Diareea

Diareea Def: eliminarea frecventa a unor materii fecale de consistenta moale si volum crescut. Greutatea scaunului la adultii sanatosi variaza intre 100300g/zi (in functie de cantitatea de substante neabsorbabile ingerate, in special hidrati de carbon). Diareea apare cand greutatea scaunului depaseste 300g/zi. Etiologie si fiziopatologie: Diareea apare prin 4 mecanisme: 1.Diareea osmotica apare cand substante neabsorbabile, hidrosolubile raman in intestin si retin apa. Ex. -intoleranta la lactoza cauzata de deficitul de lactaza

-utilizarea de saruri slab absorbabile (sulfat de Mg, hidroxid de Mg, fosfati de Na), care sunt utilizate ca laxative sau antiacide. -ingestia de cantitati mari de hexitoli (ex. manitol, sorbitol) continuti in substituentii de zahar sau in guma de mestecat (diareea “alimentatiei dietetice” sau a “gumei de mestecat”) -lactuloza provoaca diaree prin acelasi mecanism -ingestia unor cantitati mari de fructe 2.Diareea secretorie apare cand IS si IG secreta mai multa apa si electroliti decat reabsorb. Substantele care stimuleaza secretia intestinala sunt: -toxine bacteriene (ex. holera, colita cu Clostridium difficile) -virusuri enteropatogene

La pac.cu HIV/SIDA, una dintre manifestarile de prezentare la medic poate fi diareea cronica, datorata infectiilor virale (HS, CMV), bacteriene (salmonella, clostridium dificille etc.), fungice, cu paraziti sau chiar v. HIV. CMV determina diaree cu sange la pac. imunosupresati (HIV/SIDA).La colonoscopie apar ulceratii asemanatoare cu ulceratiile din CU. Biopsia evidentiaza incluzii intranucleare in celulele infectate. Tratamentul se face cu ganciclovir i.v. -acizii biliari (ex. dupa rezectia ileala) -grasimi alimentare neabsorbite (in steatoree) -anumite medicamente (colchicina, chinina, chinidina, uleiul de ricin) -tumori endocrine (vipomul, gastrinomul, cancerul tiroidian)

-tumori carcinoide (prin secretia de his. si ser.) -colita microscopica, care determina 5% din cazurile de diaree secretorie. Apare de 10 ori mai frecvent la femei, in special peste 60 de ani. Colonoscopia este normala, dar biopsia arata modificari ale mucoasei- infiltrat cu limfocite intraepitelial (colita limfocitica) sau depunere de benzi groase de colagen intraepitelial. Loperamida amelioreaza simptomele, iar prednisonul sau sulfasalazina pot vindeca modificarile histologice. 3.Diareea inflamatorie (exsudativa) apare cand anumite infectii sau boli produc inflamatia sau ulceratia mucoasei intestinale. -colita Crohn -colita ulcerativa -tbc.

-limfomul intestinal -cancerul Rezulta exsudarea plasmei, proteinelor serice, sangelui si mucusului in lumenul intestinal. 4.Diareea datorata timpului de absorbtie scazut ex.-rezectia de IS sau IG -rezectia gastrica -piloroplastia -vagotomia -by-pass intestinal -med. (antiacide care contin Mg, laxative)

Complicatii: -pierderi lichidiene – deshidratare -pierderi electrolitice ( Na, K, Mg,Cl) -colaps vascular -hipoMg poate determina tetanie -pierdere de bicarbonat, ce determina acidoza metabolica Diagnostic Anamneza trebuie sa stabileasca: - circumstantele de debut a diareei (inclusiv calatorii recente, ingestia de alimente, utilizarea de medicamente, inclusiv AB.) - prezenta durerilor abd. si a varsaturilor

-prezenta de sange in scaun -semne de steatoree (scaune grase, unsuroase, uleioase, urat mirositoare) -prezenta scaderii ponderale, a inapetentei -prezenta tenesmelor rectale Ex. fizic -semne de deshidratare -examinarea completa a abd. -TR -leziuni cutanate (ex. In BII, B. celiaca) -adenopatii periferice (limfom, SIDA)

