Diareea Si

DIAREEA si SINDROMUL DE MALABSORBTIE

DIAREEA -Definitie Prezenta a minimum 3 scaune lichide sau moi in greutate de >300g /24 ore Se insoteste de senzatie de imperiozitate,discomfort perianal si uneori de incontinenta Varianta: cresterea frecventei la >3 scaune /24 ore, lichide sau moi, dar cu greutate <300g /24 ore Acuta sau cronica (dupa 3 saptamani)

Fiziopatologie, Etiopatogenie Alimentatia normala, cu 3 mese /zi elibereaza in lumenul duodenal 9l de fluid, din care: -2l ingerati -7l din secretiile digestive Acest volum depinde si de tipul alimentelor, prin mecanismele osmotice: -alimente bogate in glucide, hipertone, -volum mare de fluid -alimente hipotone (carne, cartofi), -volum mult mai mic de fluid in jejun

--Cea mai mare parte din cei 9 l, se absoarbe in ileon (8 l). --Ajunge in colon 1l de fluid (colonul poate absorbi max. 4 l). --La sfincterul anal ajung 0,1 l (colonul absoarbe 0,9 l).

MECANISMELE DIAREEI  --Prezenta solutiilor osmotic active (slab absorbabile) in lumenul intestinal.  --Secretie activa (ionica)  --Tulburari ale motilitatii intestinale  --Alterarea morfologiei mucoasei sau pierderea suprafetei absorbabile  --Cauze mixte

Tipurile de diaree Diareea osmotica Diareea secretorie Diareea prin tulburari de motilitate Diareea prin alterari morfologice ale mucoasei intestinale  Diareea mixta    

1. Diareea osmotica --Produsa prin acumularea de solutii greu absorbabile (hipertone) --3 subtipuri: --ingestia de solutii saline slab absorbabile (purgative saline) --maldigestia sau malabsorbtia (deficitul de lactaza) --insuficienta mecanismului de transport

2. Diareea secretorie Diversi stimuli intestinali inhiba absorbtia de apa si electroliti --Clinic: --Scaune abundente (volum mare) --Diaree apoasa (> 1 l/zi) --Persista cu postul

exemple ---Diarei induse de toxine microbiene: --Holera: toxina puternica - mucoasa de aspect macroscopic normal ( pierderi de 10 – 20 L/ZI) --Escherichia coli --Campilobacter jejuni --Yersinia enterocolitica --Salmonella, Schigella, Stafilococul aureu, Klebsiella -- Clostridium difficilae ( diareea la antibiotice)

--”Holera pancreatica” - Diaree indusa prin cresterea de VIP (tumori din insule pancreatice (Sindrom Vermer-Morrisson)) (Dispare la rezectia tumorilor, 50% au metastaze la descoperire) --Diareea secretorie idiopatica (asemenea holerei pancreatice, dar nu se evidentiaza tumori – etiologie necunoscuta) --Sindromul carcinoid – diaree determinata de serotonina si substanta P

--Sindromul Zollinger – Ellisson --Cancerul tiroidian (prin calcitonina circulanta) --Diareea prin acizi biliari (intreruperea ciclului entero-hepatic al acizilor biliari) in 3 situatii: --Tip 1 – rezectie ileala --Tip 2 – deficit de transport selectiv ilea --Tip 3 –postcolecistectomie si

3. Diareea prin tulburari de motilitate 3 cauze: 2. Peristaltica redusa (supradezvoltarea bacteriana in ileon) 3. Peristaltica accentuata – reducerea timpului de contact 4. Golire permanenta a colonului (prin SII)

Exemple: •SII •carcinoid •neuropatie diabetica •sindromul de stomac operat

Clinic: greutate <500g Atentie: a nu se confunda cu incontinenta anala determinata de: • Chirurgie • Fistule anale • Hemoroizi • B. Crohn • Diabet

4. Diareea prin alterari morfologice ale mucoasei intestinale --Gastroenteritele virale – rotavirusuri (50%) --Sprue (nostras si tropical) -- sindrom de malabsorbtie = atrofie viloasa cu diminuarea absorbtiei la suprafata mucoasei pentru carbohidrati; nu exista diaree la post.

