Obat dengan fungsi mengatasi nyeri sedang hingga nyeri

ketorolac

berat untuk sementara

Injeksi

Fungsinya untuk mengatasi dan mencegah rasa panas perut

ranitidine 3

Injeksi

Berfungsi untuk membunuh bakteri penyebab infeksi

ceftriaxon 4

Ringer laktat

Berfungsi untuk menambah/memnuhi kevutuhan cairan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama :Ny “S”

No. RM

Umur :50 tahun

Diagnosa Medis : ca mammae

: 484325

A. Analisa Data No 1

Data DS : -

benjolan pada payudara

Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk

-

Skala nyeri 8 (dari 0-10)

-

Nyeri dirasakan hilang timbul

DO : -

Payudara tampak bengkak

-

Tampak keluar nanah dari putting susu

-

Pertumbuhan tidak normal

Pasien mengatakan nyeri di payudara sebelah kiri

-

Sel jaringan

Nyeri dirasakan saat duduk maupun tidur

-

Kanker payudara

Pasien mengatakan nyeri pada payudarannya

-

Etiologi

Pasien tampak meringis kesakitan

-

Pasien tampak lemah

-

TD : 110/80 mmHg

-

N : 96 x/menit

-

S : 36,5

-

RR : 20 x/menit

Nyeri

Problem Nyeri akut

2

DS : -

Payudara membengkak

Pasien mengatakan payudaranya bengkak,

integritas Massa tumor mendesak ke

terdapat lesi, kemerahan

DO : -

kulit/jaringan

jaringan luar

Perfusi jaringan terganggu

Pasien tampak meringis kesakitan

-

Gangguan

Ulkus

Keluar cairan dari putting susu

-

Payudara tempak bengkak

-

Tampak ada lesi

Gangguan integritas kulit/jaringan

B. Rumusan Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan pertumbuhan jaringan tidak normal, benjolan pada payudara ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada payudaranya, nyeri dirasakan saat duduk maupun tidur, pasien mengatakan nyeri dipayudara sebelah kiri, nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 8 (0-10), nyeri dirasakan hilang timbul, payudara tampak bengkak, tampak keluar nanah dari putting susu, pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak lemah, TD:110/80 mmHg, Nadi:96 x/menit, Suhu:36,5 ˚C, RR:20 x/menit. 2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan massa tumor mendesak ke jaringan luar yang ditandai dengan pasien mengatakan payudaranya bengkak, terdapat lesi, kemerahan, pasien tampak meringis kesakitan, keluar cairan dari putting susu dan payudara tampak bengkak