Asuhan Keperawatan Pada Ny. A Dengan Ht.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A.DENGAN HIPERTENSI EMERGENCYDIRUANG DAUN KELOR RSU PANDAN ARANG BOYOLALI

DISUSUN OLEH : NAMA

: GUNTUR HARYANTO

NIM

: SN 171 075

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN 2017 / 2018

Tgl /Jam masuk RS

: 16-01-2018 / J. 16.00WIB

Tgl / Jam pengkajian : 16-01-2018 / J. 16.00WIB Metode pengkajian

:

Diagnosa medis

: Hipertensi Emergensi

No. Register

: 09301210

PENGKAJIAN I.

BIODATA 1. Identitas pasien Nama : Ny. A. Alamat : Wijaya rt01/01, Kopen, Teras, Boyolali Umur : 54 Tahun Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : Pedagang 2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. W. Umur : 47 Tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Alamat : Karangnongko Hubungan dengan pasngen : Kakak kandug

II.

RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan pusing berputar-putar sejak semalam 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 16-01-2018 sekitar jam 14.40WIB datang seorang ibu diantar oleh laki-laki ke IGD RS Pandang Arang Boyolali dengan keluhan pusing dan kepala terasa berputar-putar sejak semalam. Pasien juga merasa mual, muntah sekitar 0,5 gelas blimbing (kurang lebih 300cc ). Dari data objektif didapatkan pasien tampak lemah, Kesadaran (GCS) E4M6V5: 15 Yaitu Compos Mentis, dan didapatkan tanda-tanda

vital T : 200/90MMHg, Nadi : 80x/menit, RR : 20x/menit S : 36,8 derajat celcius 3. Riwayat Penyakit Dahulu Dari hasil wawancara didapatkan informasi bahwa pasien mempunyai riwayat hipertensi, DM, tetapi tidak rutin mengecek ke petugas / sarana kesehatan. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Didapatkan ketterangan bahwa ibu pasien juga pernah mempunyai riwayat hipertensi Genogram

: Laki-laki : Perempuan : Pasien : Tinggal serumah : meninggal

III.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Keluarga pasien mengatakanbahwa lingkungan tempat tinggal pasien tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan rata-rata bila sakitberobat ke petugas kesehatan yang terdekat dari tempat tinggal pasien. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum a. Kesadaran : Compos Mentis b. Tanda-tanda Vital : 1. Tekanan Darah : 190/100MMHg 2. Nadi : - Frekuensi : 82x/menit - Irama : Reguler - Kekuatan : Teraba Kuat 3. Pernafasan : Frekuensi : 24x/menit Irama : Teratur

4. Suhu : 36,7 derajat celcius 2. Kepala a. Bentuk : Mesochepal b. Kulit Kepala : Tampak Kering c. Rambut : Warna hitam panjang, pertumbuhan merata, tampak agak kusam 3. Muka a. Mata 1. Palpebra : Tak ada kelainan 2. Konjungtiva : Tampak merah muda, Anemis (-) 3. Sclera : Putih bersih tak ada ikhterik 4. Pupil : Isokor 5. Diameter pupil kanan dan kiri: Sama yaitu kurang lebih 3mm 6. Reflek terhadap cahaya : Positif yaitu pupil mengecil bila disinari cahaya 7. Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada b. Hidung 1. Fungsi penciuman : Baik 2. Sekret : Tidak ada, bersih 3. Nyeri sinus : Tak ada 4. Polip : Tak ada pembesaran 5. Nafas cuping hidung : Tak ada c. Mulut 1. Kemampuan berbicara : Mampu 2. Keadaan bibir : Simetris, tak ada sumbing 3. Selaput mukosa : Permukaan bibir lembab 4. Warna lidah : Merah muda 5. Keadaan gigi : Baik, tak ada caries 6. Bau nafas : Tak berbau menyengat 7. Dahak : Tak ada secret yang dikeluarkan d. Telinga 1. Fungsi pendengaran : Baik 2. Bentuk : Simetris kanan-kiri, lubang 2 3. Kebersihan : Agak kotor 4. Serumen : Tak ada 5. Nyeri telinga : Tak ada tapi kadang berdenging 4. Leher a. Kelenjar tiroid : Tak ada pembesaran b. Kelenjar limfe : Tak ada pembesaran, nyeri ( -) c. JVP : Ada peningkatan JVP 5. Dada ( thorax ) a. Paru-paru

6.