-- Enterita de iradiere --crampe, diaree, greturi, varsaturi --malabsorbtie pentru acizi biliari, glucide, vitamina B12 --Pierderea suprafetei de absorbtie (rezectii intestinale)

--SIDA --agenti infectiosi: Giardia, Salmonella, Cryptosporidium, Mycobacterium avium --Sarcomul Kaposi – deficit de absorbtie la d-xyloza si grasimi --Colita microscopica --Histologic – inflamatie --Bioptic – neutrofile in exces --Colita ulcerativa si B. Crohn

5. Cauze combinate (mixte)  Medicamente: diuretice, digitala, chinidina, antibiotice,propranolol, 5FU  Boli endocine: boala Addison, hiperparatiroidism  Boli neurologice: tabesul, scleroza multipla, encefalita, AVC, hipotensiunea ortostatica  Intoxicatii

Diagnostic Anamneza si examenul fizic:  scaune de volum mare – cauza localizata in intestinul subtire si colonul proximal scaune de volum mic: colon descendent si rect sange amestecat cu scaun – neolpasm mucus fara sange – SII mucus cu sange – Boala Crohn sau CU

Examenul scaunului Puroi  coloratie cu albastru de metil  leucocite numeroase – inflamatie (Schigella, E. Coli, Entameoba histolityca, Salmonella, Campylobacter  absenta puroiului – giardia  colita ulcerativa, B. Crohn, Colita la antibiotice

Sange  inflamatii, hemoragii oculte  sange + puroi – CU, B. Crohn  sange fara puroi - neoplasm de colon, ischemie acuta (Colita ischemica, Infarct mezenteric)

Grasimi – coloratie Sudan Steatoree in malabsorbtie

Coproculturile si ex. parazitologic -- metode speciale pentru Gonococ, Campylobacter, Yersinia --giardia lamblia (mai frecvent evidentiata in tubajul duodenal)

--Teste serologice de imunofluorescenta pt. chlamidia -- Dozarea acidului 5hidroxiindolacetic urinar carcinoid

Rectosigmoidoscopia  inflamatie – CU, B. Crohn  pseudomemembrane in Colita la AB  biopsia rectala – Amiloidoza, Colita microscopica, Boala Whipple

Alte investigatii  Testul cantitativ la grasimi fecale – sdr de malabsorbtie  Volumul fecal pe 24h • > 500 ml – exclude SII • < 1000 ml – exclude holera

 Osmolaritatea fecala  VIP- ul circulant – holera pancreatica  Teste terapeutice •Metronidazol – Giardia •Colestiramina – acizi biliari

Tratament

 Tratamentul bolii subiacente  Rehidratarea – corectarea depletiei de apa si electroliti • oral – solutii glucozate si saline •parenteral – in caz de urgenta Oral: la 1l de apa: Glucoza 20g, NaCl 4g, KCl – 2g, NaHCO3 – 2g

 Opiacee -Loperamid (Imodium) -Codeina -Diphenoxylat+ atropina (Lomotil) Atentie !!! Opiaceele nu se folosesc in CU severa cu megacolon toxic

 Subsalicilat de bismut – 30-60 ml la 30 min – 8 doze  Antibioticele • nu sunt indicate in diareea calatorilor fara febra, fara frisoane, fara puroi sau sange in scaun si cele cu volum mic • in cazuri severe – Ciprofloxacin 0.5g x 2/zi 5 zile (pana la efectuarea coproculturii)

 Antisecretorii • Fenotiazine in holera si E. Coli • Aspirina, Indometacin (antiprostaglandinice) • Glucocorticoizi • Carbonatul de litiu • Sandostatin(somatostatin) – in VIP-om

Colita la antibiotice

- Cauza: tratament antibiotic intensiv

- Apare cand sunt utilizate AB cu spectru larg, in doze mari (cefalosporine sau asocieri) - Agent etiologic: Clostridium difficilae (anaerob) dar si altii - Rectosigmoidoscopia – colita pseudomembranoasa (zone eritematoase cu pseudomembrane de aspect numular)

-- Tratament : Metronidazol oral (250mg x 4/zi) sau Vancomicina oral

-- Afectiune grava, cu prognostic sever in lipsa diagnosticului si a tratamentului adecvat

SINDROMUL DE MALABSORBTIE

Definitie: Sindrom consecutiv tulburarilor de absorbtie a alimentelor in intestinul subtire

Fiziopatologie: Digestia si absorbtia, procese legate dar diferite Digestia = reducerea sau hidroliza principiilor alimentare in molecule mai mici capabile de a fi absorbite si transportate prin bariera intestinala.