Diareea acuta (sub 4 zile), de obicei nu necesita teste suplimentare. Exceptie pac. cu deshidratare, febra, dureri abd. severe, sange in scaun. Se rec. HG, ureea, creatinina,, ex. microscopic al sc, coprocultura, masurarea leucocitelor fecale, dozarea toxinei Clostridium dificille, daca pac. a luat Ab. recent. Diareea cronica (peste 4S) sau diareea de 1-3S la pac. imunocompromisi necesita evaluare: 1.Testarea scaunului: -coprocultura -detectarea leucocitelor in scaun, semnificand invazia bacteriana sau prezenta ulceratiilor -ex. coproparazitologic -pH-ul scaunului (normal >6)

pH <6 semnifica prezenta carbohidratilor de carbon lumenul intestinal -masurarea electrolitilor in scaun (Na, K). 2. Teste specifice pt. Giardia Ag, coccidia si microsporia 3. Colonoscopia cu biopsie pt. cauzele inflamatorii de diaree 4.Coloratia Sudan pt. detectarea grasimilor in scaun 5. Daca, col. Sudan este pozitiva se determina cantitativ grasimile in scaun, se face RX. IS, endoscopia intestinului subtire (capsula endoscopica) si biopsia IS ptr. dgs. de malabsorbtie. 6. Daca testele efectuate anterior sunt negative este necesara evaluarea structurii si functiei pancreatice. 7.Dozarea electrolitilor fecali permite dgs. dif. intre diareea osmotica si secretorie.

Daca diareea este osmotica este necesara dozarea Mg. in scaun ptr. abuzul de laxative ce contin Mg. si teste ptr. malabsorbtia carbohidratilor. Diareea secretorie necesita dozarea de gastrina, calcitonina, VIP, histamina, dozarea urinara a acidului 5 hidroxiindolacetic pt. sdr.carcinoid. Tratament -reechilibrare hidroelectrolitica cu SF, Ringer, glucoza in diareea severa cu deshidratare; adm. de bicarbonat, daca bicarb. este sub 15mEg/l cu sol. p.o.glucoza-electroliti, daca diareea nu e severa si greata si varsaturile sunt minime. -modificarea regimului alimentar

dieta saraca-n legume si fructe -adm. de ag. antidiareici: Loperamid 2mg de 3-4 ori /zi (max. 6cp./zi) Fosfat de codeina 15-30 mg de 2-3 ori/zi Tinctura de opiu 5-10 ml o data de 3 ori/zi Acestia trebuie evitati la pac. cu colita pseudomembranoasa, la cei cu sange in scaun si la cei cu infectie cu E.C. O157:H7. -Kaolin, pectina, carbunele medicinal- absorb lichidele. -Metilceluloza in doze mici- scade fluiditatea scaunului

Sdr. de malabsorbtie Def: sdr. provocate de perturbarea absorbtiei substantelor nutritive in IS. Manifestari clinice: -diareea cronica, cel mai frecvent simptom. Este provocata de prezenta substantelor neabsorbite din tractul gastro-intestinal, care sunt osmotic active. -steatoreea, care apare cand se pierd > 6g lipide/zi in sc. -scaderea ponderala -simptome datorate deficitului nutritional, care se dezvolta (tabel 1)

Tabel 1 Simptom Anemia feripriva Anemia macrocitara Echimoze, sangerari Spasm carpopedal Edeme Glosita Tulburari vizuale Dur. osoase, fract. patolog. Neuropatie periferica

malnutritia nutrientului Fe B12, acid folic Vit. K, vit. C Ca, Mg Proteine B2, B12, Fe, acid folic Vit.A Vit.D, Ca, Mg Vit B1, B6, B12

Cauzele malabsorbtiei 1.Omogenizare gastrica inadecvata

Gastrectomie Billroth II Gastroenterostomie

2.Carenta enzimelor implicate in digestie

Pancreatita cronica Obstructia biliara Insuficienta hepatica cronica Fibroza chistica Cancerul pancreatic Rezectia pancreatica Deficit de lactaza

Cauzele malabsorbtiei 3.Conditii locale digestive inadecvate

Motilitate intestinala anormala secundara DZ, hipertiroidiei, sclerodermiei Diverticulita Supraproductie bacterianasdr. de ansa oarba

Cauzele malabsorbtiei 4.Leziuni epiteliale cronice

Amiloidoza Boala celiaca Colita crohn Ischemie Enterita de iradiere Sprue tropical B. Whipple

Cauzele malabsorbtiei 5.Intestin scurt

6.Tulburari de transport

7.Leziuni epiteliale acute

Rezectie intestinala By-pass jejuno-ileal pt. obezitate Blocaj limfatic- limfom, tbc Limfangiectazie B. Addison Infectii intestinale acute Neomicina Alcool