7. 8. 9.

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi b. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Genetalia Rektum Ekstremitas a. Atas Kekuatan Otot Rentang gerak Acral Edema CRT Keluhan

: Pengembangan dada kanan-kiri simetris : Tak ada krepitasi : Sonor disemua lapang dada : Vesikular paru kanan-kiri : Simetris : Tak ada pembesaran jantung : Suara redup : Bunyi jantung reguler : Bentuk datar tak ada acites : Bising usus 10x/menit : Suara thympani : Tak ada massa, tak ada nyeri tekan : Tak terkaji : Tak terkaji

KANAN Maksimal (5) Dapat digerakkan Hangat Tak ada < 3 detik Tak ada

KIRI Kurang maksimal Dapat bergerak Hangat Tak ada < 3 detik Tak ada

KANAN Maksimal Dapat digerakkan Hangat Tak ada < 3 detik Tak ada

KIRI Kurang maksimal Dapat bergerak Hangat Tak ada < 3 detik Agak kesemutan

b. Bawah Kekuatan Otot Rentang gerak Acral Edema CRT Keluhan

IV.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan Pasien menerima penyakitnya dan pasien mengatakan tidak dapat bekerja seperti hari-hari biasa serta merasa merepotkan keluarganya. Respon pasien terhadap penyakitnya baik 2. Pola Nutrisi / Metabolik a. Pengkajian Nutrisi

A (Antropometri ) : BB : 55kg TB : 165 cm B (Biokimia ) : Hb : 12,5gr/dl, Hematokrit : 38% C (Clinical sign ) : Secara umum kondisi klinis pasien lemah, pusing dan mual serta muntah kurang lebih 200cc (3/4 gelas blimbing ) D (Diet ) : Pasien mengatakan saat dirumah diet tidak teratur dan dirumah sakit pasien mendapat diet RG II b. Pengkajian Pola Nutrisi Sebelum Sakit Saat Sakit Frekuensi 3 x sehari 3x sehari dan 2x snack Jenis Nasi, sayur, lauk Diet dari RS Porsi 1 porsi ¾ porsi Keluhan Tidak ada Mual, muntah 3. Pola Eliminasi a. BAB Frekuensi Konsistensi Warna Penggunaan pencahar ( laktasit ) Keluhan

Sebelum Sakit 1x sehari Lembek Kuning Tidak ada

Saat Sakit Tidak teratur Lembek Kuning Tidak ad

Tak ada

Tak ada

b. BAK Frekuensi

Sebelum Sakit 5-6x sehari

Jumlah urine

900-950cc/hari

Warna Pancaran Perasaan saat berkemih Total produksi urine Keluhan

Kuning jernih Lancar Lega

Saat Sakit Kurang lebih 4x sehari Kurang lebih 850cc/hari Kuning jernih Lancar Lega

900-1000cc/hari Tak ada

850cc/hari Tak ada

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan Intake Output Analisa Minuman : 300cc Urine : 950cc Intake : 1020cc Makanan : Faeses : Output : 1200cc Cairan IV : 720cc Muntah : Kurang lebih 200cc IWL : 100cc

TOTAL : 1020cc

TOTAL : 1200cc

BALANCE : -230cc

4. Pola aktifitas dan latihan Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 Makan / minum  Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM Keterangan : 0. Mandiri 1. Dengan alat bantu 2. Dibantu orang lain 3. Dibantu orang lain dan alat bantu 4. Tergantung total

3

4

     

5. Pola istirahat tidur Jumlah tidur siang Jumlah tidur malam Penggunaan obat tidur Gangguan tidur Perasaan waktu bangun Kebiasaan sebelum tidur

