Diareea Cronica

DIAREEA CRONICA Definitie: sindrom caracterizat prin eliminarea zilnică a > 3 scaune cu un conţinut mai mare de apă, în cantitate de > 200 g, o perioadă de > 3 săptămâni + discomfort intestinal, dureri, crampe. Fiziopatologie: Balanţa = Apă + Electroliţi absorbiţi Apă + Electroliţi secretaţi Dinamica normală a apei şi electroliţilor în 24 h:

Clasificarea fiziopatologică a diareilor 1

1. Diaree osmotică (malabsorbtivă) 2. Diaree secretorie 3. Diaree secundară creşterii presiunii hidrostatice în circulaţia mucosală şi/sau stazei limfatice 4. Diaree prin tulburări de motilitate 5. Diaree prin leziuni inflamatorii ale mucoasei

DIAREEA OSMOTICǍ = nr. mare de molecule în lumen care nu pot difuza prin mucoasa enterală -> creşte presiunea osmotică -> apa se mişcă pasiv din sectorul vascular în lumen pentru echilibrarea presiunii osmotice intraluminale -> exces de apă şi electroliţi în lumen -> diaree osmotică. Cauze 1) Ingestia în exces de produşi anorganici/organici osmotic activi. a) laxative: Mg(OH)3, Mg2(SO4)3, Na2SO4, PEG b) produse cu sorbitol, xilitol sau manitol: guma de mestecat, produse dietetice fără zahăr c) medicamente: lactuloză, lactitol 2) Deficite de absorbţie congenitale sau câştigate a unor produşi osmotic activi: a) deficit de dizaharidoze b) malabsorbţie congenitală a glucozei, fructozei, galactozei c) insuficienţă pancreatică d) diminuarea suprafeţei de absorbţie: intestin scurt, afecţiuni inflamatorii Aspecte clinice ale diareei osmotice: - diareea răspunde la postul alimentar - există un hiatus osmotic (adică, presiunea osmotică a conţinutului luminal este mai mare decât cea dată de dublul sumei 2

concentraţiilor de Na+ + K+. Hiatus osmotic > 100 mOsm/kg => Diaree osmotică. DIAREEA SECRETORIE - indusă de secreţia exagerată de apă şi electroliţi în lumenul intestinal. - există mecanisme active şi pasive de absorbţie şi secreţie intraluminală a Na+, Cl-, K+, HCO3-, apei etc. Mecanismele sunt reglate de mediatori chimici: AMPc, GMPc şi peptide cu acţiune neurocrină, paracrină. - Diareea secretorie are mecanisme diverse, în funcţie de agentul etiologic şi de mecanismul pe care acesta îl dereglează. 1) Diareea secretorie produsă de enterotoxinele bacteriene din lumenul intestinal a. acţiune prin stimularea AMPc - Vibrio cholerae -> (+) secret. Cl-, Na+ (-) reabs. Na+, Cl- E. coli enterotoxigen (toxina termolabilă) - Campilobacter jejuni. b. acţiune prin stimularea GMPc - Yersinia enterocolitica - Klebsiela pneumoniae - Clostridium difficilae - E. coli (toxina termostabilă) 2) Diareea secretorie produsă de polipeptidele neurocrine, paracrine şi endocrine. a. acţiune prin AMPc: - VIP-om (Holera pancreatică, Sd. Werner-Morrison) - Secretină - Glucagon b. acţiune prin efectori dependenţi de Ca++ - Sd. Carcinoid (serotonină) - Subst. P

3) Diaree secretorie prin mediatori ai inflamaţiei

3

acţionează prin (+) AMPc şi producerea de prostaglandine (PGE2 şi PGF2α) - mai acţionează bradikinina, PAF, radicalii liberi de O2 4) Diareea secretorie produsă de laxative - acţionează prin (+) AMPc - se stimulează şi motilitatea - fenolftaleină (CIOCOLAX), antrachinonice, bisacodil (DULCOLAX), oxifenisatin (FENISAN), senna, aloe, ricin. -

5) Diareea secretorie produsă de acizii biliari şi acizii graşi - diaree colereică – în malabsorbţie de acizi biliari din rezecţiile ileale sau în boala Crohn ileală, după colecistectomie şi vagotomie - diaree hidroxiacidă – în rezecţii ileale întinse, în afecţiuni inflamatorii întinse DIAREEA PRIN CREŞTEREA PRESIUNII HIDROSTATICE ŞI LIMFATICE - filtrarea apei şi electroliţilor, a limfei -> diaree - în: - hipertensiunea portală - obstrucţii limfatice DIAREEA PRIN TULBURǍRI DE MOTILITATE - Hipermotilitatea → scade timpul de absorbţie → elimină o cantitate crescută de apă şi electroliţi → diaree în: - hipertiroidie - tumori carcinoide - Hipomotilitatea → staza conţinutului intestinal → poluare bacteriană → leziuni inflamatorii → diaree. DIAREEA PRIN LEZIUNI INFLAMATORII INTESTINALE - exsudarea plasmei în lumen - în: - infecţii cu Entamoeba histolica Shigella Salmonella Campilobacter jejuni, yersinia, E.coli - RCUH, B. Crohn. Diagnosticul clinic al diareilor cronice