Diagnostic Teste de confirmare a malabsorbtiei 1.Masurarea directa a grasimilor in scaun este testul standard de determinare a steatoreei. O valoare >6g grasimi fecale/zi semnifica steatoree. Nu poate preciza cauza steatoreei. Testul este pozitiv in insuficienta pancreatica si-n boli ale IS. Scaunul se recolteaza 72 de ore, pacientul consuma >100g grasimi/zi. 2.Coloratia Sudan III a scaunului pune in evidenta prezenta grasimilor in scaun. Nu este cantitativ. 3.Testul de absorbtie a D- xylozei -neinvaziv

-ajuta la dgs. dif.intre insuficienta pancreatica si bolile IS -D-xyloza este absorbita pasiv si nu necesita prezenta enzimelor pancreatice ptr. digestie. -un test normal al D-xylozei in prezenta steatoreei semnifica prezenta insuficientei pancreatice exocrine. -se adm. 25g d-xyloza p.o. si se recolteaza urina in urmatoarele 5h si sange dupa o ora. -o valoare a D-xylozei < 4g in urina si <20mg/dl in sange indica absorbtia anormala in IS. 4. Endoscopia si biopsia jejunului stabilesc cauza malabsorbtiei in bolile IS. -Sprue celiac-absenta vilozitatilor, cripte alungite, cresterea nr. limfocitelor si plasmocitelor in lamina propria; celule epiteliale cubice cu microvili rari.

biopsia de jejun stabileste dgs. si-n sprue tropical, b. Whipple si limfangiectazia intestinala. 5. Capsula endoscopica evidentiaza detalii ale mucoasei 6. Examinarea radiologica a IS poate detecta conditii anatomice ce predispun la supraproductie bacteriana (ex: diverticul jejunal, fistule, anse oarbe, ulceratii, stricturi) Ex baritat poate arata anse intestinale dilatate cu pliuri mucoase ingrosate sau subtiate, ce sugereaza malabsorbtia. 7. Teste ptr. insuficienta panc. exocrina – la PC 8.Testul respirator al 14C-xylozei ptr. dgs. de supraproductie bacteriana. se adm. 14C-xyloza si se masoara concentratia de 14CO2 in aerul expirat.

Prin catabolizarea xylozei de catre flora de supraproductie bacteriana apare 14CO2 in aerul expirat. 9. Testul Schilling ptr. evaluarea malabsorbtiei B12. Prin cele 4 stadii ale sale poate determina daca nivelul scazut de B12 se datoreaza anemiei pernicioase, insuficientei pancreatice exocrine, supraproductiei bacteriene sau unei boli ileale. Boala celiaca (Sprue nontropical, Enteropatia glutenica) -boala mediata imunologic, provocata de intoleranta la gluten, care determina inflamatia mucoasei intestinale si provoaca malabsorbtie. -boala ereditara, provocata de intoleranta la fractiunea gliadina, o prot. care se gaseste in grau, secara, orz, ovaz.

Gliadina actioneaza ca un Ag, combinandu-se cu Ac in muc. intestinala, rezulta CI, agregarea limfocitelor si lezarea mucoasei cu distrugerea vilozitatilor si hipertrofia celulelor criptice. Clinic -diaree cu steatoree (7-50g/zi grasimi) -scadere ponderala -anemie, glosita, stomatita angulara, ulcer aftos -deficienta de Ca si vit.D (osteopenia, osteomalacia, osteoporoza), determinand dureri osoase -dermatita herpetiforma (10%). -edeme, datorate hipoalbuminemiei P-clinic -anemie feripriva

-Biopsia de DII- atrofie vilozitara, hiperplazia criptelor, cresterea nr celulelor intraepiteliale. (Aceste modificari pot apare si-n sprue tropical, intoleranta la lactoza, limfom, supraproductie bacteriana.) -markeri serologici- Ac. antigliadina si antiendomisium in asociatie au valoare predictiva mare pt. BC. Acesti Ac scad la pacientii cu dieta gluten-free si pot fi folositi pt. monitorizarea compliantei la trat. -teste de malabsorbtie pozitive, dar nespecifice. steatoree (10-40g/dl) testul D-xylozei anormal Trat: 1.dieta gluten-free -raspunsul clinic apare dupa 1-2 sapt.

Biopsia trebuie repetata dupa 3-4 luni de dieta. Daca persista atrofia vilozitara, trebuie luat in considerare alt dgs. Deasemenea, titrul de ac. scade. 2.suplimente de vit. minerale,Fe, acid folic, Ca Prognostic -mortalitatea 10-30% fara dieta. cu dieta <1%. Complicatii:- b.refractara -limfom intestinal -alta malignitate a tractului GI