Sebelum Sakit Jarang / 1-2 jam 6-7 jam Tidak Tidak Segar Bercerita

Saat Sakit 2-3 jam 5-6 jam Tidak Sulit tidur Kurang segar -

6. Pola kognitif – Perseptual a. Status Mental Pasien mengatakan paham tentang penyakitnya dan mampu menerima penyakitnya b. Kemampuan penginderaan Pasien mengatakan bahwa ia tidak mengalami gangguan penglihatan, penciuman namun agak kurang mendengar kalu ada orang mengajak bicara, namun pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran c. Pengkajian nyeri Pada saat dikaji pasien mengalami nyeri kepala dan dari pengkajian didapat : P : Pasien mengatakan kepala pusing dan berputar-putar Q : Pusing senut-senut dan berputar

R : Pasein mengatakan pusing dikepala bagian belakang S : Skala nyeri : 6 T : Pasien mengatakan pusing hilang-timbul

7. Pola Persepsi Konsep Diri a. Gambaran diri / citra diri Pasien mengatakan bahwa ia menerima akan penyakitnya b. Ideal diri Pasien mengatakan berharap cepat sembuh agar bisa melakukan aktifitas seperti biasa c. Harga diri Pasien mengatakan agak sedih dengan penyakitnya karena kurang percaya diri d. Peran diri Pasien mengatakan seorang pedagang, tinggal bersama suami, anak dan mertua e. Identitas diri Pasien mengatakan bekerja membantu suami dan terganggu aktifitasnya karena sakit yang diderita 8. Pola hubungan peran Pasien mengatakan dekat dengan semua anggota keluarga, tetangga, saudara dekat / jauh, teman kerja dan mampu berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan dirumah sakit 9. Pola seksualitas reproduksi Pasien mengatakan tidak ada gangguan seksualitas dan pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit kelamin sebelumnya 10. Pola mekanisme kooping Pasien mengatakan kalau ada masalah selalu dibicarakan dengan anggota keluarga lain 11. Pola nilai dan keyakinan Pasien mengatakan bahwa ia beragama islam dan selama sakit tidak meninggalkan ibadah serta berdoa agar diberi cepat kesembuhan V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tgl : 16-01-2018 Jam 10.38WIB PEMERIKSAAN HASIL SATUAN Hemoglobin 12,5 gr/dl Lekosit 11.400 /ul LED

28

/mm

NORMAL 12-16 480010800 0-20

METODE

KET

Hematokrit Trombosit Eritrosit Ureum Creatinin SGOT SGPT HbsAg RBW

38 275 4.29 76 0.80 20 7 Non reaktif 12

% 10rb/ul 10rb/ul mg/dl mg/dl u/l u/l

37-47 150-450 4,2-5,2 10-50 0,6-1,1 <31 <31 Non reaktif

%

EKG Tgl 16-01-2018 Jam 11.00WIB Hasil : Iskemik Lateral Anterior Sinus ritem dengan HR 98x/menit VI.

TERAPI MEDIS HARI, JENIS TGL, TERAPI JAM 16-01Cairan IV: 2018 Asering 14.40 Santagesik Ranitidin Captopril Amlodipin