Conditii de realizare: --Suprafata intestinala enorma prin: --lungime (3,5 – 7 m) --vilozitati --microvilozitati --mobilitate intestinala Tipuri de absorbtie: --Transport activ --Difuzie pasiva --Difuzie facilitata --Endocitoza

Zone de absorbtie: -- Fe, Ca, Vitamine HS,Grasimi – Jejun --Glucide – intestin proximal si mediu --Acizii aminati –proximal si mediu --Sarurile biliare, Vitamine B -- ileon

Clinica Simptomatologie: 1 – Simptome ale malabsorbtiei propriuzise 2 – Simptome ale deficitelor consecutive 3 – Simptome ale maladiei de baza

1 – Simptome ale MA propriu- zise Scadere ponderala Distensie abdominala si dureri prin cresterea continutului intestinal, fermentatie, gaze Diareea, (inconstant) Steatoreea (scaune bogate in grasimi, decolorate, abundente, uleioase, miros fetid

2 – Simptome si semne ale deficitelor -- Anemie feripriva --Anemie megaloblastica --Spasmofilie, osteomalacie (deficit de Ca si D3 --Parestezii tulburari nervoase (def. B1) --Echimoze sangerari(def. de vit.K) --Glosodinie (def. de B2) --Edeme, hipotonie musculara, casexie (def. proteic)

3 – Simptome specifice bolii de baza --Ciroza biliara – icter, prutit, ascita. --Cancerul de pancreas – dureri abdominale, icter. --Ischemia mezenterica – dureri periombilicale --Pancreatita cronica – dureri abdominale, antecedente de pancreatita acuta.

Etiopatogenie 1-Tulb. de digestie --Prin contact insuficient -gastroenteroanastomoze -gastrectomii, enterectomii -fistula gastrocolica --Prin insuficienta enzimelor -pancreatita cronica, fibroza chistica pancreatica -insuficienta hepatica, obstructie biliara --Prin mediu inadecvat -Zollinger-Ellisson -Diverticuli -Sdr. de ansa aferenta

2—Malabsorbtii propriu-zise --Anomalii epiteliale acute --infectii --alcool --neomicina --Anomalii epiteliale cronice --boala celiaca --boalaWhipple --boala Crohn

3– Intestin scurt – rezectii 4– Tulburari de transport --limfoame cu blocaj limfatic

Cauze clasice Intoleranta la glucide Boala celiaca Boala Whipple Sindromul de intestin scurt Infectii si infestari (giardia, diphylobotrium latum, ascaridiaza

Diagnostic pozitiv si diferential Triada: 1– Scadere ponderala 2– Diaree 3– Anemie

Teste paraclinice --Macroscopia si microscopia scaunului --Testul grasimilor fecale: aport 50-150g/zi Grasimi fecale<6g/zi

Teste de absorbtie 2. Testul la D-xyloza: 5g D-xyloza oral cu colectarea urinei pe 5h  daca se elimina < 1,2g D-xyloza → anormal  daca se elimina 1,2 – 1,4g → granita

3. Malabsorbtia fierului – sideremia 4. Malabsorbtia vit. B12 – testul Schilling

Radiologia  Stomac – rezectii, fistule  Intestinul subtire – testul Pansdorf: anse dilatate, pliuri ingrosate (B. Celiaca) sau subtiate (B. Whipple), B. Crohn, diverse fistule etc.  Intestinul gros – B. Crohn, diverse fistule etc.

Biopsia endoscopica de mucoasa (foarte relevanta)

Boala celiaca (Enteropatia glutenica, sprue non tropical, sprue nostras)  malabsorbtie cronica datorata intolerantei la gluten  etiologie – boala ereditara determinata de cresterea sensibilitatii la gliadina (fractiune proteica a glutenului)  se produc anticorpi antigliadinici → complexe imune Ag-Ac-C → activarea LTk → distrugerea mucoasei vilozitare

 microscopic – mucoasa plata  apare la copil si la adult

 copil  incetinirea dezvoltarii  scaune abundente, decolorate  abdomen destins si dureros

 adult  apare la orice varsta  anemie, dureri osoase, parestezii, edeme, echimoze

 diagnostic • biopsie jejunala – atrofie viloasa • determinarea Acc. antigliadinici • acc. antiendomyssium – specificitate si sensibilitate mare (test de screening) • complement seric scazut  tratament: eliminarea glutenului din alimentatie

Sprue tropical  boala dobandita de etiologie necunoscuta  sindrom de malabsorbtie si atrofie viloasa  zone endemice: Asia de SE, Caraibe

 clinic: glosita, diaree si pierdere ponderala  paraclinic: mai frecvent anemie megaloblastica  tratament:  Tetraciclina – 6 luni  Acid folic

Boala Whipple (Lipodistrofia intestinala)  etiologie necunoscuta  caracteristici:  artralgii si artrite  hiperpigmentare cutanata  adenopatii  anemie  biopsie : celule macrofage “spumoase” (“foamy cells”), Mycobacterium avium  tratament: Penicilina G 1.200.000 U 10-14 zile, apoi tetraciclina 1 an

Intoleranta la hidrati de carbon  deficit de lactaza  forme usoare apar la 75% din populatia adulta

Sindromul de intestin scurt  suprafata de absorbtie inadecvata  consecutiv rezectiilor intestinale extensive, by pass-ului intestinal in obezitate