4

Istoric - Modul de debut - insidios → cauze non-infecţioase - acut → cronicizare → cauză infecţioasă sau parazitară - Aspecte epidemiologice  apariţia la mai mulţi membrii ai unei familii → cauze infecţioase/parazitare  diaree după consumul de lapte, ciuperci → deficit de dizaharidaze  gumă de mestecat → exces de sorbitol - Antecedentele chirurgicale: stomac operat, vagomotmie, colecistectomie, fistule ileale, rezecţii intestinale - Consum de medicamente: abuz de laxative, antiacidele cu Mg(OH)3, antibiotice (selectarea de tulpini rezistente, micoze digestive), prostaglandine, diureticele, digitala, CS, imunosupresoare (exacerbarea germenilor oportunişti). - Obiceiuri alimentare:  după antibiotice, la pacienţi cu deficite de dizaharide  aditive alimentare, cofeină, alcool  sorbitol în gume de mestecat (4-5 gume → diaree) - Habitusul sexual, infecţia HIV Simptome - Febra

- diaree infecţioasă, B. Crohn – RCUH, ADK colon - exclude diareea funcţională - Scăderea ponderală - afecţiune organică (+) malabsorbţie - exclude diareea funcţională - Congestie acială (flash) – sd. carcinoid, VIP-om - Durere abdominală – are relevanţă mică pentru diagnosticul etiologic - Manifestări articulare (artralgii, artrite) - B. Crohn, RCUH B. Whipple Sd. coprologic - Volumul şi consistenţa scaunului: o > 600-800 ml/zi, consistenţă apoasă → diaree secretorie o scaune explozive după ingestia de lapte → deficit de lactoză - Nr. scaunelor – frecvente în diareea secretorie şi în formele severe de RCUH - Aspectul scaunului:

5

o consistenţă scăzută (+) mucus (+) puroi (+) sânge în bolile inflamatorii intestinale (RCUH, B.Crohn) sau diaree bacteriană/parazitară o steatoree – în insuficienţa pancreatică. - Repartiţia orară - diaree diurnă şi nocturnă → cauză organică - diaree matinală/diurnă → SII - Răspunsul la oprirea ingestiei de alimente - post 2-3 zile → vindecă diareea osmotică → nu influenţează diareea secretorie Ex. obiectiv - Deshidratarea – când e severă → sete, hta, pliu cutanat persistent - Leziuni cutanate: o dermatită herpetiformă (în E-p glutenică) o sclerodermie o pigmentare cutanată (insuf. CSR, B. Whipple) - Exoftalmia - în hipertiroidie - Ex. abdomenului - arii împăstate, fistule cutanate (în B. Crohn, TBC intestinal) - hepato-spleno-megalie în sd. HTP - Tu. Abdominal - Sd. de malabsorbţie - deficite vitamine hidro-/hiposolubile - deficite minerale (Ca++, Mg++, Fe++) Diagnosticul paraclinic - leucocite - DA → Diarei infecţioase, B. Crohn, RCUH - NU → Diaree secretorie Gastroenterită virală - Ex. coproparazitologic - min. de 2-3 x - parazitoze digestive - Ex. bacteriologic (coproculturi), inclusiv B.K. - Determinarea steatoreei – normal, grăsimi fecale = 6 g/zi - Ex. endoscopic - rectosigmoidoscopia - colonoscopia - Enteroscopia - în B. Crohn, RCUH, colita microscopică → BIOPSII - Ex. materii fecale

6

Melanosis coli = marker-ul abuzului de laxative - Ex. hematologice şi biochimice o Hemograma - Hipo K+ - în diarei secretorii o VSH - HipoK+ şi HipoNa+ - în Insuf. CSR o Electroliţi o Uree, glicemie - Ex. radiologic: pe gol, al I.S., irigografia ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL DIAREILOR CRONICE 1. Etapa ambulatorie 2. Etapa spitalicească Post 2-3 zile (+) Diaree osmotica ↓ Vezi cauzele

(-) Diaree secretorie

(±) Neconcludent

Steatoree

(-)

Alergie alimentara Colita microscopica

(+)

Leziuni ale I.S.

Pancreatita cronica

Tratamentul diareei cronice 1.Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic şi acido-bazic - sol. Ringer – 1000 ml = 4 mEqK+ 28 mEq Bicarb. Na+ 2. Oprirea diareei şi tratamentul simptomatic - opiacee → (-) motilitatea tubului digestiv (+) abs. de apă şi electroliţi (-) secreţie gastrică, pancreatică, biliară 7

derivatii ei

Pethidină (Mialgin)

Loperamidă (Imodium) Diphenoxilat (Lomotil) Loperamide (Imodium) → antagonist dopaminergic (2-4 cps a 2 mg dimineaţa sau de 2 x/zi) -

anticolinergice: atropina, scobutil, propantelina sunt rar folosite pentru că au acţiune antidiareică la doze mari, când au şi reacţii adverse.

- creşterea consistenţei scaunelor se obţine cu: o Diosmectită (Smecta) – absoarbe gazele, stimulează secreţia de mucus şi creşte apărarea mucoasei. o Bismut subsalicilat (Peptobismol) 3. Tratamentul etiologic şi patogenic - Diareile infecţioase: o antibiotice: Chinolone, apoi după antibiogramă. - Diarei secretorii: o Octreotide (Sandostatin) – în Tu. Carcinoide, VIPom o AINS - în Adenom vilos, VIPom, Cc. Tiroidă o Phenotiazină – în Holeră, VIPom o Blocanţi de Ca++ - în Tu. neuroendocrine, VIPom o Clonidină o Omeprazol – în Gastrinom (Sd. ZE) o Cromoglicat – mastocitoză sistemică o Methisergidă, Ciproheptadină – în Sd. carcinoid.

8