17-012018 13.00

18-012018 13.00

Cairan IV Asering Injeksi: Viccilin Ondansetron Obat Oral: Captopril Amlodipin

Cairan IV: Inf Asering Injeksi: Viccilin Ondansetron Obat Oral : Captopril

DOSIS

GOLONGAN FUNGSI DAN DAN FARMAKOLOGI KANDUNGAN

20TPM 1 amp 1 amp/8j 2x2.5mg 1x10mg

Asam lactat Metampiron Antiemetik Nifedipin Methampiron

Kristaloid Analgetik Anti vomitus Anti hipertensi Anti hipertensi

20TPM

Asam lactat

Kristaloid

1gr/8j 1amp/8j

Ampicillin Anti vomitus

Antibiotik Anti Vomitus

2x2,5mg 1x10mg

Nifedipin Methampiron

Anti hipertensi Analgetik

20TPM

Asam lactat

Kristaloid

1gr/8j 1amp/8j

Ampicillin Anti emetik

Antibiotik Anti vomitus

2x2.5mg

Nifedipin

Anti hipertensi

Amlodipin

1x10mg

Methampiron

Analgetik

ANALISA DATA Nama : Ny. A

NO. CM

: 09301210

Umur : 54 Tahun

DX Medis

: Hipertensi emergency

NO HARI, TGL, JAM 1 16-01-2018 J. 16.00

DATA FOKUS

PROBLEM

ETIOLOGI

DS : Pasien mengatakan nyeri dikepala, seperti berputar-putar, mual (+), muntah (+) kurang lebih 200cc Pengkajian nyeri: P : Pusing, nyeri kepala Q : Berputar-putar dan senut-senut R : Nyeri dikepala belakang S : Skala nyeri 6 T : Nyeri ? pusing hilang timbul dalam 10-15 menit

Nyeri

Agent Injury Biologis

Ketidak

Ketidakmampuan

DO : K/U cukupp, tampak sakit. GCS E4M6V5 : 15, Comps mentis. TTV : T 190/90MMHg N 84x/menit RR 24x/menit S 36,5 derajat celcius Terpasang O2 N.C 2 liter, tidur semi fowler

2

Selasa

DS : Pasien

TTD

3

17-01-2018 J. 16.30

mengatakan mual, seimbangan muntah kurang lebih nutrisi kurang 200cc atau ¾ gelas dari kebutuhan belimbing dan nafsu makan berkurang DO : K/U tampak cukup, tampak menyeringai setelah makan karena mual Pengkajian ABCD A : BB : 55kg TB : 165 cm B : Hb : 12,5gr/dl C : Secara umum klinis pasien tampak agak lemah, pusing (-), mual (-), muntah kurang lebih 200cc atau ¾ gelas belimbing D : Di RS mendapat diet bubur RG II IMT BB/TB (dalam meter)2 55/2,7 : 20m2 Bising usus 13x/menit

mengabsorbsi makanan

18-01-2018 J. 16.00WIB

DS : Pasien mengatakan bahwa ia bingungtentang penyakitnya ketika ditanyakan tentang penyakitnya

Kurang pengetahuan cc penyakitnya

DO : Pasien tampak kesulitan menjawab ketika ditanya bagaimana dan ia sakit apa

Defisit pengetahuan, Kurang pengetahuan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan agent injuri biologis 2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi makanan 3. Defisit pengetahuan : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan penyakitnya

RENCANA KEPERAWATAN Nama : Ny. A

NO. CM.

:09301210

Umur : 54 Tahun

DX Medis

: Hipertensi Emergency

Hari / Tgl

NO Tujuan dan kriteria Hasil DX 16-011 Paint Level 2018 Paint control J. Comfrot level 16.00WIB Kriteria hasil : Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri ) Mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan

17-012 2018 Jam 16.00WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Kebutuhan nutrisi pasien dapat teratasi 2. IMT : 20m2 3. Tidak terjadi mual dan muntah 4. Nafsu makan meningkat

Intervensi Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi : Lokasi, karakteristik, frekuensi, kwalitas, kwantitas, intensitas dan faktor pencetus Ajarkan tehnik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri. Managemen lingkungan

Kaji intake dan output Tingkatkan intake makan pasien melalui : 1. Kurangi gangguan dari luar 2. Sajikan makanan dalam kondisi hangat 3. Selingin makan dengan minum 4. Jaga kebersihan mulut pasien 5. Berikan makan sedikit tapi sering 6. Kolaborasi dengan ahli

Ttd

5. Porsi makan habis

18-013 2018 Jam 16.00WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam pasien menunjukkan adanya pengetahuan tentang proses penyakitnya dengan kriteria hasil : 1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan 2. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan tentang penyakitnya dengan benar

gisi

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi fisiologi dengan cara yang tepat Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit dengan cara yang benar Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat Identifikasi kemingkinan penyabab

TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama : Ny. A

NO.CM

: 09031210

Umur : 54 Tahun

DX Medis

: Hipertensi Emergency

HARI, TGL,JAM 16-01-2018 Jam 17.00

17-01-2018 J. 17.00

NO DX 1

2

IMPLEMENTASI

RESPON

1. Mengajarkan pasien untuk mengetahui penyakitnya dengan tepat bila terjadi nyeri kepala / pusing 2. Mengidentifikasi terjadinya pencetus, bila ada frekuensi, durasi, intensitas dan lokasinya 3. Mengevaluasi laporan pusing, kepala berputar-putar, mual,muntah 4. Menyarankan pasien untuk istirahat total selama nyeri kepala 5. Meninggikan tempat tidur bagian kepala bila terjadi nafas pendek

S : Pasien memahami dan akan lapor bila terjadi nyeri kepala O : Pasien tampak tenang

1. Memulai dengan makan kecil dan tingkatkan terapi kolaborasi 2. Memberi diet nutrisi yang seimbang

S : Pasien mengatakan mau makanan kecil O : Satu porsi kecil habis

3. Memfasilitasi pasien diet sesuai dengan

S : Pasien merasa sedikit nyeri kepala O : TTV belum normal

S : Pasien masih merasa pusing O : Tampak tegang S : Pasien mengatakan bisa tidur O : Pasien tampak tidur S : Pasien memahami O: Pasien tampak tenang

S : Pasien berusaha makan sedikit tapi sering O : Makanan yang disajikan 2 jam habis ¾ porsi S : Pasien dapat menyampaikan makanan

TTD

kolaborasi dan anjuran yang dipantang menghindari makanan O : Makanan yang yang membuat nyeri disajikan rendah garam kepala / hipertensi

18-01-2018 J. 16.30

3

1. Mengkaji ulang patofisiologis kondisi, menekankan perlunya mencegah serangan nyeri kepal 2. Mendorong pasien untuk menghindari faktor / situasi sebagai pencentus nyeri Contoh : status emosional, kerja fisik, makan tidak banyak garam 3. Menjelaskan pentingnya kontrol berat badan dan diet yang konsisten

S : Pasien mengatakna sabar menghadapi penyakitnya O : Pasien tampak lebih tenang

4. Mendorong pasien untuk dapat mengatetahui nadi sendiri saat beraktifitas berat

S : Pasien dapat mengetahui cara menghitung nadi O : Pasien bisa mempraktekkan menghitung nadi

5. Mendiskusikan apa yang harus dilakukan jika terjadi serangan. Contoh : segera hentikan aktifitas bila pusing

S : Pasien mengatakan akan menjaga kesehatan O : Pasien dan keluarga bisa menjelaskan tentang penyakitnya

S : Pasien mengatakan akan menjaga pola makan dan hidup O : Pasien lebih tenang

CATATAN PERAWATAN Nama : Ny. A

NO. CM

: 09031210

Umur : 54 Tahun

DX. Medis

: Hipertensi Emergency

NO DX 1

HARI, TGL, JAM 17-012018 J. 16.00

EVALUASI

S : Pasien mengatakan nyeri saat ini pada skala 3 O : Tanda-tanda vital : T : 150/90MMHg, N : 82x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,5 derajat celsius A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : - Manegemen nyeri

S : Pasien mengatakan nafsu makannya meningkat kurang lebih ¾ porsi O : Pasien tampak lebih segar dan BB tidak mengalami penurunan A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

S : Pasien mengatakan lebih memahamidan mengerti tentang Penyakitnyasetelah mendapat penjelasan dari perawat O : Pasien dan keluarga ada perubahan tentang bagaimana Menyikapi penyakitnya dengan lebih tabah A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi : - Mengingatkan pasien dan keluarga tentang cara dan mengatasi penyakitnya

TTD